trauma de tórax y abdomen
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TRAUMA TORÁCICO
TRAUMA TORÁCICOLos traumatismos torácicos son una causa importante de mortalidad.
Diagnóstico adecuado
Tratamiento precoz
TRAUMA TORÁCICO.
10 % de las lesiones cerradas y 15 al 30% delas abiertas requieren detoracotomía.
- Cerradas.- Penetrantes.
Trau
mat
ismos
de
tóra
x
Hipoxia
Hipercapnia
Acidosis
REVISIÓN PRIMARIA
Vía aérea
Ventilación
Circulación
SEIS LETALES
Obstrucción vía aérea
Neumotórax a tensión
Neumotórax abierto
Hemotórax masivo
Tórax inestable
Tapona-miento
cardiaco
REVISIÓN SECUNDARIA • Requiere de un examen físico completo y detallado • Placa de tórax de pie• Gasometría • Monitorización con oxímetro de pulso• Monitoreo continuo del trazo electrocardiográfico• Ecografía
POTENCIALMENTE LETALES
Potencial-mente letales
Neumotórax simple Hemotóra
x
Contusión pulmonar
Lesión traqueo-bronquialLesión
cardiaca cerrada
Ruptura aórtica
traumática
Lesión traumátic
a del diafragma
Lesión esofágica contusa
NEUMOTÓRAX SIMPLE.• Aire entre pleura visceral y
parietal → colapso pulmonar• Ruidos respiratorios del lado
afectado disminuídos• Percusión hiperresonante• Anestesia general, ventilación
mecánica o transporte aéreo hasta que se coloque tubo torácico.
HEMOTÓRAX.• <1500ml• Laceración pulmonar, vaso intercostal
arteria mamaria interna, fractura de columna torácica.
• Trauma penetrante o cerrado.• Normalmente se autolimita.• Perceptible en Rx → tórax Tubo
torácico.
HEMOTÓRAX SIMPLE
Un hemotórax simple si no es evacuado completamente, podría dar como resultado un
hemotórax mantenido o coagulado con atrapamiento pulmonar o, si se infecta
transformarse en un empiema
Considerar exploración quirúrgica:
• >1500 ml de manera inmediata• >200 ml/h durante 2-4h• Necesidad de transfusión de sangre
CONTUSIÓN PULMONAR.• Lesión a nivel pulmonar
por trauma indirecto que causa sangrado e inflamación a nivel alveolar, que dificulta el intercambio de O2 - CO2.
Lesión torácica potencialmente letal más frecuente
CONTUSIÓN PULMONAR• Requiere monitorización cuidadosa, la insuficiencia respiratoria puede
estar enmascarada y desarrollarse con el paso del tiempo.• Monitorización con oxímetro de pulso• Gases arteriales• Monitorizacion electrocardiográfica • Equipo de ventilación apropiado
HIPOXIA
INTUBACIÓN
VENTILACIÓN
LESIONES DEL ÁRBOL TRAQUEBRONQUIAL
• Raras • Frecuentemente no diagnosticadas en la
evaluación inicial• Alto índice de mortalidad (mayoría
mueren en el lugar del accidente)• Trauma cerrado: 2-3 cm de la carina
LESIONES DEL ÁRBOL TRAQUEOBRONQUIAL• Hemoptisis, enfisema subcutáneo o
neumotórax a tensión → consulta quirúrgica inmediata.
• Dx → Broncoscopia • Intubación selectiva para proveer
adecuada oxigenación.• Pacientes estables: diferir hasta que
resuelva inflamación aguda y edema
LESIÓN CARDIACA CERRADAContusión miocár-
dica
Ruptura de
cavidad cardiaca
Con signos típicos de taponamiento
cardiaco →
Disección y/o
trombosis de las
corona-rias
Ruptura valvular
LESIÓN CARDIACA CERRADA• Malestar en el tórax • Hipotensión • Arritmias• Alteraciones de motilidad de la pared cardiaca en el ecocardiograma• Cambios EKG • Elevación de PVC sin causa evidente puede indicar disfunción de
VD secundaria a una contusión.Arritmias (monitorización EKG x 24hrs).
Extrasístoles.Lidocaína 1mg/kg en bolo.Sostén 2 - 4 mg x kg x min.
RUPTURA TRAUMÁTICA DE LA AORTA
• Alta mortalidad.• Accidentes de tráfico o caídas de gran
altura• Identificación y tratamiento inmediato
• Hipotensión persistente.• Alto índice de sospecha, Rx y
arteriografía. • Tx: reparación primaria de la aorta o del
área traumatizada y colocación de un injerto
Lesión a nivel del ligamento arterioso
Adventicia integra o hematoma
contenido en mediastino.
