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TRAUMATISME
DU RACHIS
Pr MSH. Tabeti
Service de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique
– CHU de Sidi Bel Abbés –
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Gtés et épidémiologie
Trumat graves … Pc Vital, et Pc Fonctionnel
Sujets jeunes (20-40 ans)
Très nette prédominance masculine
Contexte de polytraumatisme
Circonstances du traumatisme : AVP, chute (AT, défenestration), sport à risque
Parfois spontanée sur os pathologique
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Rachis: Rappels
3 segments: C7-D12-L5
3 mobilités: Cervicale/ Dorsale / Lombaire
3 courbures
3 systèmes anatomiques– Antérieur: colonne
discosomatique
– Moyenne: canal rachidien
– Postérieure: arc postérieur
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Colonne antérieure Corps vertébral
Disque– Fibrocartilage
avasculaire
– Nucleus pulposus + anulus fibrosus
– Absorption contraintes mécaniques
Ligaments vertébraux communs ant/post– Richement innervés
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Arcs postérieurs Pédicules
Articulaires post
Lames
Epineuses
+ Système ligamentaire
complexe
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Canal rachidien
CervicalL1/L2:
Moelle Epinière
Puis: Queue de cheval
Racines trous de
conjugaison
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• Rachis = 3 segments verticaux (ant, moy, post)
2 segments horizontaux (vertèbre et segment mobile)
Un peu de biomécanique…
Le segment mobile rachidien A : ligament longitudinal antérieur ; B :
disque intervertébral ; C : ligt longitudinal postérieur ; D : capsules
articulaires ; E : ligt jaune ; F : ligt interépineux ; G : ligt supraspinal.
Physiopathologie
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Physiopathologie
Le type de lésion et son niveau dépendent du mécanisme lésionnel :
– Hyperflexion
– Hyperextension
– Compression axiale
– Distraction
– Rotation
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Traumatismes
Rachidiens par
mécanisme
d’hyperflexion
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Traumatismes
rachidiens par
mécanisme
d’extension forcée
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Lésions Stables
Entorse bénigne (rachis cervicale)
Fracture-tassement des plateaux vertébraux (rachis lombaire)
Fractures parcellaires isolées de l’arc postérieur et/ou des apophyses transverses
Fracture-séparation du corps vertébral
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Lesions Instables
Burst (éclatement de vertèbre)
Entorse graves
Lésions en rotation
Fracture de la base ou du col de l’odontoide (instabilité plus importante dans les déplacements postérieurs)
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CAT
Le dogme
« Tout patient traumatisé ou
comateux est considéré comme
porteur d’au moins une lésion
instable du rachis, jusqu’à
élimination de son diagnostic »
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CAT
Immobilisation en décubitus dorsal strict, rachis en rectitude
Examen à consigner par écrit avec schéma daté
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Examen clinique
Interrogatoire sur les circonstances de l’accident
Signes fonctionnels– Douleur
– Paresthésies
– Faiblesse des membres
– Rétention urinaire
– Gêne respiratoire
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Examen clinique
Examen physique– Examen général (lésions associées)
Examen du rachis
– Inspection : ecchymose, déformation localisée
– Palpation des épineuses et des muscles paravertébraux
– Examen neurologique:
Sensibilité
Montricité
Reflexes
Périné
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Atteinte Neurologique..
• Lésions radiculaires: atteintes segmentaires
(monoplégies
• Lésions médullaires: complète ou incomplètes
• Évaluation rapide du patient = score ASIA (American
Spinal Injury Association)
Examen neurologique
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Atteinte médullaire..1bis Score ASIA
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Statut neurologique : •Score de Frankel• A. Atteinte neurologique complète.
» Aucune fonction motrice ou sensorielle conservée en sous -
lésionnel
• B. Atteinte neurologique incomplète.
» Fonction sensorielle conservée sous le niveau neurologique
• C. Atteinte neurologique incomplète.
» Fonction motrice conservée sous le niveau neurologique et
majorité de muscles clés avec score moteur <= 3.
• D. Atteinte neurologique incomplète.
