tratamiento quirurgico de cuci

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R4CG OMAR HERRERA ORTIZ DE ORA UMAE HOSPITAL DE ESPECIALIDADES IMSS TRATAMIENTO QUIRURGICO DE CUCI, COMPLICACIONES Y CIRUGIA DE MINIMA INVASION

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Page 1: Tratamiento quirurgico de CUCI

R4CG OMAR HERRERA ORTIZ DE ORAUMAE HOSPITAL DE ESPECIALIDADES

IMSS

TRATAMIENTO QUIRURGICO DE CUCI, COMPLICACIONES Y

CIRUGIA DE MINIMA INVASION

Page 2: Tratamiento quirurgico de CUCI

5 opciones de tratamiento: Proctocolectomia e ileostomía convencional Colectomia total o subtotal con preservación de

recto Proctocolectomia y anastomosis ileoanal recta Proctocolectomia con reservorio continente (Kock,

Barnett) Proctocolectomia con anastomosis de reservorio

ileoanal

GOLD STANDARDProctocolectomia e ileostomía convencional

Colon and Rectal Surgery 5th ed, LWW; 2005, Ch 29, 1290 -1385

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INDICACIONES PARA CIRUGIA

Current Surgical Management of Ulcerative Colitis, Grucela A, eta al, Mount S Journal of Med; 76:606, -12.2009

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Practice parameters for the surgical treatment of ulcerative colitis, Dis of Colon and Rectum, 2005; 48: 1997-2009

COLITIS AGUDA: Perforación o riesgo de perforación

Nivel de evidencia III, Grado de recomendación: A

5-15% cursan con colitis severa

Definida por Truelove: >6 evacuaciones con sangre al día, fiebre, taquicardia, anemia y VSG elevada

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Practice parameters for the surgical treatment of ulcerative colitis, Dis of Colon and Rectum, 2005; 48: 1997-2009

Colitis toxica o fulminante: >10 evacuaciones con sangre al día, fiebre, taquicardia, anemia que requiere transfusión, VSG >30, dilatación del colon en radiografía, distensión abdominal con resistencia involuntaria

20-30% requieren de cirugía

27-57% de mortalidad pacientes con perforación

FOM

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Practice parameters for the surgical treatment of ulcerative colitis, Dis of Colon and Rectum, 2005; 48: 1997-2009

Empeoramiento a pesar de manejo medico

48-96 hrs después de tratamiento adecuado Nivel de evidencia III, Grado de Recomendación B

>8 evacuaciones con sangre al dia ó3-8 evacuaciones al dia y PCR >45 mg/dl

85% de probabilidades de colectomia

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INTRATABILIDADLa cirugía esta indicada cuando la terapia medica es

inefectiva Nivel de evidencia III, Grado de recomendación B

Síntomas controlado de manera inadecuada

Intolerancia del tratamiento

Falta de crecimiento en niños

Falta de control de síntomas extraintestinales

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RIESGO DE CANCER

Pacientes con tiempo prolongado del padecimiento deberán llevar vigilancia endoscópica Nivel de evidencia IV, Grado de recomendación B

2% a 10 años8% a 20 años18% a 30 años

Deteccion temprana en pacientes con colonoscopia

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Practice parameters for the surgical treatment of ulcerative colitis, Dis of Colon and Rectum, 2005; 48: 1997-2009

Pacientes con enfermedad antes del ángulo esplénico VE a los 8 años y repetir cada 1 o 2 años

Paciente con enfermedad después del ángulo esplénico VE 15 años posterior al inicio

Realizadas en remisión

33 biopsias mínimo = 90% de sensibilidad

Intervalos 10 cm (4 biopsias)

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Practice parameters for the surgical treatment of ulcerative colitis, Dis of Colon and Rectum, 2005; 48: 1997-2009

Riesgo acumulado en caso de PSC 9% a los 10 años 31% a los 20 años 50% a los 25 años

VE anual

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Procotocolectomia total se recomienda en pacientes con adenocarcinoma, MALD, alto y bajo grado de displasia en zonas de estenosis

El diagnostico deberá confirmarse al menos por 2 patólogos expertos Nivel de evidencia III, grado de recomendación C

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MALD: 43% con sincrónico de colon Displasia de alto grado: 42% Displasia de bajo grado:19%

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The Surigcal Treatment of inflammatory bowel disesase-associated dysplasia, Conelly T etal. Expert Rev. Gastroenterol. H 308 epatol. 7(4), (2013)

Metaanalisis de 116 estudios, 54478 pacientes 1698 CRC

Mostro asociación entere CRC y CUCI de hasta 3.7% Riesgo acumulado de:

