trauma de columna vertebral y médula espinal
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TRAUMA DE COLUMNA VERTEBRAL Y MÉDULA
ESPINAL
INTEGRANTES: CRISTIAN MURILLO REBECA OLVERA
GABRIELA OÑA
DECIMO PRIMERO A
Lesión vertebral debe ser
considerada en todo paciente
politraumatizado
Requiere inmovilización
apropiada
INTRODUCCIÓN
55% región cervical
15% torácica
15% en la unión
toracolumbar
15%, en la lumbosacra
5% DE LOS PACIENTES CON DAÑO MEDULAR PRESENTAN SÍNTOMAS NEUROLÓGICOS O EMPEORAN LOS PREEXISTENTES DESPUÉS DE LLEGAR A URGENCIAS
SIN DÉFICIT NEUROLÓGICO
Paciente sin déficit neurológico
Ausencia de dolor o hiperestesia
Evidencia de intoxicación
Lesiones distractoras.
En un paciente neurológicamente
indemne
Ausencia de dolor o de
hiperestesia
Virtualmente excluye la
presencia de una lesión
CON DÉFICIT NEUROLOGICO
Paciente en estado de
coma
Nivel de conciencia deprimido
Obligatorio obtener estudios
radiográficos
Excluir una lesión de columna vertebral
INMOVILIZACIÓN INADECUADA
Incomodidad Formación de úlceras por
decúbito
Anatomía y Fisiología
VÉRTEBRA
ANATOMÍA DE LA MÉDULA
DERMATOMAS
MIOTOMAS
SHOCK NEUROGÉNICO VS. SHOCK ESPINAL
NEUROGENICO• Alteración de las
vías simpáticas descendentes.
• Pérdida del tono vasomotor
• Infrecuente por debajo de T6
ESPINAL• Flacidez • Pérdida de los
reflejos.• Duración variable.
CLASIFICACIÓN DE LAS
LESIONES MEDULARES
Nivel. Severidad del défi cit neurológico. Síndromes de la médula espinal. Morfología.
NIVEL
• Segmento más caudal con función sensorial y motora.
Nivel neurológico
• Segmento más caudal con función sensorial.
Nivel sensorial
• Respecto a la función motora teniendo en cuenta el músculo clave más inferior.
Nivel motor
Suele exis tir una discrepancia entre los niveles óseo y neurológico debido a que los nervios espinales entran al canal medular a través del foramen y ascienden o descienden por dentro del canal medular antes de entrar a la médula espinal.
Cuadriplejía
Paraplejía
SEVERIDAD DEL DÉFICIT NEUROLÓGICO
Paraplejia incompleta (lesión torácica incompleta)
Paraplejia completa (lesión torácica completa)
Cuadriplejia incompleta (lesión cervical incompleta)
Cuadriplejia completa (lesión cervical completa)
Lesión incompleta:• Cualquier sensación o movimiento volun tario en las extremidades
inferiores.• La preservación sacra (por ejemplo, sensación perianal).• La contracción volunta ria del esfínter anal-• Flexión voluntaria de los dedos de los pies.
Reflejo bulbocavernoso
y anal.
SÍNDROMES MEDULARES
• Pérdida del poder motor de las extremidades superiores.
• Compromiso de la arteria vertebral anterior.• La recupera ción suele seguir un patrón
característico.
Sd. Medular central
• Paraplejia y por una pérdida sensorial disociada con pér dida de sensación al dolor y a la temperatura.
• Compromiso de la arteria medular anterior.• Peor pronóstico.
Sd. Medular anterior
• Hemisección de la médula (traumatismo penetrante).
• En su forma pura, el síndrome consiste en pérdida motora ipsilateral (tracto corticoes pinal) y pérdida de la propiocepción (columna posterior).
• Pérdida contralateral del dolor y la sensa ción de temperatura.
El síndrome de Brown-Séquard
MORFOLOGÍA• Fracturas.• Fracturas-luxaciones.• Lesiones de la médula espinal sin
anormalidades radiográficas (LMESAR).
• Lesiones penetrantes.
Lesión inestable de columna vertebral.
TIPOS ESPECÍFICOS DE LESIONES DE
COLUMNA VERTEBRAL
Mecanismos de lesión• Sobrecarga axial• Flexión• Extensión• Rotación • Flexión lateral• Distracción
LUXACIÓN ATLANTOCCIPITAL
Sd de sacudida del bebé.
Traumatismo grave conflexión y distracción.
La mayoría de estos pacientes mue ren por destrucción del tallo cerebral y apnea o tienen una alteración neurológica muy grave
A veces, el paciente puede sobrevivir si lasmaniobras de reanimación se realizan rápidamente.
