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TRATAMIENTO Y CONTROL DE LA DIABETES MELLITUS EN EL

ADULTO MAYOR EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCION

DRA. MAGDALENA FRANCO LANDA

Médico Familiar

DEFINICION• Diabetes Mellitus tipo 2: Trastorno … concentraciones elevadas de glucosa en

sangre, debido a la deficiencia parcial en la producción o acción de la insulina.

• Prediabetes: Se considera a la glucosa anormal de ayuno y la intolerancia a la glucosa.

• Glucosa anormal de ayuno: (≥ 100mg/dL) (<126mg/dL).

• Glucosa posprandial: Glucosa capilar 2 horas después de la ingesta de alimento

• (≤ 140 mg/dL).

• Los valores de glicemia en ayunas se incrementan poco con los años ( 1mg/dl por década)

• Las cifras de glicemia tras una sobrecarga oral aumentan de manera mas marcada

( >10mg/dl por década)

Tratamiento de la diabetes mellitus en el primer nivel de atención/Catalogo maestro de GPC: IMSS -718-14-

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Diabetes en el adulto mayor

• Enfermedad caracterizada por elevación de los niveles plasmáticos de

glucosa, incluye alteración del metabolismo de los lípidos con daño vascular

generalizado.

• En el anciano, la alteración de la glucorregulación, promueve envejecimiento

acelerado, pérdida de la función, degeneración vascular y nerviosa.

Diagnóstico y Tratamiento de D I A B E T E S M E L L I T U S en el Adulto Mayor Vulnerable / Catálogo Maestro de GPC: IMSS-657-13

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Estado pre-diabético

• Glucosa alterada en ayunas o la intolerancia a la glucosa.

• Estas alteraciones pueden desembocar en un elevado número de pacientes con eventos cardiovasculares

• Obesidad

• Hipertensión arterial

• Dislipidemia

• Tabaquismo

• (recomendaciones de la ADA reconocen la presencia de sujetos con cifras glucémicas elevadas, no diabéticos,pero con un riesgo aumentado de desarrollar la enfermedad: pueden presentar intolerancia a la glucosa (ITG)y/o glucemia basal alterada (GBA). Ambas categorías son catalogadas como prediabetes.)

Tratamiento de la diabetes mellitus en el primer nivel de atención/Catalogo maestro de GPC: IMSS -718-14-

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PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA A NIVEL MUNDIAL

El aumento de las personas afectadas por diabetes mellitus tipo 2 se

debe a varios factores:

• El crecimiento de la población.

• El envejecimiento poblacional condiciona un incremento de la

pandemia de diabetes en las personas de edad avanzada

• La urbanización, asociada a cambios alimentarios y de un estilo de

vida más sedentario

Tratamiento de la diabetes mellitus en el primer nivel de atención/Catalogo maestro de GPC: IMSS -718-14- 5

• En el envejecimiento se produce de manera fisiologica una pérdida de sensibilidad insulina.

• El sobrepeso y la obesidad son frecuentes en la población anciana

• En el envejecimiento se produce una redistribución de la grasa corporal, con un incrementode la adiposidad visceral.

• Modificaciones en el estilo de vida: Reducción de la actividad física, cambios en la dietacon una mayor ingesta de alimentos ricos en grasas saturadas pobres encarbohidratos complejos

• Mayor consumo fármacos que interfieren el metabolismo hidrocarbonado.

DIMENSION DEL PROBLEMA

• La prevalencia aumenta con la edad

• En EE.UU. , La prevalencia d diabetes en individuos mayores de 65 años es de

21.6 % - 6% no son conocidos-

• En España la prevalencia por encima de los 75 años fue del 30,7% en varones y del 33,4% en mujeres no conociéndose el diagnóstico en 10% de los casos

• En México en 2006, la prevalencia fue de 46.8% en la población entre 60 y 69 años y de 21% en los mayores de 70 años

Revista de Investigación Clínica / Vol. 62, Núm. 4 / Julio-Agosto, 2010 / pp 305-311 7

Factores de riesgo en adultos mayores con diabetes mellitus

Del total de pacientes con diabetes mellitus, el sexo femenino estuvo representado con 60,0 % y el masculino 40,0 %.

