traumateam atls
DESCRIPTION
IVA operation röntgen övervakningsavdelning. PCI hjärtövervakning. TRIAGE strukturerad diagnostik vätska, O 2 , antibiotika Tidig IVA-kontakt. IVA. IVA. vårdavdelning. vårdavdelning. TRAUMATEAM ATLS. Standardiserad undersökning - EKG - labprover. Mortalitet vid svår sepsis. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
TRAUMATEAMATLS
Standardiserad undersökning
- EKG- labprover
IVAoperationröntgenövervakningsavdelning
PCI
hjärtövervakning
IVA
vårdavdelning
IVATRIAGEstrukturerad diagnostikvätska, O2, antibiotika
Tidig IVA-kontakt vårdavdelning
Mortalitet vid svår sepsisMortalitet vid svår sepsis
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Ett Två Tre Fyra ellerfler
AngusVincent
Angus DC et al Crit Care Med 2001;29:1303Vincent JL Crit Care Med 1999;21:1790
Antal sviktande organ
Kvinna 65 årKvinna 65 år• Reumatoid artrit Reumatoid artrit (Prednisolon 7,5 mg x 1)(Prednisolon 7,5 mg x 1), ,
tidigare hjärtinfarkt, coeliakitidigare hjärtinfarkt, coeliaki
• Senaste dygnet trött, vaknat med Senaste dygnet trött, vaknat med dyspnédyspné
• Dag 1Dag 1 f.m. Söker akut på f.m. Söker akut på sjukhus Asjukhus A
• Triage kl Triage kl 9:519:51
• Bed (kl ?):Bed (kl ?): 1/ 1/ Lungemboli Lungemboli – – UCG uaUCG ua
2/ 2/ NjursviktNjursvikt – – platsbrist på platsbrist på njurmedicin njurmedicin inlägges inlägges MAVAMAVA kl. kl.13:0013:00
BT 104/62 – 85/60puls 136temp 35,3° AF 21
pH 7,25pCO2 2,5pO2 16,8BE <-15laktat 6
LPK 5,1CRP 340krea 457D-dimer6,25
Kvinna 65 årKvinna 65 år
• Inlägges Inlägges MAVAMAVA kl kl 13:0013:00Fortsatt hypoton 90/40Fortsatt hypoton 90/40KonfusionKonfusionFortsatt anuriskFortsatt anuriskMisslyckad nålsättningMisslyckad nålsättningUl njurar – ingen hydronefrosUl njurar – ingen hydronefros
18.15 Avdelningsläkare bedömer patienten – 18.15 Avdelningsläkare bedömer patienten – misstänker sepsismisstänker sepsis
Kvinna 65 årKvinna 65 år
• Till IVA 18:30
Akuten
9:51
6,5 tim
3 tim
}9,5 tim
IVA 3 veckor, akutsjukhus 7 veckorIVA 3 veckor, akutsjukhus 7 veckor
• Till Till IVAIVA 18:30 - 18:30 - svår septisk chocksvår septisk chock
respirator, vätska, erytrocytkoncentrat, respirator, vätska, erytrocytkoncentrat, noradrenalin, dobutamin…noradrenalin, dobutamin…
Blod- och urinodlingar: E.coliBlod- och urinodlingar: E.coli komplikationer: nosokomiala infektionerkomplikationer: nosokomiala infektioner
• Dag 15Dag 15 över till över till Infektions-IVAInfektions-IVA, extububerad dag , extububerad dag 2121
• Dag 48Dag 48 över till rehabiliteringsavdelningöver till rehabiliteringsavdelning
Kvinna 65 årKvinna 65 år
200844 sidor64 rekommendationer- initial resuscitation (37 rek)- supportive management (27 rek)
”… ”… the greatest outcome the greatest outcome improvement can be made improvement can be made through education and process through education and process change for those caring for change for those caring for severe sepsis patients severe sepsis patients in the in the non-ICU setting and across the non-ICU setting and across the spectrum of acute carespectrum of acute care.”.”Surviving Sepsis Campaign:
Internationsl guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008
MedMed sepsissepsis avses infektionsorsakad avses infektionsorsakad systeminflammatorisk reaktion systeminflammatorisk reaktion (SIRS). SIRS har definierats som (SIRS). SIRS har definierats som uppfyllandet av minst två av fyra uppfyllandet av minst två av fyra kriterierkriterier
1: Feber >381: Feber >38ooC eller <36C eller <36ooC,C, 2: Hjärtfrekvens >90/min, 2: Hjärtfrekvens >90/min,
3: Andningsfrekvens >20/min eller PaCO2 <4 kPa, 3: Andningsfrekvens >20/min eller PaCO2 <4 kPa,
4: LPK >12 x 109/l; <4 x 109/l, eller >10% omogna 4: LPK >12 x 109/l; <4 x 109/l, eller >10% omogna formerformer
Svår sepsis definieras som sepsis med hypotoni, hypoperfusion och/eller någon sviktande organfunktion.