FRACTURA DEL ATLAS• 5% de las fracturas traumáticas de la columna cervical.• Cerca del 40% de las fracturas del atlas se aso cian con fracturas
del axis.
Fractura de Jefferson
Mecanismo de lesión:
sobrecarga axial
Ruptura de ambos anillos, anterior y posterior de Cl, condesplazamiento de las masas laterales.
Se observa mejoren una proyección de la región de Cl a C2 con la boca abierta y en la TAC.
SUBLUXACIÓN ROTATORIA DE C1
Más frecuente en niños.
Espontáneo después de un
trumatismo
Infección de vías respiratorias o
artritis reumatoide.
Paciente presenta tortícolis.
Complementario: proyección
odontoide con boca abierta.
Paciente debe ser inmovilizado y
derivado.
FRACTURAS DE AXIS• Es susceptible de lesiones variables dependiendo de la fuerza y dirección
del impacto.• 18% de todas las lesiones de la columna cervical (aproximadamente).
60 % C2. Ligamento transverso
Se identifica con una radiografía lateral de columna
cervical o una proyección para la odontoide con la boca
abierta.
La TAC suele ser necesaria.
Fractura de la odontoide
Afecta la punta de la odontoide y es
poco común.
Ocurre a través de la base y es la
más común
Ocurre en la base y seextiende
oblicuamente hacia el cuerpo
del axis
Representa cercadel
20% de todas las fracturas del axis..
Mecanismo de lesión: extensión forzada.
Este tipo de lesión deben ser mantenidos con inmoviliza ción
externa hasta contar con un especialista.
Las variaciones de la fractura del ahorcado inclu yen fracturas
bilaterales a través de las masas laterales
o los pedículos.
Fractura de los elementos
posteriores.
OTRAS FRACTURASIncluyen fracturas a través del cuerpo, pedículos, masas laterales, láminas y procesos espinosos.
FRACTURAS Y LUXACIONES (C3 A C7)
• Una fractura de C3 es muy poco común.
• En los adultos, el sitio más común de fractura vertebral cervical es C5 y el nivel más común de sublu xación es C5 y C6.
• Lo más común: fracturas de los cuerpos vertebrales.
FRACTURAS DE LA COLUMNA TORÁCICA (T1 A T10)
Lesiones en cuña por compresión anterior• Sobrecarga axial
con flexión• Son estables.
Lesiones por estallido.•Es causada por una compresión axial vertical.
Fracturas de Chance• Fracturas
transversas a través del cuerpo vertebral.
Fracturas luxacionesCasi siempre estas lesiones se deben auna flexión extrema o a un traumatismo cerrado muy severo de la columna
FRACTURAS DE LA UNIÓNTORACOLUMBAR (T11 AL L1)
• Mecanismo de lesión: hiperflexión aguda y rotación.
• Riesgo: pacientes que caen de cierta altura o los conductores sujetos por el cinturón de segu ridad.
• Comúnmente produce disfunción vesical e intestinal, así como sensibilidad y fuerza disminuidas en las extremida des inferiores.
FRACTURAS LUMBARES
• Lesión de la cola de caballo, déficit neurológico menor.
LESIONES PENETRANTES
Causadas por arma de fuego o arma blanca.
Las lesio nes penetrantes de la médula suelen ser estables a menos que el proyectil destruya una gran porción vertebral.
LESIONES CONTUSAS DE ARTERIASCARÓTIDAS Y VERTEBRALES
• Criterios para realizar la pesquisa:
Fracturas de C1 a C3.
Fracturas de columna cervical con subluxación.
Fracturas que involucran elforamen transverso.
1/3 afectados.Tto: antiagregantes
plaquetarios y anticoagulantes.
EVALUACIÓN RADIOLÓGICA-
Columna CervicalRX COLUMNA
CERVICAL:Indicada en los
pacientes politraumatizados que tenga dolor en la línea media del cuello, dolor a la palpación, déficit
neurologico o alteración del nivel de conciencia
La modalidad primaria de detección es la tomografía axial multicorte desde el occipucio hasta T1 con
reconstrucciones sagitales y coronales
RX SIMPLE- LAT-AP-y de la odontoide con la boca abierta
RX SIMPLE- LAT
base del cráneo las siete vértebras cervicales y la primera torácica.
RX CERVICAL LAT:
puede ser necesario traccionar hacia abajo los hombros del paciente para no pasar por alto una fractura o fractura-luxación
Si no se visualizan las siete vértebras cervicalesen la proyección cervical lateral, se debe obtener unaradiografía del área cervical inferior y torácica superior enposición de nadador.
