trauma et grossesse
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Trauma et grossesseGeneviève Côté MD, MSc, FRCPC
Anesthésiste pédiatrique
Professeur associé, Université de Montréal
CHU Mère-Enfant Sainte-Justine
Montréal, 24 mars 2010.
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Cas # 1
Jeune femme de 25 ans enceinte de 31 semaines
Aucun antécédent Mx ou Chx
Rx: vitamines
Allergie: aucune
Groupe sanguin: A Rh -
Histoire:
Conduisait sa voiture quand en attente à un feu rouge, sa voiture est emboutie par un chauffeur distrait. Impact à basse vitesse mais suffisant pour que les sacs gonflables se déploient. La jeune femme attachée dans son véhicule ressent un violent mouvement de flexion extension très rapide.
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Cas #1
Plaintes :- Douleurs abdominales crampiformes occasionnelles.
- Mouvements foetaux diminués selon la patiente.
Examen:- ABC non compromis, T/A120/70, FC 90, FR 18
- Pas de blessure à l’examen physique
- Abdomen souple, pas de marque de ceinture à l’abdomen
- Pas de saignement vaginal, col fermé
- Monitoring foetal: CF 140, absence de contraction utérine
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Cas #2
Jeune femme de 30 ans enceinte de 31 semaines.
Aucun antécédent Mx ou Chx
Histoire:
Ŕ Elle se présentait pour un rendez-vous de contrôle obstétrical quand en traversant la rue devant votre hôpital elle se fait frapper par une voiture.
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Cas #2
Histoire:
Ŕ Arrêt cardiaque à l’arrivée des premiers secours. Des manœuvres de réanimation débutées par les passants et intubation faite sur place par les ambulanciers.
Ŕ Arrivée dans votre urgence 5 minutes après le début des manoeuvres.
Ŕ Au scope: activité électrique sans pouls.
Que faites-vous?
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Objectifs de la présentation
Revoir la physiologie de la femme enceinte
Réviser les notions et les recommandations selon le moment où survient le trauma durant la grossesse.
Revoir les gestes à poser lors de la réanimation post-traumatique de la femme enceinte.
Insister sur l’approche multidisciplinaire.
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Plan de la présentation
Incidence
Modifications anatomiques Particularités de l’abdomen gravide
Modifications physiologiques
Examen et laboratoires
Prise en charge Femme enceinte stable HD
Femme enceinte instable HD
Atteintes traumatiques spécifiques de la femme enceinte
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Plusieurs progrès dans le traitement d’affections médicales sont survenus dans le domaine de l’obstétrique.
Les traumatismes demeurent la cause la plus fréquente de mortalité maternelle et fœtale.
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La pathophysiologie et le site de lésions traumatiques subies chez une femme enceinte peuvent grandement différer en comparaison à une patiente normale.
Particularité supplémentaire: l’altération de la perfusion placentaire et taille de l’utérus.
Le meilleur traitement initial du fœtus relève de la réanimation maternelle efficace.
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Un peu d’histoire
Exode 21:22« Si des hommes se querellent, et qu'ils heurtent une femme enceinte, et la fasse accoucher, sans autre accident, ils seront punis d'une amende imposée par le mari de la femme, et qu'ils paieront devant les juges. »
Ambroise Paré - 1600
Ŕ décrivait une femme enceinte qui avait uneblessure abdominale à l’arme à feu.
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Épidémiologie
7% subiront un traumatisme
4/1000 devront d’être hospitalisées.
Incidence augmente avec âgegestationnel
Près de la moitié des accidents surviennent au 3ième trimestre
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Admissions hospitalières maternelles T1= 8%
T2= 40%
T3 = 52%
Plus fréquent en régions urbaines et pic en été
38% demeureront hospitalisées ad naissance
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Types de trauma
55% accidents de voiture
22% chutesŔ Centre d’équilibre, risque augmenté durant activité
22% assauts
Ŕ 10-30% femmes subissent abus physiques durant leur grossesse.
Ŕ Décès foetal dans 5%
1% brûlures
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Étiologies du décès foetal
Accidents de voiture 82%
Trauma par balle 6%
Chute 3%
Décès maternel 11%
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Facteurs associés à la mortalité fœtale
Décès maternel
Score de sévérité élevée des lésions
Fractures pelviennes
Éjection d’un véhicule
Ne pas porter la ceinture de sécurité
Accident de motocyclette
Tachycardie maternelles
Trauma durant le premier trimestre
Âge maternel avancé
Lactate maternel >2
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Le fœtus demeure à risque de complications tardives même après le congé de la mère.
