tratamiento quirúrgico del reflujo gastroesofágico del adulto por laparotomía

Tratamiento quirúrgico del reflujogastroesofágico del adultopor laparotomía

M. Scotté, J. Lubrano, J.-M. Muller, E. Huet

Las indicaciones del tratamiento quirúrgico del reflujo gastroesofágico han evolucionadogracias a la eficacia creciente de los tratamientos médicos, que han limitado la cirugía alos casos que recidivan tras la interrupción del tratamiento y a los que no responden a él.El mejor conocimiento de la anatomía funcional del reflujo y de las distintas situacionesclínicas ha permitido adaptar la intervención quirúrgica a cada situación. En este artículose recuerda la anatomía de la unión gastroesofágica y de las exploracionespreoperatorias, para describir después las técnicas principales que se realizan porlaparotomía en el reflujo gastroesofágico simple o complicado. En el reflujo simple, elanálisis de los resultados publicados de los distintos tipos de intervenciones permitelimitar la elección a las fundoplicaturas totales o parciales. Aunque las fundoplicaturastotales garantizan una gran eficacia en el tratamiento del reflujo, los trastornosfuncionales postoperatorios son más frecuentes que en las parciales. La utilización deuno u otro tipo de fundoplicatura depende de las preferencias de cada grupo. En lasformas complicadas, la indicación quirúrgica y la técnica que se realice dependen del tipode complicación y han de individualizarse para cada situación clínica.© 2007 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Reflujo gastroesofágico; Laparotomía

Plan

¶ Introducción 1

¶ Reseña anatómica de la unión gastroesofágica 2Anatomía y continencia gastroesofágica 2Esfínter esofágico inferior 2Esófago abdominal 2Ángulo de His 2Diafragma 2Membrana frenoesofágica 3Mesoesófago 3Capa muscular del cuerpo esofágico 3Relaciones del esófago 3

¶ Tratamiento quirúrgico del reflujo gastroesofágico 3Definición 3Reseña fisiopatológica, importancia de los estudioscomplementarios preoperatorios 4Indicaciones quirúrgicas 5Principios básicos del tratamiento quirúrgico 5Procedimientos quirúrgicos 8Elección de las intervenciones 15Reintervenciones por recidiva o por fracaso de la cirugía 17

¶ Conclusión 17

■ Introducción

El tratamiento quirúrgico del reflujo gastroesofágicoha experimentado una evolución considerable en losúltimos años. Ante todo, la introducción de nuevosmedicamentos que inhiben con gran eficacia la secre-ción gástrica ha determinado una reducción de lasindicaciones quirúrgicas. Además, el importante desa-rrollo de las técnicas laparoscópicas ha permitidoobtener resultados idénticos a los de la cirugía conven-cional con un mejor postoperatorio. En los países dondela laparoscopia es accesible, la cirugía del reflujo gas-troesofágico ha pasado a formar parte de la historia dela medicina. Las indicaciones de una vía de acceso«abierta» han quedado limitadas a las contraindicacio-nes de la laparoscopia, las reintervenciones por fracasoo recidiva y las que no pueden efectuarse por esa vía.

Al mismo tiempo que esta modificación de la vía deacceso, el mejor conocimiento de los mecanismosanatómicos y fisiológicos responsables de la continenciadel cardias ha permitido el desarrollo de una cirugíaantirreflujo adaptada a las anomalías de las presionesdel esfínter esofágico inferior. Además, se han realizadonumerosos estudios sobre la calidad de vida tras eltratamiento quirúrgico, un aspecto importante en unaenfermedad habitualmente benigna.

En este artículo dedicado a la cirugía a cielo abiertose incluyen una reseña anatómica de la unión gas-troesofágica, el tratamiento quirúrgico del reflujo

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1Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

gastroesofágico no complicado, el tratamiento quirúr-gico del reflujo gastroesofágico complicado (tanto poruna esofagitis con esófago de Barrett como por unaestenosis péptica) y el tratamiento de las recidivas trasuna o varias intervenciones quirúrgicas.

■ Reseña anatómicade la unión gastroesofágica

Anatomía y continenciagastroesofágica

La continencia depende de la existencia del esfínteresofágico inferior (EEI) que en parte depende del esófagoabdominal. Este último atraviesa el diafragma que lorodea y al que se encuentra unido en parte mediantetejido conjuntivo. En la parte posterior está fijado porun meso y forma un ángulo con el polo superior delfundus gástrico, el llamado «ángulo de His». A conti-nuación se analizan sucesivamente estos elementos.

Esfínter esofágico inferior

Nunca se ha encontrado una confirmación anatómicaindiscutible que corresponda a la zona de alta presióndescrita por los fisiólogos en el segmento inferior delesófago. Parece tratarse de una zona de alta presiónrelacionada con los distintos elementos que intervienenen la continencia del cardias. No obstante, en algunosestudios se ha descrito un engrosamiento fusiforme dela capa muscular del esófago [1].

La existencia funcional de este esfínter esofágicoinferior es esencial para la continencia gastroesofágica.

Esófago abdominal (Fig. 1)

Es indispensable la presencia de un esófago abdomi-nal sometido a las variaciones de las presiones registra-das en el recinto manométrico abdominal. Por ejemplo,la ausencia de un segmento esofágico abdominal a causade una malposición del polo superior del estómago [2] o

de una hernia hiatal por deslizamiento es un factordeterminante para el desarrollo de un reflujogastroesofágico.

La longitud de esta segmento varía según distintosautores, pero por término medio es de 5 cm y com-prende una porción supradiafragmática con una termi-nación fusiforme algo dilatada del esófago torácico, unaporción diafragmática limitada a 2 cm y una porciónsubdiafragmática abdominal de alrededor de 3 cm [1].

Ángulo de His (Fig. 1)

El cardias, es decir, la unión gastroesofágica, ocupa unplano oblicuo hacia abajo y a la derecha, que forma unángulo de 30-45° con el plano horizontal. El bordederecho del esófago se continúa con la curvatura menordel estómago. El borde izquierdo se une al fundusgástrico con el que forma el ángulo de His cuya magni-tud varía con el estado de repleción del estómago. Elángulo es agudo cuando el estómago está lleno y rectocuando está vacío.

Esta incisura externa eleva un pliegue mucosointerno, la válvula de Gubaroff, que adosa las mucosasque tapizan el esófago y el estómago. En las malposicio-nes del polo superior del estómago [2] y en las herniashiatales por deslizamiento [3], el ángulo de His no existeo desaparece. La ausencia del ángulo de His puedefavorecer la aparición de un reflujo gastroesofágico.

Diafragma (Fig. 2)

Los pilares del diafragma delimitan un hiato esofágicode forma ovalada, con un eje mayor oblicuo que sedirige hacia arriba, hacia delante y a la izquierda. El ejemayor mide 3 cm y el menor 1,5 cm: el hiato se muevecon la respiración.

Es indiscutible el predomino de las fibras procedentesdel pilar derecho, que forman un lazo que rodea alesófago [4]. Los pilares del diafragma forman la muscu-latura extrínseca del hiato. Sin embargo, no son unmedio de fijación del esófago, sino que intervienen enlos movimientos respiratorios (Fig. 3).

La separación de los pilares del diafragma puedefavorecer el desarrollo de una hernia hiatal por roda-miento, con un esófago abdominal que permanece ensu sitio y que, por tanto, no es el responsable del reflujogastroesofágico sino de los riesgos propios de este tipode hernia de hiato [3].

Figura 1. Esófago abdominal. 1. Diafragma; 2. membranafrenoesofágica; 3. ángulo de His; 4. mesoesófago; 5. aorta.

Figura 2. Pilares del diafragma. 1. Pilar derecho; 2. esófago;3. pilar izquierdo; 4. aorta.

E – 40-189 ¶ Tratamiento quirúrgico del reflujo gastroesofágico del adulto por laparotomía

2 Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

Membrana frenoesofágica (Fig. 4)

Es una lámina de tejido conjuntivo-elástico conalgunas fibras musculares procedentes del diafragma,que forma dos troncos de cono opuestos por sus bases,uno superior y el otro inferior. La fragilidad de estamembrana le impide intervenir en la fijación, por loque se limita a actuar como vaina para el deslizamientoy a mantener la proximidad entre el esófago y eldiafragma.

Mesoesófago (Fig. 1)

Los distintos elementos del tubo digestivo primitivose encuentran fijados a la región media posterior delembrión por un meso. Este meso persiste en el adultocon disposiciones que varían en los distintos tramos deltubo digestivo. El mesoesófago se encuentra en laseparación de las dos hojas peritoneales y une la vísceraa la pared posterior. Ocupa toda la longitud del esófago,y une sus caras laterales y posteriores a la aorta y a lospilares del diafragma. El mesoesófago es un tejidofibrocelular denso que mantiene al órgano y asegura lapermanencia del esófago abdominal [1]. El corte o ladisección del mesoesófago permiten la ascensión delesófago hacia el interior del tórax. El ligamento gastro-frénico, otro elemento fibrocelular denso, prolonga elmesoesófago hacia la izquierda y fija el fundus gástricoal diafragma.

