trauma abdominal final final
TRANSCRIPT
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Dr. Jaime cabezas Cirujano General Concurrente 3 año Cirugía pediátrica U.B.A
CIRUGIA DEL TRAUMA HOSPITAL DEL NIÑO DE SAN
JUSTO
CURSO DE TRAUMA PEDIATRICO 2016
TRAUMA ABDOMINAL
TRAUMA - LESION
DAÑO FISICO AL ORGANISMO CAUSADO POR UN
INTERCAMBIO DE ENERGIA (MECANICA, TERMICA,
QUIMICA, RADIANTE O DE CUALQUIER OTRO TIPO),
QUE SUPERA SU TOLERANCIA (OMS)
Trauma abdominal: algunos datos y generalidades
• El compromiso del abdomen puede llegar al 20%.Promedio 8 a 11%.
• Más frecuente en niños que en niñas 2:1• Grupo etareo predominante: 7 a 12 años• A mayor edad aumentan los traumatismos por vehículo
a motor y armas de fuego• A menor edad mayor incidencia de quemaduras y
caídas
NUNCA OLVIDAR LA
Trauma abdominal enniños
Mecanismos lesionales más frecuentes:
1. Vehículos a motor: 37%
2. Caídas: 24%
3. Otros: 39%
¡En MENORES DE 4 AÑOS
POSIBILIDAD DE MALTRATO!
CLASIFICACION D E L TRAUMA
1999
N
O
I
N
T
E
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C
I
O
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A
L
INTENCIONAL
Manual de Socorrismo Básico para Escuelas, Ministerio de Cultura y Educación de la Nación,
Vehículos a motorOtras Violencias
Domésticos
CaídasSuicidios
Escolares
RecreativosHomicidios
TRAUMA: Lesión o Daño
Laborales
CLASIFICACION
• Traumatismos contusos o cerrados • Traumatismos abiertos o penetrantes
Cerrados: Es producido por mecanismos de aceleración y desaceleración que producen contusiones internas
y desgarros.
Las vísceras sólidas son las que absorben mayor cantidad
de energía por lo cual son las más frecuentemente afectadasno hay perforación del peritoneo. Más frecuentes (87%) y con mortalidad global del 13%
CLASIFICACION
• Traumatismos contusos o cerrados • Traumatismos abiertos o penetrados
Abiertos: La lesión se produce por contacto directo del agente productor con el órgano afectado.
La posibilidad de lesión de un órgano es directamente proporcional al volumen que ocupa dentro del abdomen.
hay rotura de la pared abdominal y peritoneo. Frecuencia :13%. Mortalidad global: 4%
Lesiones quirúrgicas órgano específicas
• Higado: 16;24%• Bazo: 41,02%• Estómago: 2,14%• Yeyuno ileon: 10,25%• Duodeno: 2,14%• Colon recto 8,98%• Pancreas: 8%• Pelvis: 11,5%
“Traumatismo abdominal pediátrico”. Jorge Fiorentino y col. Premio Qualitas2002. Dr. José Enrique Rivarola. Academia Nacional de Medicina
CLASIFICACION
Categorización en órganos huecos, sólidos y vasculares: enfoque fisiopatológico
1. Lesión de órganos sólidos o vasculares: sangrado
2. Lesión de órganos huecos: derramamiento del contenido a la cavidad y retroperitoneo
Las posibilidades son: 1.Hemorragia
intraperitoneal
2.
Peritonitis
3.
Sepsis
CLASIFICACION
Recordar:
El abdomen durante la fase inicial mata por hemorragia
Por lo tanto: tratar el shock hipovolémico
Presentación clínica:Sindrome hipovolémico: lesión vascular o de v. sólida
Síndrome peritoneal: por lesión de v. hueca
• Alteraciones por el derrame de sustancias en la cavidad peritoneal (peritonitis).
• Alteraciones hemodinámicas por hemorragias
• Alteraciones derivadas por la acumulación de líquidos en el espacio retroperitoneal.
• Síndrome compartimental abdominal
Las lesiones determinan las siguientes alteraciones fisiopatológicas:
Trauma Abdominal
Alteraciones producidas por el derrame de sustancias en la cavidad abdominal
Peritonitis ocasionada por líquido entérico, bilis, sangre, líquido pancreático, orina
Ileo paralítico con secuestro líquido
Traslocación bacteriana Distensión abdominal
Trauma Abdominal
Lesión de vísceras sólidas y de grandes vasos
Alteraciones hemodinámicas por hemorragias
Hipotensión, taquicardia, oliguria
Shock
Coagulopatía, hipotermia y acidosis metabólica
Trauma AbdominalSindrome compartimental abdominal
Generado por grandes colecciones de sangre en la cavidad abdominal, edema masivo del contenido intestinal, etc.
