trauma de tÓrax
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TRAUMA DE TÓRAX
Facultad de Medicina – Universidad de Cartagena
CIRUGÍA GENERAL
GeneralidadesMorbimortalidad
Trauma torácico cerrado
Sistema de atención inmediata
Intubaciónendotraqu
eal
Asistenciaventilatori
a
Control del
volumen sanguíneo
antibióticos
Gases sanguíneo
s
imagenologia
30-80% de las muertes
Mortalidad20%-25% + 25% por las complicaciones
Manejo trauma torácico ( en promedio)
15% ameritan toracotomía
85% tubo de tórax
10% trauma cerrado toracotomía
15%-30% Traumas penetrantes toracotomía
Consideraciones Anatómicas• Pulmones• Tráquea• Bronquios• Corazón• Esófago • Aorta• Hígado• Bazo• estomago
Etiopatogenia
Abierto Cerrado Movimientos de
desaceleración Movimientos de aceleración Compresión
( aplastamiento) Explosión
Proyectil por arma de fuego
Arma cortopunzante
Asegurar vía aérea permeable
Iniciar o apoyar ventilación adecuada y
administración de oxígeno
Tratar shock
PRIORIDADES
Herid
as
penet
rante
s en tó
rax:
no
exam
inar
o ex
plorar
Heridas
soplantes:
manejo con
vendaje
oclusivo en
tres lados
No colocar esparadrapos o cintas adhesivas
MANEJO PREHOSPITALARIONeumotórax
abierto
Contraindicadas prendas
neumáticas antishock
Administrar líquidos con
cuidado
Tubo de tórax O Aguja en 2 o 3
espacio intercostal LMC
Contusión pulmonar Líquidos Edema
ENFOQUE INICIAL DEL PACIENTE CON TRAUMA DE TORAX
Evaluación primaria del paciente poli traumatizado (B=ventilación), se evalúan y corrigen entidades que ponen en riesgo
la vida:
Neumotórax a tensión
Neumotórax abierto
Hemotórax masivo
Tórax inestable
Taponamiento cardiaco.
La Rx de tórax es obligatorio en paciente poli traumatizados
La toracotomía en urgencia se reserva para paciente que sufren traumatismo penetrante con signos de vida.
La toracotomía hace parte de la resucitación del paciente que ingresa a urgencia si hace paro cardiaco
La toracotomía de emergencia se asocia a alta tasa de sobre vida en pacientes con lesiones aisladas al corazón.
Es la lesión más frecuente en el trauma torácico.
Por cada fractura costal hay una pérdida de 100 a 200 ml.
El Dx Se realiza por palpación y radiología
FRACTURAS COSTALES
Clasificación de fracturas
•Superiores: 1 y 2 : Lesiones de aorta, árbol traqueobronquial y columna cervical•Medias: 3 a 7 Hemoneumotórax y enfisema subcutáneo.•Inferiores: 8 a 10 Lesiones hepáticas y esplénicas.
Dolor
Analgesia epidural, IV en bomba de infusión o bloqueo nervioso local.
Los vendajes compresivos nunca deben ser utilizados.
Fractura del esternón
DX: Antecedente de trauma, dolor en área pre-esternal.
Confirmar: RX de tórax en proyección lateral.
Asociado a •Contusiones cardíacas, ruptura aorta y traqueobronquiales.
Rx Tórax AP •Imagen de hemomediastino.
Tto •1)Analgesia. 2) Osteosíntesis.
Otras lesiones de la caja torácica
FXs escapulares
Disociación escapulotorá
cica
Fx de clavículas (80% 1/3 medio lesión de
A. subclavia subyacente en fx
desplazadas
Luxación de Art. Esternoclavicul
ar.
Contusión pulmonarLaceración pulmonar por trauma cerrado o abierto con hemorragia
intraalveolar sin trauma intersticial significativo.
Desarrollo insidioso y progresivo.
Asociado con: Fx costales Morbimortalidad ↔ # de fracturas.
RX: Zonas radioopacas con infiltrados.
