trauma telinga
DESCRIPTION
baimTRANSCRIPT
BAB 1
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Trauma pada telinga terus meningkat. Masyarakat menjadi lebih ganas, terorisme
di perkotaan dengan senjata dan bahan peledak menjadi semakin luas, dan
terdapat peningkatan jumlah jalan dan kecelakaan lainnya. Selain itu, perbaikan
manajemen dari mereka dengan luka berat memberikan kontribusi terhadap
sejumlah pasien yang bertahan yang memerlukan pengobatan trauma telinga1.
Trauma telinga adalah kompleks, karena agen berbahaya yang berbeda
dapat mempengaruhi berbagai bagian telinga. Agen penyebab untuk trauma
telinga termasuk faktor mekanik dan termal, cedera kimia, dan perubahan tekanan.
Tergantung pada jenis trauma, baik eksternal, tengah, dan / atau telinga bagian
dalam bisa terluka2.
Lesi dapat berkisar dari trauma tumpul sederhana terhadap pinna, tanpa
kehilangan jaringan, melalui ruptur sederhana dari membran timpani hingga
fraktur transversal petrosa dari rulang temporal dengan kehilangan total dari
fungsi telinga bagian dalam dan nervus fasialis1.
1.2. Tujuan
Tujuan pembuatan makalah ini adalah untuk menambah pengetahuan
mengenai trauma telinga sehingga dapat melakukan deteksi, diagnosis dan
penatalaksanaan yang baik. Selain itu, makalah ini bertujuan untuk melengkapi
tugas di Departemen Ilmu Penyakit Telinga Hidung Tenggorok – Kepala Leher,
Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan.
1
BAB 2
ISI
2 . 1. Telinga Luar
Trauma pada telinga luar umum terjadi pada semua kelompok usia. Aurikula yang
tidak terlindungi berisiko untuk semua jenis trauma termasuk cedera termal dingin
atau panas dan cedera tumpul atau tajam yang mengakibatkan ekimosis,
hematoma, laserasi, atau fraktur3,4,5.
2.1.1. Hematoma Aurikula
Hematoma aurikula biasanya terjadi setelah trauma tumpul dan umum terjadi di
antara pegulat dan petinju. Mekanisme ini biasanya melibatkan gangguan
traumatis dari pembuluh darah peikondrial. Akumulasi darah dalam ruang
subperikondrial menghasilkan pemisahan perikondrium dari kartilago. Jika
kartilago ini fraktur, darah merembes melalui garis fraktur dan meluas ke bidang
subperikondrium pada kedua sisi. Hal ini menciptakan pembengkakan kebiruan,
biasanya melibatkan seluruh aurikula, meskipun mungkin terbatas pada bagian
atas. Jika lesi tidak ditangani sejak dini, darah akan berorganisasi menjadi massa
fibrosa, yang menyebabkan nekrosis kartilago karena gangguan sirkulasi. Massa
ini membentuk bekas luka yang bengkok, terutama setelah trauma berulang,
menciptakan deformitas dikenal sebagai "”cauliflower ear”3,6,5.
Gambar 1. Cauliflower ear yang dihasilkan oleh hematoma aurikula3.
2
Pengobatan didasarkan pada evakuasi hematoma dan aplikasi tekanan
untuk mencegah akumulasi kembali darah. Aspirasi jarum sederhana adalah
pengobatan yang tidak memadai dan sering menyebabkan fibrosis dan organisasi
hematoma. Perawatan yang paling efektif untuk hematoma aurikula adalah insisi
yang memadai dan drainase dengan through-and-through suture secured
bolsters3,6,5.
Gambar 2. Otohematoma. A, Hematoma dari daun telinga. B, Hematoma diinsisi dan dievakuasi. C, gulungan dental anterior diikat dengan gulungan dental posterior pada permukaan telinga. D, tampilan pinggir, menunjukkan bagaimana bolster diamankan3.
Insisi harus ditempatkan dalam scapha, menselaraskan heliks. Paparan
yang cukup harus diperoleh untuk mengeluarkan seluruh hematoma dan untuk
memeriksa rongga. Jika penundaan telah menghasilkan beberapa bekuan, kuret
cincin tajam dapat digunakan untuk menghilangkan bekuan darah. Gulungan
dental dipotong dengan ukuran yang tepat, diterapkan pada kedua sisi aurikula,
dan diikat dengan jahitan nilon atau sutra through-and-through. Salep antibiotik
diaplikasikan di atas sayatan. Gulungan dental dibiarkan ditempatnya selama 7
sampai 14 hari3,6.
3
2.1.2. Laserasi
Laserasi aurikula dengan atau tanpa kehilangan bagian dari aurikula umum
diakibatkan oleh trauma tajam. Hasil yang sangat baik mungkin dapat dicapai jika
prinsip-prinsip bedah diterapkan. Sebuah usaha harus dilakukan untuk
memperbaiki, mempertahankan semua jaringan yang viabel yang tersisa. Ketika
aurikula tidak benar-benar terputus, sebagian besar ia dapat disambung3,6.
2.1.3. Frosbite
Aurikula sangat rentan terhadap frosbite karena lokasinya terbuka dan kurangnya
jaringan subkutan atau jaringan adiposa untuk melindungi pembuluh darah.
Anestesi yang berkembang di daerah yang terkena dingin yang berat menghalangi
pasien dari setiap peringatan ancaman bahaya. Awalnya, terdapat vasokonstriksi,
meninggalkan telinga, terutama ditepi heliks, pucat dan dingin ketika disentuh.
Hiperemia dan edema terjadi setelahnya dan disebabkan oleh peningkatan
bermakna dalam permeabilitas kapiler. Kristalisasi es dari cairan intraseluler
terutama bertanggung jawab untuk kondisi ini, serta nekrosis seluler pada jaringan
sekitarnya. Telinga menjadi bengkak, merah, dan tender, dan bula bisa terbentuk
di bawah kulit, yang menyerupai luka bakar derajat pertama3,4.
Frostbite telinga harus cepat dihangatkan. Katun steril basah dengan suhu
38 sampai 42°C digunakan sampai telinga menjadi hangat. Telinga harus
diperlakukan dengan lembut karena risiko kerusakan lebih lanjut pada jaringan
yang sudah mengalami trauma dan melemah. Analgesik dan antibiotik profilaksis
mungkin diperlukan. Jaringan nekrotik dibersihkan, yang inhibitor tromboksan
topikal dari lidah buaya dipakai, dan obat-obatan antiprostaglandin seperti
ibuprofen mungkin berguna3,4.
