trauma initial assessment and resuscitation
DESCRIPTION
อ.พญ.ภาวดี สุนทรชีวินTRANSCRIPT
Trauma initial assessment & resuscitation
การประเมินและดูแลรักษาผูไดรับบาดเจ็บในระยะแรก
พญ. ภาวดี สุนทรชวีิน
ผูบาดเจบ็รุนแรงในระยะแรกจาํเปนจะตองไดรับการประเมิน การตรวจและการใหการดูแลรกัษา
ตามลําดับความเรงดวน เพื่อแกไขภาวะที่เปนอันตรายตอชีวติไดอยางทันทวงท ี
การประเมินและการดแูลรกัษาผูบาดเจ็บเบื้องตน (Initial assessment) ประกอบดวยขั้นตอน
ตามลําดับดังนี ้
1. Preparation
2. Triage
3. Primary survey (ABCDEs) and resuscitation
4. Adjuncts to primary survey and resuscitation
5. Consideration or the need for patient transfer
6. Secondary survey (head-to-toe evaluation and patient history)
7. Adjuncts to secondary survey
8. Continued postresuscitation monitoring and reevaluation
9. Definitive care
Preparation
คือการเตรียมความพรอมของบุคลากร อุปกรณ สถานที่กอนผูปวยมาถึง รวมทั้งสวนภายนอกและใน
โรงพยาบาล ส่ิงสาํคญัของผูปฏิบัติงานคอื Universal precaution ผูปฏิบัติงานทุกคนควรสวม
หนากาก ถงุมือ และชุดเพื่อปองกันเลือดหรอืสารคัดหลั่งขณะดูแลรักษาผูบาดเจ็บเสมอ
Triage
คือการคดักรองผูปวยตามความเรงดวน
Preparation
Triage
Primary survey (ABCDEs) and resuscitation
Secondary survey
Definitive care
Adjuncts to
primary survey
Adjuncts to
secondary survey
Reevaluation
Reevaluation
Primary survey and resuscitation
คือ การประเมินผูบาดเจ็บในระยะเริ่มแรกประกอบดวย
A: Airway and C-spine protection
การประเมินทางเดินหายใจและปองกนัการบาดเจ็บของกระดูกตนคอ
B: Breathing
การประเมินระบบการหายใจ
C: Circulation and hemorrhage control
การประเมินระบบไหลเวยีนโลหติ และการหามเลือด
D: Disability
การประเมินความรูสกึตวั
E: Exposure and environment
การถอดเส้ือผาผูปวยออกเพื่อดูการบาดเจ็บภายนอก และดูแลอุณหภมูิกาย
การประเมินดังกลาวเพื่อคนหา และแกไขภาวะ Immediate life threatening
conditions ที่จะทาํใหผูปวยเสียชวีติไดจากปญหา A, B, C อันไดแก
- Upper airway obstruction
- Tension pneumothorax
- Open pneumothorax
- Flail chest with pulmonary contusion
- Massive hemothorax
- Cardiac tamponade
ทําไดงายๆโดยพูดคยุกับผูปวย เชน ถามชือ่ผูปวย หากสามารถตอบไดดี แสดงวาผูปวยรูสึกตัวดี ไมมี
การอุดกัน้ของทางเดินหายใจ (รายละเอียดเรือ่งการดูแลทางเดินหายใจ ดูในบททางเดินหายใจ)
ในกรณีผูบาดเจ็บรนุแรงจะตองสงสัยภาวะบาดเจ็บของกระดูกตนคอไวเสมอ จนกวาจะไดรบัการ
พิสูจนได ดังนั้นระหวางการประเมินและการดูแลรักษาเบื้องตนจาํเปนจะตองปองกนัการบาดเจบ็เพิ่มเติม C-
spine protection โดยการใส hard cervical collar, head immobilizer และ spinal
board ไวกอน หรอืทาํการ manual in line ไวตลอด
ทําไดโดยสังเกตดูการเคลือ่นไหวของหนาอก อัตราการหายใจ การฟงเสียงหายใจ การคลําตําแหนง
ของหลอดลมวาเอยีงไปดานใดหรอืไม ดูบาดแผลหรอืการบาดเจบ็บริเวณทรวงอกที่เห็นไดจากภายนอก
การคลาํไดกรอบแกรบบริเวณผนงัทรวงอก (Subcutaneous emphysema)
Immediate life threatening condition ของ “A” คือ ภาวะอุดกั้นทางเดิน
หายใจ (upper airway obstruction)
การประเมินทางเดินหายใจและการปองกนัการบาดเจบ็ของตนคอ
(Airway and C-spine protection) A
การประเมินระบบการหายใจ
(Breathing) B
Immediate life threatening conditions ของ “B” ไดแก
Tension pneumothorax, Open pneumothorax, Flail chest with pulmonary contusion, Massive hemothorax
Tension pneumothorax
คือภาวะที่มอีากาศอยูในชองเยือ่หุมปอดมาก จนความดันในชองเยือ่หุมปอดดันหัวใจและข้ัวหวัใจไป
ดานตรงขาม
รูปที่ 1 อธิบายกลไกของภาวะ tension pneumothorax
ภาพจาก Advanced Trauma Life Support (ATLS) student course manual, 9th ed.