SIGNOS RADIOLÓGICOS DE RUPTURA TRAUMÁTICA DE LA AORTA
1. Ensanchamiento del mediastino.2. Obliteración del botón aórtico.3. Obliteración de la ventana
aortopulmonar.4. Desviación del esófago (SOG).5. Hemotórax izquierdo.6. Desviación de la tráquea a la
derecha.
7. Depresión del bronquio principal derecho.
8. Ensanchamiento de la franja paratraqueal.
9. Ensanchamiento paravertebral.10.“Gorro apical”.11.Fx 1ª ó 2ª costilla o escápula.
RUPTURA TRAUMÁTICA DEL DIAFRAGMA
• Más frecuente del lado izquierdo• T. cerrado → desgarros radiales → herniación• T. penetrante → pequeñas perforaciones,
pasa tiempo para herniación• Rx Tórax • Sospecha:
• Sonda nasogástrica en cavidad torácica• Estudio gastrointestinal• Líquido del lavado peritoneal en tubo de
tórax• Tx: reparación directa
RUPTURA TRAUMÁTICA DEL DIAFRAGMA
• Una lesión diafragmática no diagnosticada puede dar lugar a un compromiso pulmonar, o encarcelamiento y estrangulación de las órganos abdominales.
RUPTURA ESOFÁGICA POR TRAUMA CERRADO
• Común en trauma penetrante, raras en el cerrado.
• Cursan con mediastinitis y empiema.
• Instrumentación iatrogénica.• Neumomediastino.• Tx :drenaje del espacio pleural y
mediastino y reparación quirúrgica temprana.
RUPTURA ESOFÁGICA POR TRAUMA CERRADO
Neumotórax o hemotórax sin fractura costal
Trauma severo porción distal de esternón o epigastrio con dolor ó shock desproporcionado
Drenado de material gástrico o intestinal en sello de agua
Neumomediastino
ENFISEMA SUBCUTÁNEO• Infiltración a través de los tejidos blandos.
• No requiere tratamiento, pero sí se deben tratar las lesiones que causaron esta situación.
Lesión vía aérea
Lesión pulmona
r
Lesión por
explosión
ASFIXIA TRAUMÁTICA Pete-quias
Torso, cara y brazos
Plétora
Abota-gado
Edema masivo
Edema cerebral
FRACTURAS COSTALES, DEL ESTERNÓN Y LA ESCÁPULA
• Costillas 1 – 3 • Fuerza severa• Lesiones asociadas – Riesgo de mortalidad elevada
• Costillas 4 – 9• Contusión pulmonar• Hemoneumotórax
• Costillas 10 – 12: • Sospechar lesión abdominal
FRACTURAS COSTALES, DEL ESTERNÓN Y LA ESCÁPULA
• Fracturas de esternón• Contusión pulmonar• Lesiones cardiacas
• Luxación posterior de la articulación esternoclavicular
• Obstrucción de la vena cava superior
• Alivio del dolor para facilitar una ventilación adecuada
• Bloqueo intercostal• Anestesia epidural • Analgésicos sistémicos
TRAUMA DE TÓRAX.DIAGNÓSTICO:
• Cuadro clínico.• Exploración física.• Laboratorio• Radiografías.• Ultrasonido.• TAC y RMN.• Endoscopia.• Angiografía.
TRAUMA DE TÓRAX.TRATAMIENTO:
• Revisión primaria (ABCDE).
• Reanimación de funciones vitales.
• Revisión secundaria detallada.
• Cuidados definitivos.
TRAUMA ABDOMINAL
TRAUMA ABDOMINAL.ANATOMÍA EXTERNA DEL ABDOMEN.
A. Escápula
L. AxilarPost.
EIAS
Cresta il.Lig.
inginalPubis
L. AxilarAnt.
6° EIC
L. Axilar ant.L. Axilar post.
Cresta il.
4° EIC espiración
MECANISMO DE LESIÓN
Trauma cerrado
Contuso
Lesiones por desaceleración
BAZO 40-55%HÍGADO 35-45%
INTESTINO DELGADO 5-10%
HEMATOMA RETROPERITONEAL
15%
Lesión abdominal en la cual la pared abdominal se encuentra integra
TRAUMA CERRADO• Contuso• Aumento de la presión
intrabdominal.• Lesión directa.• Ruptura de víscera
maciza y / o hueca.• Sangrado
intrabdominal.• Peritonitis.
