TRAUMA DE TORAX.Dr. Milton Baltodano S.

Hospital Lenín Fonseca.boltoda@ibw.com.ni

• Trauma de Torax, Representa 25% de todas las muertes por trauma:

• Muertes Inmediatas usualmente implican desgarros del corazón o de los grandes vasos.

• Muertes Tempranas (aquellas que ocurren en los primeros 30 minutos a 3 horas.) son debidas a taponamiento cardiaco, Neumotorax a tensión, Broncoaspiracion, u Obstrucción de la vía aérea.

• Muertes tardías se presentan por sepsis pulmonar o lesiones inadvertidas.

• Aproximadamente el 85% de todos los traumas toráxicos pueden ser manejados con Toracotomía mínima (sonda toraxica conectada a sello de agua).

• Solamente 10% al 15% de pacientes victimas de trauma penetrante o cerrado de torax van a requerir Toracotomía y /o Estereotomía.

• Politraumatizado con tos, disnea, dolor toráxico, buscar lesión.

Trauma Torax. Clasificación: Abierto ó Cerrado)

• Las lesiones se pueden presentar en las siguientes estructuras anatómicas:

• La Pared Torácica. 54%• El Espacio Pleural. 41%• El Parénquima Pulmonar. 21%• Estructuras Mediastinales. 18%

Mecanismos de lesión.• Aceleración y desaceleración. (Auto.).

• Compresión corporal (Aplastamientos).• Impacto a gran velocidad (HPAF).• Penetración a baja velocidad (HPAB).• Obstrucción Vías aéreas.• Lesión por cáusticos.(Quemaduras).• Electrocuciones.

Independiente de la causa del trauma ( abierto o cerrado), el cirujano se

va a enfrentar a los siguientes eventos: * Trauma de partes blandas del tórax. * Fracturas simples de una, dos o más costillas sin. complicaciones. * Neumotórax - Abierto o Cerrado. * Hemotórax - Mínimo, Mediano, o Masivo. * Hemo - Neumotórax. * Contusión o pequeños desgarros del parénquima. pulmonar.

Estas lesiones constituyen el 87% de todos los casos y pueden ser resueltos con la simple colocación de un tubo de drenaje toráxico.

Anatomia del Torax.Subdivisiones anatómicas del Mediastino segun Shields.

Mediastino. Mediastino Normal.

FISIOPATOLOGIA1.-Hipoxia tisular.

Disminución oxigeno. Dolor. Alteración relación V/P pulmonar, restricción. Presión intra torácica (Neumotorax a tensión).

2.- Hipercarbia. Hipoventilación, hipoxia aguda. Acidosis.

3.-Acidosis respiratoria y metabólica por hipo-perfusión tisular.

LESIONES TORACOABDOMINALES.Métodos Diagnósticos.

• Radiografía de Torax.• E.K.G.• Ecocardiograma.• Ultrasonido.

• T.A.C. - M.R.I.• Esofagograma.• Arteriografía.• Esofagoscopia y Broncoscopia.• Toracoscopia, Laparoscopia, Mediastinoscopia.

EVALUACION INICIAL• A.- vía aérea. Control columna cervical.• B.-Ventilación.• C.-Circulación. Control hemorragia.• D.-Valoración neurológica.• E.- Exposición. Desvestir al paciente.

(Abordaje)• Obtener Radiografía de torax inmediatamente.• Obtener muestra para gases arteriales (ABG).• Electrocardiograma (EKG).• Administrar oxigeno.• Historia médica pasada.• Monitorear pulso-oximetría y EKG.• Catéter I.V. y PVC, Analgesicos.

7. Examen Físico:• buscar presencia de ruidos pulmonares,• enfisema subcutáneo, • pared toraxica inestable, o respiración paradójica, • distensión venas yugulares, • Desviación de la traquea.

LESIONES TORAXICAS QUE AMENAZAN LA VIDA EN FORMA INMEDIATA.

(Grupo I) ATLS.

A.- OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA.B.- NEUMOTORAX A TENSION.C.- NEUMOTORAX ABIERTO.D.- HEMOTORAX MASIVO.E.- TORAX FLACIDO.F.- TAPONAMIENTO CARDIACO.

LESIONES TORAXICAS POTENCIALMENTE MORTALES.

Grupo II. ATLS.