2.1.4. Luka Bakar
Luka bakar secara tradisional diklasifikasikan dalam tiga derajat keparahan:
eritema (derajat pertama), blistering (derajat kedua), dan destruksi ketebalan
penuh (derajat ketiga). Luka bakar karena cairan panas atau terbakar sering
dengan ketebalan penuh. Jika tidak diterapi, luka bakar dapat menyebabkan
4
perikondritis. Penting untuk menghindari tekanan pada telinga, dan membersihkan
dengan lembut dan menggunakan antibiotik topikal. Penggunaan antibiotik
profilaksis antipseudomonas dianjurkan. Antibiotik dapat diinjeksikan
subperikondrium di beberapa lokasi injeksi yang berbeda di seluruh permukaan
anterior dan posterior aurikula. Penggunaan krim mafenide acetate (Sulfamylon)
setelah membersihkan luka dianjurkan. Pada tahap akhir, debridement dan skin
grafting mungkin diperlukan. Perikondritis dan kondritis harus ditangani dengan
iontoforesis antibiotik, debridement dini, dan grafting3.
2.1.5. Fraktur Kanalis Auditori Eskternal
Pukulan yang kuat ke mandibula dapat mendorong kondilus mandibula ke dalam
kanalis telinga, yang menghasilkan fraktur dari dinding kanalis anterior. Pasien
yang dirawat karena fraktur ini dengan reposisi laserasi atau avulsi dari jaringan
dan tulang dalam kanal dan mengemas kanal dengan kasa jenuh antibiotik. Fraktur
kanal dapat menjadi bagian dari fraktur temporal. Fraktur temporal longitudinal
dapat meluas ke tulang kanal telinga, biasanya melewati bony tympanic ring pada
persambungan skutum dan sutura timpanomastoid. Darah dengan cairan
cerebrospinal dapat mengalir untuk sementara waktu. Mungkin ada daerah
ekimosis di atas mastoid (tanda Battle). Fraktur ini biasanya sembuh secara
spontan dengan stenosis sesekali yang tersisa di anulus tulang. Jika pasien
mengalami gangguan pendengaran konduktif akibat kerusakan tulang
pendengaran atau kolesteatoma yang disebabkan oleh kulit yang terjebak dalam
garis fraktur, timpanoplasti dan ossikuloplasti atau timpanomastoidektomi
mungkin diperlukan3.
2 . 2. Membran Timpani dan Telinga Tengah
Trauma pada membran timpani dan telinga tengah dapat disebabkan oleh (1)
overpressure, (2) luka bakar termal atau kaustik, (3) luka tumpul atau penetrasi,
dan (4) barotrauma. Overpressure adalah mekanisme trauma yang paling umum
pada membran timpani. Penyebab utama dari overpressure yaitu cedera tamparan
dan luka ledakan. Cedera tamparan sangat umum dan dapat dihasilkan oleh
5
tamparan tangan atau air. Cedera tamparan biasanya menghasilkan robekan
segitiga atau linear dari membran timpani7.
Gambar 3. Gambar yang mengilustrasikan perforasi membran timpani di bagian anteroinferior dari drumhead7.
Sebagian besar perforasi tersebut menyebabkan gangguan pendengaran
ringan, rasa penuh di telinga, dan tinnitus ringan. Cedera ledakan, meskipun
kurang umum, berpotensi lebih serius. Cedera ledakan mungkin disebabkan oleh
ledakan bom, ledakan bensin, dan penyebaran kantung udara dalam kecelakaan
mobil. Cedera ledakan dari ledakan bom tidak hanya mengganggu membran
timpani tetapi juga dapat menyebabkan fraktur tulang temporal, diskontinuitas
osikular, atau gangguan pendengaran sensorineural frekuensi tinggi karena cedera
koklea. Selain itu, cedera ledakan dapat menyebabkan fistula perilimfatik (PLF),
dengan gangguan pendengaran progresif dan berfluktuasi, vertigo, dan
disekuilibrium7.
Dalam sebuah laporan oleh Hallmo, audiometri konduksi udara dan tulang
dalam rentang frekuensi masing-masing 0.125 sampai 18 kHz dan 0,25 sampai 16
kHz, dilakukan pada 38 pasien dengan perforasi membran timpani unilateral
traumatik, yang sebagian besar disebabkan oleh cedera overpressure. Peningkatan
ambang konduksi tulang ditemukan pada 16 telinga. Peningkatan ambang
konduksi tulang dan tinnitus berkurang seiring dengan waktu, tetapi pada 9 pasien
ia permanen. Penutupan perforasi membran timpani menghasilkan perbaikan 7
6
sampai 20 dB dari ambang konduksi udara, sedikit kurang di atas dibandingkan
pada frekuensi yang lebih rendah. Gangguan pendengaran konduktif akhir rata-
rata 3 dB ditemukan sekitar 5 bulan setelah cedera, mungkin karena bekas luka
pada lokasi bekas perforasi7.
Setelah cedera overpressure, darah, sekret purulen, dan debris harus secara
hati-hati disedot dari kanal telinga, dan ukuran perforasi dan lokasi harus dicatat.
Irigasi dan otoskopi pneumatik harus secara spesifik dihindari pada pasien ini.
Kemampuan mendengar bisikan serta tes garpu tala harus didokumentasikan, dan
audiogram harus diperoleh segera setelah kondisi pasien memungkinkan.
Pemeriksaan neurotologik lengkap juga harus dilakukan pada pasien untuk
mendokumentasikan status dari saraf kranial termasuk saraf fasialis dan saraf
vestibular begitu juga dengan sistem saraf pusat. Jika perforasi membran timpani
kering, ia harus diobservasi (yaitu, tetesan tidak diindikasikan). Jika terdapat
drainase yang melalui perforasi membran timpani, klinisi harus menentukan dan
memperhatikan apakah drainase sesuai dengan cairan cerebrospinal (CSF). Jika
dicurigai adanya kebocoran CSF, CT scan tulang temporal segera harus diperoleh
untuk menyingkirkan fraktur. Jika drainase tidak sesuai dengan CSF, antibiotik
oral dan ciprofloxacin serta hidrokortison tetes telinga harus diresepkan. Riwayat
vertigo atau mual dan muntah dan audiogram yang menunjukkan gangguan
pendengaran konduktif lebih dari 30 dB menyarankan terganggunya rantai
osikular. Gangguan pendengaran sensorineural yang bermakna juga menandakan
kerusakan oval window atau kerusakan koklea7,2.