Ŕ Naissance prématurée : risque x 2
Ŕ Petit poids de naissance: risque x 2
Traumatisme mineur ex: fracture simpleŔ 46% de bébés de petit poids
Ŕ Risque placenta abrutio
Ŕ Décès fœtal: risque x 9
Paralysie cérébrale
Ŕ Incidence augmentée dans la population de femmes ayant subi un trauma durant leur grossesse.
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Échelle de lésion
Glasgow Coma Scale Peu de corrélation avec le devenir fœtal
ISS Corrélation
Ŕ Travail pré-terme
Ŕ Petit poids de naissance
Peu fiableŔ Placenta abruptio
Ŕ Mort fœtale et autres mauvais outcome
Modified Early Obstetric Warning Scores (MEOWS) Emphase tachycardie et tachypnée comme marqueurs
d’atteintes sévères chez la femme enceinte.
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Adaptations systémiques durant la grossesse
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Anatomie
Masse utérine 70g à 1000g
< 12 semaines Utérus intra pelvien
20 semaines Ombilic
34-36 semaines Marges costales
Intestins déplacés
38-40 semaines Tête s’engage dans le pelvis
Descente utérine
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Anatomie
Premier trimestre
Ŕ Utérus demeure dans la région pelvienne
Ŕ Parois épaisses
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Anatomie
Deuxième trimestre
Ŕ Utérus dépasse la région pelvienne
Ŕ Vulnérable aux coups et plus mobile
Ŕ Liquide amniotique
Absorbe les chocs
Source d’embolie de liquide amniotique
Coagulopathie disséminée
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Anatomie
Troisième trimestre
Ŕ Augmentation du volume utérin
Ŕ Parois utérines minces
Ŕ Position vertex du fœtus
Fracture pelvienne peut causer fracture crânienne ou dommages cérébraux chez le fœtus
Ŕ Intestins
Déplacé vers le haut et derrière l’utérus
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Changements physiologiques
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Système cardiovasculaire
Augmentation du volume plasmatique
Ŕ Dès la semaine 10
Ŕ Augmentation ad 45%
Influences hormonales
Ŕ Estrogène, progestérone, rénine, aldostérone
Ŕ Augmentation de la résorption tubulaire en sodium
Ŕ Rétention liquidienne de 6 à 8 litres
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Système cardiovasculaire
État d’hypervolémie
Ŕ Prépare pour pertes sanguines de 0.5 à 1L lors accouchement ou césarienne.
Ŕ Anémie physiologique (Ht 31-35% = N)
Ŕ FAUSSE SÉCURITÉ LORS D’HÉMORRAGIE
Peut perdre ad 35% volume circulant avant l’apparition de signes d’hypovolémie ou de choc.
DÉTRESSE FŒTALE peut être le reflet de la sévérité de l’hémorragie.
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Système cardiovasculaire
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Système cardiovasculaire
Augmentation
Ŕ Débit cardiaque
Augmente 1.0-1.5L/min (25%)
Ŕ Augmentation volume plasmatique
Ŕ Diminution des résistances vasculaires systémiques
T3 = placenta reçoit 20% du débit cardiaque
Ŕ Fréquence cardiaque
10-15 battements/minutes
Ŕ Augmentation des besoins systémiques
Ŕ À CONSIDÉRER LORS DE SITUATION D’HYPOVOLÉMIE
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Compression aortocave
POSITIONNEMENT MATERNEL
Ŕ Éviter la compression VCI par l’utérus
Diminution retour veineux au cœur droit
Diminution du débit cardiaque (ad 30%)
Syndrome d’hypotension par compression
Symptômes
Étourdissements
Pâleur
Tachycardie
Sudation
Hypotension
DÉPLACEMENT LATÉRAL GAUCHE
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Compression aortocave
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Syndrome d’hypotension par compression
Milson I, Forssman L: Factors influencing aortocaval compression in late pregnancy, Am J
Obtst Gynecol 148: 764-771, 1984
![Page 32: Trauma et grossesse](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022206/62138ef372f6b556143dfe91/html5/thumbnails/32.jpg)
Réanimation cardiovasculaire
Compression thoracique
Ŕ Efficacité douteuse (surtout T2 et T3)
Ŕ Position des mains?