Produce hipertensión cavitaria incompatible con la vida
Presión abdominal >10 mmHg, manifestación parcialPresión abdominal > 25 mmHg, manifestación completa
Retorno venoso (alteraciones circulatorias) Perfusión esplácnica (alteraciones renales) Elevación diafragmática (alteraciones respiratorias) Presión intracraneal
CONSIDERACIONES ANATÓMICAS
• Muy expuesto: más víscera por unidad de superficie corporal
• Visceromegalias relativas con menor protección muscular
• Epiplón poco desarrollado
Reparos anatómicos
Dos grandes compartimientos:intraperitoneal y retroperitoneal
Intraperitoneal:1.- toracoabdominal
2.- abdominal
3.- pelviana
Reparos anatómicos
Retroperitoneal:
Clasificación fisiopatológica y vascular segúnMattox.
ORGANOS SÓLIDOS DIFERENCIAS
ANATOMOFISIOLOGICAS NIÑOS VS. ADULTOS
• Diferente comportamiento hemodinámicoy hemostático
• Cápsulas más distensibles (+ musc. liso y elastina)
• Diferente arquitectura y menor vascularización
• Menor Actividad fibrinolítica (< sangrado en 2 tiempos)
• Mayor Probabilidad de sepsis post-esplenectomía en menores de 5 años
Concepto integral de la atención del traumatizado
• Revisión primaria- ABC• Reanimación• Examen secundario• Tratamiento definitivo• Categorización del trauma• Rehabilitación
REVISION PRIMARIA SIEMPRE: ABC – 2 MINUTOS
¡VALORACION ABDOMINAL RAPIDA!
• Distensión• ¡¡ Dilatación gástrica,
globo vesical !!• Contusiones –
Estigmas cutáneos• Sensibilidad o
Defensa• Cuerpos extraños enclavados
o empalados• Evisceración
REANIMACION
• Control de las hemorragias y prevención del shock
• Diagnóstico difícil en trauma cerrado• Valorar: sensorio, color de la piel, pulsos
yTA
“C”
• Pulso radial palpable: TA igual o mayor a90 (lactantes tomar pulso braquial)
• Pulso femoral sin pulso radial palpable: TAentre 50 y 90 mmHg
• Sin pulsos palpables: TA menor a 50 mmHg (iniciar RCP)
PULSOS Y TENSION ARTERIAL
TRATAMIENTO DE LA EMERGENCIA HEMODINAMICA
AL COLOCAR LAS VÍAS SOLICITAR
• Grupo y Factor - Alcohol y drogas(eventual)
• Prueba de embarazo (eventual)
• Hemograma
• Gases en sangre para evaluar el proceso de reanimación
• Acido Láctico para evaluar progresos en la reanimación
TRATAMIENTO DE LA EMERGENCIA HEMODINAMICA “C”
1. TRES BOLOS DE CRISTALOIDES A 20 ML/KG
2. SUSTITUCION LIMITADA antes del control del foco quirúrgico
ALTERACIONES DE LASCARACTERISTICAS DEL TROMBO Y
AUMENTO DELA TASA DE SANGRADO
Asencio JA, Petrone P, Roldán G, et al: Lesiones vasculares intraabdominales.Análisis de 302 casos.Congreso Internacional Virtual de Trauma. SAMCT nov. de 2001
REVISION SECUNDARIAEvaluación Detallada
• Heridas penetradas (armas blancas o de fuego)• Abrasiones, enfisema, tumefacciones• Colocación de SNG u Orogástrica• Colocación de sonda vesical
REVISION SECUNDARIAEvaluación Detallada
• Colocación de sonda uretral• Tener presente lascontraindicaciones por
¡trauma de pelvis operiné!