• CONTUSION PULMONAR.• CONTUSION MIOCARDICA.• RUPTURA DE AORTA.• HERNIA DIAFRAGMATICA TRAUMATICA.• RUPTURA TRAQUEO-BRONQUIAL.• RUPTURA DEL ESOFAGO.

El paciente debe clasificarse como Agónico, Inestable, Estable.

• El paciente Agónico No presenta movimientos respiratorios o son movimientos agónicos y su presión arterial no es medible.

A. Control de vía aérea y resucitación con volumen.

B. Toracotomía Inmediata para control de la hemorragia o corregir el taponamiento cardiaco.

C. Realizar Toracotomía bilateral si es necesario.

Toracotomía en la sala de Emergencias: 1. -Trauma Pericardico penetrante y deterioro agudo . 2. -Trauma Toráxico penetrante que presentó paro cardiaco PRE-hospitalario,

cinco minutos antes de su arribo. 3. -Sospecha de Embolia aérea en un paciente previamente estable con una

lesión toráxica penetrante (HPAB). 4. -Casos seleccionados de trauma abdominal penetrante que presenta paro

cardiaco al llegar a emergencias.Toracotomía Inmediata o Esternotomía.

Indicaciones • Taponamiento Cardiaco.• Deterioro agudo por herida penetrante.• Lesión Vascular en estrecho toraxico (salida del torax, • base del cuello) con inestabilidad hemodinámica.• Toracotomía traumática. (disrupción de la pared).• Fuga masiva de aire atraves del tubo toraxico.• Lesión traqueobronquial Endoscopicamente comprobada.

Toracotomía Inmediata o Esternotomía. Indicaciones

• Lesión Esofagica comprobada endoscópica o Rx.• Lesión de grandes vasos evidenciada radiograf.• Hemotorax Masivo (Obtención de 1500 ml. sangre a la colocación

del tubo).• Sangrado persistente atraves del tubo

(>200 mL/hr por 4 horas o mas).• Embolismo cardiaco o de arteria pulmonar.• Sospecha de embolia gaseosa.

Toracotomía de urgencia.Maniobras:• Abrir el Torax.• Abrir el pericardio.• Aliviar el taponamiento.• Control de lesiones cardiacas. (si es necesario).• Masaje cardiaco, Desfibrilación (si es necesario).• Aortic cross-clamping.• Hilum cross-clamping (if applicable).

El paciente Inestable: tiene presion arterial medible pero esta hemodinámicamente Inestable.

a. Control de la Vía Aérea y resucitación con volumen.b. Toracotomía Bilateral (Colocar dos tubos).c. Realizar Toracotomía de urgencia en dependencia del retorno de

sangre al colocar el tubo.• Realizar una ventana Pericárdica, si el trayecto de la bala atravesó

el mediastino medio o inferior.

El paciente Inestable: tiene presion arterial medible pero esta hemodinámicamente Inestable.

• Pacientes Inestables con lesión de mediastino representan el 2.7 % de lesiones mayores, con afección de los siguientes órganos: Pulmón, Corazón, Vasos de la pared toraxica, Grandes vasos, Esófago, Traquea, Bronquios, y arteria o vena pulmonar.

• Esofagoscopia y Broncoscopia deberán realizarse si están Indicadas.

Pacientes Estables: Descartar lesión de Corazón, Grandes Vasos, Esófago, Traquea, y

Bronquios.

• Permeabilizar Vía aérea e iniciar líquidos I.V.

• Realizar Toracotomía mínima a todo paciente con H.P.A.F. Que penetró el Torax. (colocar un tubo)

• Transportar al paciente a sala de operaciones para ventana pericárdica, esofagoscopia y broncoscopia.

Pacientes Estables: Descartar lesión de Corazón, Grandes Vasos, Esófago, Traquea, y

Bronquios.• Si ventana pericárdica, broncoscopia, y esofagoscopia son negativos, el

paciente deberá llevarse a rayos ‘X’ para angiografia.

• Angiografía preoperatoria es invaluable para planear el abordaje operatorio.

• Esofagografia deberá realizarse con medio de contraste hidrosoluble si estuviera indicada.

(Esofagografía y Esofagoscopia por si solas pueden obviar hasta el 40% de las lesiones Esofágicas.)

LESIONES TORACICAS• TAPONAMIENTO CARDIACO.

