traumatismes du bas appareil urinaire
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TRAUMATISME DU BAS APPAREIL URINAIRE
Présentée par: - Dr N. LASKRI - Pr K. CHETTIBI
Université Badji Mokhtar Annaba Faculté de Médecine
Département de Médecine Service de Chirurgie Urologique – Transplantation
CHU Annaba
Pr CHETTIBI Kheireddine Professeur Médecin chef
Service d’urologie CHU Annaba Faculté de Médecine Annaba
Dr LASKRI Nassim Assistant de santé publique
Service d’urologie CHU Annaba Faculté de Médecine Annaba
Service d'urologie CHU Annaba (officiel)
#urologie_annaba
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Plan du cours
I. Introduction
II. Rappel anatomique (BAU)
III. Circonstances de survenue
et mécanismes pourvoyeurs
IV. Types de lésions
V. Clinique
VI. CAT pratique
Objectifs pédagogiques
• Connaitre les circonstances
de survenue.
• Savoir diagnostiquer une
lésion vésicale et / ou
urétrale.
• Adapter la prise en charge
en fonction du type de lésion.
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I. Introduction
• Les traumatismes du bas appareil urinaire (BAU) peuvent être
Soit isolés : choc direct, lésion iatrogène…
Soit dans le cadre de poly-traumatismes.
• Les fractures du bassin responsables de lésions du BAU, de plus en
plus fréquentes, lors des accidents de la circulation.
« Essentiellement les lésions de l’arc antérieur du bassin »
• Elles intéressent la tranche d'âge la plus active (20 et 50 ans).
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II. Rappel anatomique
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II. Rappel anatomique
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II. Rappel anatomique
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III. Circonstances de survenue et
mécanismes pourvoyeurs
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A/ Les traumatismes de l’urètre
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1/ Traumatismes du bassin
- AVP
- Chute de grande hauteur
Fractures du cadre
obturateur (branches
ilio, ischio-pubiennes).
Disjonction de la
symphyse pubienne.
A/ Les traumatismes de l’urètre
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2/ Choc direct
Coup de pied Chute à califourchon sur un
objet contondant
A/ Les traumatismes de l’urètre
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3/ Causes iatrogènes
Sondage traumatique Fausse route
A/ Les traumatismes de l’urètre
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4/ Plaies par armes blanches
• Plaies périnéale.
• Automutilation par section
de la verge.
A/ Les traumatismes de l’urètre
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B. Les traumatismes de la vessie
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1/ Traumatismes à haute énergie
A/ Impact abdominal violent sur
vessie pleine =>
Augmentation rapide et
importante de la pression
vésicale.
Eclatement au niveau du dôme
(zone faible)
=> Rupture intra-péritonéale.
B. Les traumatismes de la vessie
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1/ Traumatismes à haute énergie
A/ Impact abdominal violent sur
vessie pleine =>
Augmentation rapide et
importante de la pression
vésicale.
Eclatement au niveau du dôme
(zone faible)
=> Rupture intra-péritonéale.
B/ Fracture du bassin =>
Embrochage de la vessie par des
fragments osseux.
Étirement des attaches locales lors
des disjonctions symphysaires (Lig
pubo-Vesicaux)
=> souvent rupture sous-
péritonéale.
B. Les traumatismes de la vessie
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2/ Plaies
A/ Iatrogènes => Perforation
vésicale lors des résections
endoscopique des tumeurs de
vessie.
B. Les traumatismes de la vessie
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B/ Armes blanches
B. Les traumatismes de la vessie
2/ Plaies
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IV. Types de lésions
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IV. Types de lésions
1/ Lésions Urétrales
• Rupture complète => décalage des fragments qui se rétractent.
• Rupture partielle.
• Contusion.