Capa muscular del cuerpo esofágicoLas contracciones normales de la pared esofágica son

necesarias para el vaciamiento completo y regular de la

luz digestiva (aclaramiento esofágico). La pared muscu-lar del esófago consta de una capa superficial de fibraslongitudinales y otra profunda de fibras circulares. Estasfibras son las que aumentan de grosor en la parteinferior y forman el esfínter inferior. Las fibras circularesrodean al ángulo de His y se entrelazan con las fibrasoblicuas de estómago: descienden por las dos caras de lacurvatura menor donde forman el lazo de Helvetius.

El esfínter inferior, esfínter interno liso o musculaturaintrínseca, es una zona de alta presión.

Relaciones del esófago (Fig. 5)

Las relaciones del esófago pueden dividirse en treszonas: supradiafragmática, diafragmática y abdominal.Estas relaciones son especialmente importantes en lasreintervenciones quirúrgicas, pero también el morfotipoes un elemento importante en el acceso quirúrgico deesta región [5]. Un reborde costal más o menos abierto,que favorezca la separación hacia arriba durante laintervención quirúrgica, permite un acceso más fácil delesófago (Fig. 6).

■ Tratamiento quirúrgicodel reflujo gastroesofágico

DefiniciónEl reflujo gastroesofágico consiste en el paso anómalo

y repetido del contenido gástrico al esófago. En condi-ciones normales este contenido es ácido y produce unaquemadura de la mucosa esofágica que desde un puntode vista clínico se traduce en pirosis.

Sin embargo, en algunas circunstancias el reflujopuede ser alcalino, como sucede tras intervenciones

“ Puntos fundamentales

El esfínter esofágico inferior, la zona de altapresión de la unión gastroesofágica, no tiene unsustrato anatómico, sino que es un esfínterfisiológico.

Figura 3. Participación deldiafragma. 1. Espiración;2. inspiración.

Figura 4. Membrana frenoesofágica. 1. Pleura mediastínica;2. peritoneo; 3. fijación del cono inferior; 4. fijación del conosuperior; 5. diafragma.

Figura 5. Corte transversal a través del esófago. 1. Lóbuloizquierdo del hígado; 2. nervios vagos; 3. esófago; 4. estómago;5. ligamento gastrofrénico; 6. diafragma; 7. pleura; 8. epiplónmenor; 9. lóbulo de Spiegel; 10. nervio vago; 11. vena cavainferior; 12. mesoesófago; 13. aorta; 14. conducto torácico.

Tratamiento quirúrgico del reflujo gastroesofágico del adulto por laparotomía ¶ E – 40-189


quirúrgicas como la esofagogastrectomía, la piloro-plastia, la vagotomía troncular o la anastomosisgastroyeyunal.

Reseña fisiopatológica, importanciade los estudios complementariospreoperatorios

En condiciones normales, la continencia del cardiasimpide que el contenido gástrico refluya de formamasiva hacia el esófago, a pesar del gradiente de presiónfisiológico que existe entre el tórax y el abdomen.

En el mantenimiento de la continencia intervienenvarios elementos anatómicos que limitan los efectosnocivos del reflujo. El mecanismo más importante es elesfínter esofágico inferior, que carece de sustratoanatómico [6-8]. Sin embargo, como demostró Skinner [9],la integridad de la unión entre el polo superior delestómago y el cardias y de la membrana frenoesofágica,junto con la existencia de un segmento esofágicointraabdominal, son indispensables para su buen fun-cionamiento. Un segundo elemento que limita la agre-sividad del reflujo gastroesofágico es la presencia, encondiciones normales, de las ondas peristálticas esofági-cas que garantizan la limpieza y la eliminación delcontenido ácido de esófago en caso de reflujo. Lasalteraciones de los movimientos y de la limpieza delesófago pueden favorecer el desarrollo de una esofagitisgrave.

El conjunto de estos datos justifica la realización deestudios preoperatorios que permitan confirmar eldiagnóstico del reflujo gastroesofágico y, en su caso,adaptar el tratamiento quirúrgico a las características delpaciente [7, 10, 11] Estos estudios son la endoscopiadigestiva, la medición del pH y la manometría.

Endoscopia esofágica

En el reflujo no complicado, el interés de esta explo-ración reside en la posibilidad de precisar la repercusióndel reflujo y el grado de la esofagitis. Permite tomarbiopsias de las zonas anómalas y hacer el diagnóstico deesófago de Barrett. También posibilita la búsqueda deuna úlcera gastroduodenal asociada y la identificaciónde la infección por Helicobacter pylori. La asociación desíntomas típicos a los signos endoscópicos de reflujo esmuy específica y evita la necesidad de otros estudiosdiagnósticos [12].

Medición del pH

Su realización tiene poco interés antes de la cirugíadel reflujo gastroesofágico, a no ser que el estudioclínico y endoscópico no sean suficientemente típicos.Es decir, sólo está indicada si existen dudas sobre eldiagnóstico. En este caso, hay que realizar la medicióndel pH durante 24 horas [7, 11], ya que es un método

mucho más sensible que la medición durante 3 horas(puntuación de Kaye). Su resultado positivo o negativono influye en la elección de la intervención quirúrgica,cuya indicación se basa sobre todo en la alteraciónfuncional y en las complicaciones esofágicas del reflujo.Está indicada formalmente en los pacientes que noresponden al tratamiento médico y que no muestranlesiones esofágicas, con objeto de buscar un reflujoácido o alcalino (Bilitec).

Manometría esofágica

Parece indispensable antes del tratamiento quirúrgico,ya que la mayor parte de las intervenciones tratan deaumentar la presión del esfínter esofágico inferior [8, 13,

14]. La manometría esofágica tiene dos objetivos: explo-rar la motilidad esofágica con el fin de detectar trastor-nos motores y efectuar un estudio del esfínter esofágicoinferior, de su presión en reposo y de su relajación.

Estudio de la motilidad esofágica

Algunos autores han insistido en la necesidad delestudio sistemático de la motilidad esofágica antes de laintervención con el fin de detectar trastornos moto-res [10, 15, 16]. Los datos clínicos pueden orientar haciaestos trastornos, en especial hacia la acalasia o laesclerodermia. Para algunos grupos su presencia contra-indica la realización de la fundoplicatura circular,aunque otros no han observado diferencias en losresultados funcionales de los trastornos motores tratadoscon fundoplicatura circular o parcial. Además, al dismi-nuir la esofagitis, la cirugía antirreflujo podría tener unefecto beneficioso sobre estos trastornos motores [17].

Medición del esfínter esofágico inferior

Esta medición permite identificar dos grupos depacientes con reflujo gastroesofágico [16, 18]. Alrededordel 80% de los casos de reflujo se asocia a una disminu-ción de la presión del esfínter esofágico inferior. En elotro 20% de los casos, la presión inferior del esófago esnormal o ligeramente alta. Para algunos autores [16], lamedición preoperatoria de la presión en la parte inferiordel esófago podría servir para elegir la intervenciónantirreflujo, utilizando una fundoplicatura de 270° si lapresión esofágica inferior (PSIO) es menor de 10 cmH2Oo por una fundoplicatura de 180° cuando la PSIO superalos 10 cmH2O. Estos estudios y sus conclusiones, aun-que discutidos por otros autores [19, 20], son esencialespara evitar las complicaciones funcionales postoperato-rias, sobre todo la disfagia prolongada que se observa encasos excepcionales tras una fundoplicatura parcialposterior, pero más frecuentemente tras la intervenciónde Nisssen clásica [21, 22]. No obstante, es probable que,como demostró Demeester, una fundoplicatura circularcorta, calibrada y flexible gracias a la movilización delpolo superior del estómago (Nissen laxo) permita evitarestas complicaciones [23].

Por último, parece importante efectuar una manome-tría preoperatoria sistemática con el fin de elegir elmejor tipo de fundoplicatura que se va a efectuar. Laexistencia de contracciones de gran amplitud, signo deun obstáculo mecánico, la ausencia de mejoría delperistaltismo esofágico y una disfagia frecuente yduradera tras el Nissen, hacen preferible la práctica defundoplicaturas parciales en los pacientes con trastornosde la motilidad esofágica [24].

Otros estudios preoperatorios

El tránsito esofagogastroduodenal ayuda a que la mayo-ría de los cirujanos pueda hacerse una idea de la anato-mía del esófago. Aunque inútil en la mayoría de loscasos, cuando existe un braquiesófago o una hernia

Figura 6. Morfotipos.A. Brevilíneo.B. Longilíneo.



hiatal voluminosa parece indispensable tanto para elegirla vía de acceso (torácica o abdominal) como la técnicaquirúrgica.

