TRAUMA ANESTEESIA Juri Karjagin

Tartu Ülikool, Tartu Ülikooli kliinikum

1

Plaan…

Operatsioonitoa „setup“

Anesteesia kitsamas mõttes

Infusioon-transfusioon-hüübimine

2

JuKar 2017

Kes ja mis 3

KES

Anetesioloog (kaks)

Kaks (neli) õde

MIS

Standart pakett (anesteesiamasin, monitor, defibrillator,

aspiratoor)

Soojendus: alt, pealt ja seest

JuKar 2017

4

JuKar 2017

Kes ja mis 5

KES

Anetesioloog (kaks)

Kaks (neli) õde

MIS

Standart pakett (anesteesiamasin, monitor, defibrillator, aspiratoor)

Soojendus: alt, pealt ja seest

Verepakett

Kiirinfusiooni pump (Level 1, Belmont vmt)

Cell-saver või muu retransfusiooni võimalus

Plasma sulatusvahend (veevann, kuiv süsteem)

Raske hingamistee JuKar 2017

Anesteesia 6

Anestesioloogi peamine ülesanne operatsioonitoas

on luua parimad võimalikud tingimused kirurgiliseks

operatsiooniks ja patsient peab ellu jääma

Induktsioon >> intubatsioon

Säilitamine

JuKar 2017

Traumaatiline šokk 7

Hüpovoleemia = verekaotus

Hüpovoleemia = verekaotus

Hüpovoleemia = seesmised nihked

Muud põhjused

Hüpovoleemia

vasokonstriktsioon = vereringe tsentralisatsioon /passiivsete varude aktiveerimine

tahhükardia >> minutimahu kompenseerimiseks

JuKar 2017

Induktsiooni ravimite mõjud 8

Sikorski AR et al. Curr Anesthesiol Rep 2014 JuKar 2017

Induktsiooni ravimite mõjud 9

Sikorski AR et al. Curr Anesthesiol Rep 2014 JuKar 2017

Induktsiooni ravimite mõjud: ajutrauma 10

Sikorski AR et al. Curr Anesthesiol Rep 2014 JuKar 2017

Ketamiin 11

Ajutraumaga patsientidel

Hüpotensioon

Neuroprotektsioon???

eksitatoorsed mediaatorid

põletikvastane toime

Mitte-šokis patsientidel etomidaat/Th-Na/propofool

Annus 0.5-1.0-2.0 mg/kg

JuKar 2017

Kiir-induktsioon 12

Suur trauma = täis magu

Ideaalis

Anti-Trendelenburg 10-20⁰

Prekalkuleeritud annused: relaksant + hüpnootikum

Sellick’i võte

JuKar 2017

Sellick’i võte 13

Kiir-induktsioon 14

Suur trauma = täis magu

Ideaalis

Anti-Trendelenburg 10-20⁰

Prekalkuleeritud annused: relaksant + hüpnootikum

Sellick’i võte

Intubatsioon

JuKar 2017

Hingamistee hindamine

Anamnees

LEMON (S) L ook externaly

E valuate 3-3-2 reegel

M allampati

O bstruction

N eck mobility

S aturation

Alalõua etteulatuvus Ülahuule hammustamise test

15

JuKar 2017

Hingamistee hindamine

Anamnees

LEMON (S) L ook externaly

E valuate 3-3-2 reegel

M allampati

O bstruction

N eck mobility

S aturation

Alalõua etteulatuvus Ülahuule hammustamise test

16

JuKar 2017

Intubatsioon: üks ja parim katse

tavapärane Parem nähtavus

Kiirem õppekõver

Parem esimene katse

Kaela stabiilsus

17

Otsene = „tavaline“ Videolarüngoskoop

JuKar 2017

Keeled ja nurgad 18

JuKar 2017

Intubatsioon

tavapärane

Odav?

Parem nähtavus

Kiirem õppekõver

Parem esimene katse

Kaela stabiilsus

Kallis?