REVISION SECUNDARIAEvaluación Detallada
Cuerpos extraños (no extraer, solidarizar al cuerpo)
OBJETOS EXTRAÑOS
• PATOLOGÍA FORENSE (UBA)
• Enclavamiento: (objetos enclavados)
cualquier sitio menos la región perineal• Empalamiento: (objetos
empalados)región perineal (incluye ano)
IMPORTANCIA DEL EXAMEN PERINEAL Y TACTO RECTAL
•Sangre•Palpar perforación•Fragmentos óseos•Cuerpos extraños•Tono esfinteriano (lesión medular)
•Próstata elevada en lesiones de uretraposterior•Hematomas•Crepitación perirectal
ESTIGMAS CUTANEOS
LESION ESPLENICA POR MANUBRIO DE BICICLETA
ESTIGMAS CUTANEOS
PERFORACIÓN INTESINAL POR CINTURON DE SEGURIDAD
NADIE BUSCA
LO QUE NO SOSPECHA
NADIE TRATA
LO QUE DESCONOCE
ACTUE CON UN ALTO INDICE DE SOSPECHA LESIONAL
¿QUÉBUSCAR?
REVISION SECUNDARIA ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
• Radiografías simples: baja sensibilidad diagnóstica• Evaluación inicial: 3 RX: columna cervical perfil, tórax frente y
pelvis• Algunos signos positivos
REVISION SECUNDARIA ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Caída de bicicletaAplastamiento por camión
contraste)
REVISION SECUNDARIA ESTUDIOS COMPLEMENTARIOSRadiografías contrastadas:1. SEGD: lesión de esófago, estómago y duodeno2. Uretrocistografía: lesión uretrovesical3. Urograma excretor en traumatismos renales4. Colon por enema: solo o complementario de TAC
(triple
¡CONTRASTES HIDROSOLUBLES!
REVISION SECUNDARIA ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
ECO-TRAUMA
• Ecografía con método FAST (Focused Assesment
Sonography for Trauma)
• Valoración del líquido (FAST) y órganos sólidos:
hígado, bazo y riñones)• 95% de sensibilidad para
diagnóstico de hemoperitoneo
• No invasivo
• Bajo costo
• Fácil repetición para el seguimiento del paciente
• No requiere traslado
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS ECOTRAUMA
Sensibilidad para detectar líquido del 91%
Ej: Líquido en espacio de Morrison (perihepático)
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS ECOTRAUMA
y una especificidad del 100%
Ej: Líquido en FS Douglas- Hemoperitoneo
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS ECOTRAUMA
Ej: Asas que flotan - Hemoperitoneo
Asas flotando = sangrado importante. Score de Huang
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS ECOTRAUMA
Ej: hematoma renalizquierdo por puntapié
Sensibilidad para detectar lesión de visceras sólidas: 75% Especifiucidad del 100%
REVISION SECUNDARIA ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Lavado peritoneal diagnóstico (LPD)•Cuando no se tiene ECOGRAFIA NI
TOMOGRAFIA•Alta sensibilidad (98%) y especificidad
del 82%•En niños no es útil ante la presencia de
sangre(tratamientos conservadores)
•Indicación ineludible: paciente en coma y shock hipovolémico con sospecha delesión abdominal
•Es claramente positivo cuando se detecta liq. biliar materia fecal o contenido intestinal en el lavado
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS Tomografia Axial Computarizada (TAC)
• Proporciona la mayor cantidad de detalles anatómicos• Contrastes: permiten investigar órganos macizos, intestino
y sistema urinario• Identifica y cuantifica el hemoperitoneo• Monitor de los pacientes tratados en forma conservadora• Triple contraste ante sospecha de lesión de colon
Tomografia Axial Computarizada (TAC) Indicaciones
1- Estabilidad hemodinámica, con sospecha de lesión
3- Lesión multisistémica, asociada con TEC
4- Paciente en coma. Abdomen invalorable
5- Hemoglobina menor a 10 gr. % sin fuente obvia de sangrado.
Extravasación de contraste en cavidad pelviana
hematuria TAC LPD
TRAUMA CERRADO DE ABDOMEN
ECOTRAUMA (FAST)
POSITIVA NEGATIVADUDOSA
ESTABLE INESTABLE
De acuerdo la clínica (inestable- dolor- CLINICA
NEGATIVAPOSITIVA ESTABLE INESTABLE
CIRUGÍA TAC LPD
LAPAROSCOPIA POSITIVO NEGATIVO
INESTABLE
ESTABLE
OBSERVACION EVENTUAL CIRUGIA OBSERVACION EVENTUAL CIRUGIA
POSITIVA NEGATIVAUROGRAMA POSITIVANEGATIVATACCIRUGÍA
POSITIVOS NEGATIVOS
LAPAROTOMIA DE HERIDA
-+
CONTROL EVOLUTIVO
TRAUMA PENETRADO DE ABDOMEN POR ARMA BLANCA
EVLUACION CLINICA
HALLAZGOSHALLAZGOS
EXPLORACION
SIGNOS POSITIVOS SIGNOS NEGATIVOSALTA
LAPAROTOMIAESTUDIOS
RX-ECO-TAC-LPD
LAPAROTOMIA
VS.
