trauma raqui-medular
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ANESTESIA PARA EL PACIENTE CON TRAUMA RAQUIMEDULAR AGUDO
Anestesiología y reanimación.
Universidad de Antioquia
o50 casos / millón de habitantes / año
o1996 -1998 → Servicio Neurocirugía Universidad de Antioquia: 316 casos
96 necesitaron intervención quirúrgica
Todo trauma: 3-6% TRM cervical
GENERALIDADES
Giraldo UH. Trauma raquimedular. Ed UdeA; 1999.
EPIDEMIOLOGÍA Hombres 4:1 (32 años), > 50% cervical
Mortalidad 17 -50%
Morbilidad 45 – 60%
Incidencia 28-55 ptes/millón: 10.000/año,
200.000
ETIOLOGÍA:ETIOLOGÍA:
◦ Accidentes de tránsito 40-56%
◦ Caídas 15-20%, violencia 5-20%
◦ Deportes 5-16%, otras 5-10%
EPIDEMIOLOGÍA
15 – 30 años PREDICTORES DE SUPERVIVENCIA:PREDICTORES DE SUPERVIVENCIA:
◦ Nivel de conciencia◦ Múltiples lesiones◦ Edad◦ Nivel de la lesión◦ Compromiso neurológico◦ Necesidad de soporte ventilatorio◦ Variables sociales, psicológicas
Cuidados pulmonares, nutrición, rehabilitaciónCosto anual: 5.6 billones de dólares
EPIDEMIOLOGÍA
¡No todas las lesiones son obvias!Pronóstico: manejo inicial
Sospecha: mecanismo del trauma / lesiones asociadas
LESIÓN MEDULAR
LESIÓN PRIMARIA No es prevenible ni reversible.
LESIÓN SECUNDARIA 2-10 % adecuado manejo.
Objetivo terapéutico
FISIOLOGÍA MEDULAR FSM similar al FSC 2/3 partes sustancia gris: 60 ml/100 gr/min.
1/3 parte sustancia blanca: 20 ml/100 gr/min.
Variación del flujo en diferentes segmentos
Acoplamiento entre flujo - metabolismo
AUTORREGULACIÓN PPM similar al cerebro: PAM - PLCR
Entre PAM: 60 – 150 mmHg
PaCO2 y PaO2: Mecanismos de regulación del FSM
ALTERACIÓN: Disminución perfusión, hipotermia, hipoxia,
hipercapnia, trauma, HTA
Afecta más la sustancia gris y blanca central
FISIOPATOLOGÍA
LESIÓN PRIMARIA LESIÓN PRIMARIA (MECÁNICA)(MECÁNICA)
o Lesión neuronal directa
o Destrucción neuronal, hemorragia y hematomielia
o Extravasación de proteínas
o Necrosis cavitaria
o Edema
LESIÓN SECUNDARIA LESIÓN SECUNDARIA (ISQUEMIA)(ISQUEMIA)
o Activación de procesos bioquímicos,
enzimáticos, microvasculares, eléctricos y
disfunción celular
o Proporcional a la severidad de la lesión primaria
o ↑ a. láctico, ↓ ATP
o ↑ edema
FISIOPATOLOGÍA
Hipotensión, hipoxia, hipercoagulabilidad o hipertermia
LESIÓN MEDULAR
o Lesión completa.
o Nivel neurológico.
o Choque espinal (50%): Anestesia y parálisis arrefléxica por debajo del nivel de la lesión.
Anesthesiol Cin 2002; 40: 111Journal of Neurosurgical Anesthesiology 2003; 15 (3): 215–229
SHOCK NEUROGÉNICO
• Vasodilatación cutánea, hipotensión, bradicardia (T4) y ortostatismo.
• Alto índice de sospecha.