Cedera termal terhadap membran timpani termasuk cedera pengelasan dan
cedera petir. Cedera pengelasan terjadi ketika arang besi panas memasuki kanal
telinga dan melewati membran timpani. Sebagian besar cedera ini mengakibatkan
inflamasi di telinga tengah dengan drainase. Panosian dan Dutcher melaporkan
dua pasien dengan paralisis fasialis yang disebabkan oleh arang besi panas di
telinga tengah. Salah satu pasien mereka juga menderita gangguan pendengaran
sensorineural. Cedera pengelasan sering mengakibatkan perforasi yang tidak
sembuh, baik sebagai akibat dari infeksi atau mungkin karena arang besi
membakar atau mendevaskularisasi membran timpani saat melewatinya. Jika
7
infeksi terjadi, pasien diobati dengan ciprofloxacin dan tetes telinga hidrokortison
serta antibiotik oral. Jika perforasi kering, ia harus diobservasi selama jangka
waktu 12 minggu untuk penyembuhan spontan. Jika drumhead tidak sembuh-
sembuh, timpanoplasti harus dilakukan7,2.
Cedera petir dan listrik tidak jarang, dan cedera telinga yang paling sering
adalah perforasi dari membran timpani. Gangguan vestibular yang paling umum
adalah vertigo transien. Temuan klinis lainnya meliputi gangguan pendengaran
sensorineural, gangguan pendengaran konduktif, tinnitus, fraktur tulang temporal,
avulsi dari prosesus mastoid, luka bakar dari kanal telinga, dan paralisis saraf
fasialis. Jones dkk melaporkan satu pasien dengan PLF oval window bilateral
setelah sambaran petir. Manajemen awal pasien yang tersambar petir terdiri dari
langkah-langkah pendukung kehidupan. Setelah itu, pasien harus menjalani
pemeriksaan audiovestibular menyeluruh. Perforasi membran timpani yang
disebabkan oleh cedera petir sering tidak sembuh, mungkin sebagai akibat dari
kauterisasi atau devaskularisasi dari membran timpani, seperti cedera pengelasan.
Cedera ini diterapi seperti yang dijelaskan sebelumnya untuk cedera pengelasan.
Timpanoplasti harus ditunda pada pasien ini selama 12 minggu karena
penyembuhan spontan dapat terjadi selama waktu tersebut7.
Cedera kaustik pada membran timpani dapat menyebabkan perforasi.
Dengan kaustik alkali, membran timpani rusak dengan likuefaksi nekrosis, yaitu,
kaustik alkali menembus membran timpani, yang menyebabkan oklusi pembuluh
darah yang dapat meluas lebih jauh dari perforasi yang terlihat. Akibatnya, ukuran
perforasi dapat tidak sepenuhnya ditentukan sampai semua inflamasi selesai.
Selanjutnya, setelah cedera kaustik, telinga tengah dapat mengembangkan reaksi
granulasi yang luas dengan skarifikasi, fiksasi osikular, dan infeksi kronis. Luka
kaustik juga dapat menyebabkan penumpulan kanal karena permukaan baku yang
mengelilingi kanal membentuk sikatriks, yang mengarah ke penyempitan kanal
telinga dan hilangnya permukaan vibrasi membran timpani. Demikian pula,
setelah cedera kaustik, miringitis kronis dapat terjadi di permukaan membran
timpani, yang menciptakan raw weeping suurface dengan granulasi pada
permukaan drumhead tersebut. Cedera kaustik pada awalnya diterapi dengan
8
ciprofloxacin dan tetes telinga hidrokortison, antibiotik oral, dan analgesik.
Penilaian audiologi dan evaluasi neurotologi lengkap diindikasikan dalam luka
kaustik untuk menentukan sejauh mana cedera. Ketika telinga telah stabil, dan
sebaiknya ketika drainase telah berkurang, telinga tengah dan membran timpani
dapat direkonstruksi7.
Perforasi membran timpani secara historis memiliki tingkat kesembuhan
yang mendekati 80%. Ulasan Kristensen pada lebih dari 500 teks mengenai
masalah tersebut menemukan bahwa tingkat penyembuhan spontan tampaknya
78,7% pada 760 kasus yang dapat dievaluasi dari perforasi membran timpani
traumatis dari segala sumber yang dilihat dalam waktu 14 hari setelah cedera.
Ruptur yang diinduksi oleh panas atau korosi, benda asing, dan tekanan air kurang
mungkin untuk sembuh, mungkin karena mereka lebih besar atau lebih mungkin
terinfeksi. Rybak dan Johnson juga melaporkan bahwa cedera tamparan air kurang
mungkin untuk sembuh sebagai akibat dari infeksi7.
Griffin melaporkan 227 perforasi traumatik yang diterapi di prakteknya
pada tahun 1969-1977. Dia menyimpulkan bahwa perforasi yang lebih besar,
cedera petir dan pengelasan, dan telinga yang terinfeksi kurang mungkin untuk
sembuh. Hasil pendengaran yang baik ditemukan terlepas dari metode
timpanoplasti, meskipun penyembuhan spontan menghasilkan hasil akhir yang
terbaik7.
Apapun metode yang digunakan, kesuksesan timpanoplasti membutuhkan
paparan yang memadai, debridement granulasi telinga tengah dan jaringan parut,
de-epitelisasi dari perforasi, dan penempatan graft dengan hati-hati termasuk
dukungan dari graft hingga penyembuhan terjadi7.
Trauma penetrasi pada telinga tengah dapat, tentu saja, menghasilkan
perforasi membran timpani, tetapi tidak seperti overpressure dan cedera termal,
kejadian gangguan osikular, saraf fasialis, dan cedera telinga tengah lainnya jauh
lebih besar. Penyebab paling umum yaitu tembakan kecepatan rendah diikuti
dengan cedera oleh benda asing seperti tongkat atau instrumen. Jenis cedera ini
harus dicurigai pada pasien dengan perforasi membran timpani, darah di telinga
tengah atau liang telinga, dan adanya vertigo atau pusing, gangguan pendengaran
9
konduktif lebih besar dari 25 dB, gangguan pendengaran sensorineural, atau
paralisis fasialis. Pada pasien ini, kanal telinga harus dengan lembut disedot dan
dibersihkan di bawah penglihatan mikroskopis, dan membran timpani dan telinga
tengah harus dengan hati-hati diperiksa. Pemeriksaan neurotologi menyeluruh,
termasuk evaluasi saraf fasialis dan pemeriksaan terhadap nistagmus, stabilitas
gait, tes fistula, tes Romberg, dan tes Dix- Hallpike, harus dilakukan. Pencitraan
termasuk CT scan tulang temporal, magnetic resonance imaging (MRI), dan
bahkan arteriografi dapat diindikasikan tergantung pada jenis cedera yang
dicurigai7.