ตรวจรางกายพบ
- ผูปวยหายใจลําบาก กระสับกระสาย
- ผนังทรวงอกขางที่มพียาธิสภาพโปงออก แตไมคอยขยับเวลาหายใจ
- ฟงเสียงหายใจขางที่มพียาธิสภาพจะไดยนิเสียงลดลง และเคาะโปรง
- เคาะโปรงดานที่มีพยาธิสภาพ
- คลําหลอดลมคอ (Trachea) จะพบวาถูกดันไปขางตรงขาม
- เสนเลือดที่คอโปง
- ความดนัโลหิตต่าํ ชีพจรเตนเรว็
หมายเหตุ ในผูปวยที่ใสทอชวยหายใจแลว หากชวยหายใจดวย ambu bag แลวอาการผูปวยแยลง
อยางรวดเร็ว มคีวามตานทานในการบีบ ambu bag สูงใหคิดถึงภาวะนี้ไวเสมอ
การรักษา
- ภาวะนีว้ินจิฉัยจากประวัติและการตรวจรางกาย หากสงสยัภาวะนี้ใหทําการรกัษาไดทนัที โดยไมรอ
การตรวจ CXR เนื่องจากผูปวยอาจเสียชวีิตระหวางรอผลได
- ให high flow oxygen โดยใหเปน Mask with bag ตั้งแต 11 LPM ขึ้นไป
- หากมีบาดแผลที่ผนังทรวงอกทีอ่าจทาํใหเกิด tension pneumothorax ใหรีบปดดวยวิธี 3
sided dressing (รายละเอยีดในหวัขอ open pneumothorax)
- ลดความดนัในชองเยือ่หุมปอดโดยการทาํ Needle thoracostomy โดยใชเข็มฉีดยาขนาด
ใหญยาว No.14 แทงบริเวณชองระหวางซี่โครงที่ 2 และ 3 ( 2nd intercostal space)
ตําแหนงตรงกับกึ่งกลางกระดกูไหปลารา (mid clavicular line)
- ทํา intercostal drainage โดยการใส ICD
- CXR หลังการทาํหัตถการเพื่อ ตาํแหนงของสาย ICD และติดตามผลของการรักษา
ภาพจาก Advanced Trauma Life Support (ATLS) student course manual, 9th ed.
รูปที่ 2 การทํา Needle Thoracostomy
Open pneumothorax
Open pneumothorax หรือ open chest wound คือภาวะที่มีบาดแผลภายนอก
ติดตอกับชองเยือ่หุมปอด โดยเฉพาะบาดแผลที่มีขนาดใหญกวา 2 ใน 3 ของเสนผานศูนยกลางของ
trachea จะทาํใหอากาศเขาไปในชองเยือ่หุมปอดปริมาณมาก เกิดภาวะปอดแฟบและเกิด tension
pneumothorax ตามมาได
ตรวจรางกายพบ
- บาดแผลเปดบริเวณทรวงอก
- เหนื่อย หายใจลําบาก
- อาจมีเสียงลมผานเขาออกทางบาดแผล
- เสียงหายใจลดลงขางที่มพียาธิสภาพ
การรักษา
- ใหรีบปดบาดแผลดวยวิธี 3-sided dressing โดยใช Vaseline gauze หรือ occlusive
dressingอื่น ปดลงไปที่บาดแผล sealขอบ 3 ดาน โดยเปดใหขอบดานลาง เพื่อใหอากาศภายใน
ชองเยือ่หุมปอดดันออกมาได แตลมภายนอกไมสามารถเขาไปในโพรงชองเยือ่หุมปอดได
ภาพจาก Advanced Trauma Life Support (ATLS) student course manual, 9th ed.
รูปที่ 3 การทํา 3-sided dressing
- พิจารณาทาํ intercostal drainage โดยการใส ICD
- CXR หลังการทาํหัตถการเพื่อ ตาํแหนงของสาย ICD และติดตามผลของการรักษา
Flail chest with pulmonary contusion
คือภาวะที่มีกระดกูซี่โครงหักตัง้แต 2 ซี่ติดกันข้ึนไปและแตละซี่หกัอยางนอย 2 ตําแหนง ทาํใหเกิด
flail segment เวลาหายใจจะเกิด paradoxical motion ตามมา (ดังรูป) ทําใหการหายใจ
แลกเปล่ียนออกซิเจนไมเพียงพอ มกัเกิดรวมกับภาวะเนื้อปอดช้าํ (pulmonary contusion)
รูปที่ 4 อธิบายกลไกการเกดิภาวะ Flail chest
ภาพจาก Advanced Trauma Life Support (ATLS) student course manual, 9th ed.
