Universidad Católica De La Santísima ConcepciónFacultad de Medicina

Evaluación y manejo inicial del trauma en adultos.

Alumnos: Nicolás AguayoSebastián ÁlamosJaviera AranedaGabriel ÁlvarezAndoni Asiain

Asignatura: Integración IV

Tutor a Cargo: Dr. Nicolás Saa

Fecha de Entrega: 31 de Mayo de 2013

Abstract:

Trauma is the leading cause of death worldwide in addition, trauma injuries left over 45 million people

each year with moderate to severe disabilities. The purpose of this work is based on the controlling of

articles arguing over the initial management of trauma in adults. The methods used in the revised work

based on reading, revision and complementation with other work and bibliographic revisions. Are This

paper considers topics about epidemiology, mechanisms that predispose individuals to certain injury

patients, pre-arrive, preparation and how important it is for the preparation of the multidisciplinary

team, team trauma and the importance of leadership and organization within this primary evaluation

and management, when and what Diagnostic studies performed, patient transfer, Revision secondary,

and that is the role of history, physical examination, Additional Imaging. Conclusion and

recommendations how specific mechanisms predispose patients to specific lesions, primary revision

used in the ATLS, Haemorrhage is the leading cause of death in most common preventable trauma,

Up to 39% of trauma patients have injuries that are not perceived and 22% of these are significant.

Introducción

Bastante frecuente es el ingreso de pacientes con casos traumáticos a los servicios de urgencias

abarcando lesiones que pueden ser desde una lesión aislada en una extremidad hasta lesiones

complejas que involucran múltiples sistemas de órganos y que representan una amenaza inminente a

la vida del paciente. En esta revisión se discutirá el manejo inicial de trauma en pacientes adultos.

Epidemiología

El trauma es la principal causa de muerte mundialmente. En los Estados Unidos es la primera causa

de muerte en personas bajo 35 años. Además, lesiones secundarias a trauma dejan sobre 45

millones de personas cada año con discapacidades moderadas a severas. Anualmente en Estados

Unidos, más de 50 millones de pacientes reciben cuidado de trauma.

De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud, los accidentes vehiculares cuentan por 1.3

millones de muertes anualmente, fueron la novena razón de discapacidad en el 2004 y serán la

tercera causa principal de discapacidad mundialmente en el 2030 (1). Otros tipos como lesiones

penetrantes van variando su incidencia según la región geográfica. (2)

Es importante considerar que las lesiones por trauma tienen una menor probabilidad de mortalidad o

morbilidad cuando son tratados en un centro especializado de trauma. Por otro lado la edad

avanzada, obesidad, hemorragia significativa, Glasgow más bajo y comorbilidades se asocian con un

peor pronóstico.

Existen causas prevenibles de mortalidad por trauma, siendo las más comunes (3): hemorragia, falla

multiorgánica, paro cardiopulmonar y en cuanto a las causas prevenibles de morbilidad más

comunes: entubación accidental, error en técnica quirúrgica, lesiones escondidas y complicaciones de

catéteres intravasculares.

Estudios actualizados sobre trauma demuestran una distribución bimodal de mortalidad, es decir las

mayoría de las muertes ocurren en la escena de trauma o en las primeras cuatro horas desde que el

paciente llega al centro de trauma.

Un concepto importante es la hora de oro, que enfatiza el alto riesgo de muerte y la necesidad de una

intervención rápida durante la primera hora de cuidado luego de un trauma. Sin duda hay instancias

en las que la intervención rápida mejora el pronóstico de los pacientes lesionados pero la relación del

tiempo y la mortalidad puede que sea más complejo de lo que se pensaba.