En algunos casos puede ser interesante solicitar unamedición de la acidez gástrica, que puede estar aumentaday agravar las consecuencias del reflujo gastroesofágico.En los pacientes con esofagitis por reflujo no se hademostrado que exista un aumento patológico de laacidez gástrica. Por tanto, no está justificada la realiza-ción de una vagotomía durante la intervención antirre-flujo a no ser que exista una úlcera concomitante, eincluso en estos casos la eficacia actual de los trata-mientos antiulcerosos permite evitar la vagotomía.

Así mismo, aunque al vaciamiento gástrico puede estaralterado a veces en los pacientes con reflujo gastroeso-fágico, sobre todo si existe esofagitis, no todos losautores han confirmado este dato, y la realizaciónconjunta de una piloroplastia para acelerar el vacia-miento gástrico puede facilitar un reflujo alcalinoduodenogástrico [25] algo no deseable en el tratamientodel reflujo gastroesofágico. Por el contrario, el estudiodel vaciamiento gástrico parece fundamental en loscasos de reintervención para comprobar la ausencia detraumatismo vagal en la intervención precedente conun fin medicolegal.

Síntesis

Las exploraciones preoperatorias descritas parecenjustificadas en diversas situaciones:• en el marco de estudios prospectivos en los que se

valoran los resultados de la cirugía antirreflujo con elfin que obtener una base objetiva de comparaciónentre los grupos;

• cuando la sintomatología se asocia a disfagia y laendoscopia no muestra una lesión estenosante en lazona inflamada del esófago, parece importante buscarun trastorno motor mediante una manometría esofá-gica;

• cuando la clínica indica un reflujo gastroesofágicocon regurgitaciones pero sin pirosis en un pacientesin riego de desarrollo de un reflujo, es decir, noobeso y no pletórico, también debe sospecharse untrastorno motor que hay que confirmar con unamanometría esofágica.En todos los demás casos, la realización de una

endoscopia y una manometría permite establecer laindicación quirúrgica y elegir el tipo de fundoplicaturaque se va a efectuar en cada paciente.

Indicaciones quirúrgicas

Indicaciones del tratamiento quirúrgicodel reflujo gastroesofágico

Estas indicaciones se definieron en la reunión deconsenso franco-belga de enero de 1999 [26]. El trata-miento quirúrgico debe plantearse en todo paciente que,con un reflujo típico, no puede prescindir de un trata-miento de mantenimiento eficaz y en los casos raros de

resistencia al tratamiento medico. La elección entre untratamiento médico prolongado y un tratamientoquirúrgico es difícil, y los factores más importantes parala decisión son el contexto clínico (enfermedadesconcomitantes, factores de riesgo, edad) y la eleccióninformada del paciente. Sin embargo, varios estudiosprospectivos comparativos apoyan el tratamiento qui-rúrgico [27, 28], sobre todo si se lleva a cabo por víalaparoscópica [29]. En el estudio de Mahon en el que secomparó la técnica de Nissen con el tratamientomédico, todas las puntuaciones de calidad de vidafueron mejores para el tratamiento quirúrgico [30].

Elección de la vía de acceso

En los países donde la laparoscopia es accesible, lamayor parte de la cirugía del reflujo se efectúa con estatécnica, sobre todo cuando el tratamiento quirúrgico seplantea como primera elección en un reflujo no com-plicado. Las indicaciones de una vía de acceso «abierta»se limitan a los casos de contraindicaciones generales dela laparoscopia o a los fracasos y complicaciones pero-peratorias de la laparoscopia, a las reintervenciones porfracaso o recidiva y a los casos de reflujos complicadoscon estenosis, braquiesófago o esófago de Barrett que nopueden tratarse por laparoscopia.

Principios básicos del tratamientoquirúrgico

El objetivo del tratamiento del reflujo gastroesofágicoconsiste en suprimir los síntomas evitando los efectossecundarios asociados al propio tratamiento. Los princi-pios quirúrgicos básicos del tratamiento del reflujogastroesofágico son:• la necesidad de realizar una intervención que recons-

truya la anatomía normal reponiendo un segmentode al menos 3-4 cm de esófago terminal en el abdo-men y que permita, gracias a un sistema valvular o aotro procedimiento, restablecer un esfínter con unapresión normal [18];

• la creación de un sistema valvular que no sea dema-siado cerrado en los pacientes con alteración delvaciamiento o gástrico para evitar la ectasia esofágicay la disfagia [14].Entre las múltiples intervenciones que se han pro-

puesto para tratar el reflujo gastroesofágico, sólo ochohan sido objeto de numerosos estudios retrospectivos yde comparaciones prospectivas. Estas ocho técnicas sonlas de Belsey Mark IV, Hill, Lortat-Jacob, Nissen, Toupet,de Dor, la prótesis de Angelchik, la intervención de Holty Large y la derivación duodenal total. Son las que serealizan con mayor frecuencia y las que se describen eneste artículo técnico. La cirugía laparoscópica del reflujogastroesofágico se tratará en otro artículo.

Antes de iniciar la descripción de los diferentesprocedimientos quirúrgicos, se revisará la vía de acceso,la posición quirúrgica del paciente y las maniobrasesenciales comunes a las técnicas de curación del reflujogastroesofágico.


Las exploraciones preoperatorias son inútiles en lamayoría de los casos. La realización de unamanometría permite llevar a cabo la intervenciónantirreflujo que mejor se adapte a la presión delesfínter esofágico inferior.


Las comparaciones a largo plazo de los resultadosde los tratamientos médicos y quirúrgicos delreflujo gastroesofágico favorecen a la cirugía,sobre todo si se efectúa por vía laparoscópica.



Vía de acceso (Fig. 7)

La mayoría de los cirujanos operan a través de unavía de acceso abdominal (Fig. 7A) que puede ser mediay estrictamente supraumbilical, subcostal izquierdaexclusiva o transversal biinfracostal. La elección de lavía de acceso depende de la anatomía del paciente. Lavía subcostal izquierda parece preferible en los pacientesobesos, en los cuales permite obtener un mejor accesode la región del hiato.

Aunque actualmente se admite que la vía prioritariadebe ser la abdominal, existen dos razones que puedenhacer que se opte por una vía torácica izquierda exclu-siva (Fig. 7B): los antecedentes repetidos de cirugíaabdominal supramesocólica, sobre todo de la regiónesofágica, y la necesidad de efectuar una intervencióntorácica asociada (tratamiento de un divertículo esofá-gico inferior, miotomía ampliada, etc.). Otro factor quepuede apoyar la elección de una vía torácica es unaobesidad importante, aunque en este caso la decisióndepende por completo del cirujano. Cuando se contem-pla un acceso torácico, la incisión más clásica es la quese efectúa en el séptimo espacio intercostal izquierdocon realización de una frenotomía posterior para llegara la región hiatal. Las grandes vías de acceso toracoab-dominales no están justificadas en el tratamiento delreflujo gastroesofágico no complicado.

Debido a su profundidad habitual, el acceso del hiatoesofágico suele plantear dificultades quirúrgicas. En lamayoría de los casos, el paciente se coloca en decúbitodorsal plano. En 1970, Lagrot [31] recomendó colocar alpaciente en posición arqueada sobre un caballete redon-deado con el fin de facilitar la exploración. Hay et al [32]

publicaron los resultados de un estudio en el que secomparó la colocación con un cojín de 14 cm de altura,un caballete de madera de 14 cm y el decúbito supinosimple. El uso del cojín mejoró de forma significativa laabertura del ángulo xifoesofágico, 8° más que con elcaballete y 14° más que en el decúbito supino. Portanto, estos autores recomiendan el uso del cojíncolocado entre la punta del omóplato y la apófisisxifoides en la cirugía del reflujo gastroesofágico por víaabdominal (Fig. 8).

Una vez el paciente está colocado, se elige la vía deacceso, media o subcostal izquierda. La exposición de laregión del hiato se efectúa colocando un separador detipo valva de Toupet y una valva flexible protegida conla que se rechaza hacia arriba y a la derecha el lóbuloizquierdo del hígado para poder acceder a la regiónhiatal.

Maniobras esenciales

Las maniobras comunes a la mayor parte de lastécnicas son las siguientes.

Disección y movilización del esófago (Fig. 9A a C)

Esta maniobra se lleva a cabo tras la incisión de lamembrana frenoesofágica en el lugar donde se internaen el diafragma, con cuidado para no lesionar losnervios vagos. Sobre los bordes derecho e izquierdo delesófago de identifican los pilares del diafragma a dere-cha e izquierda, se aíslan sus bordes y se rodea alesófago con ayuda del índice o con una pinza curva dedisección. La maniobra es más fácil si se efectúa en la

Figura 7. Vías de acceso.A. Vías de acceso abdominales: media (a), transversal (b), sub-costal izquierda (c).B. Vía de acceso torácica izquierda (7.° espacio intercostal).


Sea cual sea el procedimiento elegido, la técnicaquirúrgica debe reconstruir siempre un esófagoabdominal y aproximar los pilares del diafragma.

