trattamento degli aneurismi e di altre malformazioni ...€¦ · aneurisma con minore riempimento...
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Trattamento degli aneurismi e di altre malformazioni vascolari cerebrali
Sergio Nappini
Interventistica Neurovascolare
AOU Careggi - Firenze
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Aneurismi Cerebrali 2 – 6 % della popolazione
multipli nel 20% dei casi
• Sacculari – circolo anteriore 85%
– circolo posteriore 15%
• Fusiformi, dissecanti, blister (< 1%)
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Aneurismi Cerebrali Sacculari
• Di solito asintomatici
• Deficit di nervi cranici
• Sindrome del seno cavernoso
• Compressione sul tronco
• TIA
Segni clinici
• Cefalea intensa ed improvvisa
• Segni di irritazione meningea
• Nausea e Vomito
• Crisi epilettiche
• Perdita di coscienza
Intatti Rotti
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• Risanguinamento
70% fatale
– 24 h 4 - 10%
– 3-7 gg. 1,5%
– 2 sett. 20%
– 1 mese 33%
– 6 mesi 50%
– Annuale 3%
ESA da rottura di aneurisma
Storia naturale
• Vasospasmo 30% 15% sintomatico
• Ischemia 30%
• Idrocefalo 20-60% – precoce – tardivo
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• Mortalità 35% (12% prima del ricovero)
• Dipendenza 25% (mRS =>3)
• Deficit cognitivi 20% (specie dopo clipping)
• Recupero completo 20%
– ansia, depressione, disturbi del sonno, anosmia
Non tutti tornano a fare il lavoro che facevano prima
Prognosi
ESA da rottura di aneurisma
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• Cattiva prognosi se non trattata
• Necessario quando possibile il trattamento
• Il trattamento endovascolare è preferibile
• Il trattamento previene il risanguinamento
• Nessun effetto di prevenzione dei danni tardivi
ESA da rottura di aneurisma
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Chi deve essere trattato?
• An. circolo anteriore > 7 mm
• An. di ACoA, Pcom e circ. posteriore
• Morfologia irregolare
• Riabitazioni maggiori
• Storia di ESA
• Familiarità
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Trattamento degli aneurismi Clipping chirurgico
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Trattamento degli aneurismi Embolizzazione
(trattamento endovascolare)
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• Aneurismi rotti con ematoma intrassiale
• Controindicazioni alla embolizzazione
Indicazioni del Clipping
Alternativa preferenziale quando siano possibili sia
il trattamento endovascolare che chirurgico
• Aneurismi del circolo posteriore
• Pazienti anziani
• Controindicazioni alla NCH
Indicazioni del Coiling
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Come flusso
da modificare
Come sacca da riempire
Come parete da curare
- DB
- Trapping
- Coiling
- Remodelling
- Stent + coils
- WEB
Trattamento endovascolare degli aneurismi - differenti strategie -
Occlusione dell’arteria
parente
Chiusura della breccia
di parete Spazio
interno da riempire
Diversione del flusso
- Stent ricoperti
- Stent telescopici
- Diversori di flusso
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Come flusso
da modificare
Come sacca da riempire
Come parete da curare
- Coiling
- Remodelling
- Stent + coils
- WEB
- Stent ricoperti
- Stent autoesp.
- Diversori di flusso
Trattamento endovascolare degli aneurismi - differenti strategie -
Occlusione dell’arteria
parente
Chiusura della breccia
di parete Spazio
interno da riempire
Diversione del flusso
- DB
- Trapping
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Occlusione arteria parente
• Con palloncini distaccabili
• Con spirali
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Sacrificio del vaso parente Test di occlusione
0S
1S 2S
Venous opacification symmetry in the tested and control vascular territories was a reliable predictor of a subject’s ability to tolerate carotid occlusion. Carotid sacrifice was found to be possible when the delay was <3 sec. AJNR 2005
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An. sifone carotideo cavernoso Ø 21 x 15 x 14 mm
con fistola AV carotido-cavernosa
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test di occlusione
l’aneurisma e la fistola si opacizzano anche da iniezione controlaterale
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Trapping con GDC
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controllo dopo 1 mese
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Come flusso
da modificare
Come sacca da riempire
Come parete da curare
- DB
- Trapping
- Coiling
- Remodelling
- Stent + coils
- WEB
- Stent ricoperti
- Stent autoesp.