El grupo de edad de 70-79 fue el de mayor predominio de dicha afección con 62,0 %, de ellos 18 eran mujeres y 13 hombres

MEDISAN vol.16 no.4 Santiago de Cuba abr. 20128

Incrementó la prevalencia de diabetes al comparar ENSANUT 2012 con la ENSANUT MC 2016

• Los hombres de 60 a 69 años (27.7%), y entre las mujeres de este mismo rango de edad 32,7%

• En el rango de 70 a 79 años Hombres (19.3%) y mujeres 29,8%

• 80 y mas años 12.5% y 21.8 %

ENSANUT medio camino 2016 9

SEGUIMIENTO DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE DM2

Porcentaje de pacientes que reportó medición de

microalbuminuria en los últimos 12 meses

EDAD HOMBRES0 MUJERES

60-69 años 6.6% 2.2%

70-79años 15.8% 9-1%

80 y mas 0 0


SEGUIMIENTO DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE

DM2

porcentaje de pacientes que reportó revisión de pies los últimos 12 meses

EDAD HOMBRES0 MUJERES

60-69 años 29.1 % 21.0%

70-79años 13.0% 20.4%

80 y mas 5.7 % 18.4%


COMO DIAGNOSTICAR DIABETES MELLITUS EN EL ADULTO MAYOR

• Los síntomas de la diabetes en los adultos mayores son inespecíficos y de aparición tardía:

• • Fatiga

• • Letargia

• • Somnolencia

• • Pérdida de peso

• • Incontinencia urinaria

• • Perdidas del plano de sustentación

Tratamiento de la diabetes mellitus en el primer nivel de atención/Catalogo maestro de GPC: IMSS -718-14- 12

Quien es el adulto mayor vulnerable?• Es aquel con alto riesgo de perder su autonomía funcional

(independencia).

• La fragilidad es una condición de vulnerabilidad en la cual cualquierfactor de estrés físico o psicológico es capaz de causar deterioro en elestado funcional.

• Los adultos mayores diabéticos tienen mayor riesgo de desarrollarsíndrome de fragilidad, incluso a una edad más temprana.

Diagnóstico y Tratamiento de DIABETES MELLITUS en el adulto mayor vulnerable Catálogo Maestro de GPC: IMSS-657-13

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IMPACTO DE LA DIABETES MELLITUS EN EL ADULTO MAYOR

• Esta enfermedad supone un modelo de envejecimiento acelerado y conjugala pérdida funcional, los cambios asociados al envejecimiento, lapluripatología y la aplicación de múltiples tratamientos.

• "síndromes geriátricos" condiciones de salud multifactoriales que ocurrencomo consecuencia de los efectos de la acumulación de deterioros enmúltiples sistemas volviendo a una persona vulnerable


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DIABETES MELLITUS Y SU RELACIÓN CON LOS SÍNDROMES GERIÁTRICOS

Deterioro cognoscitivo:

• El adulto mayor diabético tiene hasta 1.6 veces más riesgo de

desarrollar demencia.

• Un adecuado control metabólico y de picos de hiperglucemia en

adultos mayores con diabetes mellitus disminuye el riesgo de

desarrollar deterioro cognoscitivo o demencia


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• Depresión: El adulto mayor diabético tiene el doble de riesgo de padecer

depresión, se asocia con un pobre control glucémico y discapacidad

funcional

• El tratamiento de depresión debe ser parte de las intervenciones diseñadas

para mejorar el autocuidado en los adultos mayores diabéticos.

• Se acepta que la combinación de psicoterapia y tratamiento farmacológico

tiene mejor efecto que cualquier componente de manera individual.

Diagnóstico y Tratamiento de DIABETES MELLITUS en el adulto mayor vulnerable Catálogo Maestro de GPC: IMSS-657-13 16


• Trastornos del sueño: El adulto mayor diabético suele tener sueño

fragmentado siendo algunas de sus causas la presencia de nicturia,

asociado a las alteraciones del sueño, puede presentarse síndrome

de caídas con la consecuente inmovilidad y dependencia funcional



• Síndrome de Privación Sensorial: El adulto mayor diabético tiene mayor riesgo para

el desarrollo de retinopatía, glaucoma y cataratas.