Diminution de la compliance thoracique
Ŕ Hauteur du diaphragme
Ŕ Contenu abdominal déplacé vers le thorax
Ŕ Cœur plus céphalade
Compression veine cave inférieure
Hémorragie intra abdominale
Ŕ Réseau veineux dilaté
![Page 33: Trauma et grossesse](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022206/62138ef372f6b556143dfe91/html5/thumbnails/33.jpg)
Système hématologique Anémie physiologique
Augmentation 50% volume plasmatique
Augmentation 18-30% volume globules rouges
Nadir: 30-34 semaines pour Ht 32-34%
Coagulation
Facteurs de coagulation et fibrinogène augmentés
Activité fibrinolytique diminuée
Résultat: Ŕ ÉTAT HYPERCOAGULABLE
Ŕ RISQUE THROMBOTIQUE AUGMENTÉ
Leucocytose T1 et T2: GB 6-16,000
Travail: 20-30,000
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Système respiratoire
Anatomie: Élévation diaphragmatique
Ŕ ATTENTION: lors de l’installation de drain thoracique site d’insertion 1 à 2 espaces plus haut.
Ŕ Vous pourriez utiliser l’échotransthoracique pour la localisation si vous êtes familier avec la technique.
Augmentation diamètre
Effets hormonaux et mécamiques (utérus)
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Système respiratoire
Fonction respiratoire
Ŕ Augmentation
Volumes pulmonaires
Ŕ Volume courant
Ventilation minute (FR)
Consommation d’oxygène (15%)
Ŕ Diminution
Capacité résiduelle fonctionnelle (20%)
Ŕ 2nd dim. réserve expiratoire et volume résiduel
TOLÈRE PEU L’APNÉE = DÉSATURATION RAPIDE
![Page 36: Trauma et grossesse](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022206/62138ef372f6b556143dfe91/html5/thumbnails/36.jpg)
Système respiratoire
Gaz artériel: PaO2
Ŕ N = idem
Ŕ Diminution r/o embolie, choc, faire Dx différentiel
PaCO2
Ŕ N diminue, environ 30mmHg
Ŕ Alcalose respiratoire
Ŕ 35-40mmHg = suspecter défaillance respiratoire
Bicarbonate
Ŕ Diminue
![Page 37: Trauma et grossesse](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022206/62138ef372f6b556143dfe91/html5/thumbnails/37.jpg)
Voies respiratoires
Œdème tissulaire
Friabilité tissulaire
Prise de poids
Risques de
Ŕ Saignement
Ŕ Perte des voies respiratoires
Ŕ Incapacité à intuber
Ŕ Anoxie et décès
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Intubation
Considérations de l’estomac plein
POSITIONNEMENT
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![Page 40: Trauma et grossesse](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022206/62138ef372f6b556143dfe91/html5/thumbnails/40.jpg)
![Page 41: Trauma et grossesse](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022206/62138ef372f6b556143dfe91/html5/thumbnails/41.jpg)
![Page 42: Trauma et grossesse](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022206/62138ef372f6b556143dfe91/html5/thumbnails/42.jpg)
Réviser tranquillement l’algorythmed’intubation difficile…
![Page 43: Trauma et grossesse](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022206/62138ef372f6b556143dfe91/html5/thumbnails/43.jpg)
Système gastrointestinal
Augmentation progestérone et estrogène
Ŕ Diminution
Motilité gastrique
Sécrétions intestinales
Risques d’aspiration et « d’estomac plein » Sphincter œsophagien moins compétent
Décompression avec tube nasogastrique
Considérations anesthésiques de l’estomac plein
Citrate per op si possible, pro-kinétique, Sellick
![Page 44: Trauma et grossesse](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022206/62138ef372f6b556143dfe91/html5/thumbnails/44.jpg)
Système gastrointestinal
Déplacement intestinal
Ŕ Déplacement vers le haut de l’abdomen et même derrière.
Ŕ Offre une certaine protection contre les traumatismes à l’arme blanche ou les perforations.
Péritoine
Ŕ Petite quantité de liquide libre normalement présente.
