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TRAUMA ABDOMINAL CERRADOMODALIDADES DIAGNOSTICAS
Dr. Mauricio Saldarriaga L.Servicio de Emergencias
Hospital Mxico.San Jos, Costa Rica.
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Medicina Basada en Evidencia
Lineamientos Basados en evidencia
Nivel I - Recomendaciones convincentemente justificables solo en evidencia cientfica
- Usualmente basados en estudios Clase I o en evidencia bastante confiable Clase II
Nivel II - Recomendaciones razonablemente justificables en evidencia cientfica o fuertemente apoyada en opiniones de expertos
- Usualmente basados en estudios Clase II o incluso Clase III
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Medicina Basada en Evidencia
Lineamientos Basados en evidencia
Nivel III - Recomendacin apoyada en la evidencia disponible, pero no hay datos cientficos adecuados
- Generalmente basados en estudios Clase III
- Recomendaciones tiles para propsitos acadmicos y para guiar investigaciones futuras
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Trauma Abdominal Cerrado
Incidencia alta
Examen fsico no confiable (65%), incluso en el paciente alerta(1, 2)
Aprox. 6% requerirn laparotoma
Manejo operatorio o conservador
Modalidad diagnstica sensible y especficaLavado peritoneal diagnsticoUltrasonidoTomografa Axial
(1) Mackersie RC. Arch Surg. 124:809. 1989(2) Schurink G. Injury. 28:261. 1997
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Trauma Abdominal CerradoEXAMENES DE LABORATORIO
Hemoglobina y hematocrito son importantes debido a los cambios subsecuentes que estos pueden tener tanto en el ingreso como control del pacienteLa amilasa srica aumentada sugiere lesin pancretica esta se eleva 3 horas despus del trauma y en aproximadamente 70% a 85% de los pacientes con trauma de pncreas mayorUn aumento de las transaminasas no son un indicativo fehaciente de lesin heptica sin embargo son una buena prueba para el monitoreo de los pacientes con trauma heptico determinado La necesidad de detectar hematuria microscpica es cada vez ms controversial
European Journal of Trauma.Num 2, 2002.
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Trauma Abdominal Cerrado
RADIOGRAFIA SIMPLE DE ABDOMEN:
Se busca aire libre en la cavidad subdiafragmatico-La evidencia de fracturas plvicas, o lesiones de cuerpos vertebrales alertan a otras lesiones asociadas casi en el 50% de los pacientesSe requieren al menos 800 mL de sangre para ser evidenciados en la radiografa convencional, se encuentra abolicin de la sombra del psoas, posiblemente la renal y una imagen como en vidrio esmerilado
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Trauma Abdominal Cerrado
Lavado Peritoneal Diagnstico
Puncin por cuadrantes 20 36% falsos (-)
Root HD. Surg. 57:633. 1965
Estudio descriptivo de 28 casos. Primera descripcin del lavado peritoneal
ms oscuro Positivo que rosado
salmn
CLASE 3
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Precisin del Lavado Peritoneal Diagnstico
Thal ER Serie de casos 267 ptes 3.5% Falsos (+)(1973) 3.1% Falsos (-)
4.5% Complic.
Parvin S Serie de casos 500 ptes 6% Falsos (+)(1975) 2% Falsos (-)
Mendez C Serie de casos 497 ptes Sensibilidad 94%(1994) (con Fx plvica) Especificidad 99%
VPP 98%
Moore GP Serie retrospectiva 372 ptes 2% Falsos (-) y (+)(1997) 0.9-2.4% Complic.
