TRAUMATIC CAROTID-CAVERNOUS FISTULA: CLINICAL PRESENTATION AND OUTCOMEAtta A. Bhatti, S. Soulat Raza, Ehsan Bari, S. Ather Enam, Tanveer Ul Haq , Zafar SajjadInPakistan Journal of Neurological Sciences

ABSTRAKObjektif: Untuk mengevaluasi gambaran klinis dan outcome dari traumatik fistula carotid cavernous yang dilakukan tindakan endovaskuler selama 5 tahun di RS. Universitas Aga Khan. Desain: Penelitian deskriptif retrospektif.

Sampel :Pasien di RS. Universitas Aga Khan mulai Januari 2000 Desember 2005.Metode : Data yang diperoleh dari medical record yang telah menggunakan ICD coding sistem dilakukan analisa retrospektif.Hanya kasus dengan traumatik fistula carotid cavernous dan mendapat penanganan endovaskular yang termasuk dalam penelitian ini.

Hasil : Jumlah sampel 8 pasien yang didiagnosa post traumatik fistula carotid cavernous.Usia rata-rata : 36,6 tahun : Rata-rata gejala timbul pada 23 minggu setelah trauma; laki-laki : 6 orang dan wanita 2 orang.Sampel bervariasi dari 1 minggu 2 tahun setelah trauma. 7 pasien dengan high-flow fistula dan 1 pasien dengan low-flow fistula.Proptosis merupakan gejala paling sering (6 pasien), Penurunan visus pada 3 pasien; 4 pasien disertai dengan fraktur basis cranium dan 1 pasien dengan bilateral CCF.

Semua pasien dilakukan prosedur endovaskuler; Rekurens terjadi pada 2 pasien yang terlihat dalam 1 bulan penanganan awal yang kemudian berhasil ditangani.Prosedur gagal dilakukan karena ukuran fistula yang kecil pada 1 pasien.Kesimpulan : Tingkat keberhasilan tinggi dengan komplikasi minimal dapat dilihat pada penelitan dimana prosedur endovaskular merupakan pilihan utama untuk manajemen fistula carotid cavernous.

Fistula carotid cavernous adalah hubungan abnormal antara arteri carotid dengan sinus cavernous.Klassifikasi angiography dibuat berdasarkan kecepatan aliran darah yang melintasi shunt dan asal arteri yang berhubungan langsung dengan fistula di sinus cavernous.Barrow membuat klasifikasi fistula carotid cavernous dimana Tipe A fistula adalah high flow yang biasanya terjadi akibat trauma.

Cedera kepala sedang dan berat jarang memberikan komplikasi berupa fistula post traumatik.Insiden dan patofisiologi dari fistula ini belum jelas.Trauma langsung pada basis cranium, torsio atau perengangan dari carotid siphon dan pergeseran dari pembuluh di dekat penonjolan tulang merupakan beberapa kemungkinan terjadinya hubungan abnormal ini.

Tehnik modern neuroradiologi dilakukan dengan tujuan menutup fistula dengan mempertahankan patensi dari arteri carotis interna pada beberapa kasus.Adanya peningkatan dalam tehnik radiologi dan peralatan angiogarphy yang canggih, seperti Guglielmi detachable coils (GDC) dan intra-arteria detachable balloons yang ditemukan Serbinenko and Deburn, maka embolisasi endovaskuler telah menggantikan pembedahan sebagai pilihan pengobatan pertama.

Pembedahan, walaupun layak dan berhasil, tidak memungkinkan untuk sering dilakukan karena melibatkan struktur anatomi yang kompleks.Selain luas dan invasif, juga memberikan resiko yang cukup besar.Mengingat kelangkaan kasus ini serta kesulitan dalam pembedahan konvensional dan peningkatan tehnik pengobatan maka dianggap bermanfaat untuk menampilkan pengalaman mengenai traumatik fistula carotid cavernous.

METODESemua sampel dalam penelitian ini memiliki riwayat trauma dengan tanda-tanda adanya peningkatan tekanan okular, disfungsi saraf kranial.Riwayat trauma, pemeriksaan neurologi dan pemeriksaan hematologi dicatat. Investigasi radiologi (CT, MRI dan Angiografi digital) ditinjau kembali.Diagnosis dibuat berdasarkan kecurigaan klinis yang dibuktikan dengan pemeriksaan radiologi (CT/MRI) dan temuan angiografi yang positif.Semua kasus ditinjau dengan intervensi neuroradiologi.

Prosedur endovaskuler dilakukan dengan anastesi umum.Pemeriksaan neurologi sebelum dan sesudah prosedur dicatat.Arteri femoralis dipakai sebagai akses pada prosedur ini.Kateter diagnostik standar (5-10Fr) digunakan pada evaluasi awal angiografi dan kateter tsb didorong maju sampai berada pada arteri carotis interna.Selanjutkan vaskular sheat di pasang dan kateter mikro (kecil) dimasukkan.

Mikrocoils, liquid particulate material atau balon digunakan untuk menutup fistula yang disesuaikan dengan keadaan.Sebagai tambahan, vena jugularis interna dapat dipergunakan sebagai akses jika dianggap perlu.Sepanjang prosedur, infus heparin tetap dipertahankan untuk menjaga agar aPTT tidak memanjang. Setelah prosedur berakhir, dilakukan penekanan pada tempat tusukan di daerah femoral selama 4 jam untuk mencegah hematom.Pemeriksaan neurologi secara serial dilakukan pada saat follow up.