Figura 8. Colocación del paciente. Instalación quirúrgica com-parativa entre el decúbito supino (A), el caballete (B) y el cojín(C). Posición del paciente arqueado sobre un cojín (D).



parte superior del hiato esofágico y/o en la parte inferiordel mediastino. En la práctica, se rodea al esófago por eltórax, lo que simplifica mucho la disección de suporción posterior y de la membrana frenoesofágica. Unavez efectuada esta maniobra, es posible colocar un lazoque permite una disección más amplia del esófago y sudescenso en 4-5 cm. Algunos autores proponen rechazar

la membrana frenoesofágica hacia arriba sin cortarla, loque dificulta el control del esófago pero disminuye elriesgo de lesionar la pleura, sobre todo la del ladoizquierdo, muy próxima al esófago en ese lugar.

Para movilizar el esófago es necesario abrir la partesuperior del epiplón menor en su porción compacta. Enesta zona, la existencia de una arteria hepática izquierda

Figura 9. Pasos esenciales.A. Acceso del esófago abdominal. Exposición del nervio vago anterior izquierdo.B. Maniobras de disección digital del esófago torácico inferior.C. Colocación de un lazo alrededor del esófago abdominal liberado.D. Aproximación de los pilares del diafragma: el esófago se lateraliza hacia la izquierda con un lazo y/o una pinza curva de disección. El pilarizquierdo se rechaza hacia la derecha con una pinza de Babcock.E. Maniobra de Collis para comprobar la permeabilidad del orificio esofágico del diafragma por vía abdominal tras la aproximación de lospilares del diafragma.F. Maniobra de Collis por vía torácica.



puede dificultar la movilización del esófago y quizá lacolocación posterior de la valva retroesofágica. En lamayoría de los casos es suficiente disecar la arteria yrechazarla hacia abajo. Sin embargo, a veces es necesarioligarla y cortarla, comprobando mediante un pinza-miento previo la ausencia de una repercusión impor-tante en el hígado.

Aproximación de los pilares del diafragma (Fig. 9D)

La exposición y el descenso del esófago acaban habi-tualmente con la aproximación de los pilares del dia-fragma por detrás del esófago. Este cierre no influye en lacontinencia cardioesofágica pero evita que el dispositivoantirreflujo ascienda más tarde hacia el tórax [18]. Lomejor es que la aproximación de los pilares se haga pordetrás del esófago. Para ello, se coge el pilar izquierdo pordetrás del esófago con una pinza de Babcock y se acercaal pilar derecho. Para facilitar la sutura de los dos pilares,se recomienda rechazar el esófago hacia la izquierda conayuda de un lazo o de una pinza curva de disección. Estopermite suturar los dos pilares a la derecha y por detrásdel esófago, colocando dos o tres puntos de aproximacióncon hilo no reabsorbible de arriba hacia abajo o de abajohacia arriba.

No se aconseja efectuar la aproximación por delantede la oblicuidad del orificio esofágico de arriba haciaabajo o de delante hacia atrás. La sutura realizada pordelante, además de facilitar la disfagia, disminuye lalongitud del esófago descendido a la cavidad abdominaly, por tanto, la zona de alta presión.

Maniobra del índice de Collis (Fig. 9E, F)

Consiste en comprobar que, una vez aproximados lospilares del diafragma por detrás del esófago, puedeintroducirse el dedo índice al lado del esófago, lo quegarantiza que el cierre de los pilares no es demasiadoestrecho para el paso del esófago a través del diafragma.Esta medida puede efectuarse colocando una sonda decalibración atraumática en el esófago (con el consi-guiente riesgo de perforación iatrogénica) o sin sonda decalibración, según las preferencias del cirujano. El objetode la maniobra es evitar que un acercamiento excesivode los pilares provoque una estenosis mecánica delesófago en el hiato diafragmático.

Procedimientos quirúrgicosLos procedimientos quirúrgicos para el tratamiento

del reflujo gastroesofágico pueden clasificarse en técni-cas de reposición anatómica, técnicas valvulares eintervenciones indirectas. Las descripciones técnicas selimitan a las principales intervenciones validadas y a lasmaniobras específicas de dichas intervenciones. Todasellas comienzan con las medidas comunes que ya sehan descrito relativas a las vías de acceso, a la coloca-ción quirúrgica y con los pasos esenciales del inicio dela intervención, que son el descenso del esófago y lasutura de los pilares.

Procedimientos de reposición anatómica

Son esencialmente las intervenciones de Lortat-Jacoby la cardiopexia posterior de Hill.

Intervención de Lortat-Jacob (Fig. 10)

El fundamento de esta intervención, completamenteabandonada en la actualidad debido a sus malos resul-tados, se basa en restablecer la anatomía normal de laregión del cardias y el polo superior del estómago.Consiste en la aproximación de los pilares del diafragmacon dos o tres puntos separados de hilo no reabsorbible,combinada con el cierre del ángulo de His mediante la

fijación del borde derecho del fundus al borde izquierdodel esófago y la fijación del vértice del polo superior ala cúpula diafragmática con tres o cuatro puntos de hilono reabsorbible.

En lo que se refiere a los resultados, el autor [33]

comunicó que la técnica fue eficaz en el 83% de loscasos de reflujo gastroesofágico. Sin embargo, en unestudio prospectivo en el que se compararon las técnicasde Nissen, de Toupet y de Lortat-Jacob [34] se demostróque las fundoplicaturas lograban un mejor restableci-miento del esfínter esofágico inferior, lo que permiteafirmar que esta técnica ha dejado de tener cabida en eltratamiento quirúrgico actual del reflujo gastroesofágico.

Intervención de Hill (Fig. 11)

El fundamento de esta intervención, descrita por Hillen 1967 [35], consiste en fijar la unión entre el cardias yel polo gástrico superior al ligamento arqueado deldiafragma. La fijación puede adaptarse a los datos de lamanometría peroperatoria, aumentando la tensión hastaque la presión en el esfínter esofágico inferior sea dealrededor de 30 cmH2O. La membrana frenoesofágica secorta en su inserción diafragmática y a distancia delesófago para que sirva de punto de apoyo a la cardio-plastia. A continuación se cortan las porciones flácida ycompacta del epiplón menor respetando las ramasizquierdas del nervio vago, y se diseca el pilar derechodel diafragma hacia atrás. El ligamento arqueado selibera con una incisión del recubrimiento fibrosopreaórtico entre los pilares del diafragma en contactocon la aorta, manteniéndose por encima del origen deltronco celíaco. Una pinza de disección colocada encontacto con la aorta permite aislar, mediante unamaniobra de levantamiento, el ligamento arqueado,evitando una lesión vascular aórtica durante la repara-ción. A continuación se gira el estómago en el sentidode las agujas del reloj para exponer las hojas anterior yposterior de la membrana frenoesofágica. Se colocansucesivamente algunos puntos de hilo no reabsorbibleen las hojas anterior y posterior de esta membrana ydespués en el ligamento arqueado. Con esta cardiopexiase cierra el ángulo de His, lo que permite el restableci-miento de una válvula gastroesofágica de 1,5-4 cm delongitud. A continuación se cierra el hiato esofágico condos o tres puntos de hilo no reabsorbible.

Figura 10. Técnica de Lortat-Jacob. Aproximación de los pila-res del diafragma, cierre del ángulo de His, fijación del pologástrico superior al diafragma.



Los resultados de esta intervención según la valora-ción de su promotor y de otros estudios prospectivosson buenos, con una eficacia a largo plazo del 80-83%,una baja mortalidad (del 0,2%) y una morbilidad pocoimportante, de alrededor del 1% [35, 36]. Pueden presen-tarse dolores abdominales episódicos de patogenia pococlara, aunque probablemente relacionada con unadistensión gástrica dolorosa. El estudio prospectivo deDemeester [19] en el que se compararon las intervencio-nes de Belsey, Nissen y Hill, valoradas según los datosobjetivos de medición del pH, demostró buenos resulta-dos en el 71% de los casos para la intervención de Hilly del 100% para la de Nissen. Es probable que la inter-vención ofrezca buenos resultados en manos de ciruja-nos expertos, algunos de los cuales la realizan concontrol laparoscópico. Sin embargo, es posible que losresultados no sean tan buenos en los grupos con pocaexperiencia en esta intervención, por lo que no puede serrecomendada como técnica sistemática para el tratamientodel reflujo gastroesofágico.

Procedimientos valvulares

Son esencialmente las intervenciones de Belsey y deNissen y las fundoplicaturas parciales de tipo Toupet(180°) o subtotales de 270°.