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Lavado Peritoneal Diagnsticoz Altamente sensible, alto ndice de laparotomas no teraputicas
Barva C et al. Can J Surg. 34:442. 1991 CLASE 3
Revisin de 52 casos21% pacientes manejados no operatoriamente Conclusin: Considerar estudios diagnsticos adicionales en pacientes hemodinmicamente estables
Drost TF et al Am Surgeon. 57:126. 1991 CLASE 2100 paciente laparotomizados por LPD (+)40% laparotomas no teraputicasConclusin: LPD no es buen predictor de lesiones significativas en la laparotoma
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Lavado Peritoneal Diagnstico
Incidencia de complicaciones es menor si se realiza con tcnica abiertaEvidencia CLASE 1
La inspeccin visual del LPD es imprecisa y poco apropiada para toma de decisionesEvidencia CLASE 2 y 3
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Lavado Peritoneal DiagnsticoLos falsos positivos aumentan en presencia de Fx plvicaEvidencia CLASE 3
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Lavado Peritoneal Diagnstico
Eficaz en diagnstico de lesiones de vscera huecaEvidencia CLASE 2 y 3
Superior al TAC en deteccin de lesin mesentricaEvidencia CLASE 3
No descarta confiablemente lesiones retroperitonealesEvidencia CLASE 3
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Trauma Abdominal CerradoLavado Peritoneal Diagnstico
A pesar de los estudios alternos en trauma abdominal en recientes estudios autores recomiendan el LPD cuando se sospecha lesin de vscera hueca y los hallazgos del US, la T.C. y el examen fsico no son concluyentes
En el paciente inestable con US y T.C indeterminados el LPD permanece como la modalidad diagnstica de eleccin
European Journal of Trauma.Num 2, 2002.
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Trauma Abdominal Cerrado
Lavado Peritoneal DiagnsticoCriterios de positividad estn dados cuando
ms de 10 cc de sangre son aspirados antes de instilar el liquido.
Microscpicamente cuando hay ms de 100000 eritrocitos, 500 leucocitos, fibras, se aspira orina, o amilasas estn aumentadas
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Tomografa Computarizada
Inicialmente vista con gran entusiasmo
Requiere un paciente hemodinmica-mente estable
Ningn rol en el paciente inestable
Costo alto
El TAC helicoidal ha disminuido mucho el tiempo requerido para el estudio, lo cual aumenta su utilidad
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Tomografa Computarizada
Federle MP Clase 3 200 ptes Ningn falso positivo o1982 negativo en pacientes
estables
Peitzman AB Clase 2 315 ptes Sensibilidad 97.6% 1986 Especificidad 98.7%
Clancy TV Clase 3 492 ptes Sensibilidad 98.4%1993 Especificidad 99.8%
Sherk J Clase 3 883 ptes Sensibilidad 92%1994 Especificidad 94%
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Tomografa Computarizada
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Tomografa Computarizada
Navarrete Clase 1 103 ptes TAC es mejor costo - beneficio que 1996 US y L.P.D.
Breen DJ Clase 2 31 ptes Lesiones de vscera hueca son 1997 confiablemente detectadas por TAC
Tsang BD Clase 3 124 ptes Medio de contraste oral no es1997 esencial para el diagnstico de lesin
intrabdominal
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Tomografa Computarizada
El TAC es notoriamente inadecuado para el diagnstico de lesiones mesentricasClase 3
El TAC puede complementar el LPD, particularmente en los casos con lavado equvocoClase 3
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Tomografa Computarizada
La tomografa es adems confiablepara clasificar lesiones de vsceras
slidas y puede ayudar a predecir el xito del manejo no quirrgico de estasClase 2 y 3
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Tomografa ComputarizadaUna de las mayores ventajas de la T.C es que esta puede dar una buena evaluacin de las lesiones de los rganos retroperitoneales y una completa visualizacin de los rganos slidos abdominales Ha logrado brindar el apoyo necesario en las lesiones de rganos slidos para el manejo no operatorio.
European Journal of Trauma.Num 2, 2002.