• P.V.C. Elevada.• Hipotensión.• Ruidos cardiacos apagados o velados.• Dilatación venas del cuello.• Pulso paradójico.• Aumento de presión venosa con la inspiración.• Manejo: Pericardiocentesis o ventana pericárdica subxifoidea.

LESIONES TORACICAS

Neumotorax a Tensión.

• Escape de aire unidireccional a través del pulmón o pared tórax.• Mediastino y traquea se desplazan hacia el lado opuesto.• Causas: Traumas, bulas, cateterismo.• Puede ocurrir después de intubación y ventilación mecánica con presión positiva.

Neumotorax a Tensión.Es un Diagnostico Clínico, No Radiológico.

(1) Distress Respiratorio Severo.(2) Hipotensión.(3) Ausencia Unilateral de ruidos respiratorios.(4) Hiper-resonancia a la percusión sobre el hemitorax afectado.(5) Distensión de las venas del cuello.(6) Desviación de la traquea (Hallazgo tardío).(7) Cianosis (preterminal).

Tratamiento.(1) Descompresión Inmediata. al insertar una Bránula 12-o-14 gauge

en el segundo espacio intercostal línea media clavicular o en el quinto espacio intercostal línea axilar anterior; Esto convierte el neumotórax a tensión en un simple neumotórax.

(2) Insertar inmediatamente un tubo de torax.

(3) Evitar el uso de rayos ‘x’ para hacer diagnostico.Signos radiológicos sugestivos de lesión aortica:

Multiples fracturas costales. Hemotorax.Neumotorax.

Fractura del esternon con desplazamiento posterior

* T* Tóórax Inestable rax Inestable –– T Tóórax Flrax Flááccido ccido –– T Tóórax Batiente rax Batiente (fracturas de 3 (fracturas de 3 óó m måås costillas en 2 s costillas en 2 óó m máás segmentos).s segmentos).

LESIONES TORACICAS• TORAX INESTABLE.

• DIAGNOSTICO.• Respiración paradójica.• Dolor.

• Crepitación en áreas fracturada.• Datos clínicos de otras lesiones.

* T* Tóórax Inestable rax Inestable –– T Tóórax Flrax Flááccido ccido –– T Tóórax Batiente rax Batiente (fracturas de 3 (fracturas de 3 óó m måås costillas en 2 s costillas en 2 óó m máás segmentos).s segmentos).

LESIONES TORACICAS

Tratamiento del Torax batiente:

• A.-vía aérea. Control columna cervical.• B.-Ventilación Mecánica. (férula neumática).• C. Circulación. Control hemorragia.– Asegurar Expansión pulmonar y oxigenación.– Administrar líquidos con precaución.– Analgesia.

LESIONES TORACICAS HEMOTORAX MASIVO

• Mas de 1500 ml. Sangre en cavidad, o más de 200 ml/hora.• Lesión de vasos importantes.• Diagnostico: Hipovolemia, Shock, Ausencia de ruidos respiratorios, Matidez.• Tratamiento: Estabilización hemodinámica. Cristaloides. Sangre, Inserción tubo toráxico.

Hemotorax coagulado Compresión del pulmon.Hemotorax, contusión pulmonar masiva, trauma

cerrado Sitios para la inserciSitios para la insercióón de tubo torn de tubo torááxico.xico.Técnica para inserción tubo Toráxico.

Criterios para Retiro del tubo.• Clínicos: ventilación adecuada, sin dificultad respiratoria, sin datos de sepsis, fiebre, empiema. pleuras adosadas, (que no oscile el tubo), que la producción por el tubo sea menor de 150 cc / 24 horas, y seroso o sero hematico claro.

• Radiológicos: expansión pulmonar completa, sin datos de colección, (empiema, hemotórax coagulado) ángulos costofrenicos limpios.• Cronológicos: retirarlo después del 4to.-5to. Día.

Ruptura Intrapleural de bronquio, Neumotorax. Extrapleural, Neumomediastino.Lesiones Esofágicas.Exclusión Esofagica.Lesión de Grandes Vasos.Reparación arterial.

Anatomía del Diafragma.Hernia diafragmática.

Cámara gástrica en tórax.Ruptura diafragmática.

Penetración del colón a cavidad toráxica.Ruptura Diafragmática.

Reparación del Diafragma. (frenorráfia)