![Page 45: Trauma et grossesse](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022206/62138ef372f6b556143dfe91/html5/thumbnails/45.jpg)
Système rénal
Augmentation
Ŕ 30% filtration glomérulaire
Ŕ 30% flot plasmatique au travers des reins
Ŕ Clairance de la créatinine
Diminution créatinine et urée sériques
Ŕ Volume utérin
Vessie déplacée vers le haut >10 semaines
Compression urétérale et vésicale
Dilatation du système collecteur
Hydronéphrose Dr > G
(dextrorotation utérine fréquente)
![Page 46: Trauma et grossesse](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022206/62138ef372f6b556143dfe91/html5/thumbnails/46.jpg)
Système endocrinien
Glande hypophysaire Augmente de volume: 135% de sa taille initiale
Choc pourrait causer la nécrose de la portion antérieure
Syndrome de Sheehan =insuffisance pituitaire
Résistance à l’insuline Diabète de grossesse fréquent
Hyperglycémie en stress
Glande thyroïdienne Hypothyroïdie et stress métabolique
Séjour prolongé aux USI
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Système musculosquelettique
Centre de gravité Se modifie durant la grossesse
Peu augmenter les risques de chutes
Posture lordotique
Relaxation des ligaments Impact hormonal
Augmentation de l’articulation sacroiliaque, élargissement de la symphyse pubienne
4 à 8 mm.
![Page 48: Trauma et grossesse](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022206/62138ef372f6b556143dfe91/html5/thumbnails/48.jpg)
L’arrivée aux urgences…
![Page 49: Trauma et grossesse](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022206/62138ef372f6b556143dfe91/html5/thumbnails/49.jpg)
Évaluation primaire
Identique à tout patient polytraumatisé
Considérations additionnelles de la femme enceinte
ABC
Ŕ Airway: perméable, protection contre aspiration
Ŕ Breathing: ventilation adéquate
Ŕ Circulation: circulation efficace
Ŕ Disabilities: atteintes neuro, déplacement gauche du bassin
Ŕ Exposure: hypothermie, autres lésions
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Airway
Évaluation
Prise de contrôle
Pré oxygénation, Sellick, intubation
Breathing
Évaluation et maintient oxygénation
Drain thoracique
Circulation
Maintenir perfusion systémique pour maintenir perfusion utérine
Déplacement gauche de la hanche (>20sem)
Réanimation liquidienne
Site d’hémorragie compressible ou non
Tamponnade
C/S péri-mortem
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![Page 52: Trauma et grossesse](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022206/62138ef372f6b556143dfe91/html5/thumbnails/52.jpg)
Approche multidisciplinaire
Consultation obstétricale
Ŕ Évaluation de l’âge gestionnel
Ŕ Monitoring du bien-être foetal
Ŕ Maintenir le flot placentaire
Ŕ Calcul de l’exposition aux radiations
Ŕ Utilisation des médicaments
Ŕ Décision de procéder à une C/S urgente
![Page 53: Trauma et grossesse](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022206/62138ef372f6b556143dfe91/html5/thumbnails/53.jpg)
Mère STABLE hémodynamiquement
Fœtus stable Même en présence de trauma mineurs, on ne peut
exclure atteintes fœtales
1-3% trauma mineur décès fœtal 2nd placenta abrutio
Monitoring fœtal minimum de 6 heures
Fœtus instable Décès fœtal est 3 à 9 fois plus élevé que mère
Absence de cœur fœtal pré-C/S= aucun survivant
Cœur fœtal marqueur de survie du fœtus
>26sem: présence du cœur fœtal survie de 75%
![Page 54: Trauma et grossesse](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022206/62138ef372f6b556143dfe91/html5/thumbnails/54.jpg)
Mère INSTABLE hémodynamiquement ABC
Réanimation volumique
Transfusion sanguine
C/S pour permettre contrôle d’un saignement
C/S péri-mortem Pourrait permettre réanimation plus efficace
Ŕ Normalement compressions thoraciques 30% DC chez patiente non-enceinte
4 minutes
![Page 55: Trauma et grossesse](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022206/62138ef372f6b556143dfe91/html5/thumbnails/55.jpg)
Césarienne péri-mortem
![Page 56: Trauma et grossesse](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022206/62138ef372f6b556143dfe91/html5/thumbnails/56.jpg)
Césarienne péri-mortem
Littérature contient environ 200 cas
À considérer grossesse >24 semaines chez une mère moribonde suite à un trauma.