Anesthesiol Cin 2002; 40: 111Journal of Neurosurgical Anesthesiology 2003; 15 (3): 215–229
Monitoría invasivaLEVVasopresores
CLASIFICACIÓN DE ASIA (Asociación Americana de Trauma
Espinal)GRADOGRADO DESCRIPCIÓNDESCRIPCIÓN INCIDENCIA %INCIDENCIA % DESCENLACEDESCENLACE
A Lesión motora y sensitiva completa
25 10-15% pasan a B-D, 3% D
B Función sensitiva preservada, sin función motora
15 54% pasan a C-D
C Función motora < 3/5 > 50% músculos
10
D Función motora > 3/5
30
E Función motora y sensitiva normal
LESIÓN MEDULARCÉRVICO MEDULAR Paro respiratorio
Hipotensión
Compromiso motor MsSs > MsIs
CORDÓN ANTERIOR Pérdida motora, temperatura y dolor. Conserva la propiocepción
CORDÓN CENTRAL Daño motor MsSs > MsIs
Con alteraciones dolor y temperatura dermatomas cérvico-torácicos
CORDÓN POSTERIOR Pérdida de la propiocepción
BROWN SÉQUARD Parálisis ,pérdida de propiocepción, tacto ipsilateral y pérdida contralateral de dolor y temperatura
CONO MEDULAR Paraparesia espástica, disfunción de esfínteres, pérdida sensitiva sacro
EFECTOS CARDIOVASCULARES
o Disfunción simpática.Disfunción simpática.o PPéérdida del tono vascular.rdida del tono vascular.o Hipovolemia relativa.o Adrenorreceptores periféricos hipersensibles.Adrenorreceptores periféricos hipersensibles.o T7: bloqueo respuesta adrenal al estrés.T7: bloqueo respuesta adrenal al estrés.
Journal of Neurosurgical Anesthesiology 2003; 15 (3): 215–229
EFECTOS CARDIOVASCULARES
o Lsn. cervicales / torácicas ↑: reflejos compensadores ineficaces para mantener unas adecuadas presiones de llenado.
o ↓ retorno venoso por pérdidas sanguíneas, drenaje postural y/o aumento de la presión intratorácica. Muy mal tolerada.
o Respuesta hiperadrenérgica: lesión miocárdica y edema pulmonar neurogénico.
Journal of Neurosurgical Anesthesiology 2003; 15 (3): 215–229
EFECTOS CARDIOVASCULARES
Olga Shatz, et al. Contemporary Critical Care 2005; 7 (3): 1 -10Journal of Neurosurgical Anesthesiology 2003; 15 (3): 215–229
oHipotensión y ortostatismooBradicardia y bradiarritmias (T6) reflejasoFase aguda del TRM (4% a 9%): Paro cardiacoo↓ Contractilidad miocárdicao > T7: ↓ adrenal: hipoglicemiaoTrombosis venosa profunda → TEP
Otros: Cx prolongada, Otros: Cx prolongada, prono, Caprono, CaMecánicosMecánicos
Evitar hipotensiónEvitar hipotensiónLEV, GRE, LEV, GRE, DA, NE, DA, NE,
fenilefrinafenilefrina
EFECTOS RESPIRATORIOS
o C4: función diafragmática.o C4-7: inervación pared torácica.o Manejo inadecuado de secreciones.o Atelectasias (37%). o Edema pulmonar.
Falla respiratoria: FR de mortalidad a los 3 m
PEEPPEEP
OTROS EFECTOS
o ĺleo paralítico.o Riesgo de aspiración.o Úlceras de estrés.o Globo vesical.o ↑ Ca, ↑ K, ↓ Na.
PROFILAXISPROFILAXISISRISR
Sonda vesicalSonda vesical
OBJETIVO TERAPÉUTICO
1. Mantener la presión de perfusión de la médula.
Evitar la hipotensión, la hipoxemia y la anemia.
Journal of Neurosurgical Anesthesiology 2003; 15 (3): 215–229
2. Descubrir y tratar oportunamente otras lesiones agregadas.
* Adecuado examen físico.
3. Definir compromiso neurológico.
OBJETIVO TERAPÉUTICO
Journal of Neurosurgical Anesthesiology 2003; 15 (3): 215–229
MANEJO INICIAL
Journal of Clinical Anesthesia (2005) 17, 640–649
A B C A B C DD E E Inmovilización y
estabilización espinal No hay consenso acerca de cuál
es el mejor método. Collar sólo permite 17° flexión,
19° extensión, 4° rotación, 6° lateral.
Combinación: < 3°
NECESIDAD DE INTUBACIÓNo Edemao Hematoma retrofaríngeoo Riesgo de broncoaspiración / Coma o Glasgow < 8o Disminución significativa en la CVF (< 15 ml/kg)o Incremento del trabajo ventilatorioo Deterioro oxigenacióno PaCO2 > 60 mmHg, PaO2 < 60 mmHgo TEC asociado. Hipertensión intracraneana
Guidelines for the management of acute cervical spine and spinal cord injuries. Clin Neurosurg 49:407–498, 2002.