HASILJumlah sampel 8 pasien dimana 6 pria dan 2 wanita.Usia rata-rata : 35,6 tahun dan rata-rata durasi timbulnya gejala adalah 23 minggu setelah trauma.Kecelakaan lalu lintas merupakan trauma yang paling sering (5 pasien), luka tembak (2 pasien) dan jatuh dari ketinggian 10-15 kaki (1 pasien).Proptosis adalah manifestasi klinis utama (6 pasien) yang disertai dengan penurunan visus (4 pasien) dan sakit kepala (2 pasien). Bruit dapat didengar pada semua sampel. Unilateral (7 pasien) dan bilateral (1 pasien).Pada 4 pasien terdapat juga fraktur pada basis cranium.

Komplikasi anafilaktik post angiografi terjadi pada 1 pasien dan berhasil ditangani. Pada 1 pasien gagal dilakukan prosedur endovaskuler karena ukuran fistula yang kecil.Rekurens terjadi pada 2 pasien setelah dilakukan prosedur yang pertama.

DISKUSIGambaran klinis fistula carotid cavernous tergantung pada ukuran, durasi, lokasi dan pola drainase vena serta anatomi kolateral dari pembuluh darah. Gambaran klinis yang sama dapat juga disebabkan oleh neoplasma dan infeksi. Investigasi radiologi seperti MRI dan CT (kepala dan orbita) dapat membantu menyingkirkan penyebab lain.

Hallbach dkk telah mengidentifikasi gambaran klinis fistula carotid cavernous pada 155 kasus termasuk 127 kasus direct fistula; yakni peningkatan tekanan intraokular (8,7%), penurunan ketajaman visus (32.3%), proptosis yang progresif (1,6 %) dan iskemia cerebral dan perdarahan (11%). Kebutaan terlihat pada 3.1% dari kasus dan 3,9% dari kasus berakibat fatal. Berdasarkan penelitian ini, disimpulkan bahwa pada kasus direct fistula (karena trauma) mempunyai resiko yang tinggi dan dianjurkan untuk dilakukan terapi urgensi.

CT dan MRI otak dapat mengidentifikasi akibat trauma seperti patah tulang tengkorak, perdarahan intrakranial, contusio dan pneumocranium. Fraktur pada basis cranii selalu dikaitkan dengan terjadinya fistula carotid cavernous pada pasien traumaPada penelitian ini, 50 % pasien dengan fraktur basis cranium berhubungan dengan fistula carotid cavernous.

Trauma akibat tembakan, kecelakaan lalu lintas, ledakan dan bencana menjadi beban di seluruh dunia, yang mana cedera kepala merupakan penyebab utama morbiditas dan kematian. Insiden cedera kepala di Pakistan : 81 per 100.000 orang dengan angka kematian 15 persen. Sekitar 0,2% dari semua pasien cedera kepala mungkin berakhir dengan fistula carotid cavernous. Kasus pada penelitian ini didominasi laki-laki muda, dengan kecelakaan di jalan dan tembakan senjata menjadi penyebab utama cedera.

Cerebral angiography merupakan gold standard untuk mendiagnosis fistula carotid cavernous. Chen dkk (Taiwan) dalam penelitian retrospektif, membuktikan fistula carotid cavernous pada 53 kasus dengan membandingkan digital subtraction angiography (DSA) dengan CT angiography (CTA) dan MR angiography (MRA). Untuk diagnostik CTA dan MRA, dengan CTA sebanding dengan DSA dalam kasus selektif sebagai alat diagnostik untuk fistula carotid cavernous.Penelitian lain (Cina) menyebutkan bahwa colororec Doppler USG berguna pada 33 sampel.

Sejak tahun 1960, angiography digunakan untuk pengobatan intracranial vascular dan beberapa kelainan lainnya. DSA resolusi tinggi disertai kemajuan teknologi kateter dan kemampuan raod-mapping telah membuat prosedur endovascular menjadi metode pilihan untuk pengobatan fistula carotid cavernous. Sejak tahun 1950, prosedur endovaskuler untuk pengobatan fistula carotid cavernous telah berkembang dengan pesat.

Dari waktu ke waktu, telah terjadi inovasi yang berkelanjutan pada peralatan angiografi dan teknologi kateter. Pengenalan silikon dan lateks sebagai alat balon dan ketersediaan GDC (Detachable Guglielmi Coils) mempercepat penggunaan dan minat terhadap teknologi endovaskular pada kelainan neurovaskular.

6 pasien (75%) dalam penelitian ini adalah laki-laki dan usia rata-rata 35,6 tahun, sedangkan Moron dkk menunjukkan dominasi laki-laki 60% laki-laki dan 42 tahun sebagai usia rata-rata. Yang menarik dan penting dicatat dalam penelitian ini adalah gejala hilang berkisar dari 7 hari - 2 tahun dengan durasi rata-rata 20 minggu. Dalam penelitiannya tahun 1988, Batjer melaporkan pada seluruh kasus bahwa gejala dan tanda fistula carotid cavernous berakhir dalam 8 minggu.

KESIMPULANFistula carotid cavernous jarang terjadi.Fistula carotid cavernous merupakan salah satu komplikasi akibat trauma.Fistula carotid cavernous dapat mengakibatkan penurunan visus, defisit neurologis dan perdarahan, yang akan berakibat fatal. Penangan awal yang tepat, penting mencegah kesakitan dan kematian.Pilihan pengobatan telah berkembang luar biasa dalam beberapa dekade terakhir termasuk pendekatan endovascular dan bedah.

Prosedur endovaskular dengan detachable silicone balloons atau embolisasi coil transvenous merupakan terapi yang aman dan efektif.Pembedahan mempunyai resiko yang tinggiManajemen fistula carotid cavernous yang optimal memerlukan kolaborasi multi disipliner antara ahli saraf, ahli bedah saraf, ahli mata dan ahli radiologi untuk memastikan outcome yang baik.

THANK YOU