Intervención de Belsey (Fig. 12)

Esta intervención consiste en una fundoplicaturaparcial de 240° practicada por vía torácica izquierda.Tras una corta frenotomía posterolateral, se secciona lamembrana frenoesofágica y se liberan de los pilares deldiafragma, el esófago abdominal, el cardias y la partesuperior del estómago para permitir la ascensión delestómago a través del hiato esofágico. Se liberan 5-8 cm

de la curvatura mayor seccionado los vasos cortos peroconservando los nervios vagos. Antes de efectuar lafundoplicatura se prepara la aproximación de los pilaresdel diafragma, para lo que se pasan tres o cuatro puntosde hilo no reabsorbible entre las dos jambas de lospilares. A continuación se realiza la fundoplicatura condos hileras de tres puntos de hilo no reabsorbible queproducen una invaginación del esófago en la partesuperior del estómago. El primer plano cierra el ángulode His. Se pasan tres series de puntos a la derecha, pordelante y a la izquierda del esófago, respetando el vagoizquierdo. Estos puntos se colocan 2 cm por arriba delcardias sobre el esófago y 2 cm por debajo del cardiasen el estómago. La segunda hilera de puntos, que seefectúan 2 cm por encima en el esófago y 2 cm pordebajo del estómago, se sacan de nuevo a través deldiafragma a la altura de la unión musculotendinosa. Deesta forma, en el momento en que se cierran estos trespuntos, el esófago abdominal se reintegra a la situacióninfradiafragmática. Se aprietan entonces los puntosseparados de los pilares del diafragma para cerrar elorificio hiatal. Por último, se cierra la frenotomía.

Para su autor [37], esta técnica ofrece un 85% de buenosresultados a largo plazo, con un 11% de recidivas. Sinembargo, a los 10 años, la mortalidad es del 1%.

En el estudio de Demeester efectuado en 1974 [19], elporcentaje de fracasos de la técnica de Belsey valoradamediante la medición del pH fue del 40%. En la actua-lidad, la dificultad de realización de la técnica, lavariabilidad de los resultados iniciales y la vía de accesoesencialmente torácica descrita por su autor limitan susindicaciones quirúrgicas [20, 29, 38].

Intervención de Nissen y variantes (Fig. 13)

Como todas las intervenciones antirreflujo, comienzapor vía abdominal con una disección del esófago abdo-minal, que se coloca sobre un lazo y se libera en untrayecto de 5-8 cm, y una aproximación de los pilaresdel diafragma por detrás del esófago. La disección delesófago y de la curvatura menor debe ser suficiente paraque el polo superior del estómago pase sin dificultadpor detrás del esófago. Se movilizan las caras anterior yposterior del polo superior gástrico, para lo que amenudo es necesario ligar varios vasos gastroesplénicoscortos. Manteniendo una tracción hacia abajo delesófago con ayuda del lazo, el cirujano coloca la manoderecha en la cara posterior derecha del polo gástricopor detrás del esófago y por delante del vago derecho.Éste se recupera sobre el borde derecho del esófago conayuda de una pinza de Babcock, y se coloca por delantedel esófago. La válvula de 360° se fija alrededor delesófago abdominal con ayuda de puntos separados dehilo no reabsorbible. En la técnica inicial descrita porNissen, la sutura une la cara anterior del polo superiordel estómago, el esófago abdominal y a continuación denuevo el polo gástrico sobre el borde derecho delesófago. Se pasan cuatro cinco puntos separados1-1,5 cm, formando una envoltura de 4-6 cm alrededordel esófago. Estos puntos se apoyan en la capa musculardel esófago y deben respetar el vago izquierdo. Laválvula retroesofágica puede pasar por delante o pordetrás del vago derecho sin que ello tenga consecuen-cias sobre el vaciamiento gástrico postoperatorio nisobre la calidad de los resultados [39].

Los efectos secundarios de hipercorrección del reflujoy de disfagia postoperatoria han llevado a varios autoresa proponer modificaciones técnicas a la intervencióndescrita inicialmente por Nissen.

Rosseti [40] propuso una fundoplicatura total a partirde la cara anterior del polo superior del estómago demenor altura que la de Nissen (2-3 cm). Con estatécnica no es necesario seccionar vasos cortos. El polo

Figura 11. Técnica de Hill.A. Paso de los puntos entre los bordes anterior y posterior de lacurvatura menor del estómago y el ligamento arqueado deldiafragma.B. Aspecto final. Puntos apretados entre la curvatura menor y elligamento arqueado.



superior se sutura sobre sí mismo formando un man-guito alrededor del esófago abdominal sin que lospuntos fijen esta válvula a la cara anterior del esófagopara no traumatizar al vago derecho (Fig. 13B).

Donahue y Bombeck [41] han propuesto realizar unatécnica de Nissen laxa (floppy Nissen), similar a laintervención de Nissen pero efectuando una calibracióncon una sonda de Hegar colocado entre el bordeizquierdo del esófago y la válvula. Esta técnica requiereuna gran liberación del polo gástrico superior consección de los vasos cortos (Fig. 13C).

Demeester [23] ha construido un manguito calibradosobre el esófago abdominal con ayuda de una gransonda gástrica de calibre 60 French, movilización delfundus, reducción de 1 cm en la altura de la válvula yfijación de ésta con un punto en U sobre un parche deteflón (Fig. 13D).

Esta intervención es una de las más utilizadas en todoel mundo. Según sus promotores proporciona buenosresultados a largo plazo en el 87% de los casos, con unporcentaje de reintervenciones del 1% y una mortalidaddel 1% [40]. El principal objetivo de este procedimiento esel de reconstruir la función del esfínter esofágico inferiorcon aumento de la PSIO y de la longitud del esfínter.

Sin embargo, durante la intervención pueden produ-cirse varias complicaciones (riesgo de lesión del esófago,sobre todo durante la disección con una sonda decalibración en su interior, y riesgo de lesiones espléni-cas), que son aún más frecuentes en el postoperatoriocon aparición de disfagia en el 20-40% de los casos [21,

22]. Esta disfagia, que en la mayoría de los casos esintermitente y transitoria, puede ser sin embargo inva-lidante en alrededor del 1% de los pacientes. La inter-

vención también puede provocar el síndrome gas bloat(de hinchazón gaseosa) descrito por Woodward [42] queconsiste en una distensión gástrica postoperatoriadolorosa con imposibilidad de eructar. Su incidenciavaría entre el 3 y el 10% de los casos.

Si no se efectúa un cierre sistemático de los pilarespuede producirse una migración de la fundoplicaturacon sus complicaciones de estrangulamiento, necrosis yrecidiva del reflujo.

La frecuencia de estas preocupantes complicacionesfue menor en los estudios de Demeester [23], gracias a lacalibración del manguito con una sonda gruesa, a lareducción de la altura de la válvula y a la fijación de laválvula a los bordes derecho e izquierdo del esófagopara evitar su deslizamiento (slipped Nissen). Es intere-sante señalar que, aunque la disfagia postoperatoria esmenos frecuente con las modificaciones de la técnicainicial de Nissen, esta mejoría no tiene una traducciónmanométrica.


Descrita en 1956 por vía abdominal mediasupraumbilical, la intervención de Nissen consisteen una fundoplicatura circular total. Es la técnicade referencia y la más utilizada en la actualidad entodo el mundo.

Figura 12. Técnica de Belsey-Mark IV.A. Vía torácica izquierda. Paso de la primera bolsa entre el esófago y el estómago.B. Paso de la segunda bolsa entre el esófago por arriba y el estómago y el diafragma porabajo.C. Paso de la segunda bolsa abarcando el diafragma.D. Aspecto del corte frontal. La primera bolsa se ha apretado y la segunda está preparada ypasada por el diafragma.E. Aspecto final en el corte frontal. Las dos bolsas se han apretado y el montaje definitivoqueda en situación subdiafragmática.F. Aspecto final en el corte transversal. La válvula abarca dos tercios de la circunferencia delesófago.G. Aspecto final (visión endotorácica izquierda).



Intervención de Toupet y fundoplicatura posteriorde 270° (Fig. 14)

La intervención consiste en una fundoplicaturaposterior [43] en la que la magnitud de 180° propuestapor Toupet (Fig. 14A) puede modificarse y ampliarsehasta 270° (Fig. 14B). La cara anterior del polo superiorgástrico del estómago se coloca por detrás del diafragmacon ayuda de una pinza de Babcock. En esta fundopli-catura parcial posterior no suele ser sea necesarioligarvasos gastroesplénicos cortos. La cara posterior de laválvula se fija por detrás sobre la reparación de los

pilares del diafragma con el fin de evitar su ascensión altórax. A continuación se asegura la fijación sobre losbordes derecho e izquierdo del esófago. La fundoplica-tura se realiza mediante la fijación posterior de laválvula a la derecha y a la izquierda, efectuando unasemicircunferencia (válvula de 180°) o tres cuartos decircunferencia (válvula de 270°) por detrás del esófagoque se mantiene con puntos separados de hilo noreabsorbible en uno o dos planos sobre los bordesderecho e izquierdo del esófago y apoyados en la pareddel esófago y en el polo gástrico superior. Si la válvula

Figura 13. Técnica de Nissen.A. Nissen clásica: tras la ligadura de los vasos cortos, las dos partes de la válvula se presentan con pinzas de Babcock. Los hilos se pasan porlas dos válvulas y por la pared anterior del esófago.B. Técnica de Nissen-Rosseti: fundoplicatura total a expensas de la cara anterior, sin ligadura de los vasos cortos.C. Técnica de Nissen laxa. Tras la ligadura de los vasos cortos, el adosamiento de 2 cm de las dos partes de la válvula con una sonda decalibración impide la compresión del esófago.D. Nissen laxo con calibración intraesofágica y ligadura de los vasos cortos.



es de 270°, se recomienda realizar dos planos de fijaciónsobre el borde derecho del esófago y otros dos planossobre el borde izquierdo.