Mecanismo

Tenemos que considerar que el trauma tiene múltiples mecanismos y que por lo tanto algunos

mecanismos tendrán más mortalidad que otros. Por ejemplo algunos mecanismos cerrados de alto

riesgo incluyen: pacientes golpeados por automóviles, accidentes en motocicleta, accidentes

vehiculares severos, caídas mayores a 20 pies y han sido asociados a mortalidad y morbilidad más

alta(4)

Tiempo de preparación En el trauma y especialmente en traumas múltiples donde el tiempo se

transforma es un elemento vital; el estar preparados antes de la llegada del paciente traumatizado

puede resultar fundamental para salvar su vida. El servicio de urgencia debería notificar el hospital

que recibirá un paciente de trauma e idealmente proveer la siguiente información:

- Edad y sexo.

- Mecanismo de lesión.

- Signos vitales.

- Lesiones aparentes.

Notificaciones tempranas permite al personal de urgencia:

- Notificar servicios adicionales.(ej.: cirugía, obstetricia)

- Preparar procedimientos anticipadamente.(ej.: intubación endotraqueal)

- Preparar transfusiones de sangre.

El equipo de trauma debe tomar precauciones generales que incluyen: guantes, mascaras, batas y

protección para los ojos.

Importante también es el liderazgo que debe existir dentro del equipo de trauma (5), se trate de un

centro pequeño o complejo, este deberá contar con un líder que dirija al equipo de trauma y con una

asignación de roles generales y específicos. Así se evitaran problemas como la falla en la atención de

la situación, problemas de comunicación o de distribución del personal o en delegación de trabajos.

Evaluación primaria y manejo:

La ATLS nos ofrece los protocolos para el abordaje de pacientes lesionados de manera clara y

ordenada, partiendo de la evaluación primaria, que nos permite optimizar recursos, organizar a los

pacientes de acuerdo a sus lesiones y detectar aquellas condiciones requieran de tratamiento

inmediato. Para lograr esto los pasos están claramente definidos y se expondrán a continuación.

La evaluación primaria consiste en los siguientes pasos:

-Airway: evaluación de vía aérea y protección (manteniendo columna cervical estable).

-Breathing: evaluación de respiración y ventilación manteniendo oxigenación adecuada.

-Circulation: evaluación de circulación (controlar hemorragia y mantener perfusión de órganos

adecuada)

-Disability: evaluar función neurológica básica

-Exposure: exposición del cuerpo para buscar posibles lesiones, siempre previniendo hipotermia.

Vía Aérea

Los pacientes con lesiones graves pueden desarrollar una obstrucción de la vía aérea o ventilación

inadecuada que lleva a hipoxia y muerte dentro de pocos minutos. Es importante su evaluación, ya

que la obstrucción de la vía aérea es una de las mayores causas de muerte prevenibles en pacientes

traumatizados. Los pasos importantes son evaluación y manejo.

- Evaluación: en un paciente consciente, evaluación primaria de la vía aérea se puede hacer de la

siguiente forma:

Empezar con una pregunta simple (ej. ¿Cuál es tu nombre?). Una respuesta clara y exacta verifica la

habilidad del paciente para producir sonido, pensar y proteger su vía aérea. Observar la cara, cuello y

tórax buscando signos de disnea que incluya: taquipnea, uso asimétrico o simétrico de músculos

accesorios, patrones de respiración anormales y estridor. Inspeccionar la cavidad orofaríngea y

buscar lesiones de dientes, lengua, sangre, vómito o secreciones que se estén acumulando. Analizar

si es que hay obstáculos para colocación de laringoscopio y tubo endotraqueal. Inspeccionar y palpar

la parte anterior del cuello en búsqueda de laceraciones, hemorragia, crépitos, inflamación y otros

signos de injuria. Además la palpación del cuello permite identificar puntos de referencia para una

cricotirotomía.

Si el paciente está inconsciente, la vía aérea debe ser protegida de inmediato, removiendo en primer

lugar los objetos que la obstruyan (cuerpo extraño, vómito, lengua desplazada) y en segundo lugar

asegurando la vía según los recursos que se disponga.