2 . 3. Fraktur Tulang Temporal
Fraktur dari tulang temporal disebabkan oleh cedera tumpul, dan tergantung pada
gaya dan arah dari pukulan yang diterima, berbagai jenis fraktur dapat terjadi.
Trauma tumpul dapat dihantarkan oleh suatu obyek yang menyerang kepala atau
dengan kepala yang dibenturkan terhadap suatu obyek yang padat. Secara
tradisional, fraktur tulang temporal diklasifikasikan sebagai longitudinal
(ekstrakapsular) atau transversal (kapsular) sehubungan dengan aksis panjang dari
bagian petrosa dari tulang temporal. Keduanya merupakan fraktur basis kranii dan
mengakibatkan ekimosis dari kulit postaurikula (tanda Battle)7.
Gambar 4. Gambar yang menunjukkan anatomi dari basis kranii. Di bagian kiri merupakan fraktur longitudinal atau ekstrakapsular. Di bagian kanan yaitu fraktur transversal atau
kapsular7.
10
Fraktur longitudinal, sejauh ini, merupakan yang paling sering terjadi,
yaitu sekitar 70-90% dari fraktur tulang temporal, dan biasanya dihasilkan dari
pukulan lateral langsung pada aspek temporal atau parietal dari kepala. Fraktur
longitudinal dimulai dari kanal auditori eksternal dan memanjang melalui telinga
tengah dan di sepanjang aksis panjang dari piramida petrosa. Secara karakteristik,
terdapat perdarahan dari kanal telinga akibat laserasi dari kulitnya dan dari darah
yang keluar melalui membran timpani yang mengalami perforasi. Paralisis fasialis
terjadi pada 15%, dan gangguan pendengaran sensorineural terjadi pada 35%7.
Fraktur transversal biasanya dihasilkan dari impaksi deselerasi pada area
oksipital. Garis fraktur menyeberangi aksis panjang dari bagian petrosa dari tulang
temporal dan biasanya memanjang melalui koklea dan kanal fallopi, yang
menghasilkan gangguan pendengaran sensorineural dan paralisis fasialis pada
kebanyakan kasus. Terdapat perdarahan ke dalam telinga tengah, tetapi membran
timpani tetap intak dan menjadi biru kehitaman akibat hemotimpanum7.
2 . 4. Gangguan Rantai Osikular Pasca Trauma
Kelainan rantai osikular pasca trauma termasuk pemisahan sendi inkudostapedius,
dislokasi inkus, fraktur dan dislokasi stapes, dislokasi masif seluruh rantai, dan
fiksasi osikular karena jaringan parut atau osifikasi. Pemisahan sendi
inkudostapedius adalah kelainan osikular yang paling umum dan lebih sering
terlihat pada trauma penetrasi serta fraktur tulang temporal longitudinal atau
ekstrakapsular7.
11
Gambar 5. Gambar yang mengilustrasikan disartikulasi sendi inkudostapedius. Perhatikan bahwa inkus berpindah ke inferior
Gaya yang menyebabkan jenis fraktur ini terjadi .paralel dengan aksis
panjang tulang temporal dan cenderung untuk memindahkan maleus dan inkus ke
medial dan inferior. Sebagai konsekuensinya, pemisahan sendi inkudostapedius
paling umum dengan fraktur longitudinal, diikuti dengan dislokasi inkus. Pada
pasien dengan gangguan pendengaran konduktif yang signifikan (yaitu, lebih
besar dari 25 dB) yang ditemukan, pemisahan sendi inkudostapedius atau
dislokasi inkus harus dicurigai. Pada pasien dengan gangguan pendengaran
campuran yang ditemukan atau terjadi vertigo yang signifikan, fraktur atau
dislokasi stapes harus dicurigai. Dalam situasi ini, gaya mungkin memotong krura
dari kaki stapes, atau seluruh stapes mungkin mengalami dislokasi7.
Perbedaan ini penting dalam manajemen dimana subluksasi inkus atau
pemisahan sendi inkudostapedius dapat diamati setelah hemotimpanum dan
pembengkakan telah menghilang. Dalam kebanyakan kasus, karena
kecenderungan dari drumhead untuk melekat pada stapes, sisa gangguan
pendengaran konduktif minimal setelah penyembuhan dan tidak memerlukan
pembedahan. Di sisi lain, dislokasi stapes dengan vertigo dan / atau
perkembangan dari gangguan pendengaran sensorineural merupakan indikasi
untuk eksplorasi bedah yang tepat waktu dan perbaikan untuk mencegah
anakusis7.
12
Gambar 6. Gambar yang mengilustrasikan fraktur yang melalui suprastruktur stapes. Dalam kasus ini, kaki stapes tidak berpindah7.
Jika gangguan pendengaran konduktif yang signifikan ditemukan setelah
resolusi hemotimpanum dan ventilasi dari telinga tengah, pasien harus ditawarkan
untuk menjalani rehabilitasi pendengaran baik melalui pembedahan maupun
dengan menggunakan alat bantu dengar. Operasi telinga tengah dalam kasus ini
biasanya dilakukan melalui pendekatan transkanal, meskipun pendekatan
postaurikular dapat diindikasikan jika fraktur besar atau defek kanal dijumpai.
Setelah pengangkatan flap timpanomeatal, telinga tengah dan osikular secara hati-
hati divisualisasikan. Adhesi fibrosa harus secara hati-hati dibedah, dan rapuhnya
stapes harus dipertimbangkan. Salah satu dari empat prosedur digunakan untuk
memperbaiki kelainan osikular7.
Pada sebagian besar pasien, inkus begitu berpindah dimana ia tidak dapat
digunakan secara efisien. Pada pasien ini, ahli bedah dapat memilih untuk
menempatkan partial ossicular replacement prosthesis (PORP), yang
menghubungkan stapes langsung ke drumhead. Pada pasien ini, pegangan inkus
dan maleus harus dihilangkan, dan PORP melekat pada kapitulum stapes dan
kemudian ditutup dengan wafer tipis kartilago. Atau, ahli bedah dapat memilih
untuk menghubungkan stapes ke malleus, baik dengan menggunakan prostesis
yang tersedia secara komersial atau suatu pahatan inkus7.