Un mejor conocimiento de esta técnica y los resulta-dos de varios estudios prospectivos han demostrado laimportancia del restablecimiento de una presión normalen el esfínter esofágico inferior tras la fundoplicaturaposterior [44, 45]. El principal inconveniente de lasfundoplicaturas de 180° es la degradación de los resul-tados con el tiempo. Los resultados de las fundoplicatu-ras de 270° en los pacientes con presión baja y las de180° en los que tienen una presión normal son excelen-tes a los 3 años, superiores al 85%, sin mortalidad y conuna morbilidad escasa [16]. El porcentaje de disfagia varíaentre el 0 y el 3%. Es muy frecuente en el postoperato-rio pero desaparece siempre, como muy tarde al mes dela intervención.

Los estudios prospectivos en los que se han compa-rado las fundoplicaturas circulares con las posteriores nopermiten confirmar estadísticamente la superioridad de laintervención de Nissen sobre la fundoplicatura posteriorparcial, en especial la de 270°. La eficacia algo mayor dela técnica de Nissen sobre la de Toupet en lo que serefiere a los resultados del reflujo debe compararse conlos porcentajes de disfagia y de reintervenciones a largoplazo. La multitud de técnicas efectuadas dificulta larealización de estudios multicéntricos controlados.

Intervención de Dor (Fig. 15)

La intervención consiste en la creación de una vál-vula anterior de 180° por vía abdominal. Descritainicialmente tras una miotomía de Heller para cubrir elcorte de la musculatura esofágica, más tarde se valoró suutilización en la curación del reflujo gastroesofágico.Tras la disección y aproximación de los pilares pordetrás del esófago, la válvula creada a partir del polosuperior del estómago se fija a los bordes derecho eizquierdo del esófago mediante puntos separados dehilo no reabsorbible, uniendo la parte derecha de laválvula al pilar derecho del diafragma. Esta intervenciónsólo requiere una disección mínima del esófago ypermite conservar una parte de sus medios de fijacióny, por tanto, de los elementos anatómicos constitutivosdel esfínter esofágico inferior.

En un estudio reciente, prospectivo y aleatorizado, sehan comparado los resultados de la válvula anterior conlos de la intervención de Nissen [46]. Aunque el controldel reflujo fue mejor con la intervención de Nissen acosta de un mayor porcentaje de disfagia postoperatoria,las puntuaciones de satisfacción y de conformidad delos pacientes para ser sometidos a la misma interven-ción fueron similares en los dos grupos.

Figura 14. Técnica de ToupetA. Fundoplicatura posterior de 180°. La válvula se fija por detrása los pilares del diafragma y a los lados en los bordes derecho eizquierdo del diafragma.B. Fundoplicatura posterior de 270°. La válvula se fija por detrása los pilares del diafragma. A los lados el adosamiento entre elesófago y el borde derecho de la válvula polar se efectúa en dosplanos superpuestos.

Figura 15. Técnica de Dor. Fundoplicatura anterior de 180°. El borde derecho de la válvula se fija al pilar derecho del diafragma.



Intervenciones indirectas

Junto a los procedimientos clásicos, el tratamientoquirúrgico del reflujo gastroesofágico cuenta con otrasdos intervenciones en las que se trata la enfermedad deuna forma indirecta: la prótesis de Angelchik y laderivación duodenal total.

Prótesis de Angelchik (Fig. 16)

La técnica de colocación de esta prótesis se parece ala de los anillos gástricos que se utilizan en la cirugía dela obesidad [47]. La prótesis se ha utilizado mucho enEstados Unidos [48] pero los resultados de los estudiosaleatorizados, los accidentes de migración y la frecuenteaparición de disfagia postoperatoria, que obliga a retirarla prótesis en el 0,5-15% de los casos [48], han determi-nado el abandono definitivo de la técnica.

Derivación duodenal o intervención de Holt y Large(Fig. 17)

La intervención consiste en efectuar una vagotomíatroncular bilateral y una antrectomía, restableciendo lacontinuidad digestiva mediante un asa en Y de 70 cmde longitud. Propuesta por Holt y Large [49], el funda-mento de la intervención no reside en la creación de un

sistema antirreflujo sino en la modificación de lacomposición del reflujo cuyo contenido no puede serácido debido a la vagotomía y la antrectomía, ni alca-lino a causa de la creación del asa en Y que evita elreflujo biliar al muñón gástrico.

Los resultados de esta intervención son excelentes enlo que se refiere al reflujo [49-51] pero van acompañadosde complicaciones funcionales en el 10-30% de loscasos, lo que ha limitado en gran medida las indicacio-nes de la técnica. Los efectos secundarios más impor-tantes son una gastroparesia persistente y un síndromede evacuación gástrica rápida (dumping) constantes entodas las series publicadas [50]. Sólo un estudio compa-rativo entre la derivación duodenal total y la técnica deNissen ha mostrado una mayor eficacia de la prime-ra [51]. Sin embargo, los grupos de pacientes que partici-paron en este estudio no eran comparables, sobre todoen lo que se refiere a la gravedad de la esofagitis.

En la práctica, esta intervención puede plantearsecuando existe un trastorno ulceroso gástrico o duodenalasociado que no responde al tratamiento médico,cuando fracasan las intervenciones antirreflujo, sobretodo cuando no puede practicarse una cirugía valvulardebido a unos antecedentes quirúrgicos graves o en loscasos de reflujo gastroesofágico complicado con esteno-sis péptica grave o de reflujo tras una gastrectomía polarinferior o superior. En estos casos, cuando el reflujobiliar complica una gastrectomía, es necesario efectuar,si no se hizo en la intervención precedente, una vago-tomía troncular, que puede llevarse a cabo por toraco-tomía o toracoscopia.

Otras intervenciones

A los distintos procedimientos técnicos descritos parael tratamiento del reflujo han de añadirse otras inter-venciones diseñadas para tratar los reflujos gastroesofá-gicos complicados.

Intervención de Collis [52] (Fig. 18)

Descrita por Collis [53] en 1957, esta intervención seefectúa por vía torácica izquierda y frenotomía. Trascalibrar el esófago, se realiza una sección gástrica quecomienza en el ángulo de His y que sigue paralela a lacurvatura menor gástrica en un trayecto de 4-6 cm. Laincisión es en realidad un corte sutura que se efectúacon ayuda de pinzas mecánicas (Fig. 18A). Esta cardio-plastia, que sólo permite una ampliación artificial de lalongitud del esófago abdominal, es insuficiente, por loque en 1971 Pearson [54] la asoció a una fundoplicaturaparcial de Belsey o a una fundoplicatura de Nissen(Fig. 18B).

En fechas más recientes, algunos autores, inspirán-dose en la intervención de Mason para la cirugía bariá-trica, han propuesto realizar esta intervención por víaabdominal [55]. El corte gástrico se efectúa de abajohacia arriba tras hacer un orificio transgástrico conayuda de una pinza de anastomosis circular. Este orificio

Figura 16. Técnica de Angelchik. Colocación de la prótesis enanillo alrededor del esófago abdominal liberado.

Figura 17. Técnica de Holt y Large. Derivación duodenal totalcon vagotomía troncular bilateral, gastrectomía distal y anasto-mosis gastroyeyunal sobre asa en Y de 70 cm.


En el caso de una revisión quirúrgica tras unalaparotomía, la realización de una derivaciónduodenal total puede evitar graves compli-caciones peroperatorias.



permite introducir una pinza grapadora lineal parahacer un corte en el polo superior del estómago paraleloa la curvatura menor, de abajo hacia arriba y de 4-5 cmde longitud. El asentamiento intraabdominal del esófagose completa con una fundoplicatura parcial o, lo que esmás frecuente, total (Fig. 18C).

Los resultados de la intervención de Collis-Nissen sonmejores que los de la técnica de Collis-Belsey, más difícilde realizar. Los porcentajes de recidivas son, respectiva-mente del 9 y del 37% [56]. Ambos procedimientostienen inconvenientes, entre ellos el uso de la víatorácica, a menudo imposible en los pacientes ancianos,una mayor dificultad por vía abdominal y una elevada

morbilidad con un índice de fistulización y una morta-lidad no desdeñables para una alteración benigna [57].

Intervenciones de exéresis y plastia esofágica (Fig. 19)

Estas intervenciones, cuyo objetivo es efectuar unaexéresis del esófago, difieren en la forma de la recons-trucción digestiva [58]. Pueden tratarse de exéresis congastroplastia [59], con coloplastia [60] o con yeyunoplas-tia [61]. Están indicadas en el reflujo complicado conestenosis o esófago de Barrett degenerado. La elecciónde la intervención depende de la amplitud de la exéresisesofágica y, por tanto, del punto de restablecimiento dela continuidad digestiva.