2% a los 10 años 8% a los 20 años 18% a los 30 años

Riesgo incrementado en aquellos con: Mayor duración de la enfermedad, pancolitis, PSC y antecedente familiar de CRC

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The Surigcal Treatment of inflammatory bowel disesase-associated dysplasia, Conelly T etal. Expert Rev. Gastroenterol. H 308 epatol. 7(4), (2013)

PROGRESION DISPLASIA-CARCINOMA

Meta análisis 1200 pacientes de Inflamatorias Crónicas

16-29% de DBG progresaron a CRC, DAG y MALD

Riesgo de CRC 42% DAGRiesgo de CRC 19% DBG

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The Surigcal Treatment of inflammatory bowel disesase-associated dysplasia, Conelly T etal. Expert Rev. Gastroenterol. H 308 epatol. 7(4), (2013)

Riesgo de lesiones sincrónicas y metacrónicas

71% de lesiones sincrónicas de displasia y 46% de CRC

Gorfine define Displasia por colonoscopia es marcador de CRC

sincrónico (sensibilidad y especificidad 80%)18-30% de CUCI y CRC tendran sincronico

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The Surigcal Treatment of inflammatory bowel disesase-associated dysplasia, Conelly T etal. Expert Rev. Gastroenterol. H 308 epatol. 7(4), (2013)

SEGUIMIENTO AGA recomendaciones Colonoscopia anual en cualquier paciente con IBD a

partir de 8 años de inicio de los síntomas y anual

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OPCIONES TERAPEUTICAS

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OPCIONES DE TECNICAS

Practice parameters for the surgical treatment of ulcerative colitis, Dis of Colon and Rectum, 2005; 48: 1997-2009

1. PROCTOCOLECTOMIA TOTAL E ILEOSTOMIA TERMINAL

Nivel de evidencia III, Grado de recomendación B

Segura, curativa, permite adecuado nivel de vida de los pacientes

Evita riesgo de fallo en pouch Fallo de la musculatura del esfínter Enfermedad anoperineal previa Comorbilidades

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COMPLICACIONES

Practice parameters for the surgical treatment of ulcerative colitis, Dis of Colon and Rectum, 2005; 48: 1997-2009

Obstrucción intestinalInfección FistulasDolor persistenteFalta de cierre de herida perinealDisfunción sexual

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Practice parameters for the surgical treatment of ulcerative colitis, Dis of Colon and Rectum, 2005; 48: 1997-2009

Proctocolectomia total con reservorio y anastomosis anal Nivel de evidencia 3, Grado de Recomendación A

Morbilidad 19-27%Mortalidad 0.2 -0.4%

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Practice parameters for the surgical treatment of ulcerative colitis, Dis of Colon and Rectum, 2005; 48: 1997-2009

Proctocolectomia con anastomosis del reservorio ileoanal será el tratamiento adecuado a ofertar a pacientes con CUCI y CRC Nivel de evidencia IV, grado de recomendación C

Proctocolectomia con anastomosis del reservorio ileoanal sera el tratamiento a ofrecer en pacientes ancianos con CUCI Nivel de evidencia III, grado de recomendación C

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Practice parameters for the surgical treatment of ulcerative colitis, Dis of Colon and Rectum, 2005; 48: 1997-2009

Mucosectomia y procedimientos de doble grapado son apropiadas Nivel de evidencia II, grado de recomendación A

La configuración del pouch deberá ser a preferencia del cirujano Nivel de evidencia II, grado de recomendación B

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Practice parameters for the surgical treatment of ulcerative colitis, Dis of Colon and Rectum, 2005; 48: 1997-2009

Estoma de protección puede ser razonablemente omitido en algunos pacientes Nivel de evidencia III, grado de recomendación B

Riesgo acumulado estimado para el fallo del pouch: 3 años : 20% 5 años: 31% 10 : 39%

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Estado actual del tratamiento quirúrgico electivo de la colitis ulcerosa. Revisión sistemática, Millán M, Rodríguez F,;C i r E s p . 2 0 1 2 ; 9 0 ( 9 ) : 5 4 8 – 5 5 7

Factores para omisión de realización de estomas de protección:

No anemiaSin dosis altas de esteroides Factores intraoperatorios favorables

Buena vascularidad Escasa perdida de sangre Estabilidad hemodinámica Anastomosis sin tensión

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Estado actual del tratamiento quirúrgico electivo de la colitis ulcerosa. Revisión sistemática, Millán M, Rodríguez F,;C i r E s p . 2 0 1 2 ; 9 0 ( 9 ) : 5 4 8 – 5 5 7