Svår sepsis kan diagnosticeras vid verifierad infektion även om SIRS kriterier saknas.
Kriterier för hypotension, hypoperfusion och organdysfunktion Kriterier för hypotension, hypoperfusion och organdysfunktion vid svår sepsis och septisk chock hos vuxnavid svår sepsis och septisk chock hos vuxna
HypotensionHypotensionSystoliskt blodtryck ≤90 mmHg eller medelartärtryck Systoliskt blodtryck ≤90 mmHg eller medelartärtryck <<70 mmHg 70 mmHg
HypoperfusionHypoperfusionP-laktat >1mmol över övre normalgränsen eller BE ≤-5 mmol/lP-laktat >1mmol över övre normalgränsen eller BE ≤-5 mmol/l
OrgandysfunktionOrgandysfunktionRenal: oliguri <0,5 ml/kg/tim i minst 1 tim trots adekvat volymtillförsel Renal: oliguri <0,5 ml/kg/tim i minst 1 tim trots adekvat volymtillförsel
eller ökning under vårdtillfället av P-kreatinin >45 µmol/leller ökning under vårdtillfället av P-kreatinin >45 µmol/l
Respiratorisk: PaO2/FiO2 ≤33 (PaO2 på 7,0 kPa vid luftandning), dock Respiratorisk: PaO2/FiO2 ≤33 (PaO2 på 7,0 kPa vid luftandning), dock ≤27 (PaO2 på 5,6 kPa vid luftandning) om lungan är fokus för ≤27 (PaO2 på 5,6 kPa vid luftandning) om lungan är fokus för infektioneninfektionen
Hematologisk: trombocyter <100 x 109/l, INR >1,5 eller APTT >60 sekHematologisk: trombocyter <100 x 109/l, INR >1,5 eller APTT >60 sek
CNS: akut förändring av mentalt status, t ex konfusionCNS: akut förändring av mentalt status, t ex konfusion
Hepatisk: S-bilirubin >70 µmol/l Hepatisk: S-bilirubin >70 µmol/l
Septisk chock som är den mest allvarliga utvecklingen av sepsissjukdomen definieras som svår sepsis med hypotension trots adekvat vätsketillförsel.
Om svår sepsis och septisk chockOm svår sepsis och septisk chock
• Utveckling av svår sepsis sker som regel Utveckling av svår sepsis sker som regel inom de första 24 timmarna efter ankomst inom de första 24 timmarna efter ankomst till sjukhus. till sjukhus.
• Hög mortalitetsrisk, 10- 40 %, chock 20-60 %Hög mortalitetsrisk, 10- 40 %, chock 20-60 %• Ju fler organsystem som sviktar desto Ju fler organsystem som sviktar desto
allvarligare.allvarligare.• Ju längre tid till insatt adekvat behandling, Ju längre tid till insatt adekvat behandling,
desto sämre blir prognosen.desto sämre blir prognosen.
• Därför är tidig identifikation av största vikt!Därför är tidig identifikation av största vikt!