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Tomografa ComputarizadaLa T.C tiene sus limitaciones en detectar lesiones en vscera hueca, mesenterio, vejiga, incluso en pncreasLa T.C esta absolutamente contraindicada en pacientes con inestabilidad hemodinmica
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Indicaciones de Tomografa Computarizada:Ultrasonido inicial anormalHematuria macroscpicaFractura de pelvisSeguimiento no operatorio de una lesin de rgano slido
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Ultrasonido
Su uso en trauma se inici en los 80s
Es rpido, no invasivo, no requiere preparacin y no requiere movilizar al paciente de la sala de reanimacin
Puede realizarse repetidamente si la condicin del paciente cambia
Actuamente el ACS y el ACEP promueven el entrenamiento durante la residencia de las destrezas en US en situaciones de emergencia
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1
Sonografa Focalizada para Trauma (F.A.S.T.)
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21 2
Focused Assesment with Sonography for Trauma
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1
Sonografa Focalizada para Trauma (F.A.S.T.)
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3 4
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F.A.S.T.
Forster R Clase 3 140 ptes Sensibilidad 92%1992 Especificidad 94%
Experiencia mejoraba VPP
Glaser K Clase 3 1151 ptes Sensibilidad 99%1994 Especificidad 97%
VPN 99%
McKenney M Clase 2 200 ptes Sensibilidad 83%1994 Especificidad 100%Casos y controles (US, LPD, TAC) 1/200 Tx cambi con LPD/TAC
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FAST
Ultrasonido:z Ventajas:
z Precisinz Rpidoz No invasivoz Repetiblez Porttilz No utiliza medio de contraste
ni radiacinz Ms seguro en embarazo,
coagulopata y cirugas previas
z Desventajas:z No determina la etiologa
exacta del lquido libre intraperitoneal
z Es dependiente del operador
z Problemas tcnicos:z Obesidadz Aire subcutneoz Gas intestinal
z No diferencia entre sangrado y ascitis
z No evala el retroperitoneo
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FAST
Identificacin de liquido libre intraperitoneal:z Halbfass HJ, et al.
z Ultrasonic diagnosis of blunt abdominal injuries. Fortschr Med 1981z Ma OJ, et al.
z Evaluation of hemoperitoneum using single vs. Multiple view ultrasonographic examination. Acad. Emerg. Med. 1995
z Rozycki GS, et al. z Early detection of hemoperitoneum by ultrasound examination of the right upper
quadrant: a multicenter study. J. Trauma 1996z Porter RS, et al.
z Use of ultrasound to determine the need for laparotomy in trauma patients. Ann. Emerg. Med. 1997
z Arrillaga A. Et al.z Increased efficiency and cost-effectiveness in the evaluation of the blunt
abdominal trauma patient with the use of ultrasound. Am. Surg. 1999
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FAST
Identificacin de lquido libre pericrdico:
z Paciente hipotenso con trauma penetrante de torsoz Signos de taponamiento cardiaco se observan en menos del 40 % de
los casosz La utilidad para contusin no esta clara
Plummer D, et al. Emergency department echocardiography improvesoutcome in penetrating cardiac injury.
Ann. Emerg. Med. 1992Rozycki GS, et al. The role of ultrasound in patient with possible
penetrating cardiac wounds: a prospective multicenter study. J. Trauma 1999
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FAST
Identificacin de lquido pleural:z El ultrasonido es comparable con la radiografa de Trax
para identificar un hemotrax. No sustituye, sino que es complemento.
z Cantidad de liquido necesario:z PA: 50-100ccz AP: 175ccz US: 20cc
z Puede diferenciar entre engrosamiento pleural o contusin pulmonar
Ma OJ, et al. Trauma ultrasound examination versus chest radiography in the detection of hemothorax. Ann. Emerg. Med. 1997
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FASTTRAUMA Y EMBARAZO
Principal causa de muerte no obsttricaMs frecuente la muerte fetal que la maternaLa valoracin temprana es especialmente importanteRpida valoracin de:z Hemoperitoneo z Sangrado intratorcicoz FCFz Edad gestacional aproximada
No sirve para diagnstico de ruptura uterina ni de desprendimiento de placenta
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FAST
La cantidad de lquido que es necesario para detectar por Ultrasonido es de 100 cc.Una lnea anecica en el espacio de Morrison representa 250 cc de lquido, 0.5 cm corresponde a 500 cc.