19

Otsene = „tavaline“ Videolarüngoskoop

JuKar 2017

Relaksant

60 sec

10 min

Antagonisti ei ole

Harvad, aga koledad kõrvaltoimed

allergia

hüperK

maliigne hüpertermia

60 sec

1.5 tundi

Antagonist kole kallis

Bridion 16 mg/kg

90 kg = 700 EUR

Allergia

20

Suktsinüülkoliin 1.5 mg/kg Rokuroonium 1.2 mg/kg

JuKar 2017

Raske hingamistee trauma puhul 21

Aeg on piiratud

A>B>C>D lähenemine

JuKar 2017

Ootamatu raske hingamistee 22

JuKar 2017

Ootamatu raske hingamistee2

23

JuKar 2017

Krikotoomia 24

DAS 2016 JuKar 2017

Induktsioon šokis patsiendil 25

Kiirinduktsioon: asend, Sellick, kaela stabilisatsioon

Ravimid

Ketamiin 0.5-1-2 mg/kg

Suktsinüülkoliin 1.5 mg/kg

Võimalusel videolarüngoskoop (kogemus!!!!)

Valmisolek raskeks hingamisteeks

JuKar 2017

Säilitamine 26

Teadvusetus, mälestused

Mikrotsirkulatsioon

anesteetikumid tekitavad vasodilatasiooni

Low pressure/low flow vs low pressure/high flow

Põletiku modifitseeritavad efektid

inhalatsioonanesteetikumid

opioidid

JuKar 2017

Säilitamine2 27

Šokis patsient

reeglina ei mäleta šoki perioodist midagi

on ikkagi ärkveloleku riskirühm

väike annus midasolaami 2-4 mg iv

ketamiini kordus annused

Hemodünaamika paranemisel

inhalatsioonanesteetikum 0.5-1.0 MAC

opioidi lisamine: fentanüül 50-100 µg

suured fentanüüli annused kuni 20-30 µg/kg

Ajutraumaga patsiendid

propofool vs inhalatsioon

JuKar 2017

28

???????

JuKar 2017

29

Sikorski AR et al. Curr Anesthesiol Rep 2014 JuKar 2017

Surmav triaad 30

Hüpotermia

Koagulopaatia

Atsidoos

JuKar 2017

TIC: trauma induced coagulopathy 31

JuKar 2017

KehaT kontroll 32

Passiivne soojendamine

soe ruum 23-24 °C

minimaalne vajalik ekspositsioon

Aktiivne soojendamine

lauasoojendus

soojapuhur

lahuste soojendamine

JuKar 2017

DCR: damage control resuscitation 33

Termin laenatud sõjalaevandusest

Kolm vaala

Kristalloidi (kolloidi) hulga piiramine

Lubatud (permissive) hüpotensioon

Vere asendamine verega

JuKar 2017

Kristalloidid 34

Plasma NaCl

0.9%

Ringer

laktaat

Ringer

atsetaat

Plasmalyte

Na+ 140 154 131 131 140

K+ 4.0 5.4 5.4 5

Ca2+ 2.25 1.8 1.8

Mg2+ 1.25 1 1 3

Cl- 103 154 112 112 98

HCO3- 24

Laktaat 28

Atsetaat 27 27

Glükonaat 23 JuKar 2017

Kolloidid 35

Geloplasma, Gelospan

Härja kollageen

Keskmine molekulkaal 30 kDa

Eliminatsioon neerude kaudu

Probleemiks allergilised reaktsioonid

HES 130/0.4 – ei kasuta momendil

Tärklis: mais või kartul

Keskmine molekulkaal 130 kad

Eliminatsioon: amülaas >> renaalne

Probleemiks neerukahjustus

JuKar 2017

Kristalloid vs kolloid 36

Kolloid kallim

Kolloidid

Kiirem hemodünaamiliste eesmärkide saavutamine

suremus

üks kliiniline uuring, mis näitas minimaalset kolloidi paremust

stabilisatsiooni faasis. CRISTAL trial

sepsisega tehtud uuringutes HES’i neerukahjustav toime

Koagulopaatia

Lahjendus = mõlemad

Trombotsüütide funktsiooni häire = mõlemad

Fibrinolüüsi (hüübe lahustamine) potentseerimine - kolloidid

JuKar 2017

Lubatud (permissive) hüpotensioon 37

Kontrollimata verejooks ja madal vererõhk

Väiksem verekaotus

Vähem infusiooni

Vähem koagulopaatiat

Hemorraagilise šoki loommudelitel

süstoolne alla 90 mmHg või keskmine alla 60 mmHg

Kolm patsientide rühma

Läbiv, eriti torke, vigastus = 70-80 mmHg / pulss randmel

Tömptrauma = 80-90 mmHg

Kombinatsioon raske ajutraumaga (GKS alla 9) = keskmine üle 70 (80) mmHg või süstoolne 100-110 mmHg