• Consecuencias: Caídas, fracturas, errores en la toma de medicamentos, deterioro

de la movilidad, limitación en actividades básicas



• Fragilidad: La diabetes mellitus acelera la pérdida de la fuerza muscular asociada al

envejecimiento, condicionando mayor deterioro de la funcionalidad. La pérdida de la

fuerza y masa muscular (sarcopenia) son componentes importantes del síndrome de

fragilidad.


Polifarmacia

• Cuando el adulto mayor consume más fármacos que los que están clínicamente

indicados.

• Los efectos negativos podrían atribuirse a la mayor probabilidad de interacciones

farmacológicas que es proporcional a la cantidad de medicamentos consumidos.

• Los adultos mayores diabéticos y sus cuidadores deben mantener un listado

actualizado de los medicamentos utilizados para ser evaluados por su médico


Trastornos de la marcha

• Los ancianos con diabetes tienen una velocidad menor de la marcha

• Factores predisponentes: Alteraciones estructurales en las extremidadesinferiores, así como las alteraciones neurosensoriales

• Se condiciona menor movilidad, y a su vez dinapenia/sarcopenia conposterior desarrollo de fragilidad hasta la inmovilidad.

• En toda valoración inicial y subsecuente: detectar oportunamente lapresencia de neuropatía, piel seca, ulceraciones, grietas .


SÍNDROME DE CAÍDAS

• Más frecuente entre los adultos mayores diabéticos en comparación con los no

diabéticos, y de estos en mujeres quienes presentan dolor, sobrepeso y menor

fuerza de las extremidades inferiores,

• Factores de riesgo: episodios de hipoglucemia , comorbilidad (hipertensión,,

osteoartrosis, etc.)

• Debe identificarse durante la evaluación de síndrome de caídas si éste último es

secundario a hipoglucemia provocada por tratamiento farmacológico


PIE DIABÉTICO

• Conjunto de patologías lesionales agudas y crónicas que afectan al territorio de lospies, con infección o sin esta, infección de gravedad variable, que requiere simplescuidados locales o perdida de sustancia a veces amputaciones limitadas, comomínimo una falange y como máximo a un miembro y a veces conduce alfallecimiento del paciente

• Según la ADA el 15% de pacientes con diabetes desarrollara una lesión en pies alo largo de su vida y cada año 4 millones de personas desarrollaran una ulcera enel pie.

• El síndrome neuropático cursa con parestesias y disestesias acompañadas de dolor,sobre todo nocturno, de extremidades inferiores y suele presentarse antes que elangiopático

Jara Albarrán A. El pie diabético. An Med Interna (Madrid) 2001; 18: 57-58 23

METAS TERAPÉUTICAS EN EL ADULTO MAYOR

• En adultos mayores con una o dos enfermedades crónicas

coexistentes, estado cognoscitivo intacto y funcionalidad conservada,

las metas terapéuticas serán:

• • HbA1c <7.5%

• Glucemia en ayuno o preprandial 90 - 130 mg/dL.

• • Presión arterial < 140/80 mmHg.



• En adultos mayores con tres o más enfermedades crónicas

coexistentes o dependencia funcional leve o deterioro cognoscitivo las

metas terapéuticas serán:

• • HbA1c <8.0%.

• Glucemia en ayuno 90 - 150 mg/dL.

• • Presión arterial < 140/80 mmHg. .



• En adultos mayores con enfermedad crónica en estadios graves ó con dependenciafuncional moderada o grave ó con síndrome demencial, frágiles o institucionalizados, lasmetas terapéuticas serán:

• HbA1c <8.5%

• Glucemia en ayuno 100 - 180 mg/dL.

• Presión arterial < 150/90 mmHg

• En el caso del adulto mayor vulnerable, donde la expectativa de vida es menor a 5 años, es suficiente disminuir la HbA1c por debajo de 8.5%, con el fin de evitar hipoglucemia.