< 23 semaines aucune survie
< 500g
Peut améliorer la perfusion maternelle
Doit idéalement débuter idéalement dans le 4 minutes suivant l’arrêt cardiaque. Naissance du bébé à la 5ième minute
CPR < 5minutes, bébé peut survivre
CPR> 20 minutes, survie peu probable
![Page 57: Trauma et grossesse](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022206/62138ef372f6b556143dfe91/html5/thumbnails/57.jpg)
Césarienne périmortem
Ŕ L’indication est-elle là?
Ŕ Votre équipe est-elle prête?
Ŕ Incision verticale de l’appendice xyphoïde au pubis
Ŕ Incision jusqu’au péritoine
Ŕ Incision utérine et trans-placentaire s’il se trouvait en position antérieure
Ŕ “Bluntly open uterus and remove fetus”
Ŕ Ligaturer et couper le cordon ombélical
![Page 58: Trauma et grossesse](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022206/62138ef372f6b556143dfe91/html5/thumbnails/58.jpg)
Viabilité foetale
Semaines de gestation Survie à 6 mois
(%)
Survie sans anomalies sévères(%)
22 0 0
23 15 2
24 56 21
25 79 69Data from Morris JA Jr et al: Ann Surg 223:481, 1996.
![Page 59: Trauma et grossesse](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022206/62138ef372f6b556143dfe91/html5/thumbnails/59.jpg)
De retour à la mère hémodynamiquementstable…
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Évaluation secondaire
Traumatismes systémiques non-obstétricaux
Stabilisation maternelle primordiale
Traumatismes spécifiques à la femme enceinte
Bien-être fœtal
![Page 61: Trauma et grossesse](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022206/62138ef372f6b556143dfe91/html5/thumbnails/61.jpg)
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![Page 63: Trauma et grossesse](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022206/62138ef372f6b556143dfe91/html5/thumbnails/63.jpg)
Évaluation secondaire
Traumatisme cérébral
Évaluation de l’atteinte et des déficits
Perte de consciences Dx différentiel
Ŕ Pathologie intracrânienne
Ŕ Intoxication
Ŕ Atteinte métabolique ex: diabète
Ŕ Convulsions, état post-ictal
Ŕ Pré-éclampsie et éclampsie
Ŕ Hypovolémie
Hypertension intracrânienne
![Page 64: Trauma et grossesse](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022206/62138ef372f6b556143dfe91/html5/thumbnails/64.jpg)
Traitement hypertension intracrânienne Hyperventilation
Éviter hypotension et hypoxémie
Favoriser le drainage veineux tête à 30°
Mannitol
Furosémide
Salin hypertonique
Corticostéroïdes
Barbituriques
Éviter hyperthermie
![Page 65: Trauma et grossesse](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022206/62138ef372f6b556143dfe91/html5/thumbnails/65.jpg)
Impact du traitement de l’ITC chez le fœtus
Ŕ Hyperventilation
Diminution de la perfusion utérine
Vasoconstriction utéro placentaire
Ŕ Normocarbie préférable
Utiliser les pressions de ventilation les basses afin de minimiser les risques d’hypotension et de barotrauma
Mannitol et furosémide Traversent le placenta
Diminution osmolarité plasmatique fœtale
Diminution volume intravasculaire
![Page 66: Trauma et grossesse](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022206/62138ef372f6b556143dfe91/html5/thumbnails/66.jpg)
Évaluation secondaire
Examen abdominal
Ŕ Identifier les lésions maternelles sérieuses
Signes de péritonisme peuvent être difficiles à apprécier en présence d’une grossesse avancé et l’atténuation des muscles de la paroi abdominale.
Lésion utérine
Ŕ Mécanisme accélération-décélération
Ŕ Force de cisaillement
Ŕ 3ième trimestre plus vulnérable
Lésion vésicale
![Page 67: Trauma et grossesse](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022206/62138ef372f6b556143dfe91/html5/thumbnails/67.jpg)
Évaluation secondaire
Examen de l’abdomen Inspection
Palpation
Mesure du fundus utérin
Recherche du cœur fœtal
Recherche de contractions utérines
![Page 68: Trauma et grossesse](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022206/62138ef372f6b556143dfe91/html5/thumbnails/68.jpg)
Examen secondaire
Examen secondaire
Ŕ Examen du col au spéculum avant examen bimanuel
Ŕ Saignement vaginal
Ŕ Test de Fern et pH
Ŕ Recherche de lacération vaginale: suspecter fracture pelvienne
Ŕ Rechercher des fragments d’os dans le vagin: signifie la présence d’une fracture pelvienne
Ŕ Examen bimanuelŔ Fait en général par l’obstétricien
![Page 69: Trauma et grossesse](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022206/62138ef372f6b556143dfe91/html5/thumbnails/69.jpg)
Monitoring fœtal
![Page 70: Trauma et grossesse](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022206/62138ef372f6b556143dfe91/html5/thumbnails/70.jpg)
Monitoring fœtal Toutes femmes enceintes >20 semaines qui ont
subi un trauma devraient être observées pour un minimum de 6 heures.