ตรวจรางกายพบ
- บาดแผลหรือรองรอยฟกช้าํบริเวณทรวงอก ทรวงอกผิดรูป
- หายใจลาํบาก
- คลําไดกระดูกซี่โครงหัก กดเจ็บ
- อาจคลาํได subcutaneous emphysema
วินจิฉัย
- ตรวจ CXR พบกระดูกซี่โครงหกั สวนภาวะ pulmonary contusion อานไมเห็นใน CXR
ระยะแรกได อาศยัอาการของผูปวยเปนหลกั
การรักษา
- ดูแลการหายใจและการแลกเปลีย่นออกซิเจน ใหออกซิเจน หรือใชเครือ่งชวยหายใจในกรณีที่ผูปวยมี
อาการรุนแรง ไมสามารถแกไขไดดวยการใหออกซิเจนเพียงอยางเดียว
- ใหยาระงบัความเจ็บปวด ซึ่งเปนเหตุใหผูปวยหายใจไดไมเพียงพอ
- ใหสารน้าํอยางระมัดระวัง ไมควรใหสารน้าํปริมาณมากเกนิไปเพราะจะทาํใหพยาธิสภาพทีป่อดแยลง
Massive hemothorax
Hemothorax คือภาวะที่มีเลือกออกในชองเยือ่หุมปอด ทาํใหปอดขยายตวัไดไมเต็มที่ มีผลตอการ
แลกเปล่ียนกาซ และมีปญหาจากการเสียเลอืดรวมดวย
Massive hemothorax คือ ภาวะที่มีเลือดออกในชองเยื่อหุมปอดปริมาณมากกวา 1500 cc
(หรอื 1 ใน 3 ของ blood volume) ตั้งแตเริ่มตน หรอืยังมีเลือดออกตอเนือ่งมากกวา 200 cc ตอ
ชั่วโมงติดตอกนั 2-4 ชัว่โมงขึ้นไป
ตรวจรางกายพบ
- อาจพบบาดแผลหรอืรองรอยการบาดเจบ็ของทรวงอกจากภายนอก
- หายใจลาํบาก
- ความดนัโลหิตต่าํ/ชีพจรเรว็จากการเสียเลือด
- ทรวงอกขางที่มีพยาธิสภาพขยบัเวลาหายใจไดนอยลง
- ฟงเสียงปอดขางที่มีพยาธิสภาพไดเบาลง
- เคาะทึบที่ปอดขางที่มพียาธิสภาพ
วินจิฉัย
- จากประวัติและการตรวจรางกาย
- สามารถใช bedside ultrasound (หากมีเครือ่ง Ultrasound ในหองฉุกเฉิน) ตรวจดู
อยางรวดเร็วได
- CXR ชวยในการวนิิจฉยั แตควรเริ่มการรกัษาผูปวยโดยไมตองเสียเวลารอ X-rayกอน
การรักษา
- ใหออกซิเจน
- เปดเสนเลือดดาํดวยเข็มเบอรใหญ 2 แหง
- สงตรวจเลือดดคูวามเขมขน และจองเลือด
- ให warmed isotonic crystalloid solution
- ใส Chest tube ขนาด 32-34 Fr ที่ชองระหวางกระดูกซี่โครงที่ 4-6 บริเวณหนาตอ
midaxillary line เล็กนอย
- บันทึก initial drain ที่ออกมา
- ตอลงขวด ควรเปนระบบ 2 ขวดข้ึนไป
- ประเมินการหายใจ ชพีจร และความดนัโลหิตเปนระยะๆ
วิธีการตอขวด ICD แบบ 1ขวด (A) และ แบบ 2 ขวด (B)
ภาพจาก Roberts, Clinical Procedures in Emergency Medicine
การประเมินระบบไหลเวยีนโลหติ ประกอบดวยการประเมินชีพจรทั้งความแรง อัตราเรว็ ความ
สมํ่าเสมอ, ความดนัโลหิต, pulse pressure, สีผิว ควบคูไปกับการหาตําแหนงเลอืดออกภายนอกเพ่ือทาํ
การหามเลือด
การประเมินระบบไหลเวยีนโลหติ และการหามเลือด
(Circulation and hemorrhage control) C
Immediate life threatening conditions ของ “C” ไดแก
Massive hemothorax และ Cardiac tamponade
Cardiac tamponade
เปนภาวะที่มีเลือดเขาไปอยูในชองเยือ่หุมหวัใจและบีบรัดหัวใจใหทํางานไมไดตามปรกต ิ
ตรวจรางกายพบ
- เสนเลือดที่คอโปงพอง (อาจไมพบในกรณีที่ผูปวยเสียเลือดปริมาณมากหรอืความดนัโลหิตต่าํมาก)
- ความดนัโลหิตต่าํ
- ชีพจรเบาและเรว็
- ฟงเสียงหวัใจเตนไดเบา (Distant heart sound)
วินจิฉัย