• Ningún paciente debe iniciar terapia hipoglucemiante con medicamentos hasta que el nivel de glucosa en ayunas es constantemente de 126mg/dL o mayor


TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

• Los adultos mayores con diabetes pueden tener distintos niveles de deterioronutricional que influye y modifica el impacto en otras comorbilidades

• Las recomendaciones de cambios en el estilo de vida se individualizarán de acuerdoa la funcionalidad y capacidad física

• Todos los adultos mayores deben participar lo más activamente posible en unprograma de actividad física adaptado, que implique entrenamiento de resistencia,ejercicios de equilibrio

• Es importante conocer las necesidades de la familia y/o cuidadores para poderinvolucrarlos


TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO:

Personalizado y adaptado a las condiciones de vida del paciente:

• Cada individuo debe recibir instrucciones dietéticas de acuerdo con su edad,

sexo, estado metabólico, enfermedades intercurrentes, hábitos alimentarios,

situación económica y disponibilidad de los alimentos en su lugar de origen.

• Fraccionado: Los alimentos se deben distribuir en cinco a seis horarios en

el día, lo cual mejora la adherencia a la dieta, se reducen las alzas

glicémicas postprandiales.

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO:

• Valorar antecedentes de fracturas y riesgos para las mismas

• Estrategias de prevención ( reducción de riesgos de caídas)

• Adecuada valoración nutricional: Cambios en la ingesta y apetito,

procesos patológicos que dificultan la alimentación, tipo , frecuencia,

calidad y cantidad de alimento y liquido, preferencias alimentarias

Gómez Huelgas, et al. Tratamiento de la diabetes tipo 2 en el paciente anciano. Med Clin(Barc).2012. 29

• El adulto mayor con diabetes mellitus requiere una evaluación clínica

integral

• Orientación a la familia y/o personal que cuida del adulto mayor ,

detección oportuna de comorbilidades para un mejor control

• Detección oportuna del adulto vulnerable

• FRAIL scale (Fatigue, Resistance, Ambulation, Illnesses, & Loss of

Weight)

J LAT Am Geriat Med, 2017;3:2-3 30

Clinical Frailty ScaleGood health condition and frailty in older people

1.Very fit: 2 Well:

3 Well, with treated comorbid disease:

4 Apparently vulnerable:

5 Mildly frail: 6 Moderately frail:

7 Severely frail:

robust, active, energetic, well motivated and fit; these people commonly exercise regularly and are in the most fit group for their age without active disease, but less fit than people in category 1

disease symptoms are well controlled compared with those in category 4

although not obviously dependent, these people commonly complain of being “slowed up” or have disease symptoms with limited dependence on others for instrumental activities of daily living help is needed with both instrumental and non-instrumental activities of daily living

completely dependent on others for the activities of daily living,

J LAT Am Geriat Med, 2017;3:2-3

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MAIN POINTS OF INTEREST IN THE CARE OF OLDER PEOPLE WITH DIABETES

Domains 1 st Round With Delphi Metod 2 nd Round

Hypoglycemia 5 3Treatment 7 4Diabetes in nursing homes 8 5Comorbidities 1 2Blood glucose targets 3 1Family and caregivers 4 8Education for health 2 5Safety 5 3Nutrition Suggested by the experts Suggested by the experts

Hypertension Suggested by the experts Suggested by the experts


Prevención

• Detección precoz de complicaciones con impacto funcional significativo

• Revisión de pies

• Evaluar riesgo individual adicional para aparición de ulceras: Inmovilidad,deformidad articular, perdida de sensibilidad.