Para la evaluación de una vía aérea difícil, en caso de necesitar intubación en pacientes que no

puedan mantener una vía permeable, aplicamos la siguiente nemotecnia:

LEMON:

L- LOOK- buscar lesiones en la cara o el cuello que puedan distorsionar estructuras internas

y externas, que harían más difícil el poder visualizar la glotis o insertar un tubo endotraqueal.

E: EVALUATE 3-3-2: Esto se refiere a las distancias: intraoral, mandibular e hioides a tiroides.

Las distancias se pueden acortar por fractura, hematoma o alguna otra distorsión anatómica.

M: MALLAMPATI: El cálculo de Mallampati no se puede llevar a cabo en muchos pacientes

de trauma ya que los pacientes con lesiones que necesiten intubación normalmente no

pueden abrir sus bocas espontáneamente. Aun así, de debe realizar un esfuerzo para

determinar si la retrofaringe puede ser vista y si es que hay lesiones de la orofaringe o sangre

acumulada, vómito o secreciones.

O: OBSTRUCTION/OBESIDAD: Cualquiera de los dos factores pueden dificultar la

visualización y manejo de la vía aérea traumatizada. Muchas lesiones pueden obstruir la vía

aérea, incluyendo a los hematomas internos o externos y al edema de tejidos blandos por

inhalación de humo. La obesidad dificulta la cricotirotomía.

N:NECK MOBILITY: La estabilización alineada del cuello es necesario en la mayoría de

pacientes con trauma. Cuando el cuello ortopédico se remueve, el encargado de removerlo

tiene que encargarse de alinear y estabilizar la columna cervical mientras se intuba al

paciente. Es importante notar que el riesgo de injuria neurológica a causa de hipoxemia es

mucho mayor que el riesgo de lesión a la columna cervical por extender el cuello durante la

intubación.

Las herramientas que deben estar disponibles para el rescate de la vía aérea son: succión (bombas y

puntas), máscara con bolsa y válvula unida a oxígeno de alto flujo, vías aéreas orales y nasales,

introductor de tubo endotraqueal, laringoscopia de vídeo, kit de cricotirotomía, tubos endotraqueales

de gran rango de tamaños y laringoscopios.

- Manejo: La intubación traqueal es comúnmente complicada por la necesidad de inmovilizar la

columna cervical, la presencia de sangre, vómito, escombros y posiblemente trauma directo a la vía

aérea. Aun así, muchos pacientes necesitan de una intubación inmediata para proteger la vía aérea o

para detener el progreso de la lesión. La intubación mejora la ventilación, lo que ayuda a cumplir las

demandas fisiológicas y permite llevar a cabo exámenes y procedimientos más fácilmente.

Idealmente, el médico que está manejando la vía aérea debe tener un plan b determinado con todas

las herramientas para llevarlo a cabo, incluyendo: un kit de cricotirotomía y vías de rescate, por si la

intubación no es posible

En pacientes traumatizados con una vía aérea potencialmente dificultosa, se debe preparar

simultáneamente para una intubación orotraqueal y una cricotirotomía. Esto permite que el medico

pueda hacer una transición a una cricotirotomía si es que la intubación oral falla y a una intubación

orotraqueal si la cricotirotomía falla (como en pacientes con lesiones en el cuello).

Inmovilización de la columna cervical: Se debe asumir que hay daño a la columna cervical en todos

los pacientes que han estado involucrados en trauma cerrado hasta que compruebe lo contrario. Por

otro lado, pacientes con trauma penetrante aislado sin lesión secundaria y un examen neurológico

intacto, normalmente no tienen daño a la columna cervical y la inmovilización podría ser dañina en

estos pacientes.

La porción anterior del cuello ortopédico debe ser temporalmente removida mientras se realizan las

maniobras manuales, sin olvidar la estabilización de la columna. La razón de esto es que realizar una

intubación con la porción anterior del cuello ortopédico se asocia a una mayor subluxación. (6)

Respiración y ventilación

- Evaluación: Cuando la permeabilidad de la vía aérea está asegurada, se debe evaluar la

oxigenación y ventilación. El trauma torácico se asocia con un 20 a 25 % de las muertes en

traumatizados a causa de su impacto sobre la oxigenación y la ventilación.