Sx de dific. Respiratoria: cambios en FR, hiperventilación, trastornos en gases arteriales.
Contusión pulmonar
• Evaluación: TAC
Tipo 1: Más frecuente. Área llena de aire o interfase aire/líquido en cavidad intraparenquimatosa.
Tipo 2: En región paravertebral.
Tipo 3: Localización periféricaTipo 4: sitios de adherencias pleuropulmonares que producen desgarros.
Contusión pulmonar
52%48%
Áreas pulomnares
Derecha Izquierda
>28% de espacio aéreo consolidado o lacerado ventilación mecánica con presión positiva.
Acompañada de: Tórax inestable.
Evitar: Narcóticos, relajantes musculares, vendajes restrictivos.
Tto: Manejo del dolor y lesiones asociadas, terapia respiratoria, drenaje postural, restricción de líquidos, ABs.Dolor: Disminuye expansión torácica, forma
atelectasias, tapones mucosos, infección sobreagregada, abscesos, empiemas.
Clasificación del trauma pulmonar
INDICACIONES DE TUBO DE TÓRAX EN LA FASE AGUDA DEL TRAUMA
Indicaciones de tubo de tórax en fase aguda del trauma
Neumotórax a tensión
Hemotórax masivo
Tórax inestable
Hemoneumotórax
Profilaxis del espacio pleural
Introducción de un tubo de tórax
• Asepsia y antisepsia del campo operatorio• Anestesia local: Xilocaína al 1 o 2% con o sin
epinefrina, 5-10cc• Incisión con bisturí en piel y tejido celular
subcutáneo paralela a la costilla, en su borde superior por arriba del 5 EI, LAM o LAA• Disección con tijeras de tejido plano
muscular hasta la cavidad pleural• Exploración digital de la cavidad pleural con
dedo índice para excluir adherencias pleuro-pulmonares• Introducción de tubo de tórax previamente
pinzado
Introducción de un tubo de tórax
• Fijación del tubo en la pared torácica con seda 2-0• Conexión del tubo a trampa de agua
con manguera no muy larga• Manguera debajo del agua no debe
estar sumergida a más de 2 cm• Con succión negativa aspiración de
20 cm de agua de presión negativa• Rx de tórax mostrará posición del
tubo
INDICACIONES DE TORACOTOMÍA DE
URGENCIAS
CLASIFICACIÓN DE LOS TRAUMATISMOS DE LA PARED TORÁCICAGrado Tipo de
lesiónDescripción de la lesión
I
Contusión Cualquier tamaño
Desgarro Piel y tejido subcutáneo
Fractura < 3 costillas, cerrada; cerrada y no desplazada de la clavícula
II
Desgarro Piel, tejido subcutáneo y músculo
Fractura > 3 costillas adyacentes, cerrada; abierta o desplazada de clavícula; cerrada y no desplazada del esternón, abierta o cerrada del cuerpo del omoplato
IIIDesgarro Espesor total, con inclusión de penetración pleural
Fractura Abierta o desplazada del esternón, esternón batienteSegmento unilateral batiente (<3 costillas)
IVDesgarro Arrancamiento de tejidos de la pared torácica con fracturas costales
subyacentes
Fractura Tórax batiente unilateral (>3 costillas)
V Fractura Tórax batiente unilateral (>3 costillas en ambos lados)
ACCESOS DE TORACOTOMÍA
Esternotomía media
Toracotomía anterolateral
Toracotomía posterolateral
Toracotomía en libro abierto
Toracotomía anterolateral bilateral con o sin
extensión transesternal
Indicaciones de toracotomía de urgencia
Colapso cardiovascular
Taponamiento cardíaco
Herida vascular a la salida del tórax
Toracotomía traumática
Salida masiva de aire
Hemotórax masivo
Herida que atraviesa el mediastino
Embolismo del proyectil
Embolismo aéreo
1. Colapso cardiovascular postraumático
• Toracotomía de reanimación no indicada en trauma cerrado• Cirujano experimentado que
realice clampeo de la aorta descendente y masaje cardíaco directo, con reparo de la lesión cardíaca penetrante
TAPONAMIENTO CARDÍACO
Una de las lesiones más
dramáticas del servicio de Urgencias
80% de pacientes con trauma
cardíaco penetrante
mueren antes de llegar al hospital
20% sobreviven. 80% de los que sobreviven
presentan taponamiento
cardíaco por heridas que no drenan al
tórax.