• La enfermedad arterial periférica es una importante causa de morbimortalidad

• Evaluación oftalmológica, determinación de agudeza visual

• Evaluar función renal antes de planear tratamiento farmacológico

• Garantizar el seguimiento de los adultos mayores diabéticos


TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

• La metformina se puede considerar como primera línea de tratamiento en adultos mayores con diabetes tipo 2. Así como un adyuvante a la terapia de insulina en aquellos que requieran una terapia de combinada

• Iniciar con 0,25-035 U/kg/dia excepto en paciente descontrolado y sintomático

• La edad avanzada no es contraindicación para su empleo

• En aquellos casos en que metformina este contraindicado por daño renal puede ser prescrito insulina


• En adultos mayores diabéticos, sin obesidad, en quienes no se alcanzanmetas con cambios dietéticos y en el estilo de vida, se recomiendaagregar dosis bajas de sulfonilurea con incrementos graduales, encombinación con uso de metformina

• Se debe evitar el empleo de glibenclamida como monoterapia en adultosmayores, por el mayor riesgo de hipoglucemia.


Metformin Low risk of hypoglycemia

Adjust the dose during and after the addition or discontinuation of therapy with glucocorticoids, β2 agonists, and diuretics

Monitor the development of weight or muscle mass loss

Spread the dosage into two to three doses or slowly increase the dose to prevent gastrointestinal events

Sulfonylureas Avoid in older vulnerable populations. These drugs can cause hypoglycemia, weight gain, falls, cardiovascular problems,and cognitive disturbances

Use short-acting drugs such as gliclazide or glimepiride and avoid using longacting drugs such as chlorpropamide and glibenclamide

Glinides Use in older patients with erratic eating patterns

Lower risk of hypoglycemia than sulfonylureas

Pioglitazone Increased risk of heart failure, which limits the use of these drugs in older patients and patients with CKD. These drugs are also associated with an increased risk of fractures

Low risk of hypoglycemia

Alpha glucosidase

inhibitors (acarbose

and miglitol

Common side effects include digestive intolerance, flatulence, bloating, and diarrhea

DPP-4 inhibitors Good safety profile and low risk of hypoglycemia. Consider in situations of specialrisk and vulnerability (hospital discharge, frail older individuals, kidney failure, recurrent hypoglycemia, reduced

intake, CKD, etc.)

When combined with sulfonylureas, reduce the dose to decrease the risk of hypoglycemia

Limited experience in older patients

Caution in patients with a history of pancreatitis and if suspected stop treatment

GLP-1 receptor

agonists

Associated with a low risk of hypoglycemia and weight loss

Limited previous use in patients aged > 75 years

Weight loss and gastrointestinal side effects should be considered. Assess potential weight loss in frail underweight patients

Caution in patients with a history of pancreatitis and if suspected stop treatment

Insulin The most common side effect is hypoglycemia; therefore, in older and frail patients who are more likely to experience hypoglycemia, it is recommended to start insulin therapy with a low dose of

0.1-0.2 U/kg body weight

The use of basal insulin analogs is recommended for their lower risk of Inhibitors of SGLT2 hypoglycemia, especially at night

Inhibitors oSGLT2 Good safety profile; limited experience in patients aged = 75 years

In patients = 75 years an increased risk for volume depletion should be taken into

account

Associated with weight loss and blood pressure reduction; low risk of hypoglycemia

Urinary tract infection, genital infection, and reduced renal function should be monitored closely in older patients

Evaluation for the presence of ketoacidosis in patients experiencing signs or symptoms of metabolic acidosis is recommended; Discontinue SGLT2 inhibitors if ketoacidosis is suspected and if

confirmed, take appropriate measures to correct the acidosis and monitor sugar levels

RECOMMENDATIONS ON THE USE OF HYPOGLYCEMIC DRUGS IN PATIENTS WITH COMORBIDITIES ASSOCIATED

WITH FRAILTY

USAGE WARNINGS IN PATIENTS WITH COMORBIDITIES RELATED TO FRAILTY (OLD AGE, RENAL

DISEASE CHRONIC KIDNEY DISEASE HYPOGLYCEMIC RISK, ETC.)*

J LAT Am Geriat Med, 2017;3:2-3

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PHARMACOLOGICAL OPTIONS FOR MANAGEMENT OF TYPE-2 DIABETES IN THE ELDERLY

Medication

group

Glycemic

control

Adverse effects and safety concerns Potential benefits

Biguanide

(metformin)

