TRATAMIENTOEl tratamiento mdico involucra tanto terapia farmacolgica como terapia intervencionista dependiendo del tamao del clculo, composicin, ubicacin, estado del paciente y pronstico.En los pacientes asintomticos no hay mucho que hacer ya que generalmente no se dan cuenta que sufran de clculos. En cuanto a los pacientes sintomticos, el tratamiento mdico se dirige a eliminar el clculo y evitar una recidiva.De acuerdo con las guas europeas en urolitiasis la primera prioridad es aliviar el dolor del clico renal. Los frmacos de primera lnea son anti-inflamatorios no esteroidales (AINES); generalmente administrados por va parenteral debido a los constantes nuseas y vmitos de los pacientes. Los AINES, a parte de sus propiedades analgsicas, reducen tanto el espasmo ureteral como la presin en la cpsula renal al disminuir la filtracin glomerular, aliviando el clico; se debe tener cuidado en la administracin de estosfrmacosa pacientes con insuficiencia renal o lceras ppticas. Se suele utilizar 30 mg. de Ketorlac (Toradol) por va intravenosa e ibuprofeno si la administracin es por va oral. El uso de antiemticos puede ser de gran ayuda en pacientes con nausea y la administracin de lquidos por va intravenosa debe ser realizada en pacientes con vmito. Los narcticos, como la morfina, mepiridina o hidromorfona, son muy efectivos y actan de forma rpida pero tienen efectos secundarios no deseables, en contraste con los AINES.(16)

El tratamiento farmacolgico para la eliminacin de los clculos se conoce como tratamiento mdico expulsivo (TME) y consiste en la administracin de drogas que relajen el msculo liso ureteral, ya sea inhibiendo los canales de calcio o bloqueando los receptores alfa 1, para la evacuacin del clculo. El tratamiento mdico expulsivo se utiliza en clculos de mximo 10mm, mostrando un resultado mejor en aquellos menores de 5mm.

Inhibidores de los canales de calcio:Nifedipina: 30mg al da por 28 o 30 das. Puede causar edema perifrico, mareos leves, dolor de cabeza y malestar estomacal.

Bloqueadores de receptores alfa-1: Tamsulosina: 0,4mg al da, 30 minutos antes de una comida, por 30 das (suele utilizarse corticoesteroides junto con estos frmacos). Sus efectos secundarios pueden incluir hipotensin, mareo, fatiga, cefalea y congestin nasal.(16)

Debe reservarse la ciruga como una opcin para los casos en los que no se ha logrado el xito con otros tratamientos, o en los que no es posible utilizar otros tratamientos. Puede ser necesario realizar una ciruga si un clculo: No pasa luego de un perodo de tiempo razonable y causa dolor constante es demasiado grande como para pasar solo bloquea el flujo de orina ocasiona una infeccin continua en el tracto urinario daa el tejido renal o causa un sangrado continuo ha aumentado de tamao (al observarlo en las radiografas de seguimiento)(17)

Hasta hace poco, la ciruga para extraer un clculo era muy dolorosa y requera de un largo periodo de recuperacin (cuatro a seis semanas). En la actualidad, el tratamiento para estos clculos ha mejorado notablemente y hay muchas opciones que no requieren ciruga importante.1. Ureteroscopia (URS).- La ureteroscopia se hace utilizando ureteroscopios, que son pequeos telescopios flexibles o semi-rgidos que pueden insertarse por la uretra y a travs de la vejiga hasta entrar al urter sin que haya que hacer incisiones. Estos instrumentos permiten al mdico visualizar el clculo ureteral de manera directa. Tambin tienen pequeos canales de trabajo a travs de los cuales es posible pasar dispositivos para quitar o fragmentar el clculo. Generalmente se utiliza anestesia, y se deja una endoprtesis (catter doble J) en el urter durante unos das despus del tratamiento mientras se produce la curacin.Actualmente es el mtodoms efectivo y de mejor pronstico, debido a poder manejar todo tipo de clculos, en el rin, los llamados clculos coraliformes, as como los clculos ureterales.La ureteroscopia fue desarrollada en la dcada de 1970 y se comenz a utilizar ampliamente en la dcada de 1980. Antes de esto, a menudo se utilizaba un tratamiento que se llamaba "extraccin con cesta a ciegas".Se pasaba un dispositivo similar a una cesta o canasto a ciegas, no haba un instrumento que permitiera ver a travs de la uretra y la vejiga hasta entrar al urter para sacar el clculo. Este tipo de tratamientos "a ciegas" representa un riesgo de lesionar al urter y es menos eficaz que los mtodos que se utilizan en la actualidad. En particular, como la ureteroscopia ha avanzado gracias a progresos continuos en los instrumentos, la extraccin a ciegas con cesta ya no es una opcin satisfactoria de tratamiento Los riesgos de la ureteroscopia incluyen la perforacin o el desarrollo de una estenosis (tejido cicatrizal), especialmente si el clculo estuvo pegado contra la pared del urter por ms de dos meses. La mayora de los procedimientos ureteroscpicos pueden realizarse con un mnimo perodo de internacin, y la mayora de los pacientes pueden regresar al trabajo uno o dos das despus del procedimiento.(17)