Con toracostomía y cardiorrafia
tienen sobrevida del 97% ACP y 70% arma de
fuergo
FACTORES PRONÓSTICOS
Numero de cavidades comprometidas
Número de lesiones
Defectos intracardíacos
Lesión coronaria
Estabilidad hemodinámica a la llegada
Reanimación utilizada
DIAGNÓSTICO Hipotensión
Ingurgitación
yugular
Ruidos cardíacos
disminuidos
Presión venosa
>12cm H20
Pulso paradójico
Mala ubicación de
catéter
Neumotórax a tensión
Si NO HAY hay dudas
Con previa infusión de líquidos a chorro para
reestablecer el llenado del corazón
Si HAY dudas
Toracoscopia
Pericardiocentesis
Ecografía transesofági
ca
Ecografía transtorácic
a
MANEJO QUIRURGICO DEL TAPONAMIENTO CARDICACO
• Toracotomía • Apertura del pericardio • Evacuación de los coágulos y la sangre.• Oclusión digital de la herida cardiaca.
MANEJO QUIRURGICO DEL TAPONAMIENTO CARDICACO
• Sutura de la herida con material no absorbible.
• Lavado de la cavidad pericárdica.• Cierre del pericardio con puntos
separados • Tubo de tórax , lavado de la cavidad
pleural y cierre de la toracotomía.
3. HERIDAS VASCULARES A LA SALIDA DEL TORAX
Pueden comprometer: vasos subclavios, tronco braquiocefálico, vasos innominados y el origen de
los vasos carotideos. • Shock hipovolémico
4. TORACOTOMIA TRAUMATICA
Neumotórax abierto con perdida de una parte de la pared torácica y exposición amplia del contenido de la cavidad pleural.
Tto: tubo de tórax, lavar la cavidad y cerrar la herida reparando y desbridando
SALIDA MASIVA DEL AIRE (HERIDA TRAQUEOBRONQUIAL)
Trauma traqueal: abierto y cerrado
Abierto: se clasifica el 3 tipos:• Heridas anteriores pequeñas.
• Heridas posteriores.• Gran destrucción traqueal .
• Broncoscopia es el método mas confiable para diagnostico
• Tto: quirúrgico
Hemotórax masivo
• Mas de 1000 a 1500 cc por el tubo de tórax • Sangrado de mas de 200 cc por hora por mas de 3
horas• Signo del tubo rojo caliente
Causas
• Heridas de arterias intercostales ( mas fx)• Mamaria interna• Corazon• Grandes vasos
Examen fisico
• Hipotensión• Hipertensión en extremidad superior• Pulso o presión diferente en extremidades• Evidencia de herida en el tórax• Soplo interescapular• Fracturas
Radiografía
• Ensanchamiento del mediastino• Desviación de la traquea la derecha• Fracturas de las costillas 1 y 2• Desviación del caudal del bronquio izquierdo• Opacidad apical pleural• Engrosamiento paraespinal• Obliteración de la ventana aortopulmonar• Hematoma pulmonar hiliar izquierdo• Desviación a la derecha del esfófago
Diagnóstico
• Arteriografía• TAC
Tratamiento
• Quirurgico hecho en los posible por un cirujano cardiovascular
Heridas que atraviesan mediastino
• Inestabilidad hemodinamica : toracotomía
Estudios
• Esofagograma• Endoscopia• Broncoscopia• Arteriografía• Toracoscopia
Embolismo del proyectil
• Herida de corazón o gran vaso por proyectil
Tratamiento
• Corrección quirurgica• Extracción del proyectil
Embolismo aereo
• Trauma torácico• Lesiones venosas
Tratamiento
