BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIOPada hari ini tanggal..............................................telah dipresentasikan portofolio oleh:Nama Peserta: dr. Rima Hayyu ChrisnandaDengan judul/topik: Trauma Kapitis (Cedera Otak)Nama Pendamping: dr. Ani RulianaNama Wahana: RSU Aisyiyah PonorogoNo.Nama Peserta PresentasiNo.Tanda Tangan

11

22

33

44

55

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesunguhnya.Pendamping( )Catatan: Halaman protofolio ini sebaiknya disalin~sinar (fotokopi) karena anda akan membuat sejumlah laporan yang sekaligus merupakan catatan untuk bekal dan berpraktik nantinya.

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 8

Borang PortofolioNama Peserta: dr. Rima Hayyu Chrisnanda

Nama Wahana: RSU Aisyiyah Ponorogo

Topik: Insomia

Tanggal (kasus):

Nama Pasien: Tn. AM (21 th)No. RM 344063

Tanggal Presentasi:Nama Pendamping: dr. Ani Ruliana

Tempat Presentasi:

Obyektif Presentasi:

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja DewasaLansia Bumil

Deskripsi:

Tujuan:

Bahan bahasan: Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara membahas: Diskusi Presentasi dan diskusi Email Pos

Data pasien:Nama: Tn. AMNomor Registrasi: 344063

Nama klinik:Telp:Terdaftar sejak:

Data utama untuk bahan diskusi:

1. Diagnosis/Gambaran Klinis:Pasien ditemukan tidak sadar di tepi jalan. diduga akibat KLL. Saat ditemukan pasien hanya mengerang kesakitan, tidak bisa ditanya apapun. Saat perjalanan pasien muntah berkali-kali. Saat tiba di UGD kondisi pasien gaduh gelisah, muntah tidak bisa berhenti, keluar darah dari lubang telinga kiri. Tidak ada yang tau apakah sebelumnya pasien sempat mabuk

2. Riwayat Pengobatan: (-)

3. Riwayat kesehatan/Penyakit:

4. Riwayat keluarga:

5. Riwayat pekerjaan:

6. Kondisi lingkungan sosial dan fisik:

7. Riwayat imunisasi (disesuaikan dengan pasien dan kasus):

8. PEMERIKSAAN FISIK Tensi 150/90mmHg , Nadi: 100x/menit, suhu: 36,5, RR : 28x/menit, BB : 65 kg GCS: 2 2 4 Kepala : hematom di pelipis kiri, keluar darah dari telinga kiri. pupil midriasis 5mm/5mm Thorax : ditemukan jejas di dada kiri atas Paru: simetris (+), retraksi (-), vesicular, rhonki (-), whezzing (-) Jantung : s1s2 tunggal (+) regular, gallop (-), bising jantung (-) Abdomen : Inspeksi : distensi (-) Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium (-), hepatosplenomegali (-) Perkusi : meteorismus (-) Auskultasi : bising usus (+) normal 9. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Daftar Pustaka: (diberi contoh, MEMAKAI SISTEM HARVARD,VANCOUVER, atau MEDIA ELEKTRONIK)

1. Darmadipura, Sajid dkk. 2008. Trauma Kepala I (Umum) dalam: Pedoman Diagnosis dan Terapi Bag/SMF Ilmu Bedah Saraf. Surabaya: Rumah Sakit Umum Dokter Soetomo

2. Tim Neurotrauma.2007. Pedoman Tatalaksana Cedera Otak. Surabaya: RSU Dr. Soetomo Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga.

2. 3.

3. Andrew, Rhodes. 2008. Trauma Manual, The Trauma and Acute Care Surgery. Canada: Lippincott Williams and Wilkin

Hasil Pembelajaran:

1. Menegakkan diagnosis berdasarkan tanda dan gejala pada kasus cedera otak

2. Mengetahui klasifikasi cedera otak

1. Subyektif: Pasien ditemukan tidak sadar di tepi jalan. diduga akibat KLL. Saat ditemukan pasien hanya mengerang kesakitan, tidak bisa ditanya apapun. Saat perjalanan pasien muntah berkali-kali. Saat tiba di UGD kondisi pasien gaduh gelisah, muntah tidak bisa berhenti, keluar darah dari lubang telinga kiri. Tidak ada yang tau apakah sebelumnya pasien sempat mabuk

2. Objektif: Tensi 150/90mmHg , Nadi: 100x/menit, suhu: 36,5, RR : 28x/menit, BB : 65 kg GCS: 2 2 4 Kepala : hematom di pelipis kiri, keluar darah dari telinga kiri. pupil midriasis 5mm/5mm Thorax : ditemukan jejas di dada kiri atas Paru: simetris (+), retraksi (-), vesicular, rhonki (-), whezzing (-) Jantung : s1s2 tunggal (+) regular, gallop (-), bising jantung (-) Abdomen : Inspeksi : distensi (-) Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium (-), hepatosplenomegali (-) Perkusi : meteorismus (-) Auskultasi : bising usus (+) normal

3. Assesment : Trauma kepala adalah segala bentuk akibat dan atau respon otak dan atau jaringan yang melindunginya terhadap gaya mekanik. Dimana trauma kepala dibedakan atas: Trauma kepala tertutup yakni rongga intracranial tetap tertutup dari dunia luar Trauma kepala terbuka, misalnya luka tembak, luka bacok, fraktur depresi terbuka Klasifikasi Trauma kepala dibagi berdasarkan mekanisme terjadinya, tingkat kesadaran dan morfologi terjadinya. Trauma kepala memiliki gejala dan penangan yang berbeda bergangtung dimana lokasi cedera otak. Sebagian besar gejalanya ialah muntah, nyeri kepala hingga hilangnya kesadaran. Selain dari gejala klinis, pemeriksaan penunjang seperti CT scan atapun MRI sangat diperlukan untuk menegakkan diagnose. Penanganan dari trauma kepala bertujuan untuk menyelamatkan fungsi otak. Prognosis berhubungan dengan derajad kesadaran saat tiba dirumah sakit. Berat dan letak dari cederanya juga merupakan faktor yang memperjelek prognosis.

4. Plan: Diagnosis: Gejala klinis dan pemeriksaan penunjang dibutuhkan untuk menegakkan diagnosaKegiatanPeriodeHasil Yang Diharapkan

Pemberian MedikamentosaSaat di RSMenyelamatkan fungsi otak

Rujuk ke RS yang kompetenSaat di RSAgar pasien mendapatkan penanganan maksimal