Programgruppens bedömning av fysiologiska tecken som kan tala för Programgruppens bedömning av fysiologiska tecken som kan tala för utveckling mot svår sepsis/septisk chockutveckling mot svår sepsis/septisk chockVarningsteckenVarningstecken Allvarligt Allvarligt
teckenteckenMycket allvarligt Mycket allvarligt
teckentecken
AndningAndning (luftandning) (luftandning)
SaturationSaturation < 95 %< 95 % < 90 %< 90 % < 87 %< 87 %
< 90 % med syrgas< 90 % med syrgas
PaO2PaO2 < 10 kPa< 10 kPa < 8 kPa< 8 kPa < 7 kPa< 7 kPa
AndningsfrekvensAndningsfrekvens > 20/min> 20/min > 25/min> 25/min > 30/min> 30/min
Blodtryck (mmHg)Blodtryck (mmHg)
Systoliskt BTSystoliskt BT < 100< 100 < 90< 90 < 90 trots vätskebolus< 90 trots vätskebolus
MAPMAP < 75< 75 < 70< 70 <70 trots vätskebolus<70 trots vätskebolus
CNSCNS
MedvetandenivåMedvetandenivå DesorienteringDesorientering Motorisk oroMotorisk oro Sänkt medvetandegradSänkt medvetandegrad
GCSGCS 1414 <<1313
RLS-85RLS-85 22 >> 3 3
HjärtfrekvensHjärtfrekvens
SinusrytmSinusrytm 9090 110110 > 130> 130
TemperaturTemperatur
< 36< 36
UrinproduktionUrinproduktion
< 0,5 ml/kg< 0,5 ml/kg 0,5 ml/kg/h trots 0,5 ml/kg/h trots vätskebolusvätskebolus
• SyrgasSyrgas• VätskaVätska• Blodprover inklusive artärgas med laktatBlodprover inklusive artärgas med laktat• OdlingarOdlingar• AntibiotikaAntibiotika• Övrig behandlingÖvrig behandling• ÖvervakningÖvervakning
Omedelbart omhändertagande!Omedelbart omhändertagande!
SyrgasbehandlingSyrgasbehandling
Saturation 91-95%Saturation 91-95% Näsgrimma:Näsgrimma: 2-3 liter syrgas2-3 liter syrgas
Saturation Saturation <<90%90% Syrgasmask: 5-15 liter syrgasSyrgasmask: 5-15 liter syrgas
MålMålNormaliserad saturation eller Normaliserad saturation eller >>93%93%
• SyrgasSyrgas• VätskaVätska• Blodprover inklusive artärgas med laktatBlodprover inklusive artärgas med laktat• OdlingarOdlingar• AntibiotikaAntibiotika• Övrig behandlingÖvrig behandling• ÖvervakningÖvervakning
Omedelbart omhändertagande!Omedelbart omhändertagande!
VätskebehandlingVätskebehandling
Vätsketillförsel under 30 min:Vätsketillförsel under 30 min:
(500–)1000 ml kristalloid (500–)1000 ml kristalloid
eller eller
(300–)500 ml kolloid(300–)500 ml kolloid
Upprepa beroende på svar och tolerans Upprepa beroende på svar och tolerans tills tills
cirkulationsmålen är uppnåddacirkulationsmålen är uppnådda
• SyrgasSyrgas• VätskaVätska• Blodprover inklusive artärgas med laktatBlodprover inklusive artärgas med laktat• OdlingarOdlingar• AntibiotikaAntibiotika• Övrig behandlingÖvrig behandling• ÖvervakningÖvervakning
Omedelbart omhändertagande!Omedelbart omhändertagande!
Blodprov för akutanalysBlodprov för akutanalys
Hb, EVF, LPK, CRPHb, EVF, LPK, CRP
Na, K, KreatNa, K, Kreat
PK, APTT, TPKPK, APTT, TPK
Bil, ALP, ASAT, ALATBil, ALP, ASAT, ALAT
P-glucosP-glucos
Arteriell blodgas med laktatArteriell blodgas med laktat
Överväg hjärtenzymerÖverväg hjärtenzymer
Howell M. Int Care Med 2007
<2.5
2.5-4.0
>4.0<70
70-90>90
Lactate (mmol/l)Systolic Blood pressure(mmHg)
28-d
inh
osp
ital M
ort
alit
y
10%
20%
30%
40%
50%
60%
1287 patienter med misstänkt infektion + laktat
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36h
CRPPCT
259.60 kr 32.45 kr
• SyrgasSyrgas• VätskaVätska• Blodprover inklusive artärgas med laktatBlodprover inklusive artärgas med laktat• OdlingarOdlingar• AntibiotikaAntibiotika• Övrig behandlingÖvrig behandling• ÖvervakningÖvervakning
Omedelbart omhändertagande!Omedelbart omhändertagande!
