tratamiento quirúrgico del gist

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL GIST

Carolina Guillén MoralesCirugía General y Digestiva MIR-1

Hospital Universitario de GetafeFebrero 2010

INTRODUCCIÓN

ICC de plexos mientéricos

2% tum GI

20-30% sarcomas

Hombres-mujeres 1:1

Edad 55-65 años

FISIO-HISTOPATOLOGÍA

Mutación gen KIT (+ frec exón 11) o PDGFRA

Receptor c-kit o CD117 anormal (actividad tyr-kinasa)

95% c-kit positivos

Otros: CD34, actina, proteina S-100, desmina o queratina

Patrón fusiforme (70%), epitelioide o mixto

CLÍNICA Y DG

Asintomático (hallazgos endosc o Rx)

Dolor, HDA, masa, anorexia, pérdida de peso, anemia…

Localización: estómago (50%), ID (25%), colon (10%), mesenterio (7%), esófago (5%)

Diseminación hematógena (frec hígado o peritoneo)

TAC, RMN, EDA, PET-TAC, Rx, ecoendoscopía…

PRONÓSTICO: índ. Fletcher

● Índ. Miettinen-Lasota: en cuenta localiz (gástrica<—>intestinal)

Proliferación celular: Ki67 >10%

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

IMATINIB

COMBINACIÓN:

Imatinib adyuvante

Imatinib neoadyuvante

Cirugía “adyuvante”

1. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

1ª elección

INDICACIONES:

Resecable (R0: factor px)

No MTS

↓ Morbimortalidad

Cir Esp. 2008; 84(supl 1):1-21. Guía de práctica clínica en los GIST: actualización 2008. Andres Poveda et col.

CONTRAINDICACIONES:

Localmente avanzado (infiltración tronco celiaco, art mesentérica sup, confluencia mesentérico-portal)

MTS (peritoneales o hepáticas)


CUIDADO!!! Rotura tumoral: ↑ R contaminación/diseminación

peritoneal: lavado y revisión

NO LINFADENECTOMÍA!!!

Reintervención: R1-R2 Recidiva Complicaciones


LAPAROSCOPIA:

Gástricos intramurales < 5cm

Tumores de < 5cm si posible R0. Si rotura del tumor, convertir.


Cir Esp. 2006;79:1-2. Tumores de la estroma gastrointestinal: nuevos conceptos y estrategias terapéuticas multidisciplinarias médico-quirúrgicas. Artigas-Raventós et al

1. Cir. Casos Clín. 2007;2(1):8-12. Resección multivisceral por tumor estromal Gástrico. Fernández ME et al2. Cir Esp. 2008; 84(supl 1):1-21. Guía de práctica clínica en los GIST: actualización 2008. Andres Poveda et col.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO R0 posible en 85%

Recidiva tras resección 40-60% a los 2 años

Recidiva GIST gástrico: GIST ID:

SPV global del 50-65% a los 5 años (20% >10cm)

SPV media de 52 meses1.Ann Surg. 2006 August; 244(2): 176–184. Combined surgical and molecular therapy: the gastrointestinal stromal

tumor model. S. Gold et al.2.Rev. esp. enferm. dig. v.99 n.12 Madrid dic. 2007. Tumores del estroma gastrointestinal (GIST): Factores

pronósticos de supervivencia tras citorreducción R0. Sánchez Hidalgo et al. 3.Revista Española de Patología. Vol. 39, n.º 4, 2006.Tumores GIST. Revisión de la literaturA. Eizaguirre Zarza

1.Am J Surg Pathol 2005; 29:52. GIST of stomach 1765 cases. Miettinen et al.2.Am J Surg Pathol 2006;30:477. GIST of jejunum and ileum 906 cases. Miettinen et al.

2-3% 11-12% 86%

<3% >50% 86%

2. IMATINIB 2001 Joensuu et al :1º caso GIST respuesta a IM

400 mg/día. 800 mg/día en: Progresión de la enfermedad mutación exón 9

Duración indefinida Alternativa: Sunitinib

Cir Esp.2009; 86(01) :3-12. Tratamiento quirúrgico del GIST avanzado en la era del imatinib. Fernández et al.

Cir Esp. 2008; 84(supl 1):1-21. Guía de práctica clínica en los GIST: actualización 2008. Andres Poveda et col.

Respuesta parcial 70%

Estabilización 15-20%

Resistencia 1º 5-15%

Resistencia a los 2 años de tto 50%

3. IMATINIB ADYUVANTE

No demostrado adyuvancia ↑ SPV o ↑ SLP

Experimental

Pendiente resultados: ACOSOG Z9001 (Qx >3cm + Imatinib 1año= SPV + SLE) EORTC 62024 ( 2 años Imatinib vs observación) SSG XVIII (3 años vs 1 año)

Guías de práctica clínica NCCN y ESMO: Cirugía GIST riesgo intermedio-alto Respuesta a neoadyuvancia + cirugía

1.Cir Esp. 2008; 84(supl 1):1-21. Guía de práctica clínica en los GIST: actualización 2008. Andres Poveda et col.

4. TRATAMIENTO NEOADYUVANTE En estudio:

RTOG S-0132/ACRIN 6665 (2-3 m Imatinib-Qx-Imatinib)

Guía práctica clínica NCCN: Enfermedad localmente avanzada Enfermedad resecable + ↑morbilidad

¿Cuándo CIRUGÍA? Resecable? Máxima respuesta?


INDIVIDUALIZAR}

5. CIRUGÍA “ADYUVANTE” INDICACIONES:

Enf estable o en respuesta con imatinib si posible R0: 10-25% [SPV 100% y SLE >60% a los 2 años]

Progresión de clones resistentes, si inicialmente respuesta

Complicaciones (hemorragia, obstrucción, perforación…)

CONTRAINDICACIONES: Enf progresiva no controlada con imatinib [SPV 0-60% y

SLE 0% a los 2 años]

Resistencia a Imatinib a los 2 años de tto: Qx 3-5 meses

1.Cir Esp.2009; 86(01) :3-12. Tratamiento quirúrgico del GIST avanzado en la era del imatinib. Fernández et al.2. J. Clin Oncol.2006;24:2324-31. Surgical management of advanced GIST after treatment with targeted systemicTherapy using kinase inhibitors. Raut et al.

Metástasis hepáticas:

Cirugía

Radiofrecuencia

Quimioembolización

CIRUGÍA “ADYUVANTE”

1. Cir Esp.2009; 86(01) :3-12. Tratamiento quirúrgico del GIST avanzado en la era del imatinib. Fernández et al.


BIOPSIA

Gracias por su atención!!!

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