13
Gambar 7. A, Gambar yang mengilustrasikan penempatan PORP. B, Gambar yang mengilustrasikan penempatan TORP dengan suprastruktur stapes yang utuh. Teknik ini
memberikan stabilisasi yang lebih baik dari prostesis, terutama jika graft ditempatkan pada kaki stapes7.
Kedua teknik di atas memberikan hasil yang sebanding, biasanya
menghasilkan gap udara-tulang 15 sampai 20 dB. Dalam beberapa kasus, ahli
bedah dapat memilih untuk menempatkan total ossicular replacement prosthesis
(TORP), dengan stapes yang utuh. Jenis penempatan ini menawarkan lebih besar
stabilitas terhadap prostesis, yang dapat ditempatkandi antara bagian timpani dari
kanal saraf fasialis dan suprastruktur stapes (Gambar 7, B). Graft perikondrial
kecil yang ditempatkan pada kaki stapes di antara krura lebih lanjut menstabilkan
komponen ini, seperti halnya menghubungkan prostesis dengan maleus. Seperti
teknik PORP, wafer tipis dari kartilago harus ditempatkan di atas TORP yang
menghubungkannya dengan drumhead tersebut7.
Tentu saja, TORP dapat digunakan pada pasien dimana suprastruktur
stapesnya terganggu atau fraktur. Pada pasien ini, inkus dan maleus mungkin tidak
dapat digunakan karena perpindahannya begitu besar atau mereka rusak. Kaki
stapes harus ditutupi dengan graft perikondrial untuk menstabilkan TORP dan
untuk memastikan bahwa setiap fraktur kaki stapes tertutup. TORP ditempatkan
pada graft perikondrial dan dihubungkan dengan membran timpani. Pada
beberapa pasien, suprastruktur stapes rusak atau kaki stapes terganggu, dengan
adanya malesu dan inkus yang normal. Pada pasien ini, prostesis stapes dapat
digunakan. Langkah pertama dalam keadaan ini adalah untuk memastikan bahwa
stapes yang terdepresi secara hati-hati dielevasi keluar dari vestibula. Manipulasi
14
agresif harus dihindari, begitu juga dengan penyedotan yang berlebihan. Jika
stapes dapat dikembalikan ke posisi yang lebih normal, ia dapat diperkuat dengan
potongan-potongan kecil perikondrium dan lem fibrin. Setelah kaki stapes dalam
posisi yang memuaskan, ia ditutupi dengan perikondrium, dan prostesis stapes
dapat terhubung dari inkus ke kaki stapes atau dari maleus ke kaki stapes. Teknik
ini harusnya sangat menyerupai satu teknik standar yang digunakan untuk
otosklerosis kecuali bahwa kaki stapes tidak diangkat. Prostesis harus sedikit lebih
pendek dibandingkan dalam situasi standar karena kaki stapes utuh7.
2 . 5. Fistula Perilimfatik Pasca Trauma
Cedera kepala berat, baik tumpul maupun penetrasi, terkait dengan tingginya
insiden gangguan pendengaran sensorineural. Hampir sepertiga dari pasien ini
mengalami gangguan pendengaran frekuensi tinggi, yang diperkirakan berasal
dari konkusi koklea, pergeseran membran basilaris, degenerasi sel rambut, dan
avulsi serabut saraf pendengaran. Perpindahan stapes yang terlalu besar juga dapat
menyebabkan hal ini dengan konsekuensi patofisiologis yang sama, sehingga
membedakan suatu konkusi dari PLF bisa sulit. PLF traumatik dapat dihasilkan
dari trauma penetrasi dengan resultan fraktur atau subluksasi dari stapes, dari
cedera overpressure seperti ledakan atau barotrauma berat, atau dari fraktur tulang
temporal7,5.
PLF merupakan hubungan abnormal yang persisten antara telinga bagian
dalam dan ruang udara telinga tengah. Dalam kebanyakan kasus, hubungan ini
terjadi melalui oval window atau round window, meskipun, kadang-kadang, fistula
yang melalui kanalis semisirkularis ditemukan. Berbeda dengan konkusi koklea,
ambang pendengaran dalam kasus PLF terus berfluktuasi atau memburuk.
Tinnitus dan rasa penuh juga merupakan keluhan yang umum dari pasien tersebut.
Namun, gambaran yang membedakan PLF dari konkusi labirin yaitu vertigo
episodik, vertigo yang dipicu gerakan, hoyong persisten, dan sering mual. Vertigo
pada pasien ini berlangsung beberapa menit sampai beberapa jam. Dalam kondisi
traumatik, dengan gangguan pendengaran yang progresif dan vertigo episodik,
15
PLF harus dicurigai. Dokter harus ingat bahwa tidak ada pola tertentu untuk
mendiagnosis PLF yang meyakinkan7.
Evaluasi pasien yang diduga menderita PLF dimulai dengan anamnesis
dan pemeriksaan. Jenis dari trauma yang diderita dan tingkat cedera merupakan
gambaran penting dari anamnesis. Selain itu, faktor-faktor pencetus yang
menyebabkan vertigo harus dicatat termasuk manipulasi telinga, straining, dan
posisi kepala. Kejadian yang menahului seperti tinnitus, rasa penuh di telinga, atau
fluktuasi pendengaran sebelum vertigo juga signifikan. Pada pemeriksaan,
perdarahan, laserasi, dan perforasi membran timpani seluruhnya merupakan tanda
tanda yang mengarah ke kemungkinan PLF. Dalam melakukan pemeriksaan
neurotologi, perhatian khusus harus diberikan pada evaluasi terhadap nistagmus
spontan, tes Romberg abnormal, tanda fistula positif, tanda Dix-Hallpike positif,
gait yang goyah, atau uji melangkah yang abnormal. Penilaian audiometri dapat
menunjukkan gangguan pendengaran campuran atau gangguan pendengaran
sensorineural murni. Penilaian audiovestibular tambahan biasanya tidak
dilakukan kecuali drumhead dan kanal telah sembuh, dalam kasus dimana
electronystagmographic (ENG) atau computerized dynamic posturographic test
dapat menambahkan dukungan terhadap temuan pemeriksaan fisik yang
abnormal. Selain itu, pemeriksaan pencitraan harus ditinjau kembali oleh ahli
radiologi untuk menentukan apakah fraktur temporal atau cedera sistem saraf
pusat yang tidak terduga telah terjadi. Dalam kebanyakan kasus, kecuali gangguan
tulang pendengaran sangat berat, PLF biasanya tidak terdeteksi melalui
pemeriksaan pencitraan7.