TRAUMA CERVICALEVALUACIÓN RADIOLÓGICA
No detección de lesión cervicalen la evaluación inicial:o Pobre calidad de las imágenes.o Mala interpretación.
Anesthesiology2006; 104: 1293-318
o ¿Qué pacientes necesitan estudios radiológicos?
o ¿Cuáles son los criterios de inestabilidad cervical?
* No están indicados estudios radiológicos:
• No dolor cervical (línea media posterior)
• No déficit neurológico focal
• Alerta (Glasgow > 14) • No intoxicación
• No lesiones distractoras
S: 99%E: 12,9%
VPN: 99,8%
TRAUMA CERVICALEVALUACIÓN RADIOLÓGICANational Emergency X-Radiography Utilization Study (NEXUS)
ANNALS OF EMERGENCY MEDICINE 38:1 JULY 2001
TRAUMA CERVICALEVALUACIÓN RADIOLÓGICA
o Espacio predental > 3 mmEspacio predental > 3 mmo Pseudoluxación C2-3 > 3 mmPseudoluxación C2-3 > 3 mmo Espacio retrofarEspacio retrofarííngeo > 6 mm en C2ngeo > 6 mm en C2o Angulación > 11Angulación > 11ººo Canal espinal < 18 mmCanal espinal < 18 mmo Compresión cpo vertebral > 25%Compresión cpo vertebral > 25%
Criterios de inestabilidad Criterios de inestabilidad columna cervical adultos:columna cervical adultos:
Anesthesiology 2006;104:1293-318Journal of Clinical Anesthesia (2005) 17, 640–649
LESIÓN NEUROLÓGICA, DEFORMIDAD, DOLOR
RADIOLOGÍARx cervicales:
o 3 proyecciones: AP, lat,
boca abierta
o Oblicuas: dislocación facetaria
o Flexo-extensión: persistencia
síntomas, no déficit
Sensibilidad (97%), VPN (99%)
TAC
o Canal espinal
o Región cervical inferior
o Compresión
o Estabilidad
o Plan quirúrgico
o Evaluación postoperatoria
oTejidos blandos
◦ Déficit cervical con Rx y
TAC normal
◦ Progresión déficit
neurológico
RMN
MANEJO INICIAL
o Estómago llenoo Bradicardia → riesgo paro cardiaco durante IOTo Atropinao Lesiones altas: Traqueostomía temprana.
HIPERREFLEXIA AUTONÓMICA
“Disrreflexia autonómica”, “crisis hipertensiva autónoma” , “síndrome vegetativo de disfunción visceral”, “reflejo en masa”
• Lesión ↑ T6 (T8–T10). • 2 ó 3 semanas tras el episodio agudo Respuesta a estímulo cutáneo, visceral o
quirúrgico• Crisis hipertensiva y bradicardia• Incremento del sangrado quirúrgico
Tratamiento enérgico y precoz
oEliminar el factor desencandente oProfundidad anestésicaoAgentes farmacológicos: * Hidralazina, diazóxido y nitroprusiato sódico* Nifedipina profiláctica
HIPERREFLEXIA AUTONÓMICA
MANEJO INICIALo Evitar daño secundario
Metas:o Manejo de vía aéreao Posicióno Protección medular (PPM - esteroides)o Euglicemia – normotermia - normocapniao Estabilidad hemodinámica PAM ≥ 70 mmHgo Control del dolor
EVALUACIÓN PREOPERATORIA
o Nivel de lesión
o Examen físico
o Lesiones ocultas: 20-60%, TEC :25-50%
o Estado conciencia
o No opiodes ni BZD
o Metilprednisolona????
o Estómago lleno
o Exámenes de laboratorio
o Evaluación de la VA
o Exploración neurológica
o Examen cardiopulmonar
EVALUACIÓN PREOPERATORIA
MANEJO VÍA AÉREA Urgente (apnea, falla respiratoria):
o Laringoscopia + estabilización en línea
o Alternativas: LMA – acceso translaríngeo
Electivo:
o Fibrobroncoscopio
o Nasal a ciegas (Fx. base de cráneo ! ! !)
o Retrógrada
o Quirúrgica
Atropina o glicopirrolato
MOVILIZACIÓN ESPINAL EN INTERVENCIONES DE VÍA AÉREA
o Elevación y tracción mandibular: > 5 mmo Máscara facial: 2,93 mm o ITE oral: 1,51 mmo ITE nasal: 1,2 mmo Cricotirotomía abierta: 1,2 mmo Fibra óptica: 0,1+/-0,7 mm
* Sellick no generó movimientos significativos en modelos cadavéricos con lesiones altas
Las maniobras en VA generan movimiento dentro de un rango fisiológico. ¿Impacto?