1-2%

Reduction

in HbA1c

Risk of lactic acidosis

eGFR must be measured for all patients

taking this medication

Consider dose adjustment for patients <45ml/min/1.73 m2; do not use for

eGFR< 30 ml/min/1.73 m2 or indecompensated heart failure

Functional and frailty status must be considered because of unintentional

weight loss

Gastrointestinal adverse effects

Reduced cardiovascular events and mortality

Not associated with weight gain or hypoglycemia

First-line therapy for patientswithout impaired renal function

Sulfonylureas

(glipizide,

gliclazide)

1-2%

reduction

in HbA1c

Risk of hypoglycemia and weight gain; combination with metformin

increased hypoglycemia risk

Avoid long-acting sulfonylureas due to increased risk of hypoglycemia

(glyburide)

Cardiovascular benefit has not

been consistently shown

Glinides

(repaglinide,

Nateglinide)

0.4-0.9%

Reduction

in HbA1c

Risk of hypoglycemia and associated

weight gain

Nateglinide must be avoided in patients with renal failure

Shorter half-life when

compared to sulfonylureas

Might be useful in patients

with bad eating habits with

frailty or dementia

Thiazolidinediones

(pioglitazone

1-2%

reduction

in HbA1c

Fluid retention, weight gain, increased risk of heart failure

Increased fracture risk

Increased risk of heart failand myocardial infarction (latter for

rosiglitazone)

A-glucosidase

inhibitors

(acarbose)

0.4-0.9%

Reduction

in HbA1c

Gastrointestinal adverse events Reduction of cardiovascular events in patients with

carbohydrate intolerance

Reduction of postprandial hyperglycemia

Insulin Variable Risk of hypoglycemia and weight gain

Requires self-monitoring, especially prandial insulin regimes

Might not be the best choice for patients with frailty or dementia

Long-acting insulin can be asafer choice in combinationwith oral

glucose-lowering

agents

THE JOURNAL OF LATIN AMERICAN GERIATRIC MEDICINE. 2017;3

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Riesgo de hipoglucemia en el adulto mayor

• En el adulto mayor se considera hipoglucemia como un nivel de glucosa en sangre menor 72 mg/dL

• Consecuencias: caídas, deterioro cognitivo, hospitalización, delirium, abatimiento funcional

• Presentan mayor riesgo de hipoglucemia, debido a los cambios asociados al envejecimiento disminución de la función renal, polifarmacia, pobre ingesta de alimentos, deterioro cognoscitivo, malnutrición, hospitalización reciente, uso de sulfonilureas y al paso inadvertido de los síntomas.


HIPOGLUCEMIAS EN EL ADULTO MAYOR

• Detectar deterioro neuroglucopenico ( confusión, desorientación)

• El riesgo de hipoglucemia es mayor en pacientes con demencia

• El estudio ACCORD demostró que la hipoglucemia grave es un predictor independiente de mortalidad

Tratamiento complementario

• El tratamiento antihipertensivo en el adulto mayor diabético debe ser iniciado ante la presencia de cifras de TA >140/80 mmHg persistentes durante al menos 3 meses y medidas en por lo menos 3 ocasiones.

• Durante el periodo de 3 meses se harán recomendaciones para cambios en el estilo de vida.

• En adultos mayores de 80 años, diabéticos, NO frágiles es aceptable una presión arterial sistólica de

• 140-145mmHg y presión diastólica menor a 90mmHg con tratamiento.

• En adultos mayores frágiles con diabetes mellitus y con el fin de evitar la aparición de insuficiencia cardiaca o enfermedad cerebro-vascular, se recomienda mantener la presión arterial <150/90mmHg

• Se recomienda el uso de gabapentina en adulto mayor con diabetes mellitus y neuropatía dolorosa, en lugar de carbamazepina


PRONÓSTICO

• La mortalidad asociada a diabetes mellitus en el adulto mayor seincrementa en relación a la presencia de complicaciones cardiovasculares.Hay un incremento en 3 veces la mortalidad en el adulto mayor diabéticovulnerable.

• El control glucémico estricto o intensivo en el adulto mayor diabéticovulnerable o frágil ofrece menor beneficio en la prevención de lascomplicaciones a mediano y largo plazo.


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