ALTA
PENETRANTE NO PENETRANTE
TRAUMA PENETRADO DE ABDOMEN POR ARMA DE FUEGO
ESTABLE PENETRACION INESTABLE
DUDA DIAGNOSTICA
CIRUGIANO PENETRACION
+ESTUDIOS
DESMEJORIA- OBSERVACION
ALTA
Tratamientos conservadores no operatorios
• Ütiles en traumatismos de visceras sólidas
• Realizados por especialistasen centros de
máxima complejidad
• Estrictas normas de observación y seguimiento
• En ausencia de hemorragia masiva.
• Pacientes francamente estables
• Traumas cerrados
• Disponibilidad de UTI
• Equipo quirúrgico y dehemoterapia
permanentes
• Lesión única
ALGUNOS CASOSTrauma esplénico
Varón de 12 años
Estable hemodinámicamenteLesión grado IV
TTO SIN CIRUGÍA
LESION ESPLENICACONSIDERAR SIEMPRE
1. VACUNA2. QUIMIOPROFILAXIS3. CONTROLES POSTERIORES
¡ SEPSIS POSESPLENECTOMÍA EN EL MENOR DE 5 AÑOS !
F.A.S.T. (Focused Assessment with Sonography for Trauma)
Objetivo:
Detección de líquido libre Detección de lesiones de órganos
Distribución del líquido en el
abdomen1.Espacio de Morrison
(hepatorrenal)2. Espacio periesplénico3. Región pélvica
F.A.S.T. (Focused Assessment with Sonography for Trauma)
•La cantidad de líquido libre en abdomen detectable por ultrasonido oscila entre 250 y 620ml. • Cuando hay poco líquido libre se acumula en pelvis o próximo al sitio•Para que sea detectable en el espacio esplenorrenal o• hepatorrenal debe haber al menos 500ml de líquido.
Técnica
Se debe realizar en 5 minutos
Incluir 6 zonas de visualización
F.A.S.T. (Focused Assessment with Sonography for Trauma) Subxifoideo
F.A.S.T. (Focused Assessment with Sonography for Trauma)Hipocondrio derecho
F.A.S.T. (Focused Assessment with Sonography for Trauma)Hipocondrio izquierdo
F.A.S.T. (Focused Assessment with Sonography for Trauma)Parietocolicos (visualizaciones opcionales)
F.A.S.T. (Focused Assessment with Sonography for Trauma) Douglas
F.A.S.T. (Focused Assessment with Sonography for Trauma)Rol del FAST en la evaluación del pericardio
F.A.S.T. (Focused Assessment with Sonography for Trauma)
1 punto por espacio con líquido
2 puntos si hay mas de 2 mm de líquido en profundidad en el esplenorrenal o Morrison
1 punto por asas de delgado rodeadas de líquido
Score para calcular la cantidad de líquido libre
Puntos de 0 a 8.
84%sensibilidad. 71% especificidad para cuantificar el hemoperitoneo
F.A.S.T. (Focused Assessment with Sonography for Trauma)
Diagnóstico de lesiones intraabdominales•Menor sensibilidad y especificidad que para el diagnóstico de líquido libre.• Las lesiones de órganos sólidos son más difíciles de diagnosticar cuando no hay hemoperitoneo.• Los hematomas pueden verse como zonas hipo o anecoicas dentro del órgano
Diagnóstico de lesiones intraabdominales•La sensibilidad del FAST para diagnosticar lesiones esplénicas es el 69%• Las lesiones de hígado pueden ser difíciles de diagnosticar si no hay ruptura de la cápsula de Glisson• Las lesiones de intestino delgado son muy difíciles de diagnosticar.
F.A.S.T. (Focused Assessment with Sonography for Trauma) FAST
Hemodinámicamente inestable
Hemodinámicamente estable
- -+ +Buscar otra causa de hemorragia extraabdominal
Laparotomía
TAC Control a las 6 horas con US o TAC
MUCHAS GRACIAS