Mikrobiologisk diagnostikMikrobiologisk diagnostik
• BlododlingBlododling
• Övriga odlingar (får ej fördröja Övriga odlingar (får ej fördröja insättande av antibiotika!insättande av antibiotika!– UrinUrin– Misstänkt fokusMisstänkt fokus– Överväg riktad virusdiagnostikÖverväg riktad virusdiagnostik– Överväg pnc- och legionellantigen i urinÖverväg pnc- och legionellantigen i urin
• SyrgasSyrgas• VätskaVätska• Blodprover inklusive artärgas med laktatBlodprover inklusive artärgas med laktat• OdlingarOdlingar• AntibiotikaAntibiotika• Övrig behandlingÖvrig behandling• ÖvervakningÖvervakning
Omedelbart omhändertagande!Omedelbart omhändertagande!
Kumar, Crit Care Med 2006Kumar, Crit Care Med 2006
För varje timmes fördröjning av antibiotikainsättande För varje timmes fördröjning av antibiotikainsättande sjönk överlevnaden med 8%!sjönk överlevnaden med 8%!
Vid misstanke om Vid misstanke om pneumonipneumoni::
Bensylpc 3g alt ClaforanBensylpc 3g alt Claforan/Cefotaxim/Cefotaxim 1 g + 1 g + makrolidmakrolid
AntibiotikabehandlingAntibiotikabehandling Skall sättas in inom 60 min!Skall sättas in inom 60 min!
Vid misstanke om Vid misstanke om urosepsisurosepsis: :
Claforan/Cefotaxim 1g+ aminoglykosidClaforan/Cefotaxim 1g+ aminoglykosid
AntibiotikabehandlingAntibiotikabehandling
Skall sättas in inom 60 min!Skall sättas in inom 60 min!
Vid misstanke om infektion utgången från Vid misstanke om infektion utgången från bukorgan bukorgan eller genitaliaeller genitalia::
TazocinTazocin 4g alt Tienam 4g alt Tienam/Meronem/Meronem 1 g 1 g + ev aminoglykosid+ ev aminoglykosid
AntibiotikabehandlingAntibiotikabehandling
Skall sättas in inom 60 min!Skall sättas in inom 60 min!
Misstänkt Misstänkt mjukdelsinfektionmjukdelsinfektion::
Bensylpc 3 g alt Ekvacillin 2 gBensylpc 3 g alt Ekvacillin 2 g+ + Klindamycin 600 mg (vid misstanke Klindamycin 600 mg (vid misstanke nekrotiserande fasciit)nekrotiserande fasciit)
AntibiotikabehandlingAntibiotikabehandling
Skall sättas in inom 60 min!Skall sättas in inom 60 min!
Okänt fokusOkänt fokus: :
ClaforanClaforan/Cefotaxim/Cefotaxim 1 g + aminoglykosid 1 g + aminoglykosid
AntibiotikabehandlingAntibiotikabehandling Skall sättas in inom 60 min!Skall sättas in inom 60 min!
AntibiotikabehandlingAntibiotikabehandling Skall sättas in inom 60 min!Skall sättas in inom 60 min!