Jika PLF yang dicurigai, tirah baring, kortikosteroid, dan bahkan diuretik
bisa dicoba selama jangka waktu 2 sampai 3 hari untuk menentukan apakah
penyembuhan spontan mungkin terjadi. Jika gejalanya menetap, telinga tengah
harus dieksplorasi segera setelah kondisi pasien memungkinkan. Perubahan status
mental dan cedera lainnya mungkin menunda eksplorasi telinga tengah selama
jangka waktu yang signifikan. Telinga tengah pada pasien ini dapat dieksplorasi
baik melalui pendekatan postaurikular atau transkanal, mendapatkan baik fasia
temporalis maupun perikondrium tragus untuk perbaikan. Setelah mengangkat
16
flap timpanomeatal, struktur telinga tengah secara hati-hati divisualisasikan dan
diseksi yang diperlukan dilakukan untuk memvisualisasikan kaki stapes dan round
window niche. Stapes yang mengalami subluksasi harus secara hati-hati
dielevasikan, seperti yang dijelaskan sebelumnya, dan mempertahankan dalam
posisinya dengan menggunakan perikondrium dan lem fibrin. Jika oval window
memang utuh, dokter bedah harus secara hati-hati memeriksa round window niche
dan membran. Pada titik ini, beberapa manuver dilakukan untuk
memvisualisasikan PLF, termasuk posisi Trendelenberg, kompresi leher, dan
manuver seperti Valsava yang dikelola oleh ahli anestesi. PLF kemungkinan
dijumpai jika cairan berasal dari oval window atau pool di round window niche
dengan maneuver. Apakah PLF ditemukan atau tidak, sebagian besar penulis
menggunakan patch jaringan lunak pada round dan oval window pada saat ini. Ini
harus dilakukan dengan hati-hati untuk melapisi wondow dengan jaringan, tidak
meng-invaginasi jaringan ke vestibula atau skala timpani. Graft jaringan lunak
diperkuat dengan Gelfoam, dan flap timpanomeatal dikembalikan ke posisi
normal. Kanal ini dipenuhi dengan salep antibiotik atau gelfoam. Istirahat dan
menghindari angkat berat dianjurkan selama 5 sampai 7 hari untuk
memungkinkan penyegelan jaringan agar menguat. Setelah perbaikan PLF,
vertigo episodik secara signifikan membaik pada sebagian besar pasien. Namun,
hasil pendengaran jauh lebih sedikit dapat diprediksi karena hanya 15 sampai 20%
pasien yang menunjukkan perbaikan pendengaran secara substansial. Ambang
pendengaran biasanya stabil7.
2 . 6. Disfungsi Vestibular Pasca Trauma
Jenis yang paling umum dari disfungsi vestibular pasca trauma, sejauh ini, adalah
benign paroxysmal positional vertigo (BPPV). Kondisi ini terjadi pada 50%
pasien dengan fraktur tulang temporal dan pada 25% pasien dengan cedera kepala
tanpa fraktur. Dalam keadaan ini, pusing biasanya dimulai dalam beberapa hari
setelah cedera, meskipun dapat tertunda selama beberapa bulan. BPPV pasca
trauma diperkirakan terjadi karena gaya deselerasi yang mengganggu makula dari
utrikulus, dengan pelepasan otokonia yang biasanya terletak di lapisan gel yang
17
menutupi permukaan makula. Otokonia mengambang ke kanal yang
menggantung, paling sering dalam kanalis semisirkularis posterior, tetapi
gangguan ini telah dijelaskan dalam kanal lainnya. Mekanisme ini biasa disebut
kanalithiasis. Pergeseran massa otokonia sebenarnya menggantikan cairan dalam
kanal saat kepala miring. Sebagai konsekuensinya, ledakan singkat dari vertigo
terjadi, dengan delay khas selama 5 - 7 detik, yang berlangsung 20 sampai 30
detik. Biasanya, BPPV pasca trauma unilateral dan dipicu dengan menempatkan
telinga yang terkena dampak dalam posisi ke bawah. Kondisi ini dapat didiagnosis
dengan melakukan manuver Nylen-Bárány atau Dix-Hallpike dan mengamati
nistagmus yang dipicu. Meskipun hal ini idealnya harus dilakukan dengan
kacamata Fresnel, nistagmus dapat diamati tanpa kacamata pada sebagian besar
pasien. Biasanya, dalam manuver ini, nistagmus memiliki gerakan rotatorik, baik
searah jarum jam maupun berlawanan, ke arah bawah dan telinga yang
terpengaruh. Jika tidak diobati, kondisi ini biasanya berlangsung 3 sampai 4 bulan
dan secara bertahap sembuh. Pengobatannya terdiri dari supresan vestibular
seperti alprazolam 0,50 mg atau klonazepam 0,50 mg diberikan dua kali sehari
selain antinausea seperti meclizine atau promethazine sesuai kebutuhan.
Pengobatan juga terdiri dari rehabilitasi vestibular atau terapi fisik, khususnya
dengan menggunakan manuver resposisi partikel seperti Epley yang dimodifikasi
atau manuver Semont. Pada sekitar 80% dari pasien, gejala tersebut dapat segera
diatasi dengan metode pengobatan ini7.
Disfungsi vestibular pasca-trauma dapat juga disebabkan oleh pergeseran
membran labirin sebagai akibat dari kekuatan konkusi. Dalam kasus ini, pasien
mungkin mengeluh kegoyangan kronis daripada vertigo sejati. Pada pasien ini,
sifat dari cedera harus secara hati-hati diteliti dengan ENG serta dengan
computerized dynamic posturography. Defisit vestibular pada pemeriksaan
menambahkan dukungan untuk diagnosis ini sebagai lawan dari sindrom pasca
konkusi. Dalam kasus kegoyangan kronis, program terapi rehabilitasi vestibular,
serta dosis rendah dari clonazepam, bisa sangat membantu. Sayangnya, karena
banyak kasus ini setelah kecelakaan mobil, masalah litigasi sering mengaburkan
keparahan gejala yang tepat7.