Meta análisis de 17 estudios 1500 pacientes Resultados funcionales similares a casos con ileostomía pero incrementa el

riesgo de fuga anastomotica

30% necesitaron reintervencion por complicaciones sépticas

3-4% hemorragia del reservorio

Oclusión intestinal incidencia variable Acumulativa a 10 años 30% Reintervencion 7%

Sepsis pélvica 6-37% Factores asociados:

Esteroides en preoperatorio Infliximab Transfusiones preoperatorias Obesidad Cirujano

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Estado actual del tratamiento quirúrgico electivo de la colitis ulcerosa. Revisión sistemática, Millán M, Rodríguez F,;C i r E s p . 2 0 1 2 ; 9 0 ( 9 ) : 5 4 8 – 5 5 7

Fistulas reservorio vaginales 3 y 16%

Estenosis anastomoticas 4-18% Dilataciones efectivas 40%

Pouchitis 50% dentro de los 5 primeros años 10% con episodios recurrentes Calidad de vida comparable a poblacion general a un año

posterior a la cirugia Tasa de fracaso 15-20% a los 15 años

Infertilidad (meta analisis de 8 estudios) 8 veces mas en comparación de pacientes con CUCI y

manejo medico

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Estado actual del tratamiento quirúrgico electivo de la colitis ulcerosa. Revisión sistemática, Millán M, Rodríguez F,;C i r E s p . 2 0 1 2 ; 9 0 ( 9 ) : 5 4 8 – 5 5 7

Dispareunia e incontinencia fecal 20% a los 3 años

Disfunción sexual en varones tras revisión de 43 estudios 4% Mejoría en vida sexual por mejoría de la calidad de

vida global

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Practice parameters for the surgical treatment of ulcerative colitis, Dis of Colon and Rectum, 2005; 48: 1997-2009

La vigilancia rutinaria de los pouch ileales por displasia en la mucosa no es garantizado. Nivel de evidencia III, grado de recomendación B

La pouchitis es común después de la anastomosis de reservorios ileoanales y es manejado de manera efectiva en la mayoría de los casos Nivel de evidencia II, grado de recomendación A

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Practice parameters for the surgical treatment of ulcerative colitis, Dis of Colon and Rectum, 2005; 48: 1997-2009

Una ileostomia continente es una opción quirúrgica alterna en pacientes no candidatos a anastomosis ileoanal o que el procedimiento fue fallido. Nivel de evidencia III, grado de recomendación B

Complicaciones tempranas: 25% de los pacientes Sepsis (fugas, fistulas, necrosis) Obstrucción

Complicaciones tardías: 50% de los pacientes Incontinencia y obstrucción Disfunción o disrupción de la válvula

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Practice parameters for the surgical treatment of ulcerative colitis, Dis of Colon and Rectum, 2005; 48: 1997-2009

Tasa de éxito: 71% en 29 años

Tasa de falla: Posterior a falla de anastomosis ileoanal (46%) Construcción primaria (23%)

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POUCHITIS

Ileal pouch–anal anastomosis, B. B. McGuire, A. E. Brannigan and P. R. O’Connell; British Journal of Surgery 2007; 94: 812–823

Inflamación inespecífica del reservorio Síntomas (media 34 meses)

Aumento de la cantidad de evacuaciones Urgencias Consistencia liquida de las heces Sangrado transanal Malestar general Anorexia Fiebre Cólico abdominal

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Modified Pouchitis Disease Activity Index A Simplified Approach to the Diagnosis of Pouchitis, Bo Shen, M.D.,* Jean-Paul Achkar, M.D.,* Jason T. Connor, M.S, m, June 2003. Vol. 46, No. 6

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Ileal pouch–anal anastomosis, B. B. McGuire, A. E. Brannigan and P. R. O’Connell; British Journal of Surgery 2007; 94: 812–823

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Ileal pouch–anal anastomosis, B. B. McGuire, A. E. Brannigan and P. R. O’Connell; British Journal of Surgery 2007; 94: 812–823

Etiología poco clara Respuesta a antibióticos con actividad para

anaerobios El predominio de neutrófilos Aumento de la cuenta de bacterias

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Proposed Classification of Ileal Pouch Disorders and Associated Complications After Restorative Proctocolectomy, BO SHEN, FEZA H. REMZI, IAN C. LAVERY, BRET A. LASHNER, and VICTOR W. FAZIO. CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2008;6:145–158

CLASIFICACION: Idiopática vs secundaria Activa vs remisión Aguda vs crónica (4 semanas) Periodos infrecuentes vs recurrencia (<4 episodios al

año) Refractaria vs respondedora Difusa vs en parches Distribución: difusa, pouchitis e ileitis, pouchitis y

cufitis, segmentaria.