Figura 18. Técnica de Collis.A. Tubulización por vía torácica con grapado mecánico.B. Técnica de Collis-Nissen. Tubulización gástrica y válvula circular de 360°.C. Técnica de Collis-Nissen por vía abdominal. Tras la transfixión del estómago con una pinza mecánica circular, se corta y se grapa elestómago (tubulización) y se efectúa una fundoplicatura completa.



Elección de las intervenciones

Reflujo gastroesofágico no complicado

En estos casos, la cirugía por laparotomía ha pasadoa la historia y ha sido sustituida en gran parte por elacceso laparoscópico, cuya valoración ha sido objeto denumerosas publicaciones.

Laparotomía y laparoscopia

En la cirugía por laparoscopia deben efectuarse lasmismas maniobras que en la laparotomía, y la únicadiferencia reside en la vía de acceso menos agresiva, loque permite una recuperación postoperatoria másrápida. La viabilidad de la curación del reflujo porlaparoscopia se ha demostrado ampliamente en nume-rosos estudios [62-65], en los que se ha comprobado que

la duración media de la intervención es de 187 minutos(11-455) con un porcentaje de conversión medio del3,7% (0-14,3%) y con unas complicaciones similares alas observadas tras la cirugía por laparotomía. Variosestudios aleatorizados han permitido comparar losresultados de ambas técnicas.

En lo que se refiere a los resultados postoperatoriosinmediatos, la conclusión es que el acceso laparoscópicoreduce el consumo de analgésicos y la duración de lahospitalización y de la baja laboral, y mantiene unamejor función respiratoria. La mortalidad, muy escasa,es equivalente en los dos grupos, pero la movilidadglobal es mejor con la técnica laparoscópica

En cuanto a los resultados funcionales postoperato-rios, en cuatro estudios se ha descrito una mayorincidencia de disfagia a los tres meses tras lalaparotomía [66-71], mientras que en otros tres no se

Figura 19. Esofagectomías.A. Exéresis esofágica con gastroplastia torácica. Acceso abdominal y torácico derecho.B. Exéresis esofágica sin toracotomía, con desprendimiento del esófago, gastroplastia mediastínica posterior y anastomosis cervical. Accesoabdominal y cervical.C. Exéresis esofágica con coloplastia corta, anastomosis esofagocólica, cologástrica y colocólica.D. Exéresis esofágica con yeyunostomía. Asa interpuesta, anastomosis esofagoyeyunal, yeyunogástrica y yeyunoyeyunal.



encontraron diferencias [72-74]. Sin embargo, tras unseguimiento de uno [72] o dos [73] años no existíandiferencias entre los pacientes operados con laparosco-pia o laparotomía. En lo que atañe al síndrome gas bloato a la sensación de plenitud gástrica, en dos estudios seobservó que los resultados eran peores con laparoto-mía [66, 73] y otro mostró una superioridad de la laparos-copia [72]. A pesar de que el seguimiento es insuficiente,en todos los estudios las puntuaciones de calidad devida, bajas antes de la intervención, se recuperaronhasta valores similares con ambas técnicas. Así mismo,los porcentajes de reintervención por recidiva del reflujoo disfagia fueron equivalentes con independencia de lavía utilizada.

Comparación de las técnicas

El análisis de la literatura y los resultados de lasdistintas técnicas han conducido al abandono de uncierto número de intervenciones ineficaces en el reflujogastroesofágico, como son las de Lortat-Jacob o lacolocación de la prótesis de Angelchik. En los reflujosgastroesofágicos no complicados, las técnicas valvulares(Nissen, Toupet) siguen siendo las de elección. El tipo deprocedimiento depende sobre todo de la costumbre delos equipos quirúrgicos, sin que existan argumentoscientíficos formales que permitan afirmar la superiori-dad de una técnica sobre las demás.Nissen y Hill. En dos estudios aleatorizados se han

comparado las intervenciones de Nissen y Hill [75, 76].Aunque el número de pacientes en estos estudios fuelimitado, la morbilidad quirúrgica resultó mayor en losgrupos tratados con la técnica de Hill (5,7 y 20% frentea 3,9 y 13,3%) y el porcentaje de recidivas fue similar enun estudio [19] pero superior con la técnica de Hill enotro [75]. Estos datos, sumados a las dificultades derealización de la técnica, impiden mantener la interven-ción de Hill como una técnica habitual para el trata-miento por laparoscopia del reflujo gastroesofágico.Nissen y Dor. Dos estudios aleatorizados [34, 76, 77] se

han dedicado a la comparación entre la intervención deNissen y la fundoplicatura anterior de Dor. En el deWatson [76], los resultados respecto al reflujo fueronsimilares a los 3 meses, pero el porcentaje de disfagia eramayor a los 6 meses en el grupo tratado con la técnicade Nissen. A los 5 años no había diferencias en elcontrol de los síntomas, pero los trastornos funcionales(síndrome gas bloat, flatulencias) eran más frecuentescon el Nissen, mientras que la tendencia a la recidivaera mayor en el grupo de fundoplicatura anterior. Estosresultados se confirmaron en un segundo estudio quedemostró que, con un seguimiento de 6 meses, elcontrol del reflujo según los datos clínicos, endoscópi-cos y de medición del pH era mejor con la intervenciónde Nissen, pero también era mayor la incidencia deefectos secundarios (disfagia, síndrome gas bloat yflatulencias) con dicho método.Nissen y Toupet. En varios estudios aleatorizados [76-

86], tres de ellos con laparoscopia [79, 80, 82] se compara-ron la fundoplicatura total según Nissen con la parcialposterior según Toupet. En el estudio de Laws [78], lamorbilidad postoperatoria fue mayor con el método deToupet (12,5 frente al 0%), pero los resultados sobre elreflujo, valorados según la puntuación de Visick, fueronsimilares a los 27 meses de seguimiento. En el estudiode Zornig [79], en el que se compararon 100 pacientes encada grupo, no se encontraron diferencias en el controldel reflujo pero el porcentaje de disfagia fue mayor a los4 meses con la técnica de Nissen (18% frente al 6%). Enel estudio de Chrysos [81] la proporción de disfagiapostoperatoria fue significativamente mayor en el grupode la técnica de Nissen a los 3 meses (57% frente a16%), y lo mismo sucedió con el síndrome gas bloat

(50% frente a 21%). Al año, el porcentaje de disfagia, desíndrome gas bloat y el control del reflujo eran similaresen ambos grupos. Sin embargo, el aumento de la pre-sión en el esfínter esofágico inferior fue más significa-tivo con la técnica de Nissen. Otros estudios hanconfirmado la similitud de los resultados en cuanto a laduración de la intervención o a la morbilidad postope-ratoria [8, 83-86]. Aunque ambos procedimientos soneficaces en el control de los síntomas del reflujo, elporcentaje de complicaciones funcionales precoces esmayor con la técnica de Nissen. Sin embargo, no existenestudios a largo plazo favorezcan claramente a una deestas dos opciones.Toupet y Dor. En un estudio con seguimiento de un

año se compararon los resultados clínicos y de lamedición del pH en 48 pacientes tratados con la técnicade Toupet y 47 tratados con la de Dor con una hemi-válvula anterior [87]. Las complicaciones postoperatoriasprecoces fueron comparables en ambos grupos. Encuanto a los resultados sobre el reflujo, el control de lossíntomas clínicos fue significativamente mejor en elgrupo de Toupet. Las puntuaciones de disfagia fueronsimilares en los dos grupos. Desde un punto de vistaobjetivo, aunque la medición del pH mostraba unamejoría significativa en los dos grupos en relación conlos datos preoperatorios, el tiempo que el pH se mante-nía por encima 4 fue significativamente menor en elgrupo tratado con la técnica de Toupet (1% ±0,3%) queen el tratado con la de Dor (5,6% ±1,1%).