- Diversori di flusso
Trattamento endovascolare degli aneurismi - differenti strategie -
Occlusione dell’arteria
parente
Chiusura della breccia
di parete Spazio interno da riempire
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Occlusione della sacca aneurismatica
• con Palloncini Distaccabili (pionieri)
• con Spirali (coiling)
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Palloncini Distaccabili DB (1982)
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Spirali distaccabili
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• Standard • Soft • Ultra • Supersoft
Configurazione
• Helical 2D • 3D spherical • 3D omega • 360° • Delta
Grado di morbidezza
helical
delta
spherical omega
360°
riempimento
impalcatura
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SPIRALI 3D: Costruiscono la struttura iniziale di contenimento entro cui rilasciare le successive spirali da riempimento riducendo il rischio di dislocazione nel vaso parente
HELICAL COIL:
La spirale tende ad appoggiarsi alle pareti dello
aneurisma con minore riempimento della porzione
centrale della sacca.
Sul colletto la spirale tende a sporgere dal colletto
nel lume dell’arteria parente
COIL 3D:
La spirale cambia direzione e piano di
svolgimento durante il rilascio; si creano angoli
di riflessione e una segmentazione dello spazio
interno sacculare con migliore capacità di
contenimento delle spirali successive
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rapporto 3 rapporto 1
RAPPORTO SACCA – COLLETTO (dome to neck ratio)
Favorevole se > 1.6
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rapporto 3 rapporto 0.66
RAPPORTO PROFONDITA’ – COLLETTO (aspect ratio)
Favorevole se > 1.6
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Per il trattamento degli aneurismi a colletto largo in cui, con il trattamento standard, le spirali rischiano di migrare fuori dalla sacca o in cui non è possibile ottenere un adeguato grado di occlusione e di compattamento della matassa, si sono affermati dei sistemi di assistenza al coiling:
Embolizzazione Assistita
Balloon-assisted coiling Stent-assisted coiling
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Balloon-assisted Coiling “Remodelling technique”
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Balloon-assisted Coiling Tecniche “Creative”
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Stent-assisted Coiling
Stent
autoespandibili su pallone
celle aperte
celle chiuse
Rilasciando lo stent a copertura del colletto prima del rilascio delle spirali se ne previene la migrazione nel vaso parente e si favorisce la riparazione endoteliale
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Dopo avere rilasciato uno stent autoespandibile nel vaso parente a copertura del colletto, con un altro microcatetere si rilasciano le spirali all’interno dell’aneurisma
Stent-assisted Coiling
tecnica standard
jailing
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Stent-assisted Coiling
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Stent-assisted Coiling Tecniche “Creative”
stenting temporaneo Y stenting
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Stent-assisted Coiling Tecniche “Creative”
Stenting a cono gelato (Waffle cone)
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Stent-assisted Coiling Tecniche “Creative”
Stenting a cono gelato
pCONUS
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WEB II
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• navigazione e rilascio analoghi agli stent autoespandibili
• utile tecnica multi-coassiale (maggiore stabilità nel colletto)
WEB II
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• Ridotta produzione di artefatti
WEB II
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Aneurisma apice della basilare intatto Ø 10,5 x 9,6 x 9,5 mm
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Aneurisma apice della basilare intatto Ø 10,5 x 9,6 x 9,5 mm
dopo 1 anno prima dopo 2 anni
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Come flusso
da modificare
Come sacca da riempire
Come parete da curare
- Coiling
- Remodelling
- Stent + coils
- WEB
- Stent ricoperti
- Stent autoesp.
- Diversori di flusso
Trattamento endovascolare degli aneurismi - differenti strategie -
Occlusione dell’arteria
parente
Chiusura della breccia
di parete Spazio
interno da riempire
- DB
- Coiling
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• Con stent ricoperti
• Con stent telescopici (stent in stent)
• Con stent a bassa porosità (flow diversion)
J vasc surg 2007, 45: 1228
Riparazione della parete
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Stent ricoperti
• Derivati dagli stent coronarici, sono rigidi e difficili da fare navigare • Non si possono usare nelle arterie da cui originano rami di divisione
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Telescopic Stenting
Rilasciando 2 stent (o più) uno all’interno dell’altro, i fili si incrociano e si riduce la porosità con effetto di diversione del flusso
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• Celle molto strette con conseguente bassa porosità
• Marcato rallentamento del flusso ematico all’interno dell’aneurisma e conseguente progressiva trombosi
• Endotelizzazione dello stent con riparazione della parete arteriosa
• Occlusione ritardata dell’aneurisma (3-12 mesi)
30 gg 90 gg 180 gg
STENT INTRACRANICI per Diversione di Flusso
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48 fili
STENT INTRACRANICI per Diversione di Flusso
16 + 48 fili
64 fili
96 fili
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3 months follow-up
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Disappearing of the cavernous sinus syndrome
4 months follow-up
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Conglomerato vascolare fistoloso e/o plessiforme (nidus) in cui il circolo arterioso cerebrale aggetta nel sistema venoso in assenza dell’interposizione del letto capillare determinando lo sviluppo di shunt artero-venosi ad alto flusso
Malformazioni Arterovenose Cerebrali
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Patologia complessa
Differenti ottiche di analisi anatomo-fisiologiche
• sede occupata • caratteristiche morfologiche • strutture impegnate • equilibrio emodinamico
Superficiali
Callose, paracallose, paraventricolari ..