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CONTROVERSIAS

The Surigcal Treatment of inflammatory bowel disesase-associated dysplasia, Conelly T etal. Expert Rev. Gastroenterol. H 308 epatol. 7(4), (2013)

PROCTOCOLECTOMIA TOTAL Y ANASTOMOSIS ILEOANAL CON RESERVORIO VS ILEOSTOMIA DEFINITIVA

Proctocolectomia total constituye el manejo definitivo

Incidencia de cáncer en reservorio anal 1% a los 5 años 5% a los 25 años

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CONSTRUCCION DE RESERVORIO ILEOANAL EN 1 VS 2 VS 3 ETAPAS

Haga clic en el icono para agregar una imagen1 ETAPA:

Adecuado estado general y calidad de tejidos

Sin uso de esteroides

Escasa perdida de sangre

Técnicamente limpia

The Surigcal Treatment of inflammatory bowel disesase-associated dysplasia, Conelly T etal. Expert Rev. Gastroenterol. H 308 epatol. 7(4), (2013)

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CONSTRUCCION DE RESERVORIO ILEOANAL EN L VS 2 VS 3 ETAPAS

Haga clic en el icono para agregar una imagen2 ETAPAS:

Menor riesgo de infecciones asociadas a fugas

Riesgo de fugas promedio entre 5-15%

3 ETAPAS:

Paciente severamente comprometidos

Desnutrición y mala calidad de tejidos

The Surigcal Treatment of inflammatory bowel disesase-associated dysplasia, Conelly T etal. Expert Rev. Gastroenterol. H 308 epatol. 7(4), (2013)

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Formación del pouch y anastomosis: mucosectomia vs doble grapado

The Surigcal Treatment of inflammatory bowel disesase-associated dysplasia, Conelly T etal. Expert Rev. Gastroenterol. H 308 epatol. 7(4), (2013)

Confección manual implica mucosectomia y peor resultado funcional

Grapado automático técnica mas fácil pero con mayor riesgo para cáncer por retención de mucosa rectal

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The Surigcal Treatment of inflammatory bowel disesase-associated dysplasia, Conelly T etal. Expert Rev. Gastroenterol. H 308 epatol. 7(4), (2013)

Meta análisis de 12 estudios reporte de CUCI & CRC

Demostraron 43 casos con cáncer en el pouch 11 dentro del pouch 32 en la zona transicional 28 habían sido sometidos a mucosectomia

Técnica con grapado permite una mejor visualización y seguimiento de la mucosa así como resección transanal

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Meta análisis de 4183 pacientes en 21 estudios

Confección manual vs grapado mecánicoMortalidad 2.4%Fugas anastomoticas 6.9% (123 pacientes)

Confección manual 76 de 865 pacientes (8.8%) Grapado mecánico 47 de 909 pacientes (5.2%)

Sepsis pelvica Confección manual 63 de 878 (7.2%) Grapado mecánico 50 de 1063 (4.7%)

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Fistulas 134 de 2842 pacientes (4.7%) Confección manual 114 de

1944 pacientes (5.9%) Grapado mecánico 20 de

898 pacientes (2.2%) 10 fueron reservorio vaginal 101 enterocutaneas 23 no especificadas

Pouchitis 88 de 525 pacientes (16.8%) posterior a cierre de ileostomia Confección manual 43 Grapado mecánico 45

Estenosis de anastomosis 102 de 847 pacientes (12%) Confección manual 59 de

325 pacientes (18.2%) Grapado mecánico 39 de

312 pacientes (12.2%)Fallo del reservorio 66

de 1737 (3.8%) Confección manual 45 de

842 pacientes (5.3%) Grapado mecánico 21 de

895 pacientes (2.3%)

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Incontinencia (27%)Mas frecuente en

grupo de anastomosis manual

Fugas nocturnas 18.8%

Predomino en grupo de anastomosis manual

Reducción en presiones de esfínter

Reposo 13.4 mmHgPresión 14.4 mmHgValores normales 55.4

15.3 mm Hg and 170.3 81.7 mmHg

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CONCLUSIONES

20% de morbilidad postoperatoriaFallo del pouch 3.8%Mejor fisiologia anal en grupo de anastomosis

con grapado

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Candidatos a Cirugía Pacientes con falta de respuesta al manejo medico Pacientes con poca tolerancia del manejo medico

Pacientes con manejo de infliximab se recomienda cirugía de 2 o 3 pasos

Pacientes que necesitan una colectomia total son candidatos a procedimiento laparoscópico

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Resultados

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Conversiones 8%

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Proctocolectomia y anastomosis ileoanalLaparoscopico total Mano asistido

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