Contractions utérines
Cœur fœtal
Saignement vaginal
Rupture prématurée des membranes et présence de liquide amniotique
Sensibilité utérine et irritabilité
Lésion maternelle
4 à 48h: placenta abruption ad 6 jours post traumatisme
![Page 71: Trauma et grossesse](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022206/62138ef372f6b556143dfe91/html5/thumbnails/71.jpg)
Monitoring fœtal
Indicateur sensible du statu hémodynamique de la mère et du bien-être fœtal
Ŕ FC 120-160 battements/minute
Ŕ Rythme anormal
Ŕ Présence de décélérations
Ŕ Absence d’accélération
Ŕ Présence de contractions utérines
![Page 72: Trauma et grossesse](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022206/62138ef372f6b556143dfe91/html5/thumbnails/72.jpg)
Monitoring fœtal
Au moins 24 heures Ecchymose abdominal
Contractions régulières
Saignement vaginal
Tracé non-réassurant
Douleurs abdominales ou utérines
Suspicion de coagulopathie
Cesser le monitoring Contractions > 10minutes
Absence de saignement vaginal
Absence de douleur abdominale
Tracé fœtal réassurant
![Page 73: Trauma et grossesse](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022206/62138ef372f6b556143dfe91/html5/thumbnails/73.jpg)
Décélérations: variabilité
![Page 74: Trauma et grossesse](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022206/62138ef372f6b556143dfe91/html5/thumbnails/74.jpg)
Décélérations:précoces et tardives
![Page 75: Trauma et grossesse](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022206/62138ef372f6b556143dfe91/html5/thumbnails/75.jpg)
Décélérations: variables
![Page 76: Trauma et grossesse](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022206/62138ef372f6b556143dfe91/html5/thumbnails/76.jpg)
Laboratoires
![Page 77: Trauma et grossesse](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022206/62138ef372f6b556143dfe91/html5/thumbnails/77.jpg)
FSC
Électrolytes et glucose
Code 50 Grouper et croiser unités de produits sanguins
Rh:
Profil de coagulation
Test de grossesse pour toutes femmes en âge de procréer.
Test de Kleihauer-Betke
Évaluation toxicologique
D-dimères Peut aider dans le suivi d’un placenta abruption
![Page 78: Trauma et grossesse](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022206/62138ef372f6b556143dfe91/html5/thumbnails/78.jpg)
Kleihauer-test Kleihauer-test
Ŕ Femmes enceintes >12 semaines
Ŕ Test positif:
%GR contenant de l’Hb fœtale
Augmentation du risque de placenta abruptio.
Prédicteur de travail pré-terme
Ŕ Selon ACOG,
faire le test limite les injections d’immunoglobulines chez les femmes Rh-négatives
Fenêtre de 72heures pour immuniser les femmes afin de protéger contre alloimmunisation
![Page 79: Trauma et grossesse](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022206/62138ef372f6b556143dfe91/html5/thumbnails/79.jpg)
Imagerie médicale
![Page 80: Trauma et grossesse](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022206/62138ef372f6b556143dfe91/html5/thumbnails/80.jpg)
FASTFocused abdominal sonography for trauma
Technique utile pour tous les polytraumatisés
83% de sensibilité chez les femmes enceintes
Peut permettre le Dx d’une grossesse non-connue
![Page 81: Trauma et grossesse](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022206/62138ef372f6b556143dfe91/html5/thumbnails/81.jpg)
Imagerie médicale
Selon l’Am. Coll. Obs/Gyn
Ŕ Une exposition à < 5rads n’est pas associées à des anomalies fœtales ou perte de la grossesse.
Ŕ Protéger le plus possible
Ŕ Faible de risque de leucémie dans l’enfance.
Ŕ Moins de 1% des patientes sont exposées à plus de 3 rads.
