traumatismes artériels des membres dr. amine hadj kacem service de chirurgie thoracique et cardio...
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Traumatismes artériels des membres
Dr. Amine HADJ KACEM
Service de chirurgie thoracique et cardio vasculaire
Introduction:
Parmi les traumatismes vasculaires, ceux des membres sont les plus prédominants (90%)
Les circonstances étiologiques se sont modifiées ces dernières années en temps de paix (accidents de la voie publique, traumatismes iatrogènes…)
Traumatismes vasculaires dans un contexte lésionnel multiple (difficultés diagnostiques et hiérarchisation de la prise en charge)
Circonstances étiologiques
Pratique militaire: balistique, guerres…
Pratique civile: Accidents de la voie
publique (traumatismes ostéovasculaires)
Objets tranchants, pointus…
Iatrogènes
Mécanismes lésionnels
Traumatismes pénétrants mécanisme direct Section partielle ou complète de l’artère ou de la veine
Traumatismes fermés Mécanisme indirect étirement, compression souvent secondaire à un traumatisme ostéoarticulaire de voisinage
Etude anatomique
Plaies artérielles franches 3 tuniques: intima, média, adventice Circonférentielle rétraction hémostase Latérale hématome faux anévrisme
Plaies artérielles contuses Étirement, dilacération, cavitation Limitées étendues
Plaie artérielle franche avec section complète Et rétraction des extrémités artérielles
Plaies artérielles franches
Obstruction de la lumière et hémostase temporaire
Plaies artérielles franches
Plaie artérielle latérale sans perte de substance
Plaie béante
Hématome pulsatile
Faux anévrysme
Plaies artérielles franches
Plaie artérielle iatrogène par ponction artérielle
Plaies artérielles franches: plaie artérielle transfixiante
Plaie artérielle transfixiante:Constitution d’une fistule artério-veineuse
Plaie artérielle transfixiante:Plaie iatrogène par cathétérisme artériel
Plaies artérielles franches
Plaies artérielles contuses:
Contusion artérielle par étirement1. Média
2. Thrombus
3. Adventice
4. Intima
Contusion artérielle par étirement
Contusion de l’artère fémorale commune par étirement: rupture sous adventitielle de l’intima et de la média
Conséquences physiopathologiques Hémorragie extériorisée ou non:
Hématome: rarement pulsatile. Peut être compressif.
Hémorragie externe: jet pulsatile
Ischémie (sujets jeunes, circulation collatérale )
Topographie des lésions vasculaires Sites préférentiels:
Membres inférieurs plus que les membres supérieurs
Territoires dangereux: médiocrité du réseau anastomotique (artère fémorale commune, artère poplitée, artère humérale haute)
Membres inférieurs 60%:Artère fémorale superficielle et artère poplitée
Membres supérieurs 30%:Artère humérale
Topographie des lésions:
Territoires artériels dangereux:
Art. humérale haute
Art. fémorale commune
Art. poplitée
diagnostic
Examen clinique+reconstitution de l’histoire du traumatisme
Examen vasculaire de tout membre traumatisé
Surveillance de l’évolution des pouls!!!
Signes cliniques: Plus ou moins évidents
Signe hémorragiques Ischémie plus ou moins complète
Place des examens complémentaires Doppler continu: dépistage Echo-Doppler pulsé avec couleur: oui mais
opérateur dépendant Artériographie préopératoire+++ Angioscanner, angio-IRM
ARTERIOGRAPHIE
Occlusion
Faux anévrisme
Fistule artério-veineuse
Spasme
Image d’addition
Artériographie: image d’arrêt au niveau de l’artère poplitée
Artériographie: faux anévrisme
Facteurs de gravité Nature du traumatisme
Iatrogènes : les moins graves Plaie par arme blanche moins grave que
traumatismes fermés
Siège de la lésion: circulation collatérale
Délai thérapeutique: urgence!!!
Lésions associées De voisinage
Muscles Artères Veines Nerfs
A distance: polytraumatisme
Membre traumatisé = examen vasculaire
Plaie sur trajet vasculaire = exploration
Traumatisme fermé à grand déplacement = artériographie au moindre doute
Retenir:
traitement
Urgence Corriger une hypovolémie (hémostase, remplissage
vasculaire) Hiérarchie de prise en charge par rapport aux
lésions vitales qui sont prioritaires Prévention de l’infection Séquence de réparation avec le lésions ostéo-
ligamentaires
Réparation artérielle
Suture: sans tension, en tissu artériel sain Suture latérale Suture termino-terminale Pontages anatomiques Pontages extra anatomiques
Traitement chirurgical:
Suture latérale
Suture termino-terminale
Pontage: interposition d’un greffon veineux
Pontage: interposition d’un greffon veineux (vue opératoire)
Pontage: interposition d’un greffon prothétique (vue opératoire)
Pontage extra-anatomique entre l’artère poplitée haute et basse. Le greffon veineux est tunnélisé en sous cutané
Traitement chirurgical associé
Ostéosynthèse Intra focale: déconseillée Extra-focale+++: fixateur externe
Aponévrotomies
Couverture tissulaire
Ostéosynthèse intra-focale par une lame-plaque
Ostéo-synthèse extra-focale par fixateur externe
P↑
Traitement chirurgical: aponévrotomies
Aponévrotomie
Amputations
Décision parfois difficile: il faut évaluer la réversibilité des lésions et le degré de contusion tissulaire associée
Lésions tissulaires associées importantes: amputation d’emblée