• Derecho• Aspiración del aire por un cateter de presión venoso
central
• Izquierdo• Toracotomia• Pinzamiento de aorta e hilio pulmonar• Aspiración del aire del ventriculo izquierdo y aorta
Evaluación y manejo
Evaluación secundaria
• Descartar:
• Contusión pulmonar• Ruptura aortica contenida• Lesión traqueobronquial• Contusión cardiaca• Ruptura esofágica• Ruptura diafragmática
Contusión Cardiaca
Arritmias Cardiacas
Lesiones ValvularesInsuficiencia
Cardiaca Congestiva
Eventos TrombóticosAneurismas
VentricularesPericarditis Constrictiva
Crónica
EKG
ECO
Pericarditis Traumática
Derrame Pericardico
Diagnóstico: Historia Clínica
Examen Físico: Soplo HolositólicoOtro tipo de Soplo
Pruebas: EKGEnzimas
Monitorización Cardiaca Continua Commotio Cordis
Sospecha de Trauma Cardiaco
Cerrado
Baja Sospecha Clínica Sospecha Clínica Intermedia
Sospecha Clínica Alta
EKG
EKG/TroponinaTelemetría 24 – 48 horas
(TTE)Ecocardiograma Transtorácico
EKG/TroponinaTEE, Monitoría en (UCI)
Ecocardiograma Transesofágico
Normal Anormal
Parar la Evaluación
TelemetríaTroponina
Ruptura Esofágica
Cuerpo Extraño
Iatrogenia
Quimicos
Odinofagia Disfagia
Hematemesis Enfisema Subcutaneo Cervical
Síntomas:
Rx de Cuello o Tórax
Tubo de Tórax Esofagograma
Cinerradiografia Endoscopia
Diagnótico:
ROPTURA DIAFRAGMATICA
Diafragma del lado izquierdo se afecta con más frecuencia que el lado derecho.
ROPTURA DIAFRAGMATICA TRAUMA CERRADO
TRAUMA ABIERTO
ROPTURA DIAFRAGMATICA POR TARUMA CERRADO
Generan desgarros o debilitamientos que pueden romperse y generar un cuadro agudo.
Grado Descripción de la lesión
I Contusion
II Laceración < 2cm
III Laceración 2-10 cm
IV Laceración >10 cm con perdida de tejido < 25 cm2
V Laceración con perdida de tejido >25 cm2
ROPTURA DIAFRAGMATICA POR TRAUMA ABIERTO
Originado por armas cortopunzantes o armas de fuego.
Lesión Perforaciones pequeñas Perforaciones grandes
Hernia diafragmática traumática tardía.
COMPLICACIONES: Necrosis del intestino estrangulado. Sepsis Torácica.
DIAGNOSTICO DE ROPTURA DIAFRAGMATICA.
Rayos de tórax
Visualización de sonda naso gástrica por encima de diafragma en RX DE
TÓRAX PA-
Toracoscopia
TAC y Ecografía
Frenografía
Rayos X de vías digestivas
Laparotomia
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Se cierra herida en dos planos con material no absorbible.
Abordaje
Forma Aguda
Vía abdominal
Forma Crónica
Toracotomía
COMPLICACIONES DEL TRAUMA TORACICO
•Dolor por neuromas traumáticos•Infección de la pared•Fracturas no consolidadas •Fistulas arteriovenosas •Deformidad asintomática
PARED TORACIC
A
•Hemotórax coagulado•Empiemas •Quilotórax
ESPACIO PLEURAL
•Falsos aneurismas de la arteria pulmonar•Infección y abscesos •Fistulas AV
PULMON
PARED TORACICADIAFRAGMAPULMONCORAZON Y GRANDES VASOSESPACIO PLEURAL
•Hernia Diafragmática.
DIAFRAGMA
•Pericarditis aguda o crónica.•Lesión valvular, aneurismas y defectos ventriculares.
CORAZON
•Falsos Aneurismas.•Fistulas AV.
GRANDES VASOS
GRACIAS…