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FAST
La sensibilidad pude ser influenciada por:z Experiencia del examinadorz Equipoz Momento y duracin del FASTz Nmero de exmenesz Nmero de reas examinadasz Posicin del paciente
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FAST
Transductor Convexo
3.5MHz
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FAST
Vista Subxifoidea de cuatro cmaras :
Hallazgos:Lquido libre pericrdicoCorte coronal del corazn
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VISTA SUBXIFOIDEA DE CUATRO CAMARAS
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FASTINTERCOSTAL DERECHA Y OBLICUA
DERECHA
Tcnica:z Lnea media axilar
derecha entre la 8va y 11er costilla con ngulo oblicuo
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FASTINTERCOSTAL DERECHA Y OBLICUA
DERECHAHallazgos:z Derrame pleural
derechoz Liq. libre en Morrisonz Liq. libre en
Paraclico derecho
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FASTINTERCOSTAL DERECHA Y OBLICUA
DERECHA
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FASTINTERCOSTAL IZQUIERDA Y OBLICUA
IZQUIERDATcnica:z Lnea axilar posterior
izquierda entre la 8va y 11er costilla con ngulo oblicuo
z Se localiza primero el rin y luego el bazo
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FASTINTERCOSTAL IZQUIERDA Y OBLICUA
IZQUIERDAHallazgos:z Derrame pleural
izquierdoz Liq. libre subfrnicoz Liq. libre en espacio
esplenorenalz Liq. libre paraclico
izquierdo
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FASTINTERCOSTAL OBLICUA IZQUIERDA
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FASTPELVICO LONGITUDINAL Y TRANSVERSO
Tcnica:z Colocar el transductor 2
cm por arriba de la snfisis pbica sobre la lnea media abdominal en plano longitudinal y el indicador hacia la cabeza
z Luego se hace el plano transversal
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FASTPELVICO LONGITUDINAL Y TRANSVERSO
Hallazgos:z Lquido (anecico) bien
circunscrito y contenido en la vejiga
z En las mujeres se observa el tero posterior a la vejiga
z En hombres se puede observar la prstata y la vesculas seminales
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FASTNEUMOTORAX?
Existen dos tcnicas descritas La tcnica realizada con el transductor de alta frecuencia se basa en la busqueda de la reververancia del movimiento pleural, utilizando el modo M, el diagnstico se realiza cuando se muestra un patrn lineal, ( no reververancia ), es importante buscar ademas el destello del movimiento pleural, imagen en cola de cometaEstudios se dan cada da ms sobre este punto
Stewart W. Emergency Bedside Ultrasound to Detect PneumothoraxACAD EMERG MED. 2003;10:91-94
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La tcnica basada en larealizacin con el transductor de 2.5 a 5 MHzEl transductor se coloca transversalmente sobre el segundo espacio intercostal en la linea medioclavicular, la presencia o ausencia del deslizamiento pulmonar y el signo de la cola de cometa son los datos ms buscados
Stewart W. Emergency Bedside Ultrasound to Detect PneumothoraxACAD EMERG MED. 2003;10:91-94
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Hemopericardio Lquido libre pleural
Hemoperitoneo
FAST
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FAST
Variantes normales que pueden imitar hallazgos positivos:Vistas perihepticas:z Lquido de vescula biliar, duodeno, ngulo heptico o la VCIz Grasa intraperitoneal
Vistas periesplnicas:z Lquido de estmago, ngulo esplnico, VCI o vena portaz Grasa intraperitoneal
Vistas plvicas:z Mujer: Lquido en vejiga colapsada, quiste de ovariosz Hombre: Vesculas seminales
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F.A.S.T.