Se debe inspeccionar la caja torácica buscando signos de lesiones, incluyendo movimiento asimétrico

o paradójico (ej: en tórax inestable), se ausculta los sonidos pulmonares y se palpa en búsqueda de

crépitos y deformidades. El neumotórax a tensión, neumotórax masivo y taponamiento cardiaco son

una amenaza inmediata a la vida que se deben identificar durante esta etapa de la evaluación.

- Manejo: Se debe tratar inmediatamente a todos pacientes que exhiben signos de neumotórax a

tensión (que tengan hipotensión, disnea y murmullo pulmonar disminuido) con una aguja de

descompresión sin esperar los exámenes imagenológicos, ya que la demora de estos aumenta la

morbilidad. La descompresión con aguja se lleva a cabo con un angiocatéter de gran calibre (14 o

más), en el segundo espacio intercostal, línea media clavicular o en el quinto espacio intercostal en la

línea axilar media.

La toracostomía en un paciente traumatizado inestable se usa inmediatamente en caso de hemotórax

y neumotórax usando un tubo torácico de por lo menos 32 french de diámetro. La incisión debe ser

hecha en el quinto espacio intercostal en la línea axilar media lo permite una guía digital hacia la

posición postero-apical del hemitórax.

Circulación

- Evaluación: Una vez que la vía aérea y la respiración están estabilizadas, se lleva a cabo la

evaluación del sistema circulatorio palpando inicialmente los pulsos centrales, si el pulso carotideo y

femoral se verifican y no hay lesiones hemorrágicas obvias se puede asumir que la circulación esta

normal por el momento.

- Manejo: Mientras se evalúa la circulación, se ponen 2 vías endovenosas 16 French o más en la fosa

antecubital de cada brazo y se saca sangre para determinar el tipo. La canulación intraosea o catéter

central se puede llevar a cabo si hay dificultad estableciendo acceso endovenoso periférico.

Las hemorragias que amenacen la vida se deben controlar al instante, mediante una combinación de

presión manual, con un torniquete o una bolsa de presión y la elevación para controlar la hemorragia

arterial externa. El sangramiento venoso se controla solo con presión directa.

Una toracotomía de emergencia podría ser necesaria para pacientes traumatizados sin pulsos

centrales. El procedimiento es más efectivo para víctimas de puñaladas al tórax que tienen pulsos u

otras señales de vida inicialmente. Es raramente beneficioso para pacientes con trauma cerrado. (7)

La mayoría de pacientes con hipotensión o con signos de shock están sangrando, por lo que se les

debe administrar fluidos. Si persisten inestables se deben realizar transfusiones con control definitivo

de la fuente de hemorragia, que generalmente está en estos sitios: externa, intratóracica,

intraperitoneal, retroperitoneal, pélvica y fractura de huesos largos. En cuanto esté disponible, se

debe evaluar la presión arterial para la confirmación del shock. (8)

Evaluación neurológica

- Evaluación: Ya cuando los problemas relacionados con la vía aérea, respiración y circulación han

sido atendidos, se debe llevar a cabo un examen neurológico, que debería incluir una descripción del

nivel de conciencia mediante la Escala de Coma de Glasgow (GCS) y también una evaluación del

tamaño de pupilas, reactividad, función motora y sensibilidad. También se deben evaluar algunos

signos de lateralización y el nivel de la sensibilidad si es que hay daño espinal.

- Manejo: Se deben mantener precauciones medulares para todos los pacientes que estén en

sospecha de daño medular. La presencia de un déficit motor o sensorial medula indica la necesidad

de imagenologia de cerebro y médula.

Exposición y control ambiental

- Evaluación: Se debe asegurar desnudar por completo al paciente, las lesiones que no se detecten

pueden resultar en una amenaza grave a la vida. Entre las regiones que normalmente pasan

inadvertidas incluyen el cuero cabelludo, los pliegues axilares, el perineo y en pacientes obesos los

pliegues abdominales. La espalda se examina manteniendo precauciones de la columna cervical.