Esofagitis con esófago de Barrett

El esófago de Barrett consiste en la colonización delesófago por una mucosa de tipo gástrico [88]. La alturamínima del esófago de Barrett varía según los autoresentre 3 y 5 cm. En condiciones normales pueden existirlengüetas de heterotopia gástrica que ascienden hacia laparte distal del esófago. El origen adquirido más proba-ble del esófago de Barrett es la respuesta a la agresión de


En cuanto a la elección de la intervención, elanálisis de la literatura demuestra que:• los procedimientos de Nissen y de Toupet soneficaces en el control del reflujo;• la fundoplicatura anterior es superior al Nissenen lo que se refiere a la reintervención precoz porfracaso;• la intervención de Toupet es superior a lafundoplicatura anterior en el control del reflujo;• las complicaciones funcionales son másfrecuentes tras la intervención de Nissen;• la intervención de Dor se adapta al tratamientodel reflujo durante las miotomías de Heller ypermite, además de tratar el reflujo, recubrir lasección muscular anterior y garantizar unacicatrización con menor riesgo de fístulapostoperatoria;• cuando se impone una vía de acceso torácica(pacientes multiintervenidos, obesidad), la mejoropción es la intervención de Belsey;• por el momento no existen resultados a largoplazo que permitan confirmar la superioridad deuna técnica en cuanto a la disfagia, la recidiva delreflujo o la calidad de vida.



la mucosa esofágica por el reflujo gastroesofágico ácido.El esófago de Barrett puede complicarse con un adeno-carcinoma de esófago, cuya incidencia ha experimen-tado un claro aumento en los últimos años. El mejortratamiento es la esofagectomía. El tratamiento médicoo quirúrgico del reflujo gastroesofágico no debe serdistinto del que se hace en el reflujo no complicado,utilizando las intervenciones validadas (Nissen, fundo-plicatura parcial posterior, intervención de Hill). No esfrecuente que el esófago de Barrett experimente unaregresión después de la cirugía [89], por lo que es nece-sario mantener una vigilancia con endoscopia y biop-sias. Cuando se encuentra displasia de alto grado, seimpone el tratamiento quirúrgico sólo de la complica-ción, con realización de una esofagogastrectomía polarsuperior con gastroplastia y anastomosis intratorácica dela gastroplastia por encima del cayado de la ácigos,dependiendo de la localización y de la extensión delesófago de Barrett. Sin embargo, los avances de lastécnicas endoscópicas permiten tratar el conjunto de laslesiones de braquiesófago antes de que se desarrolle unadisplasia intensa. Estas técnicas, junto con la eficacia deltratamiento médico del reflujo ácido, hacen que dismi-nuya el número de indicaciones quirúrgicas.

Esofagitis estenosante por reflujo

El esófago péptico con estenosis por reflujo consisteen un estrechamiento benigno del esófago y representala complicación más importante de la esofagitis porreflujo. Las formas graves son cada vez menos frecuentesgracias a la eficacia del tratamiento médico del reflujogastroesofágico y a la indicación precoz de la cirugíacuando este fracasa.

La prevalencia es del 2-11% según las distintasseries [90], pero la incidencia real es mucho menor, de0,8% en el estudio de Savary [91]. Las estenosis esofágicasdilatables plantean problemas distintos según exista ono braquiesófago.

En ausencia de braquiesófago, el tratamiento seplantea entre la dilatación como única medida y ladilatación asociada a un tratamiento quirúrgico. En elestudio prospectivo de Watson [92], el porcentaje decuraciones con dilatación endoscópica y tratamientomédico fue del 41%, mientras que en el grupo dedilatación peroperatoria y tratamiento quirúrgico delreflujo esta proporción alcanzó el 75%. El número desesiones de dilataciones es variable, pero parece preferi-ble el tratamiento quirúrgico, efectuando una dilataciónperoperatoria de la estenosis asociada a una interven-ción antirreflujo. Para lograr un resultado funcionalcorrecto, en concreto la ausencia de disfagia, el diámetrodel esófago tras la dilatación debe ser de al menos13 mm.

Si existe braquiesófago es necesario aumentar demanera artificial la longitud del esófago abdominalmediante una intervención de Collis-Nissen o, si esto noes posible, realizar una intervención de derivaciónduodenal total a pesar de los riesgos de complicacionesfuncionales postoperatorias [50].

Reintervenciones por recidivao por fracaso de la cirugía

Las reintervenciones sobre el hiato esofágico siguensiendo una indicación de la cirugía del reflujo porlaparotomía. La necesidad de reintervenir puede debersea la recidiva de los síntomas o a la persistencia odesarrollo de una disfagia invalidante.

La recidiva del reflujo gastroesofágico plantea undifícil problema de indicación terapéutica. Si reaparecenlos síntomas, lo primero que debe hacerse es confirmarla recidiva mediante endoscopia, medición del pH y

manometría. En estos casos puede ser útil un estudiocon bario para analizar la causa del fracaso, que puededeberse al desmontaje parcial o total de la válvula, a lamigración de la válvula hacia arriba o hacia abajo o auna fundoplicatura demasiado apretada o demasiadolarga.

En esta indicación de reaparición del reflujo gas-troesofágico parece útil medir el vaciamiento gástricocon el fin de confirmar la ausencia de un traumatismovagal durante las intervenciones precedentes. Porúltimo, un nuevo tratamiento quirúrgico sólo estáindicado si el reflujo no responde al tratamiento médicoo recidiva cuando se interrumpe.

Para algunos autores, la vía de acceso puede sertorácica [93], evitando un nuevo abordaje abdominal,sobre todo en los pacientes multiintervenidos o en losgrandes obesos. En realidad, la morbilidad de la toraco-tomía es elevada y los resultados de las intervencionesantirreflujo por toracotomía son peores que los de la víaabdominal. Por tanto, parece preferible una reinterven-ción por vía abdominal, aunque es técnicamente difícily se asocia a una mortalidad no nula y una morbilidadelevada. Esta morbilidad aumenta con el número deintervenciones al mismo tiempo que disminuye laeficacia del tratamiento antirreflujo [94, 95].

La intervención requiere una lisis visceral a veceslarga y difícil hasta acceder a la región hiatal. El primerpaso consiste en liberar la cara anterior del esófago y elmontaje quirúrgico de la cara posterior del lóbuloizquierdo. Parece útil tratar de volver a situarse ensituación anatómica y controlar el esófago por encimadel montaje previo, en general abriendo el orificiohiatal. Esta maniobra es difícil si el montaje ha ascen-dido al interior del tórax, e implica un gran riesgo delesión del esófago. La continuación de la intervencióndepende de la causa del fracaso. Si se ha producido unamigración intratorácica, se hace descender el procedi-miento antirreflujo a la cavidad abdominal, sin tensión,y se estrecha el orificio del hiato aproximando lospilares o utilizando una prótesis. Si la causa es unadisfagia debida a un orificio hiatal demasiado estrechoo a un defecto de fabricación de la válvula (realizadacon la parte baja del fundus), es necesario desmontar laválvula y confeccionar una nueva, en general parcial.

Las dificultades de las reintervenciones, el riesgo delesiones esplénicas, sobre todo de lesiones esofágicas,deben imponer una gran prudencia en la indicaciónquirúrgica. Se puede definir una estrategia quirúrgicarazonable en función de las condiciones locales de laregión infradiafragmática, estrategia que puede adap-tarse perfectamente a la difícil situación de un reflujograve tras una intervención de Heller.

Si el estado de la región gastroesofágica no dificultamucho la disección del esófago y el estómago, espreferible realizar una nueva fundoplicatura parcialposterior o total o una intervención de Hill. Por elcontrario, si la situación local hace peligroso cualquierintento de disección, con riesgo importante de lesióndel esófago o el estómago, la intervención de Holt yLarge [49] sigue teniendo un lugar importante en estaindicación, ya que permite una intervención antirreflujosin riesgo y sin necesidad de volver a disecar la regiónde la unión gastroesofágica.

■ Conclusión

Las indicaciones del tratamiento quirúrgico del reflujogastroesofágico han evolucionado debido a la eficacia delos tratamientos médicos, por lo que en la actualidad lacirugía se reserva sólo para las formas rebeldes. Unmejor conocimiento de la anatomía funcional del



reflujo y de las distintas situaciones clínicas ha permi-tido adaptar la técnica quirúrgica a cada situación.

La cirugía del reflujo gastroesofágico a cielo abierto hadado lugar a numerosos estudios que han permitidodefinir mejor las indicaciones quirúrgicas de las distintastécnicas y evaluar sus resultados. De esta forma, las dosintervenciones que hoy se practican con mayor frecuen-cia en el tratamiento del reflujo gastroesofágico son lafundoplicatura total de Nissen con sus variantes y lasfundoplicaturas parciales posteriores.

La cirugía a cielo abierto ha pasado ya a formar partede la historia de la cirugía debido al desarrollo de lacirugía por vía endoscopia, que ha sustituido porcompleto a la laparotomía en esta indicación. Sinembargo, su experiencia ha permitido que por víaendoscópica sólo se realicen las intervenciones validadaspreviamente en el tratamiento quirúrgico del reflujogastroesofágico.

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M. Scotté, Professeur des Universités, praticien hospitalier ([email protected]).J. Lubrano, Interne des Hôpitaux.J.-M. Muller, Maître de conférences des Universités, praticien hospitalier.E. Huet, Interne des Hôpitaux.Service de chirurgie générale et digestive, Centre hospitalier universitaire de Rouen, 1 rue de Germont, 76031 Rouen, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Scotté M., Lubrano J., Muller J.-M., Huet E. Traitementchirurgical par laparotomie du reflux gastro-œsophagien de l’adulte. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareildigestif, 40-189, 2007.

Disponible en www.emc-consulte.com/es

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tratamiento quirúrgico del reflujo gastroesofágico del adulto por laparotomía

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