Anesthesiology 2006;104: 1293-318
OPCIONES DE MANEJO VA
POSICIÓN NEUTRAMOVIMIENTO ESPINAL MÍNIMO
REFLEJOS PROTECTORES INTACTOSEVALUACIÓN AL TERMINAR
POSICIONAMIENTO DESPIERTO
IOT FBOIOT FBO
o No existen datos sobre mejor resultado neurológico.o Realización por inexpertos conlleva riesgo > beneficio.o Tasas éxito en trauma 72 - 100%.o 12% hipoxemia. ↑ PIC en pacientes con TEC.
Anesthesiology2006; 104: 1293-318J Trauma 2003; 55: 162-79
Anestesiólogos expertos
Rápida, sin necesidad de dispositivos especiales
Anesthesiology 2006; 104: 1293-318
RECOMENDADA EN RECOMENDADA EN CASOS DE URGENCIA O EMERGENCIACASOS DE URGENCIA O EMERGENCIA
* Despierto.
OPCIONES DE MANEJO VA
LARINGOSCOPIA DIRECTA
Estabilización en líneaEstabilización en línea
Anesthesiology 2006;104:1293-318
El manejo de la vía aérea debe escogerse de acuerdo a las
características del paciente y a las habilidades del operador.
OPCIONES DE MANEJO VA
MÁSCARA LARÍNGEA
o ILMA y LMA generan ↑ presiones contra vértebras superiores en la inserción, inflado e in situ.
o ILMA: Desplazamiento posterior C2-5: 1.7±1.3
o Flexión: 1.5-3.0° b-c
o Colocación difícil con collar cervical a
MONITORÍAo ASA básico
o Sonda vesical
o Monitoría invasiva: Línea arterial, PVC o PAP, PIC
o Depende del nivel de la lesión y enfermedades o traumas
coexistentes
o ETCO2
o Potenciales evocados somatosensoriales o motores
CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS INDUCCIÓN:INDUCCIÓN:oEstabilidad hemodinámicaoMantener PPMoTratar hipotensión y bradicardia
RELAJANTES MUSCULARES:o Despolarizantes : Hiperkalemia: 24 hr – 18 meseso No despolarizantes: De elección
CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS
POSICIÓN:o Estabilidad en bloqueo Pronoo Alteraciones hemodinámicas
MANTENIMIENTO:o Estabilidad hemodinámicao Mantener flujo sanguíneo espinal óptimo
CONSIDERACIONES ANESTÉSICASMANEJO DE LÍQUIDOS:
o Déficit preoperatorio estimadoo Pérdidas sanguíneaso Efecto del nivel de la lesión medularo Riesgo de edema pulmonar y disfunción cardíaca
REGULACIÓN TÉRMICAo Manta térmicao Calentar LEVo Ambiente cálidoo Evitar hipertermia
CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS
Control del dolor
o Dolor crónico: neuropático
o Terapia multimodal
CONSIDERACIONES POP CRITERIOS DE EXTUBACIÓNo Gases arterialeso Test de función pulmonaro Estabilidad hemodinámicao Estabilidad neurológica
o Ventilación mecánica a largo plazoo Fisioterapia torácicao Tos asistidao Ejercicios de respiración
CX COLUMNA
25.000 cx UK 2001-2002
5 causas:
3.Trauma: Fractura inestable
4.Infección
5.Cáncer
6.Idiopático
7.Degenerativo
ESCOLIOSIS
COLUMNA CERVICAL
Procedimientos de columna cervical anterior:
Parálisis transitoria de las cuerdas vocales (6.4 %)
Ceguera postoperatoria: • Neuropatía óptica isquémica• Oclusión de la arteria central de la retina
Smith-Hammond: Spine 2000. Afelbaum RI: Spine 2004Journal of Neurosurgical Anesthesiology 2003; 15 (3): 215–229