- Manejo: La hipotermia debe ser prevenida y tratada inmediatamente si es identificada. Ya que

contribuye a las coagulopatías y al desarrollo de falla multiorgánica, por ende aumenta la mortalidad.

Durante los meses de invierno y cuando se esté tratando un paciente traumatizado con hipotermia, la

sala de resucitación debe estar temperada, se recomienda temperaturas de la sala de al menos 29.4

C. Se debe emplear el uso de mantas, fluidos endovenosos temperados.

Estudios Diagnósticos

- Rayos: las radiografías simples juegan un rol importante en la revisión primaria de un paciente con

trauma inestable, se deben realizar en el departamento de urgencia o en la sala de operaciones, aun

cuando los pacientes son enviados directamente a la sala de operaciones. Se hacen en la columna

cervical, tórax y pelvis, ya que aquí se pueden detectar daños que amenacen la vida del paciente.

Los pacientes hemodinamicamente inestables siempre deben ser resucitados agresivamente, la

decisión de llevarlos al quirófano o primero tomarles una tomografía computarizada depende de la

respuesta a la resucitación, lesiones probables y la proximidad del escáner a la sala de resucitación.

Las radiografías simples del tórax y pelvis son pedidas basándose en el mecanismo de lesión y en la

clínica. La evaluación de pacientes con trauma penetrante, normalmente, incluyen estudios de

imagen de la zona de penetración; aun en pacientes estables, estas pueden revelar cuerpos extraños

o fragmentos. Por otro lado, pacientes con trauma cerrado deben pasar por rayos simples solamente

si es que la clínica sugiere presencia de injuria. Los rayos simples pueden ser omitidos si es que no

hay sospecha y si es que los resultados no cambian el manejo.

Ahora, si el médico determina que el TAC es necesario basándose en el mecanismo de daño o en la

sospecha clínica, no es necesaria una radiografía simple de tórax.

- Ultrasonido FAST: Focused Abdominal Sonography for Trauma es una parte esencial de la

evaluación primaria de la circulación en pacientes inestables, ya que determinara su manejo. FAST se

usa primordialmente para detectar sangrados intraperitoneales y pericárdicardicos. La exactitud y rol

de FAST puede ser más limitado en pacientes con fracturas pélvicas significativas, porque es menos

sensible para detectar sangrado pélvico y no puede diferenciarse entre sangre y orina. (9)

El FAST extendido (EFAST) incluye el examen de la cavidad torácica buscando neumotórax.

- Lavado Peritoneal Diagnostico: LPD tiene un rol similar a FAST en el paciente inestable en quien se

busca la fuente del sangrado que no se ha encontrado. Se puede realizar para detectar sangre

intraperitoneal cuando FAST no está disponible y para determinar el tipo de fluido.

- Electrocardiograma: se realiza en todos los pacientes en que se sospeche daño cardiaco, y los

signos por golpe incluyen: arritmias, retardo en la conducción y cambios en segmentos ST. (10) Los

signos de taponamiento cardiaco incluyen taquicardia, voltaje bajo y alteraciones eléctricas. Si lo que

se encuentra en el ECG es consistente con daño cardiaco, se debe realizar una ecocardiografía.

- Test de laboratorio: los exámenes se deben llevar a cabo basándose en la sospecha clínica, aunque

en la práctica no son muy útiles. En los pacientes en que sí se utiliza están por ejemplo: pacientes

que estén tomando warfarina, es probable que necesiten estudios de coagulación (tiempo de

protrombina) y pacientes que se encuentran en el suelo por un tiempo desconocido necesitan

estudios (creatina kinasa) para determinar si es que hay rabdomiólisis presente.

Test comúnmente pedidos pero raramente útiles incluyen perfil metabólico, nivel de alcohol de un

paciente que está claramente intoxicado, toxicología y marcadores cardíacos si hay sospecha de

contusión o isquemia cardiaca.