18
Disfungsi vestibular pasca-trauma juga terjadi setelah fraktur tulang
temporal transversal. Dengan fraktur transversal, episode vertigo yang berat dapat
terjadi, yang secara bertahap membaik, mirip seperti pasien yang telah mengalami
suatu labirintektomi. Setelah fraktur temporal transversal atau gangguan berat dari
stapes dengan kehilangan pendengaran total, labirin memperbaiki dirinya sendiri
dengan proses yang disebut labirititis osifikans. Proses ini lambat dan
membutuhkan waktu beberapa bulan sebelum kanalis semisirkularis akhirnya
mengeras. Osifikasi lengkap, pada dasarnya, memfiksasi ampullae dan makula
dalam tulang padat sehingga mereka tidak lagi merespon gerakan. Jika vestibula
atau kanal posterior tidak sepenuhnya mengeras, gejala seperti vertigo yang dipcu
gerakan atau vertigo posisional dapat dijumpai sebagai tambahan dari
kegoyangan konstan. Pemeriksaan electronystagmographic biasanya
mengungkapkan nistagmus spontan dan tidak adanya respon kalori pada pasien
dengan fraktur tulang temporal transversal. Pada pasien yang simptomatik,
eksitabilitas kalori dan nistagmus posisional menunjukkan fungsi sisa dalam
labirin yang mengalami trauma. Pada pasien-pasien yang jarang, kasus dapat
ditangani dengan labirintektomi transmastoid untuk menghilangkan semua fungsi
vestibular7.
Disfungsi vestibular pasca trauma dapat juga terjadi jika bagian tengah
dari sistem vestibular terluka, seperti yang terlihat pada cedera cerebellar, cedera
inti batang otak, atau bahkan avulsi saraf vestibular. Perlu dicatat di sini bahwa
jenis cedera ini hampir selalu melibatkan beberapa cedera saraf kranial, disfungsi
neurologis yang bervariasi secara luas, dan ketidaksadaran yang berkepanjangan
setelah cedera. Evaluasi yang cermat dengan pengujian audiovestibular dapat
terutama menentukan apakah cedera vestibular sentral telah terjadi, seperti yang
mungkin disarankan oleh kelainan pelacakan mata pada ENG dengan adanya tes
kalori simetris normal atau pengujian batang otak auditori abnormal dengan emisi
otoakustik yang normal. Pertimbangan pengobatan pada pasien ini termasuk terapi
rehabilitasi vestibular, kacamata khusus, dan antinausea7.
19
2 . 7. Disfungsi Koklea Pasca Trauma
Selain PLF, gangguan pendengaran sensorineural pasca trauma dapat disebabkan
berbagai mekanisme termasuk fraktur dari kapsul otik, konkusi telinga bagian
dalam tanpa fraktur, cedera yang diinduksi bising atau ledakan, dan cedera jalur
auditori sentral. Fraktur tulang temporal transversal biasanya menyeberangi
vestibula atau lapisan basal koklea, yang menghasilkan gangguan pendengaran
sensorineural total, dan mendadak. Sifat pasti dari kehilangan pendengaran masih
diduga, yaitu, mungkin disebabkan oleh hilangnya mekanika cairan, disfungsi sel
rambut, atau cedera pembuluh darah koklea. Tampaknya tidak bahwa kebanyakan
fraktur tulang temporal transversal menghasilkan cedera saraf koklea yang
signifikan. Hal ini didasarkan pada informasi bahwa tiga dari empat implan koklea
yang dilakukan di Amerika Serikat pada pasien dengan fraktur transversal
berfungsi dengan sangat baik7.
Adalah umum untuk menemukan gangguan pendengaran sensorineural
frekuensi tinggi setelah cedera kepala dengan atau tanpa fraktur, cedera ledakan,
dan paparan kebisingan yang ekstrim (yaitu, bising transien lebih keras dari 120
dB). Ketiga mekanisme mempengaruhi koklea dalam cara yang sama. Paling
sering kehilangan pendengaran berpusat di sekitar 4 kHz, meskipun cedera yang
lebih berat tentu dapat mempengaruhi semua frekuensi. Menurut Schuknecht,
gaya konkusi pada koklea menghasilkan gelombang tekanan yang merusak sel-sel
rambut luar dalam basal koklea, gambaran identik yang terlihat pada gangguan
pendengaran yang diakibatkan oleh bising. Atau, deselerasi, cedera ledakan, dan
kebisingan yang ekstrim mengirimkan gaya ke kaki stapes yang mengakibatkan
gangguan membran basilar dan organ Corti, dengan degenerasi resultan dari
ganglion spiralis koklea. Beberapa penyebab umum dari jenis cedera ini termasuk
ledakan kantung udara dalam kecelakaan mobil, ledakan tembakan, dan speaker
musik yang keras dalam kendaraan dan di klub-klub malam7.
Jika gangguan pendengaran sensorineural frekuensi tinggi ditemukan
setelah cedera kepala, cedera ledakan, atau cedera kebisingan yang ekstrim,
direkomendasikan untuk istirahat di tempat tidur, asupan cairan yang bebas,
pemberian singkat dari kortikosteroid oral, dan menghindari suara keras. Pada
20
beberapa pasien, peningkatan ambang batas diamati 2 minggu setelah kejadian
awal. Jika tidak, pasien ini harus menerima rehabilitasi pendengaran, termasuk
penggunaan alat bantu dengar7.
Gangguan pendengaran pasca-trauma juga dapat ditemukan dalam cedera
saraf pendengaran, batang otak, dan korteks temporal. Karena keparahan cedera,
kebanyakan pasien dengan jenis cedera ini tidak bertahan hidup7.
2 . 8. Cedera Vaskular
Luka penetrasi dari tulang temporal dan dasar tengkorak dapat menyebabkan luka
pada pembuluh darah besar baik dalam tulang temporal atau di luar tulang
temporal karena struktur ini masuk atau keluar darinya. Cedera vaskular mungkin
termasuk transeksi, laserasi, trombosis, dan pembentukan aneurisma. Cedera
vaskular bisa sangat mengkhawatirkan karena volume dari kehilangan darah.