• Por laceración• Movimiento diferencial
entre partes móviles y fijas del cuerpo
• Por cizallamiento• Lesión por
aplastamiento que ocurre cuando un dispositivo de sujeción es mal utilizado
MECANISMO DE LESIÓN
Trauma penetrante
Lesiones por arma blanca
Hígado 40%Intestino delgado
30%Diafragma 20%
Colon 15%
Lesiones por arma de fuego
Intestino delgado 50%
Colon 40%Hígado 30%Estructuras vasculares
abdominales 25%
Lesión abdominal en la cual se encuentra perdida de la integridad de la pared abdominal
LESIÓN POR EMPALAMIENTO.
El 50% de las lesiones glúteas penetrantestiene lesión intraabdominal
TRAUMA ABDOMINAL.CUADRO CLÍNICO.
Pérdida del estado de
alertaDolor
abdominal Sangrado Estado de shock Evisceración Vientre rígido
HISTORIA• En la evaluación de un paciente lesionado investigar:
• ACCIDENTE DE TRÁNSITO: Velocidad, tipo de colisión del vehículo, deformación de partes, dispositivos de seguridad utilizados, despliegue de bolsas de aire, posición de pasajeros dentro del vehículo, etc.
• CAÍDAS: Altura de la caída. • TRAUMATISMO PENETRANTE: Tiempo transcurrido, tipo de arma, distancia del atacante, número de heridas, cantidad de sangre.
• Explosiones: Espacio cerrado, cercanía del paciente a la explosión.
EXAMEN FÍSICO• De forma sistemática y meticulosa, con la secuencia habitual
Inspección Auscultación Percusión Palpación
ANEXOS AL EXAMEN FÍSICO• Sondas vesical y gástrica como parte de la fase de reanimación, una vez
que los problemas de la vía aérea, respiración y circulación se han diagnosticado y tratado.
SONDA GÁSTRICA
Alivia dilatación gástrica aguda
Descomprime el estómago antes de un LPD
Extrae contenido gástrico
Disminuye el riesgo de aspiración
SONDA VESICAL
Alivia la retención urinariaDescomprime la vejiga antes de un LPD
Control del débito urinario
TRAUMA ABDOMINAL.DIAGNÓSTICO:
• Exploración física seriadas por 24hrs (94% de certeza).
• Ultrasonido FAST.• RX simples y contraste.
(cistografía, uretrografía retrograda, urografía excretora, SEGD, colon por enema)
• Lavado peritoneal diagnóstico.• TAC (doble y triple contraste) .• Laparotomía exploradora.
FAST• FAST• Identificar hemorragias• Rápido, no invasivo, preciso,
económico, puede repetirse
TAC• 92 - 98% sensibilidad.• Hemodinámicamente normal.• Requiere de traslado.• Dificultad en lesiones del
diafragma, intestino y algunas del páncreas.
INDICACIONES DE LAPAROTOMÍA.
1. Trauma cerrado con hipotensión y evidencia clínica de hemorragia intraperitonal.
2. LPD ó FAST positivo.3. Hipotensión en trauma
penetrante.4. Peritonitis presente o
subsecuente. 5. Eviceración.
INDICACIONES DE LAPAROTOMÍA.6. Hemorragia estómago,
recto, genitourinaria, penetrantes.
7. HPAF que atraviesa cavidad peritoneal, (visceral y retro).
8. Neumoperitoneo, aire retroperitoneal, ruptura del diafragma, cerrado.
9. TAC reforzada con contraste, que confirma lesión.
LESIONES DIAFRAGMÁTICAS• Más común en porción
posterolateral de diafragma izquierdo.
• Rx tórax: elevación o borramiento del diafragma, hemotórax, sombra anormal de gas que oscurece el diafragma o la sonda gástrica posicionada en el tórax.
• Sospechar en cualquier herida toracoabdominal
• Confirmar por laparotomía, toracoscopia o laparoscopia.
LESIONES DUODENALES• Conductor sin cinturón de seguridad, golpes directos en el abdomen.• Aspiración de contenido gástrico sanguinolento• Rx o TAC abdominal: aire retroperitoneal• Alta sospecha de estas lesiones: Serie gastroduodenal, TAC doble
contraste.
LESIONES PANCREÁTICAS• Golpe directo en epigastrio que comprime
el órgano contra la columna vertebral• Amilasa elevada • TAC con doble contraste, puede ser
necesario repetir.• Si TAC no es concluyente realizar
exploración quirúrgica del páncreas.
LESIONES DE VÍSCERA HUECAS• Desaceleración brusca• Uso incorrecto del cinturón de
seguridad: equimosis lineal o transversal en la pared abdominal.
• Fractura lumbar por distracción (fractura de Chance)
LESIONES DE ÓRGANOS SÓLIDOS
• Hígado, bazo, riñón que producen shock, inestabilidad hemodinámica o evidencia de sangrado continuo son indicaciones para laparotomía.
• En lesión aislada con paciente hemodinámicamente compensado se puede aplicar tratamiento no quirúrgico.