La elevación en la concentración de lactato y déficit de base se correlaciona con elevada mortalidad

en pacientes traumatizados. Mientras que los niveles elevados deben alertar injuria severa, un lactato

normal y déficit de base no aseguran la ausencia de lesión, especialmente en pacientes geriátricos.

En adición, los valores de laboratorio se demoran en cambiar luego de una resucitación agresiva, es

decir, un paciente podría ya no estar en shock aun cuando el lactato elevado lo sugiera así. El

recuento leucocitario no es específico y tienen poco valor durante la revisión primaria. La secreción de

epinefrina durante un trauma puede causar demarginación y elevar el recuento leucocitario de 12.000

a 20.000/mm3 con una moderada desviación a la izquierda. Igualmente un daño solido o hueco

puede causar elevación comparable.

Traslado de pacientes:

Los criterios para la transferencia del paciente se basan en datos demográficos, el mecanismo de la

lesión y los hallazgos clínicos. Los médicos de hospitales pequeños debe consultar al centro de

trauma más cercano al ser evidente que un paciente ha sufrido lesiones que van más allá de su

capacidad de gestión. Los pacientes deben ser estabilizados, sin requerir un estudio completo, puesto

que retrasos en el traslado aumentan la mortalidad. La decisión al momento de transferir a un

paciente inestable, idealmente debe ser realizada en colaboración por los médicos de transferencia y

de recepción. Una comunicación clara es esencial, la transmisión de información permite a quien va a

recibir al paciente movilizar los recursos necesarios, mientras que la omisión involuntaria de dicha

información puede retrasar el tratamiento definitivo. El uso de una lista de control de traslado puede

ayudar a asegurar que la información importante no se omita. (11)

Evaluación Secundaria:

Luego de la revisión primaria, y con el paciente estable, se da inicio a la revisión secundaria la que

incluye una historia detallada, examen físico y estudios diagnósticos dirigidos, con el fin de pesquisar

todas las posibles lesiones.

Las lesiones que más frecuentemente pasan desapercibidas en trauma son: (12)

- Trauma abdominal cerrado: Lesión víscera hueca, injuria pancreatoduodenal, ruptura

diafragmática.

- Trauma abdominal penetrante: Lesiones rectales y ureterales.

- Trauma torácico: Lesiones aorticas, taponamiento cardiaco, perforación esofágica.

- Trauma de extremidades: Fracturas (especialmente a nivel distal), disrupción vascular,

síndrome compartimental.

También es útil realizar una reevaluación para detectar posibles lesiones progresivas, de preferencia

cuando el paciente se encuentre completamente lúcido y realizada por el mismo médico que lo

examino con anterioridad para poder detectar hasta los cambios más ínfimos.

Historia: A menudo se construye por el personal prehospitalario durante la trasferencia, por lo que

importante información puede pasar desapercibida. Una vez en el centro de trauma se debe

interrogar minuciosamente a quien realizo el traslado sobre la historia de la lesión y mecanismo

de ésta, lo que puede incrementar la sospecha de ciertas lesiones. (11)

Información sobre mecanismo de lesión incluye: (12)

- Trauma cerrado: Uso de cinturón de seguridad

Deformación de manubrio

Activación de bolsas de aire

Dirección de impacto

Daño del automóvil

Distancia de eyección desde el vehículo

Altura de caída y parte del cuerpo sobre la que cayó

- Trauma penetrante: Tipo de arma de fuego

Distancia de disparo

Número de disparos escuchados

Tipo de navaja y largo

Además, una historia completa debe contener preguntas sobre medicamentos, alergia e

historia médica-quirúrgica. De no contar con estos datos se debe contactar a familiares para

obtenerla.