JuKar 2017

38

JuKar 2017

39

JuKar 2017

40

JuKar 2017

Transfusioon 41

Verekaotuse puhul parim asendus on VERI

ERS ≠ VERI

TÄISVERI = VERI

JuKar 2017

Edasi-tagasi 42

Dutton RP BJS 2012 JuKar 2017

Transfusioon 43

Verekaotuse puhul parim asendus on VERI

ERS ≠ VERI

TÄISVERI = VERI

1:1:1 ≈ VERI

JuKar 2017

MTP: massiivse transfusiooni protokoll 44

Asutuses kehtiv kokkulepitud kord

Massiivne transfusioon

10 doosi ERS 24 t. jooksul

4 doosi ERS 1 t. jooksul ja jätkuv kaotus

50% veremahu asendamine 3 t. jooksul

Patsiendi identifitseerimine ja käivitamine

Juhtimine

Lõpetamine

JuKar 2017

MTP score, 2 punkti, käivita 45

ABC score

Läbiv vigastus

Tahhükardia üle 120 lööki/min

Süstoolne vererõhk alla 90 mmHg

Positiivne FAST

Lisaks

INR üle 1.5

BE < -6

Hgb alla 110 g/l

Ca 50% vale-positiivsed JuKar 2017

Transfusiooni alustamine 46

Alusta transfusiooni veretoodetega suhtes ERS : VKP = 1 : 1

I šokk-pakk = 4 doosi 0 neg ERS + 4 doosi AB neg sulatatud VKP

Valmib pärast MTP aktiveerimist 5 min jooksul

II šokk-pakk = 4 doosi 0 neg ERS + 4 doosi AB neg VKP

Valmib automaatselt 15 minuti pärast

III šokk-pakk = grupispetsiifilised 4 doosi ERS + 4 doosi VKP + 1 doos TRK.

Valmib automaatselt 15 min pärast

IV šokk-pakk jne. = individuaalselt sobitatud ERS + grupisobiv VKP ja TRK

Paki koostis ja toomise sagedus vastavalt nõudele

JuKar 2017

MTP: juhtimine ja lõpetamine 47

Stabiliseerimise eesmärgid

Normaalne vererõhk MAP 65-70 mmHg

Südame löögisagedus alla 90 lööki/min

Laktaat alla 2 mmol/l

BE üle -5 mmol/l

Hgb üle 70 g/l

Hüübimine

JuKar 2017

48

Hemmings HS & Egan TD 2013 JuKar 2017

Norris LA Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2003 JuKar13 49

JuKar 2017

Hüübimine 50

Ca2+ kofaktor enamikus hüübimise reaktsioonides

1 g CaCl2 ja edasi perfuusoriga 1g/t või

fraktsioneeritult

1 g Ca-glükonaat sisaldab 3 korda vähem Ca2+

Fibrinolüüsi pärssimine

Traumast < 3 tundi 1 g traneksaamhapet (Cyclocapron)

Edasi 1g 8 t. jooksul või fraktsioneeritult

Algne transfusioon suhte-pidine 1:1:1

JuKar 2017

Hindamine: tromboelastomeetria 51

Täisvere hüübimise uurimine

JuKar 2017

52

JuKar 2017

Normaalne leid 53

JuKar 2017

54

JuKar 2017

„Copenhagen“ way 55

Johansson PI et al., Blood 2014 JuKar 2017

MTP: juhtimine ja lõpetamine 56

Stabiliseerimise eesmärgid

Normaalne vererõhk MAP 65-70 mmHg

Südame löögisagedus alla 90 lööki/min

Laktaat alla 2 mmol/l

BE üle -5 mmol/l

Hgb üle 70 g/l

Hüübimine

Veritsus kontrolli all, füsioloogilised eesmärgid

täidetud >> lõpeta

JuKar 2017

Vasopressorid ja traumaatiline šokk 57

Vasokonstriktsioon on hemorragilise šoki kompensatsioon

Sedatsioon / anesteesia

Põletik

NO

Endogeensed opiodid

Šoki süvenemine > vasopleegia

Kaasuvana raske ajutrauma, vajadus kõrgema rõhu järgi

Šoki progressioon / vastus infusioonravile

JuKar 2017

58

???????

JuKar 2017

Infusioon-transfusioon 59

Soojenda patsienti ja lahuseid – eesmärk35.5° C

Selged (clear) vedelikud 1-2 l

Ca2+ ja traneksaamhape

Vere asendus on veri ≈ komponendid 1:1:1

Massiivse transfusiooni protokoll

Hüübimise hinnang = tromboelastomeetria

Veritsuse kontroll >> lõpeta transfusioon

JuKar 2017