![Page 82: Trauma et grossesse](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022206/62138ef372f6b556143dfe91/html5/thumbnails/82.jpg)
Exposition aux radiations
Risque relatif de cancer dans l’enfance
Ŕ 1er trimestre RR=3.19
Ŕ Avant 8 semaines de gestation, RR=4.60
Ŕ Après 15 semaines, peu de chance d’être affecté
Dose fœtale variable selon les mères et sont plus faibles chez la femme obèse.
Selon une étude le risque relatif est comparable à la population en général.
![Page 83: Trauma et grossesse](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022206/62138ef372f6b556143dfe91/html5/thumbnails/83.jpg)
Lavage péritonéal
Avec l’échographie abdominale et le CT-scan peu utilisé
Approche ombilicale céphalade
![Page 84: Trauma et grossesse](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022206/62138ef372f6b556143dfe91/html5/thumbnails/84.jpg)
Lésions uniques à la grossesse
![Page 85: Trauma et grossesse](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022206/62138ef372f6b556143dfe91/html5/thumbnails/85.jpg)
Contractions utérines
Rupture prématurée des membranes
Placenta abruptio
Rupture utérine
Hémorragie fœto-maternelle
![Page 86: Trauma et grossesse](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022206/62138ef372f6b556143dfe91/html5/thumbnails/86.jpg)
Contractions utérines
Travail pré-terme
Ŕ 25%
Ŕ Contractions induites par libération d’acides arachidoniques et des prostaglandines
Ŕ +/- ruptures prématurées des membranes
Augmente le risque d’infections
Éviter la tocolyse
Ŕ Discussion et consultation avec obstétrique
Ŕ Pourrait masquer le diagnostique placenta abruptio
![Page 87: Trauma et grossesse](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022206/62138ef372f6b556143dfe91/html5/thumbnails/87.jpg)
Placenta abruptio Mécanisme
Effets de forces de cisaillement entre l’utérus élastique et le placenta peu compliant
Traumatismes mineurs 1-5%, majeurs 20-50%
Signes 70% avec saignement vaginal
Utérus sensible, irritable
Contractions utérines
Diagnostique
Echo abdominal
Monitoring fœtalŔ Souffrance fœtale, absence de pouls , mort fœtale
Labo: d-dimères, plaquettes
![Page 88: Trauma et grossesse](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022206/62138ef372f6b556143dfe91/html5/thumbnails/88.jpg)
Rupture utérine
Position fœtale (oblique ou transverse)
Palpation des membres
Fundus non palpable (rupture fundique)
X-Rx et échographie abdominale Extrémités en extension
Position fœtale anormale
Présence d’air libre
Chirurgie exploratoire
![Page 89: Trauma et grossesse](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022206/62138ef372f6b556143dfe91/html5/thumbnails/89.jpg)
Rupture utérine
Rare, 0.6%
Trauma direct après 12 semaines de grossesse
Risques:
Ŕ Chx: C/S, myomectomie
Complications Embolies de liquide amniotique
CID
MortalitéŔ 10% maternelle
Ŕ 100% fœtale
![Page 90: Trauma et grossesse](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022206/62138ef372f6b556143dfe91/html5/thumbnails/90.jpg)
Embolie liquide amniotique
Processus mal compris Lésions utérines
Rupture utérines
En association choc/trauma abdominal
Présentation Choc, instabilité hémodynamique,
désaturation, coagulopathie
![Page 91: Trauma et grossesse](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022206/62138ef372f6b556143dfe91/html5/thumbnails/91.jpg)
Hémorragie fœto-maternelle
Selon le moment: T1: 3%, T2: 12%, T3: 45%
2.6 Ŕ 3 fois plus fréquent après un traumatisme
Placenta antérieur
Sensibilité utérine
Test de Kleihauer-Betke
Complications
Ŕ Isoimmunisation maternelle
Immunoglobulines
Ŕ Travail pré-terme
Impacts sur le fœtus
Ŕ Anémie, souffrance fœtale, décès
![Page 92: Trauma et grossesse](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022206/62138ef372f6b556143dfe91/html5/thumbnails/92.jpg)
Considérations spéciales
Coup à l’abdomen
Lésions pénétrantes à l’abdomen
Ŕ Arme blanche
Ŕ Arme à feu
Fracture pelvienne
