Trauma Vascular en Tórax

Ixchel Carranza-Martínez R1CG

INTRODUCCIÓN

Trauma 140 000 muertes anuales 1ra causa Muerte en <40ª Trauma de Tórax

75% de las muertes (lesión 1ra o contribuyente) SEP 10-15% Reparación Qx

Inmediata toracotomía Emergencia Urgente Qx 1-4 hr Retrasada 24hr

Evaluación y manejo inicial

Revisión primaria Reanimación fx vitales Revisión 2ria Cuidados definitivos

Vía Aérea

Respiración

Neumotórax

Tórax Inestable

Contusión Pulmonar

CIRCULACIÓN

Hemotórax masivo Taponamiento Cardiaco

Evaluación y manejo inicial

Revisión primaria Reanimación de fx vitales Revisión 2ria Cuidados definitivos

•Neumotórax Simple

•Contusión Pulmonar

•Lesión del ATB

•Lesión Traumática del Diafragma

•Lesión Cerrada del Esófago

•Hemotórax•Lesión Cardiaca cerrada•Ruptura Traumática de Ao.

Circulación

Pulso T/A C. Periférica (Color de piel y °C) Monitor Cardiaco y oxímetro de pulso Verificar AEP

Taponamiento Cardiaco Hipovolemia Grave Ruptura Cardiaca Neumotórax a tensión

HEMOTORAX MÁSIVO

Resultado de la acumulación rápida de +1500ml de sangre o +1/3 de la volemia del px en cavidad torácica Herida penetrante con lesión de vasos sistémicos

o hiliares (laceración pulmonar, ruptura de vaso intercostal o AMI)

HipovolemiaVenas del cuello planasDistendidas*

Shock + ausencia de murmullo respiratorio + percusión mate

Manejo Inicial

Restitución de volumen: cristaloides>>sangre Autotransfusión

Descompresión: SEP 38Fr nivel del pezón línea axilar ½ anterior.

Antibióticos???

Complicación mayor >>>EMPIEMA

Practice Management Guidelines Workgroup of the Eastern Association for the Surgery of Trauma 11 ECC, 2 metaanalisis

Evidencia clase 1 -2 recomendar el uso de antibiótico Cefalosporina 1ra Gen 24 hr Incidencia de neumonía pero no de empiema

Hemotórax Residual Sangre residual >> contaminada >> Empiema o Fibrotórax Tac Tórax 3D evacuación Toracotomía / VATS Decorticación

Liberar el parénquima atrapado

Drenaje por VATS riesgo Formación progresiva de coágulos y de adherencias en un periodo

de ventana 3-5D, cuando los coágulos son semisólidos y el suero residual puede ser evacuado.

Ventilación selectiva (colapso del pulmón contundido/lesión)>> Reevaluación puede toma varios días

Respuesta local al trauma>> vasodilatación local y perfusión del pulmón no ventilado.>> gradiante alveolo – capilar>> hipoxemia relativa.

Hipoxemia persistente + Rx Torax PO aNL

Embolismo Aéreo Sistémico Px tiene hemorragia mayor >>

presiones y volumenes intravasculares

Lesiones se caraterizan por tener destruida mucha de la arquitectura del parénquima

Después intubación presión(+) de v. aéreas + Presión intravascular

Escape de aire de vía A. pequeñas a las venas bronquiales>> V. Pulmonares

Intubación reservada hasta el momento más cercano de hacer la incisión tiempo en que presiones V.A + sangrado

Durante Qx: Ocluir hilio pulmonar c/ pinzas vasculares o el dedo impedir el paso continuo de aire a A. coronarias, cerebrales o sistémicas.

TAPONAMIENTO CARDIACO

Px que no responden a restitución de líquidos en edo. shock

Lesiones penetrantes Lesiones cerradas (corazón, G. vasos, vasos

pericardio) Triada de Beck:

presión venosa presión arterial Ruidos cardiacos apagados

Signo de Kussmaul: presión venosa durante inspiración en la respiración espontánea.

Ecocardiograma USG en px c/trauma cerrado

hemodinamicamente inestable, auxiliar en eval. Presencia de líquido.

Tx Pericardiocentesis qx o pércutanea

(subxifoidea)

RUPTURA TRAUMATICA DE AORTA

90% mueren antes de llegar Urg. Si sobreviven:

24hr 50% 1 mes 90%, si no Tx

Muerte súbita en accidente vehicular o caídas de grandes alturas

Si sobrevive laceración incompleta de ligamento arterioso de la Ao.>> continuidad permanece gracias a adventicia/ hematoma en mediastino. Istmo Ao., distal a la raiz de A.Subc. Izq

Hallazgos radiológicos. Mediastino ensanchado Obliteración del botón Ao. Desviación de la traquea hacia la Der Depresión del bronquio 1pal Izq Elevación del Bronquio 1pal Der Obliteración del espacio entre la A.Pulmonar y la Ao

(oscurecimiento de la ventana Ao-P) Desviación del esófago a Der (SNG) Presencia de sombra atípica pleural Hemotórax Izq Fx 1ra, 2da costilla o escápula.

AngioTac (Dx) Aortografía (extensión de la lesión)

B Bloqueo F. eyeccion VI

Mayoria de veces Injerto 15-20% anastomosis primaria

LESION DE GRANDES VASOS A. Subclavia, Carótida C e Innominada Incidencia 4%

Anastomosis Termino - Terminal

A. Subclavia Tejidos friables por la ausencia de fibras elásticas

en la tunica media Anastomosis termino-terminal no aconsejable Tensión Dehiscencia INJERTOS

TRATAMIENTO SEP 32-40 Fr

Evacuación riesgo Coagulación determinar extensión.

90% trauma cerrado, 80% trauma penetrante AUTOLIMITA.

Incisión 5to- 6t0 EIC línea ½ axilar.

La localización precisa marcando: Extremidad escapular Margen costal Espina Iliaca Ant.

Toracotomía de emergencia

Supervivencia 7% Indicaciones

Control de hemorragia, compresión cardiaca efectiva, pinzar hilio pulmonar en EA, Fístula Bronco-pleural, Tamponade C., pinzar Ao. Desc.

Factores buen pronostico Mecanismo de daño (T. Penetrante, punzocortantes) Localización lesión mayor Signos Vitales (presentes al llegar o 10 min)

ATLS T. penetrante + Actividad eléctrica cardiaca

Toracotomia izq anterolateral Esternón (bajo el pezón) L ½

Axilar Entrar Espacio pleural

Retraer parénquima c/mano y con tijeras se abre EIC

Retractor Evacua sangre, buscar sitio de

sangrado Lesion GV compresión Hemopericardio lnsición

longitudinal raiz Ao.- Apex corazón (N.Frénico)

Toracotomía Urgente

Lesiones Cardiacas compensadas Lesiones no-exsanguinantes de GV de Ao. Gasto alto de SEP

Si 1500ml Si <1500ml pero continúa(200ml/hr x 2-4hr)

evaluar edo.Fisiológico Transfusiones continuas Coagulopatia Embolismo Aereo

Esternotomía Toracotomía posterolateral ½

Toracotomía Retrasada

Ruptura Traumática Ao. Lesiones Intracardiacas Hemotórax Residual Empiema Fibrotórax

VATS

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