Ultrasound สามารถชวยวินจิฉัยภาวะที่มีเลือดออกในเยื่อหุมหวัใจได
การรักษา
- ใหออกซิเจน
- เปดเสนเลือดดาํดวยเข็มเบอรใหญ 2 แหง
- สงตรวจเลือดดคูวามเขมขน และจองเลือด
- ให warmed isotonic crystalloid solution
- ภาวะนี้สวนใหญตองไดรบัการผาตัด หากยังไมพรอมทีจ่ะผาตัดอาจทาํ pericardiocentesis
โดยใชเข็มยาว No. 18 เจาะดดูเลือดออก หรอื subxiphoid pericardial window เพื่อ
ชวยลดภาวะ tamponade กอน หรอื พิจารณา Emergency thoracotomy
ประกอบดวยการประเมนิความรูสกึตวั (GCS หรือ AVPU) และการตอบสนองของรูมานตาเทานั้น
GCS score (Glasgow coma scale score) ประกอบดวยการประเมินสามหวัขอหลกั ดังนี ้
Eye response (E)
1. No eye opening 2. Eyes opening in response to pain stimulus 3. Eyes opening to speech 4. Eyes opening spontaneously
Verbal response (V)
1. No verbal response 2. Incomprehensible sounds 3. Inappropriate words 4. Confused 5. Oriented
การประเมินความรูสกึตวั
(Disabiliy) D
Motor response (M)
1. No motor response 2. Extension to pain 3. Abnormal flexion to pain 4. Flexion/Withdrawal to pain 5. Localizes to pain 6. Obeys commands
AVPU method แบงเปน 4 ระดับคอื
A = alert
V = vocal stimuli
P = pain stimuli
U = unresponsive
ประกอบดวยการถอดเสือ้ผาผูปวยออกเพื่อดูการบาดเจ็บภายนอก และการทาํ log roll เพื่อให
สามารถตรวจรางกายทางดานหลงั โดยยังทาํการปองกนัการบาดเจ็บเพิ่มเติมของไขสันหลัง หลังจากตรวจ
รางกายเสรจ็แลวควรรบีใชผาคลุมสวนที่ไมไดทาํหัตถการใดๆ เพื่อใหความอบอุนแกรางกายผูปวยดวย
การถอดเส้ือผาผูปวยออกเพื่อดูการบาดเจ็บภายนอก
(Exposure and environment) E
Adjuncts to primary survey and resuscitation
สามารถทําไปพรอมกับการทาํ Primary survey และ resuscitation แตมีขอแมวาจะตอง
ไมทําใหเสียเวลาขัดขวางการทํา primary survey หรอื resuscitation ไดแก
- EKG monitoring
- Urinary catheter
- Gastric tube
- Monitor อื่นๆ เพื่อประเมินการตอบสนองตอการ resuscitation ไดแก arterial blood
gas, Pulse oxymetry, Blood pressure monitoring
- X-ray ไดแก film portable CXR และ Pelvis AP
- การตรวจเพื่อการวนิิจฉัยอืน่ ไดแก การทาํ ultrasound FAST, DPL
Secondary survey
คือการซักประวัติ AMPLE history และการตรวจรางกายผูปวยอยางละเอียดตัง้แตหวัจรดเทา
AMPLE history ประกอบดวย
A = Allergies
M = Medications currently used
P = Past illnesses/Pregnancy
L = Last meal
E = Events/Environment related to the injury
Adjuncts to secondary survey
ประกอบดวยการสงตรวจอื่นๆเพื่อประกอบการวินจิฉัย เชน การ X-ray วินจิฉัยภาวะกระดูกหัก หรอื
การทํา CT brain ในผูปวยที่สงสัยการบาดเจ็บที่สมอง เปนตน
Definitive care
คือการรักษาทีจ่ําเพาะตอการบาดเจ็บของผูปวย
หมายเหต ุในการประเมินข้ันตอนตางๆ จาํเปนตองมีการ reevaluation เปนระยะๆ เนื่องจาก
อาการของผูปวยสามารถเปล่ียนแปลงไดตลอด