AminoglykosidAminoglykosid
NebcinaNebcina, Netilyn, Netilyn
4-5 mg/kg i engångsdos med koncentrations-4-5 mg/kg i engångsdos med koncentrations-bestämning efter 8 tim och ev på morgonen bestämning efter 8 tim och ev på morgonen nästföljande dagnästföljande dag
2 mg/kg – vid stark misstanke om anuri eller 2 mg/kg – vid stark misstanke om anuri eller grav njursviktgrav njursvikt
ÖvervakningÖvervakning
AndningsfrekvensAndningsfrekvens
SaturationSaturation
Systoliskt och diastoliskt blodtryck/Systoliskt och diastoliskt blodtryck/
medelartärblodtryck (MAP)medelartärblodtryck (MAP)
HjärtfrekvensHjärtfrekvens
MedvetandegradMedvetandegrad
TimdiuresTimdiures
KroppstemperaturKroppstemperatur
Behandlingsmål efter påbörjad behandlingBehandlingsmål efter påbörjad behandling
Inom 1 timmeInom 1 timme
Blodtryck Blodtryck MAP MAP >>70 mmHg el systoliskt blodtryck >90 mmHg 70 mmHg el systoliskt blodtryck >90 mmHg Saturation Saturation >>93 %93 %
Inom 6 timmarInom 6 timmar
UrinproduktionUrinproduktion >0,5 ml/kg/h (utan diuretika)>0,5 ml/kg/h (utan diuretika)LaktatnivåLaktatnivå Sjunkande Sjunkande
Inom 24 timmarInom 24 timmar Andningsfrekvens NormaliseradAndningsfrekvens NormaliseradHjärtfrekvens Hjärtfrekvens Normaliserad Normaliserad
Kvalitetsmål för omhändertagande av Kvalitetsmål för omhändertagande av patient med svår sepsis/septisk chock:patient med svår sepsis/septisk chock:1. Fysiologiska parametrar skall dokumenteras på patienter 1. Fysiologiska parametrar skall dokumenteras på patienter
som transporteras med ambulans till akutmottagning. som transporteras med ambulans till akutmottagning.
2. På akutmottagningen skall blodtryck, hjärtfrekvens, 2. På akutmottagningen skall blodtryck, hjärtfrekvens, andningsfrekvens, saturation och medvetandegrad andningsfrekvens, saturation och medvetandegrad omedelbart registreras på patienter med misstänkt svår omedelbart registreras på patienter med misstänkt svår infektion och dessa patienter skall snarast bedömas av infektion och dessa patienter skall snarast bedömas av läkare.läkare.
3. För patienter inneliggande på sjukhus skall finnas 3. För patienter inneliggande på sjukhus skall finnas system för övervakning som utan fördröjning identifierar system för övervakning som utan fördröjning identifierar patienter som utvecklar svår sepsis eller septisk chock.patienter som utvecklar svår sepsis eller septisk chock.
4. I bedömning av patient med svår sepsis ingår 4. I bedömning av patient med svår sepsis ingår provtagning med arteriell blodgas och laktat.provtagning med arteriell blodgas och laktat.
Kvalitetsmål för omhändertagande av patient med svår Kvalitetsmål för omhändertagande av patient med svår sepsis/septisk chock:sepsis/septisk chock:
5. Patienter med svår sepsis skall inom 60 minuter efter 5. Patienter med svår sepsis skall inom 60 minuter efter ankomst till akutmottagning eller identifiering på ankomst till akutmottagning eller identifiering på vårdavdelning ha blododlats och fått adekvat empirisk vårdavdelning ha blododlats och fått adekvat empirisk antibiotika intravenöst.antibiotika intravenöst.
6. Till patienter med hypotension eller hypoperfusion skall 6. Till patienter med hypotension eller hypoperfusion skall kristalloid vätska ≥(500)-1000 ml (alternativt kolloid kristalloid vätska ≥(500)-1000 ml (alternativt kolloid lösning ≥300-500 ml) ha givits inom 60 minuter efter lösning ≥300-500 ml) ha givits inom 60 minuter efter ankomst till akutmottagning eller identifiering på ankomst till akutmottagning eller identifiering på vårdavdelning.vårdavdelning.
7. Vid terapisvikt på initial behandling skall patienten 7. Vid terapisvikt på initial behandling skall patienten bedömas av intensivvårdsläkare avseende fortsatt bedömas av intensivvårdsläkare avseende fortsatt omhändertagande på intensivvårdsenhet.omhändertagande på intensivvårdsenhet.
8. Vid transport mellan sjukhus skall patient som är 8. Vid transport mellan sjukhus skall patient som är cirkulatoriskt eller respiratoriskt instabil övervakas av cirkulatoriskt eller respiratoriskt instabil övervakas av personal med kompetens och möjlighet att åtgärda personal med kompetens och möjlighet att åtgärda försämringar i tillståndet.försämringar i tillståndet.