» fonction motrice conservée sous le niveau neurologique,
majorité de muscles clés avec score moteur >= 3.
• E. Les fonctions sensorielles et motrices sont normales.
Atteinte médullaire..2
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Atteinte médullaire..
• Pertes des fonctions médullaires sous-lésionnelles
• Niveau cervical + thoracique haut = tétraplégie ou paraplégie complète
Aucune sensibilité
Absence de tonus musculaire et ROT tous abolis
Rétention urinaire et béance anale
Priapisme et abolition du réflexe bulbo-caverneux
Troubles neuro-végétatifs
Paralysie diaphragmatique si > C4 ++++++++
Lésions médullaires complètes
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Atteinte médullaire..
• Syndrome centro-médullaire
Le plus fréquent, personnes âgées cervicarthrosiques
Atteinte motrice prédominante aux membres supérieurs
Possible rétention urinaire et différents degrés d’atteinte sensitive
Mécanisme = hyperextension sévère du rachis cervical
canal cervical étroit ou ostéoporose
Récupération motrice possible = Minf > vessie > Msup
Lésions médullaires incomplètes…
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Atteinte médullaire..
• Syndrome latéral de Brown-Séquard
Hémisection de moelle, forme caractéristique mais rare
Paralysie motrice homolatérale
Atteinte sensitive thermoalgique controlatérale
Tableau de paraplégie asymétrique et hyperalgésie côté mobile
Récupération possible: déambulation, contrôle vésical et digestif
Lésions médullaires incomplètes…
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Atteinte médullaire..
• Syndrome de contusion antérieure de la moelle
Peu fréquent, préserve fonction dorsale: proprioception-vibration
Atteinte motrice et thermoalgique
Compression par fragments osseux intracanalaires, hernie discale
Destruction antérieure par thrombose artère spinale antérieure
(Friedman D, Am J Roentgenol, 1995)
Les atteintes aortiques thoraciques peuvent donner ce syndrome
Lésions médullaires incomplètes…
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Atteinte médullaire..
• Syndrome de contusion postérieure de la moelle
Rare, atteinte de la proprioception
Lésions médullaires incomplètes…
• Syndrome de la queue de cheval
Racines nerveuses, atteinte lombo-sacrée
Sciatique uni- ou bilatérale, incontinences anale et vésicale
Hyper-esthésie ou analgésie anorectale hétérogène
• Syndrome du cône médullaire
Aréflexie vésicale et des membres inférieurs. Réflexes sacrés Nx
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Imagerie..
Bilan radiologique standard et cliches dynamiques
TDM
IRM
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Stabilité
• Toute la réflexion diagnostique et
thérapeutique est orientée sur la
stabilité lésionnelle
Attitude thérapeutique ..
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Attitude thérapeutique ..
• Réduire la déformation, donner une stabilité
• Recalibrer le canal rachidien pour décomprimer la moelle
• Lever une compression directe médullaire ou radiculaire
• Rachis cervical = abord antérieur préféré, corporectomie, greffe,
plaque vissée
• Rachis dorsolombaire = abord postérieur, laminectomie, tiges
vissées ou accrochées aux pédicules, greffe
Traitement chirurgical
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Attitude thérapeutique ..
• Si lésion médullaire incomplète ou aggravation progressive
– Intervention chirurgicale en urgence (Amar, J Am Coll Surg 98)
• Si lésions complètes
– Attitude discutée selon autres lésions (Petitjean, J Trauma, 95)
Traitement chirurgical - heure de la chirurgie ?
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Quelques images…
Fractures odontoïde
1 oblique2 horizontale
1 2
Tomographie
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Quelques images…
Fractures Tear-drop C5 Aspect typique - déplacement
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Critères radiographiques d’entorse grave :
1 : augmentation de l’écart inter épineux ;
2 : bâillement articulaire postérieur ;
3 : antélisthésis de plus de 3,5 mm ;
4 : cyphose discale de 11° de plus que les
étages adjacents.
Quelques images…
Rachis aurepos
Cliché dynamique
15 jours après
Entorse graveC5-C6