Detectar en la mayora de los examinadores un mnimo de 200 mL de lq.Clase 3
Lesiones no asociadas a hemoperitoneo importante pueden pasar por alto (vscera hueca, diafragma)Clase 3
Si se contempla el manejo no operatorio, debe realizarse un TACClase 2
LPD puede ser de utilidad an en el paciente con un US FAST equvoco o negativo pero con fuerte sospecha clnica de sangrado intrabdominalClase 1
Trauma Abdominal Cerrado
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F.A.S.T.
US FAST ha demostrado ser mejor en relacin costo - beneficio que LPD y/o TACClase 2
El nivel de precisin diagnstica del US FAST es independiente del examinador luego de haber sido apropiadamente entrenado y hay estudios con US realizado por cirujanos, mdicos de emergencia y tcnicosClase 1, 2 y 3
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Trauma Abdominal Cerrado
VENTAJAS DEL US SOBRE AL T.C Y EL LPD
Se realiza en el lugar del pacienteNo requiere medios de contrasteNo requiere radiacin ionizanteNo tiene contraindicaciones excepto la necesidad de laparotoma urgenteNo es invasivoRevela informacin de trax, pelvis, pericardio y retroperitoneoEvaluacin rpida del status del abdomenEs repetible
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Trauma Abdominal Cerrado
La resonancia magntica, por su alto costo y difcil disponibilidad en todos los centros esta relegada su utilizacin abierta en el paciente traumatizado. Sin embargo es la prueba ideal y de eleccin ante la sospecha de lesin de diafragmaLa angiografa en trauma esta ganando cada da ms importancia tanto para las lesiones de hgado como de bazo debido que es diagnstica y aun ms importante teraputica para embolizacinLaparoscopia diagnstica tiene en la actualidad un valor dubitativo en mtodos diagnsticos en trauma y esta pasando ms bien hacia mtodos teraputicos debido a la necesidad de anestesia general y lo invasivo del procedimiento European Journal of Trauma
Num 2, 2002
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Trauma abdominal cdo.Paciente inestable
FAST L.P.D.
Lquido libre ? SOP10 mL de sangreGR 100.000 / mm3Leucos 500 / mm3Fibra vegetalBilis
Continuar reanimacinOtras fuentes de sangrado ?Repetir LPD ?
Continuar reanimacinOtras causas de shockLPDRepetir US
SI SI
NO
NO
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Trauma cerrado de abdomen.
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Trauma abdominal estable
EF confiable FAST / TACSI NO
Lq. Libre ?
Lesin vscera hueca SI
SOP
NO
Lq. Libre ?TAC
ObservacinUS control
TAC
NOSI
SI
Lesin vscera slida
SI
NO Observar
SOP
NO
Considerar manejo no operatorio
Lesin vscera slida
NO
SOP
Dolor abd,Fx costales,Lesin pared abd, Hallazgos equvocos
SI
NO
Observar
SI
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Trauma Abdominal Cerrado
RESUMEN:En el paciente inestable el US es el examen de eleccin; nos puede confirmar la necesidad de laparotomia urgente, si el US es indeterminado el LPD es la modalidad diagnstica de eleccin en este pacienteSi hay hallazgos ultrasonogrficos anormales y el paciente esta estable o no hay una necesidad imperiosa de ser llevado a sala de operaciones lo procedente es realizar una T.C de abdomen
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Trauma Abdominal Cerrado
RESUMEN:El LPD estara indicado en el paciente estable ante hallazgos de liquido libre por US, si el paciente requiere ser llevado a Sala de operaciones y no existe la posibilidad de realizarle una tomografa
El LPD est indicado en el paciente estable en presencia de trastorno de la conciencia o que el abdomen no sea valorable y si debe ser llevado a sala de operaciones por causas extra-abdominales y no hay posibilidad de realizarle un Ultrasonido FAST