Examen Físico:

- Cabeza y cara: Inspeccionar y palpar todas las estructuras óseas en busca de sensibilidad,

deformidad y hemorragia. Es de suma importancia notar cualquier signo que sugiera fractura

de base de cráneo, como hemotimpanismo y otros signos más tardíos, aparición 24 horas

posterior a la lesión, como signo de Battle (equimosis retroauricular) y equimosis periorbital

también conocido como ojos de mapache. También hay que revisar la existencia de

hematomas septales nasales, realizar un examen ocular completo en busca de signos de

ruptura o hemorragia intraocular (13).

La mayoría de los pacientes con traumatismo cerebral leve (Glasgow 15-13 valorado 30

minutos luego de la lesión), puede no presentar signos de trauma. No obstante, ante

cualquier inquietud diagnostica, el uso de Tomografía Axial Computarizada es un método

consistente que puede revelar el daño cerebral (14).

- Cuello: En trauma, mientras no se realice una radiografía simple u otro estudio imagenológico

de columna cervical, siempre se debe asumir que existe lesión de ésta, en especial en el

contexto de colisión vehicular, caída desde altura o lesiones relacionadas con el deporte. La

inmovilización espinal, inclusive el respaldo, collar cervical rígido y lateral de la cabeza apoya,

se debe iniciar en el lugar y debe mantenerse hasta que se descarte columna inestable (15).

- Tórax: Primero hay que concentrarse en toda lesión que puede amenazar la vida. Según la

presentación, la evaluación puede consistir únicamente en la historia clínica y examen físico o

puede requerir varias pruebas, incluyendo radiografías simples, tomografía computarizada y

la ecocardiografía. Se debe inspeccionar y palpar toda la caja torácica en busca de lesión, en

especial fractura esternal o clavicular que se deben a un mecanismo de alto impacto, por lo

tanto, son sugerentes de daño intratoracico. Por su parte, mediante auscultación se puede

detectar hemotórax o neumotórax, además de otras patologías (7,12).

- Abdomen: Los pacientes con trauma abdominal cerrado requieren una evaluación rápida para

determinar la necesidad de atención operativa. Después de proporcionar reanimación y el

manejo inicial los médicos de emergencia deben determinar la necesidad de laparotomía,

mediante la exploración física, ecografía, la tomografía computarizada y/o punción peritoneal

diagnóstico (16).

- Recto y genitourinario: En la inspección y palpación debe incluir la búsqueda de hemorragias

externas, equimosis (flanco, perineal y escrotal), sangre en el meato del pene, sangrado

vaginal, y la posición de las extremidades inferiores y las crestas ilíacas, palpación de puntos

óseos, la amplitud de movimiento (si no hay una deformidad obvia o dolor significativo), y un

examen neurovascular completo debe ser realizado. Exámenes rectales y vaginales se deben

completar cuidadosamente identificando la integridad de las paredes rectales y vaginales,

hematuria y una próstata flotante (17).

- Músculo Esquelético: Inspeccionar y palpar las 4 extremidades, buscando sensibilidad,

deformidad o disminución del rango de movimiento. Manipular todas las articulaciones

sospechosas de forma pasiva y activa para verificar su integridad; inmovilizar y obtener rayos

de cualquier área sospechada de fractura (12). El síndrome compartimental post traumático es

una importante fuente de morbilidad, por lo que ante dolor progresivo y con la elongación

pasiva y compartimentos deberán alarmar a la medición inmediata de las presiones

intracompartimentales (18).

- Neurológico: El estado neurológico del paciente traumatizado puede cambiar drásticamente

en corto tiempo, como por efectos de un hematoma subdural que se está expandiendo.

Exámenes seriados deben ser llevados a cabo y documentados cuidadosamente (12). Durante

la revisión secundaria, se debe llevar a cabo una evaluación de la función sensitiva y motora

de las extremidades y repetir escala de Glasgow continuamente para constatar la severidad

del caso (19).

Imágenes (12):

- Radiografía simple: se usan durante la revisión secundaria preliminarmente para evaluar la

columna, pelvis y extremidades, en busca de fracturas, dislocación o cuerpos extraños.