Profonde
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sulcali
girali
miste
MAV superficiali
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MAV callose, paracallose, paraventricolari
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MAV profonde dei nuclei grigi centrali
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Angioarchitettura
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Afferenze dirette
Afferenze en-passage:
Feeders
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• non correlati • prossimali • distali • intranidali
R emorragico
Aneurismi
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Shunt artero-venosi diretti
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- Aneurismi
- Stenosi venose
- Varici
- Angiogenesi perinidale
- Pseudoaneurismi
Flusso relate
Post emorragiche
Modificazioni secondarie
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La scelta dell’agente embolizzante è basata sul tipo di afferenze, sulla struttura del nidus, sull’esperienza dell’operatore
Colla Acrilica Feeder corti in Area Funzionale Afferenze da arterie perforanti tortuose Feeder lungo circoli collaterali (anastomosi piali) Posizione lontana dal Nidus FAV dirette ad alto flusso
Onyx
Afferenze dirette Feeder lunghi provenienti da arterie afferenti en-passage
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Strategy 1:“Go to treat” (Partial embolization) Venous Outlet Restriction
Strategy 2 : “Go to cure “ (Complete embolization) Perinidal angiogenesis Strategy 3 : “Go to Target ” pseudoaneurysms, perforators, Embolization after radiosurgery
Possibilità di trattamento
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• Grande importanza del versante venoso
• Identificazione del drenaggio principale
• Identificazione di eventuali vene emissarie secondarie
• Tolleranza del drenaggio venoso (sede anatomica)
• Identificazione della testa del drenaggio venoso principale
• Posizione del feeder arterioso rispetto al nidus ed all’origine della testa della vena
• Classificazione degli shunt nidali (plessiforme vs FAV dirette)
Studio globale (DSA) Studio superselettivo (microcat)
Valutazione pre-trattamento
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I cambiamenti emodinamici che si verificano durante il trattamento sono causati dalla progressione dell’Onyx lungo il drenaggio venoso. La completa occlusione di una MAV va ottenuta bilanciando Occlusione Nidale e Venosa
Occlusione nidale
Occlusione venosa
L’equilibrio è mantenuto prima dalla prevalente occlusione del nidus, poi dalla successiva occlusione della vena accompagnata dal completo riempimento del nidus
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Strategy 1:“Go to treat” (Partial embolization)
Venous Outlet Restriction
M, 54 y.o. , seizures
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right left
Strategy 2 : “Go to cure “ (Complete embolizzation)
F, 34 y.o. ,. acute cephalalgia
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![Page 75: Trattamento degli aneurismi e di altre malformazioni ...€¦ · aneurisma con minore riempimento della porzione centrale della sacca. ... arterioso cerebrale aggetta nel sistema](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062607/60465be384861f31d4273028/html5/thumbnails/75.jpg)
3 mo after II embolization
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Strategy 3 : “Go to Target ”
aneurysms, pseudoaneurysms, perforators
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• Gruppo eterogeneo di lesioni che hanno in comune uno shunt artero-venoso nella dura • Multipli feeders arteriosi durali convergono verso un seno venoso od una vena corticale • Lesioni acquisite (traumi? trombosi?) • Qualsiasi localizzazione (più spesso basicranio) • Storia naturale varia in base alla sede e al tipo di drenaggio venoso • Sintomi variabili in base alla sede e all’angioarchitettura
Fistole ArteroVenose Durali
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• Spesso asintomatiche • Sintomatiche: sanguinamento intra o extrassiale, acufeni, disturbi oculari, deficit nervi cranici, demenza, mielopatia
• TC e RM spesso negative • Vasi venosi durali ectasici; trombosi venose • Angiografia necessaria per diagnosi e stadiazione
IN CASO DI EMORRAGIE ATIPICHE: ANGIOGRAFIA!
Fistole ArteroVenose Durali
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TIPO I
TIPO II
TIPO III
Classificazione di J.Borden
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Classificazione di Cognard
2A 1
2B 2A+B 3
3 4 5
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• Obiettivo del trattamento è l’occlusione del piede di vena in cui tutte le afferenze arteriose confluiscono • Trattamento endovascolare prima scelta (embolizzazione con Onyx o colle istoacriliche; sacrificio dei seni venosi) • Chirurgia riservata ai casi in cui sia impossibile il cateterismo selettivo della fistola (es° fistole del pavimento della fossa cranica anteriore)
Trattamento
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CE SN A VERT SN
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Grazie!