![Page 93: Trauma et grossesse](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022206/62138ef372f6b556143dfe91/html5/thumbnails/93.jpg)
Coup à l’abdomen
Lésions accompagnatrices
Ŕ Traumatisme crânien et têtes fréquents
Ŕ Hémorragie rétropéritonéale
Ŕ Placenta abruptio
Ŕ DIC
Ŕ Rupture utérine
Patiente non-attachée 2.3 chances de donner naissance dans les 48h
4.1 chances de mort fœtale
![Page 94: Trauma et grossesse](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022206/62138ef372f6b556143dfe91/html5/thumbnails/94.jpg)
Arme à feu
Types de lésions abdominales maternelles modifiées par la présence de l’utérus
Site d’entrée
Ŕ Quadrant supérieur
100% probabilité de lésion maternelle
Ŕ Sous le fundus utérin
Peu de lésion pour la mère
Chez le fœtus 67% risques de mort fœtal
38% de lésions pour le fœtus
![Page 95: Trauma et grossesse](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022206/62138ef372f6b556143dfe91/html5/thumbnails/95.jpg)
Arme blanche
Rare, peu de cas dans la littérature 93% mortalité
50% morbidité
Laparotomie exploratrice
Ŕ Lésions utérines peuvent être dévastatrices
Ŕ Peuvent rapidement devenir des urgences d’instabilité HD
Ŕ Difficile d’évaluée l’atteinte et profondeur des lésions utérines
![Page 96: Trauma et grossesse](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022206/62138ef372f6b556143dfe91/html5/thumbnails/96.jpg)
Fracture pelvienne
Morbidité élevée
Lésions associées Lésions vésicales
Lésions urétérales
Hémorragie rétropéritonéale
Congestion vasculaire associée à la grossesse
Signes d’instabilité HD
Traitement Victimes instables angio embolisation et coil
Faisabilité chez femme enceinte non-établie
![Page 97: Trauma et grossesse](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022206/62138ef372f6b556143dfe91/html5/thumbnails/97.jpg)
Fracture pelvienne
Mortalité fœtale Survient dans les trois trimestres
Pas de différence selon l’âge gestationnel
Causes de décès fœtal Atteintes utérus, placenta
Fracture crânienne
Ŕ 42% de mortalité
Hémorragie maternelle
![Page 98: Trauma et grossesse](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022206/62138ef372f6b556143dfe91/html5/thumbnails/98.jpg)
Fracture pelvienne
Naissance
Ŕ Accouchement vaginal
Possible après une fracture même en présence d’une fixation
Fracture stable
Ŕ C/S
Risques élevés en présence de fracture compressive d’un des 2 arcs pelviens
Fracture instable
Dystocie fœtale
![Page 99: Trauma et grossesse](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022206/62138ef372f6b556143dfe91/html5/thumbnails/99.jpg)
Classification des recommandations
Selon The Eastern Association for the Surgery of Trauma, 2005
![Page 100: Trauma et grossesse](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022206/62138ef372f6b556143dfe91/html5/thumbnails/100.jpg)
Niveau I
Ŕ Aucune
Niveau II
Ŕ Grossesse >20 semainesŔ Monitoring de 6 heures
Ŕ Poursuivre monitoring et l’évaluation
Contractions utérines
Cœur fœtal et variabilité
Sensibilité utérine
Saignement vaginal
Rupture des membranes
Ŕ Test de Kleihauer-BetkeŔ Grossesse > 12 semaines
![Page 101: Trauma et grossesse](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022206/62138ef372f6b556143dfe91/html5/thumbnails/101.jpg)
Niveau III
Ŕ Réanimation optimale de la mère est le meilleur traitement initial pour le fœtus
Ŕ B-HCG pour toutes femmes en âge de procréer
Ŕ Déplacement latéral gauche
Ŕ Consultation obstétricale pour tous les cas de trauma et grossesse.
Ŕ Protection contre les radiations
Ŕ Exposition radiologique de < 5 rads sans augmentation d’anomalies fœtales ou perte fœtale
Ŕ Écho et RMN sécuritaires, éviter RMN durant le 1er trimestre
Ŕ C/S péri-mortem à considérer en présence d’une mère moribonde et grossesse >24 semaines
Ŕ C/S à débuter 4 minutes après l’arrêt cardiaque
![Page 102: Trauma et grossesse](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022206/62138ef372f6b556143dfe91/html5/thumbnails/102.jpg)
Votre plan d’intervention pour les deux cas présentés