- Tomografía Computarizada: presenta gran exactitud, pero solo se puede usar una vez el

paciente se encuentre hemodinamicamente estable para minimizar el risgo de

descompensación durante el escáner.

Problemas con el manejo de trauma

Intubación esofágica: Entre el 0.5 y 6 % de las intubaciones prehospitalarias son esofágicas a

causa de una vía dificultosa o movimiento durante el transporte. La posición de todos los tubos

endotraqueales se deben verificar por visualización directa o el uso de un capnógrafo.

Shock hemorrágico: Aproximadamente un 30% del volumen circulante se puede perder antes de

que se muestre hipotensión. Una respuesta temporaria a uno o más bolos de líquido puede significar

que el paciente sigue sangrando y está en un estado de shock persistente.

Taponamiento cardíaco: Se debe asumir que la presión venosa yugular aumentada en un paciente

traumatizado se debe a un taponamiento cardíaco, aunque pacientes hipovolémicos con

taponamiento podrían no tener esta presión elevada. Se debe llevar a cabo el FAST en la evaluación

de la circulación en un paciente inestable.

Herida penetrante de intestino: Durante la resucitación inicial, lesiones causadas por heridas

penetrantes de baja velocidad son difíciles de detectar por ultrasonido porque hay muy poca sangre

intraperitoneal para ser detectada y por el TAC porque hay destrucción inadecuada del tejido.

Alta sospecha clínica exige evaluación con Lavado Peritoneal Diagnostico o laparotomía, aun

después de imagenología inicial negativa.

Fractura pélvica de libro abierto: La pelvis inestable no debe ser manipulada muchas veces; porque

la manipulación adicional exacerba hemorragias. Cuando se sospechan fracturas pélvicas abiertas o

inestables deben ser estabilizadas usando un fijador pélvico o una sábana si es que no existe fijador.

Si el paciente esta hemodinamicamente estable, se obtiene imagenología TAC. El paciente inestable

requiere cirugía o angiografía.

Lesiones oculares: La Inflamación y equimosis periorbital no excluye un examen ocular.

Pacientes ancianos: Se debe asumir que pacientes ancianos involucrados en trauma tienen una

lesión severa aun cuando parecen estar bien (12). La paradoja del trauma en ancianos es que su

fisiología e intervenciones pueden enmascarar y exacerbar la severidad de sus lesiones.

Conclusiones:

- El trauma es la primera causa de mortalidad a nivel global.

- Es una de las 10 principales causas de discapacidad a nivel mundial. Se estima que en el año

2030 alcance el tercer lugar.

- Para lograr un cuidado óptimo del paciente con trauma se necesita de un trabajo ordenado y

en equipo, donde exista un líder que asigne las tareas a cada integrante. De esta manera se

evitarán problemas de comunicación, ésta será más efectiva y el trabajo será más fructífero.

- Todo paciente de trauma requiere un abordaje sistemático para maximizar pronóstico y

reducir lesiones desapercibidas.

- El objetivo de la valoración primaria es detectar y tratar las lesiones que amenazan la vida del

paciente. Es así como debemos establecer prioridades en el manejo, la vida prevalece sobre

funcionalidad y ésta sobre la estética.

- La hemorragia es la causa de muerte en trauma prevenible más común. La mayoría de los

pacientes con signos de shock están sangrando. Se debe estar alerta en búsqueda de signos

leves de shock hemorrágico, particularmente en ancianos y niños que no presentan

manifestaciones obvias. La Hipotensión generalmente no se manifiesta hasta que por lo

menos el 30% del volumen de sangre se ha perdido.

- Una revisión secundaria se lleva a cabo en todos los pacientes traumatizados que están

estables. Esta incluye una historia detallada, examen físico, estudios diagnósticos.

- Los exámenes diagnósticos juegan un rol importante en el manejo, pero la ausencia de un

diagnóstico definitivo no debe impedir la aplicación de medidas terapéuticas.

- No olvidar nunca que el sufrimiento psíquico y el dolor no deben ser desatendidos.

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