Manajemen segera meliputi stabilisasi dari sistem kardiovaskular dengan cairan
dan penggantian darah, kompresi dengan perban, dan evaluasi dengan arteriografi,
MRI, magnetic resonance angiography, atau CT scan resolusi tinggi. Selain itu,
karena saraf kranial berada di dekat dengan arteri karotis interna dan vena
jugularis, evaluasi terhadap fungsi mereka harus dilakukan sesegera mungkin. Ini
secara khusus meliputi saraf kranial VI sampai XII, dengan perhatian khusus pada
nervus vagus, aksesori spinal, dan hipoglossus. Perdarahan yang mengancam jiwa
dapat dengan cepat dikelola oleh ahli neuroradiologi intervensi dengan
menggunakan oklusi balon, meskipun prosedur ini biasanya dihindari karena
kemungkinan stroke akut atau tertunda. Perdarahan dari sinus sigmoid atau bulbus
jugularis dapat dikelola dengan pembedahan untuk memperoleh paparan dari
sinus transmastoid dan menempatkan kemasan ekstraluminal pada lokasi cedera7.
Cedera vaskular yang paling umum dalam tulang temporal adalah sinus
lateralis dengan oklusi berikutnya dari bulbus jugularis dan sinus lateralis. Oklusi
vena jarang memerlukan intervensi, meskipun hidrosefalus yang tertunda menjadi
perhatian dalam pasien ini. Oklusi bagian petrosa dari arteri karotis interna juga
cedera yang umum berikutnya. Oklusi pembuluh darah arteri ini biasanya dikelola
melalui observasi yang cermat dengan evaluasi radiologis. Pada beberapa pasien,
21
oklusi bagian distal dari arteri karotis interna dilakukan untuk mencegah perluasan
bekuan atau embolus ke sirkulasi serebral di hilir. Kadang-kadang, aneurisma
bagian petrosa atau bagian kavernosa dari arteri karotis interna terjadi setelah
cedera penetrasi atau cedera tumpul. Konsultasi neurologis dan radiologis
dianjurkan dalam kondisi ini. Pada pasien ini, arteri dapat di-stent atau dapat di-
bypass dengan menggunakan arteri karotis eksterna atau fasialis untuk pendekatan
bypass arteri serebri media7.
2 . 9. Cedera Tuba Eustachius
Cedera penetrasi dari tulang temporal sesekali menyebabkan oklusi dari tuba
eustachius, biasanya melalui pembentukan sikatriks. Masalah ini mungkin tidak
dipertimbangkan selama periode waktu setelah cedera, ketika efusi yang terus-
menerus dalam ruang telinga tengah dijumpai. Pada beberapa pasien, tube
tympanostomy dapat menyediakan ventilasi yang cukup untuk menjaga telinga
tengah tetap terbuka. Pada beberapa pasien, ada infeksi persisten dan drainase
melalui tube tympanostomy. Pada pasien ini, eksplorasi tuba eustachius melalui
pendekatan resesi fasial transmastoid diindikasikan. Jika fungsi tuba eustachius
tidak bisa dipulihkan, pasien biasanya lebih suka meninggalkan drumhead dalam
keadaan utuh dan menggunakan alat bantu dengar7.
22
BAB 3
PENUTUP
Aurikula yang tidak terlindungi berisiko untuk semua jenis trauma termasuk
cedera termal dingin atau panas dan cedera tumpul atau tajam yang
mengakibatkan ekimosis, hematoma, laserasi, atau fraktur3,4,5.
Trauma pada membran timpani dan telinga tengah dapat disebabkan oleh
(1) overpressure, (2) luka bakar termal atau kaustik, (3) luka tumpul atau
penetrasi, dan (4) barotrauma7.
Fraktur dari tulang temporal disebabkan oleh cedera tumpul. Secara
tradisional, fraktur tulang temporal diklasifikasikan sebagai longitudinal
(ekstrakapsular) atau transversal (kapsular) sehubungan dengan aksis panjang dari
bagian petrosa dari tulang temporal. Keduanya merupakan fraktur basis kranii dan
mengakibatkan ekimosis dari kulit postaurikula (tanda Battle)7.
Kelainan rantai osikular pasca trauma termasuk pemisahan sendi
inkudostapedius, dislokasi inkus, fraktur dan dislokasi stapes, dislokasi masif
seluruh rantai, dan fiksasi osikular karena jaringan parut atau osifikasi7.
PLF traumatik dapat dihasilkan dari trauma penetrasi dengan resultan
fraktur atau subluksasi dari stapes, dari cedera overpressure seperti ledakan atau
barotrauma berat, atau dari fraktur tulang temporal7,5.
Jenis yang paling umum dari disfungsi vestibular pasca trauma, sejauh ini,
adalah benign paroxysmal positional vertigo (BPPV). BPPV pasca trauma
diperkirakan terjadi karena gaya deselerasi yang mengganggu makula dari
utrikulus, dengan pelepasan otokonia yang biasanya terletak di lapisan gel yang
menutupi permukaan makula7.
Gangguan pendengaran sensorineural pasca trauma dapat disebabkan
berbagai mekanisme termasuk fraktur dari kapsul otik, konkusi telinga bagian
dalam tanpa fraktur, cedera yang diinduksi bising atau ledakan, dan cedera jalur
auditori sentral7.
23
Luka penetrasi dari tulang temporal dan dasar tengkorak dapat
menyebabkan luka pada pembuluh darah besar baik dalam tulang temporal atau di
luar tulang temporal7.
Cedera penetrasi dari tulang temporal sesekali menyebabkan oklusi dari
tuba eustachius, biasanya melalui pembentukan sikatriks7.
24
DAFTAR PUSTAKA
1. Kerr AG, Smyth GDL. Ear Trauma. Chapter 7. Available from:
http://famona.sezampro.rs/medifiles/otohns/scott/scott307.pdf
2. Ksilevsky VE, et al. Ear Trauma: Investigating the Common Concerns. The
Canadian Journal of Diagnosis. 2003;111-115
3. Jung TTK, Jinn TH. Diseases of the External Ear. In: Snow JB, Ballenger JJ.
2003. Ballenger’s Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery . 16th edition.
BC Decker Inc: Spain. pp.231-235
4. Menner AL. 2003. A Pocket Guide to the Ear. Thieme Stuttgart:New York.
pp.47-48
5. Sharma K, et al. Auricular Trauma and Its Management. Indian Journal of
Otolaryngology and Head and Neck Surgery, 2006; 58(3):232-233
6. Dhingra PL. Disease of Ear, Nose, and Throat. 4th edition. Elsevier: New
York. pp.48-49
7. Schwaber MK. Trauma to the Middle Ear, Inner Ear, and Temporal Bone. In:
Snow JB, Ballenger JJ. 2003. Ballenger’s Otorhinolaryngology Head and
Neck Surgery . 16th edition. BC Decker Inc: Spain. Pp. 345-355
25