La proyección con boca abierta para ver la odontoide deberá incluir la odontoide entera y las articulaciones derecha e
izquierda de C1 y C2
La AP de la columna cervical ayuda a la identificación de la luxación de la faceta
unilateral en los casos en que la luxación sea pequeña o en los que no se identifica
con claridad en la proyección lateral.
También se debe obtener una TAC axial con cortes finos cuando existan áreas
sospechosas
La serie radiológica completa de la columna
cervical debe ser evaluada antes de que
se considere que la columna vertebral es normal y se retire el
collar cervical.
Se puede usar la TAC en lugar de las radiografias simples para evaluar la
columna cervical.
EN PACIENTES CON LESIÓN GRAVE DE TEJIDOS BLANDOS,EL ESPASMO DE LOS MÚSCULOS PARAVERTEBRALES
PUEDE LIMITAR GRAVEMENTE EL GRADO DE FLEXIÓN Y DE EXTENSIÓN
COLLAR CERVICAL SEMIRRÍGIDO POR 2 A 3 SEMANAS ANTES DE REALIZAR OTRO INTENTO DE OBTENER
PROYECCIONES EN FLEXIÓN- EXTENSIÓN
LA RMN PARECE SER MÁS SENSIBLE PARA EVALUAR LESIÓN DE TEJIDOS BLANDOS SI SE REALIZA DENTRO DE
LAS PRIMERAS 72 HORAS DESPUÉS DE LA LESIÓN
• En presencia de déficit neurológico, es recomendable realizar una resonancia magnética
nuclear (RMN) para detectar cualquier lesión compresiva de los tejidos blandos que no pueda ser detectada por radiología simple como, por ejemplo, un hematoma epidural espinal o una hernia de disco
traumática.
• La RMN detectará también contusiones o disrupciones de la médula espinal y lesiones de los ligamentos paraespinales o de los tejidos blandos.
• Bajo ninguna circunstancia debe forzarse el cuello de un paciente a una posición que cause dolor.
• • Todos los movimientos deben ser voluntarios.
EVALUACIÓN RADIOLÓGICA- Columna
Torácica y Lumbar
TAC de columna torácica y lumbar
como modalidad de estudio inicial.
Las radiografías simples AP y lateral junto a la TAC con cortes finos de las áreas sospechosas
pueden detectar más del 99% de las lesiones inestables.
Las proyecciones laterales detectan
subluxaciones, fracturas por compresión
TAC es útil para detectar fracturas de los elementos
posteriores (pedículos, láminas
y apófisis espinosas) y para
determinar el grado de compromiso del
canal en las fracturas por
estallido.
A. Alineación.B. Bones (huesos).C. Carillas articulares y cartllagos de crecimiento.D. Discos intervertebrales.E. Espacios predental y prevertebral.
Alta sensibilidad fx
Técnica helicoidal:
Rápidamultiplanar
Ventajas Gran resolución
tisular. Capacidad multiplanar No utilización ionizante Alta sensibilidad.
MANEJO GENERAL
InmovilizaciónLíquidos
intravenosos
Medicamentos Traslado de
ser necesario
INMOVILIZACIÓN
Todo paciente con sospecha de lesión de
columna debe ser inmovilizado por encima
y por debajo del sitio donde se sospecha la lesión hasta que las
radiografías descarten la fractura.
La protección espinal debe mantenerse hasta
que la lesión de la columna cervical es
descartada.
LÍQUIDOS INTRAVENOSOS
A los pacientes en los que hay sospecha
lesión de la columna espinal, los líquidos
intravenosos se deben administrar de igual manera que en la reanimación de
cualquier paciente traumatizado.
Si no se detecta o sospecha hemorragia activa, la persistencia de hipotensión debe
despertar la sospecha de un shock
neurogénico.
Si la presión arterial no mejora tras la administración de líquidos, puede indicarse el uso cauteloso de
vasopresores.
Los recomendados son fenilefrina, dopamina o norepinefrina.
La administración excesiva de líquidos puede causar un edema agudo de pulmón en un paciente con shock
neurogénico.
Cuando el estado de la volemia es incierto, puede ser útil el empleo de monitoreo invasivo.
Siempre se debe insertar una sonda vesical para controlar el gasto urinario y para prevenir la distensión
vesical.
MEDICAMENTOS
TRASLADO
Los pacientes con fracturas inestables o con déficit neurológico deben ser trasladados a un hospital con
especialistas para su atención definitiva.
El paciente debe ser estabilizado y, si es necesario, se le deben aplicar férulas, tabla
dorsal y/o collar cervical semirrígido.
Hay que recordar que las lesiones de la columna cervical por arriba de C6 pueden terminar en
pérdida parcial o total de la función respiratoria.
Si existe alguna duda sobre si la ventilación es adecuada, el paciente debe ser intubado antes de su
traslado.