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Trauma Abdominal Cerrado
Recomendaciones basadas en evidencia
Recomendaciones NIVEL I
Laparotoma exploratoria est indicada para pacientes con LPD (+)
TAC est recomendado para pactes hemodinmicamente estables con un EF equvoco (lesin neurolgica, lesiones extrabdominales)
TAC es la modalidad diagnstica de eleccin para manejo no operatorio de lesiones de vsceras slidas
En pacientes hemodinmicamente estables, LPD y TAC son modalidades diagnsticas complementarias
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Trauma Abdominal CerradoRecomendaciones basadas en evidencia
Recomendaciones NIVEL II
US FAST es el estudio diagnstico de eleccin para descartar hemoperitoneoEn presencia de US FAST equvoco, el LPD y el TAC son complementarios
El anlisis microscpico es necesario para la interpretacin delLPD
En paciente hemodinmicamente estable con LPD positivo, se debe realizar TAC, principalmente en aquellos con Fx plvica o lesiones sospechadas del tracto GU
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Trauma Abdominal CerradoRecomendaciones basadas en evidencia
Recomendaciones NIVEL II
US FAST (+) en pacte inestableUS FAST (+) en pacte estable
Laparotoma exploratoriaTAC abdominal
US FAST equvoco en pacte estable
LPD, TAC o US control
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Trauma Abdominal Cerrado Recomendaciones basadas en evidencia
Recomendaciones NIVEL IIII
Estudios diagnsticos estn indicados para pacientes con alteracin del estado de conciencia, EF equvoco, lesiones mltiples o trauma torcico concomitante o hematuria
La deteccin de lquido libre por FAST o TAC en el paciente traumatizado, indica la realizacin de un LPD o una laparotoma exploratoria para determinar la naturaleza del lquido.
TAC est indicado para la evaluacin de probables lesiones renales
US FAST (-) en pacientes con alto riesgo de lesiones intrabdominales debe complementarse con un TAC
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GRACIASGRACIAS
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TRAUMA ABDOMINAL CERRADOMODALIDADES DIAGNOSTICASMedicina Basada en EvidenciaMedicina Basada en EvidenciaTrauma Abdominal CerradoTrauma Abdominal CerradoTrauma Abdominal CerradoTrauma Abdominal CerradoTrauma Abdominal CerradoTrauma Abdominal CerradoTrauma Abdominal CerradoTrauma Abdominal CerradoTrauma Abdominal CerradoTrauma Abdominal CerradoTrauma Abdominal CerradoTrauma Abdominal CerradoTrauma Abdominal CerradoTrauma Abdominal CerradoTrauma Abdominal CerradoTrauma Abdominal CerradoTrauma Abdominal CerradoTrauma Abdominal CerradoTrauma Abdominal CerradoTrauma Abdominal CerradoTrauma Abdominal CerradoTrauma Abdominal CerradoTrauma Abdominal CerradoTrauma Abdominal CerradoTrauma Abdominal CerradoFASTFASTFASTFASTFASTFASTFASTFASTFASTVISTA SUBXIFOIDEA DE CUATRO CAMARASFASTINTERCOSTAL DERECHA Y OBLICUA DERECHAFASTINTERCOSTAL DERECHA Y OBLICUA DERECHAFASTINTERCOSTAL DERECHA Y OBLICUA DERECHAFASTINTERCOSTAL IZQUIERDA Y OBLICUA IZQUIERDAFASTINTERCOSTAL IZQUIERDA Y OBLICUA IZQUIERDAFASTINTERCOSTAL OBLICUA IZQUIERDAFASTPELVICO LONGITUDINAL Y TRANSVERSOFASTPELVICO LONGITUDINAL Y TRANSVERSOFASTNEUMOTORAX?FASTTrauma Abdominal CerradoTrauma Abdominal CerradoTrauma Abdominal CerradoTrauma Abdominal CerradoTrauma Abdominal CerradoTrauma Abdominal CerradoTrauma Abdominal CerradoTrauma Abdominal Cerrado Recomendaciones basadas en evidenciaTrauma Abdominal Cerrado Recomendaciones basadas en evidenciaTrauma Abdominal Cerrado Recomendaciones basadas en evidencia