2. Nefrolitectoma Percutnea (NPC).- Corresponde al abordaje renal directo por va percutnea lumbar. Requiere de la realizacin de una puncin renal, habitualmente de los clices inferiores, bajo control radioscpico y dilatacin del trayecto percutneo, por medio del nefroscopio y con visualizacin directa de la pelvis renal, los clices y de la unin ureteropilica.Es un procedimiento complejo que requiere de anestesia general y radioscopia intraoperatoria, cuya morbilidad es semejante a la ciruga abierta. Sin embargo, le ofrece al paciente una recuperacin con menos dolor, hospitalizacin de 4 a 5 das y una reincorporacin a su trabajo ms precoz.Por esta va se pueden extraer y/o fragmentar clculos pilicos, calicilares o del urter proximal que no se logran tratar con LEC. Tambin se ha planteado esta tcnica para los clculos coraliformes parciales en forma combinada a la LEC para extraer los fragmentos residuales.(16)(18)

3. Litotripsia extracorprea con ondas de choque (ESWL). Es un tratamiento con ondas de choque que utiliza una mquina llamada litotriptor. La litotripsia fragmenta los clculos en pedacitos lo suficientemente pequeos como para que puedan eliminarse con la miccin. "Extracorprea" significa que las ondas de choque vienen desde afuera del cuerpo. Los pacientes que reciben el tratamiento de ESWL son colocados contra un almohadn o un colchn lleno de agua. El litotriptor produce ondas de choque, y el mdico, usando la ecografa o los rayos X, enfoca las ondas exactamente al clculo ureteral dentro del cuerpo del paciente. Las ondas viajan fcilmente a travs del agua y los tejidos blandos del cuerpo del paciente, hasta llegar al clculo. El impacto causa estrs en el clculo. Las nuevas ondas de choque que van llegando causan ms estrs, hasta que el clculo eventualmente se rompe en pequeas partes.Como el procedimiento puede causar malestar, el paciente necesita anestesia general, o alguna forma de sedacin. Tambin puede ser necesario insertar un tubo plstico, llamado endoprtesis (catter doble J), transitoriamente a travs de la uretra y la vejiga hasta el urter. La endoprtesis puede ser de ayuda para localizar el clculo o para ayudar a eliminar los fragmentos luego del tratamiento. La ESWL es el menos invasivo de los cuatro tratamientos activos disponibles y el tiempo de recuperacin es corto. La mayora de los pacientes pueden retomar sus actividades normales en pocos das. Sin embargo, una sola sesin de ESWL puede no liberar al urter del material del clculo. Puede ser necesario repetir la sesin de ESWL.La ESWL no es la opcin ideal de tratamiento para todos los pacientes. Las pacientes embarazadas o los pacientes que tienen aneurismas articos abdominales, infecciones del tracto urinario o trastornos de sangrado no corregidos no deben someterse a una ESWL. Adems, hay ciertos factores como el tamao del clculo, su ubicacin y su composicin que pueden requerir otras alternativas para eliminarlo. Si bien se considera que la litotripsia por ondas de choque es un procedimiento seguro y eficaz, igual puede causar complicaciones. La mayora de los pacientes orinan con sangre durante unos das despus del tratamiento.Tambin es comn observar moretones y malestares menores en la espalda o en el abdomen a causa de las ondas de choque. Para reducir el riesgo de complicaciones, los urlogos normalmente indican a los pacientes que eviten tomar aspirinas y otros frmacos que afectan la coagulacin durante varias semanas antes del tratamiento. Puede ocurrir otra complicacin si las partculas del clculo desmenuzado causan incomodidad al pasar a travs del tracto urinario. En algunos casos el urlogo insertar un pequeo tubo llamado endoprtesis (catter doble J) a travs de la vejiga y hasta el urter para facilitar el pasaje de los fragmentos.(16)(18)

4. Ciruga a cielo abierto. Es el tratamiento ms invasivo y actualmente raramente se utiliza. En la ciruga a cielo abierto debido a una litiasis ureteral, el mdico hace un corte quirrgico para exponer el urter en el lugar donde se encuentra el clculo. Se hace otro corte en el urter y el clculo se extrae directamente. La ciruga a cielo abierto normalmente se reserva para casos complicados. La mayora de los pacientes necesitar unas seis semanas para recuperarse luego de la operacin.(16)(18)

Se puede seguir un algoritmo para el tratamiento de clculos renales(16):

Bibliografa.-16.- UROLITIASIS. Tratamiento. Juan Esteban Sanchez Gilbert. Bloger.com. Publicado el 21 de Enero de 2013. Se puede ver en:http://uro-litiasis.blogspot.com/2013/01/tratamiento.html 17.- UROLOGA MD. Urolitiasis. Dr. Armando Castro Dr. Bernardo Cisneros. Publicacin Mxico. 2014. Se puede ver en: http://www.urologia-md.com.mx/enfermedades/urolitiasis.php 18.- MANUAL DE UROLOGA ESENCIAL. Litiasis urinaria. Dr. Cristian Trucco. Publicacin. 2011. Universidad Catlica de Chile. Se puede ver en: http://escuela.med.puc.cl/publ/ManualUrologia/LitiasisUrinaria.html http://www.revistachilenadeurologia.cl/