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IV. Types de lésions
2/ Lésions Vésicales
• Contusion
• Rupture intra-péritonéale
• Rupture extra-péritonéale
• Rupture mixte
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V. Clinique
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Signes évoquant une lésion urétrale :
La présence d’un de ces signes (dans le cadre d’un traumatisme) contre indique le
sondage trans-urétral. Règle à respecter +++
V. Clinique
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Signes évoquant une lésion urétrale :
La présence d’un de ces signes (dans le cadre d’un traumatisme) contre indique le
sondage trans-urétral. Règle à respecter +++
1) Urétrorragie (signe le plus évocateur)
V. Clinique
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Signes évoquant une lésion urétrale :
La présence d’un de ces signes (dans le cadre d’un traumatisme) contre indique le
sondage trans-urétral. Règle à respecter +++
1) Urétrorragie (signe le plus évocateur)
V. Clinique
2) Rétention aigue d’urine (ou dysurie)
En cas de RAU =>
Rechercher un globe vésical (possible rupture
vésicale associée).
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Signes évoquant une lésion urétrale :
La présence d’un de ces signes (dans le cadre d’un traumatisme) contre indique le
sondage trans-urétral. Règle à respecter +++
1) Urétrorragie (signe le plus évocateur)
V. Clinique
2) Rétention aigue d’urine (ou dysurie)
3) Hématurie initiale (Urètre antérieur)
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Signes évoquant une lésion urétrale :
La présence d’un de ces signes (dans le cadre d’un traumatisme) contre indique le
sondage trans-urétral. Règle à respecter +++
1) Urétrorragie (signe le plus évocateur)
V. Clinique
2) Rétention aigue d’urine (ou dysurie)
3) Hématurie initiale (Urètre antérieur)
4) Hématome
• Lésion de l’urètre pénien => hématome
localisé à la verge => verge aubergine
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Signes évoquant une lésion urétrale :
La présence d’un de ces signes (dans le cadre d’un traumatisme) contre indique le
sondage trans-urétral. Règle à respecter +++
1) Urétrorragie (signe le plus évocateur)
V. Clinique
2) Rétention aigue d’urine (ou dysurie)
3) Hématurie initiale (Urètre antérieur)
4) Hématome
• Lésion de l’urètre postérieur => hématome
périnéal en aile de papillon pouvant
ensuite s’étendre au scrotum et au pénis.
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Signes évoquant une lésion vésicale :
• Suspecter une atteinte vésicale en cas de traumatisme abdomino-
pelvien avec :
1) Hématurie
2) Impossibilité d’uriner surtout en l’absence de globe vésical
3) Douleur sus-pubienne
V. Clinique
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Rupture intra-péritonéale
• Contracture abdominale (Uro-
péritoine) => péritonite urinaire.
Rupture sous-péritonéale
• Empâtement hypogastrique =>
diffusion d'urine et de sang dans
l'espace de Retzius (Uro-
Hématome) => parfois fièvre et
état septique (cellulite pelvienne)
V. Clinique
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VI. CAT devant la suspicion de lésions
du bas appareil urinaire
Dans le cadre d’un traumatisme du bassin
Ou
D’un polytraumatisme
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Gestes d’urgence
1) Mesure de réanimation et stabilisation du patient.
CAT
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Gestes d’urgence
1) Mesure de réanimation et stabilisation du patient.
2) Bilan lésionnel complet :
CAT
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Gestes d’urgence
1) Mesure de réanimation et stabilisation du patient.
2) Bilan lésionnel complet :
Radiographie : thorax, bassin, crâne, membres…
CAT
* Fracture du cadre obturateur * Une disjonction symphysaire
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Gestes d’urgence
1) Mesure de réanimation et stabilisation du patient.
2) Bilan lésionnel complet :
Radiographie : thorax, bassin, crâne, membres…
Echographie A/P, TDM TAP,
CAT
Renseigne sur :
• La présence ou l’absence du globe vésical
• L’existence d’un hématome ou d’un épanchement dans la cavité péritonéale
• L’existence de lésions associées intra-abdominales
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Gestes d’urgence
1) Mesure de réanimation et stabilisation du patient.
2) Bilan lésionnel complet :
Radiographie : thorax, bassin, crâne, membres…
Echographie A/P, TDM TAP,
3) Traitement d’une éventuelle lésion grave associée (viscérale, ortho,
neuro, …).
CAT
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Gestes d’urgence
1) Mesure de réanimation et stabilisation du patient.
2) Bilan lésionnel complet :
Radiographie : thorax, bassin, crâne, membres…
Echographie A/P, TDM TAP,
3) Traitement d’une éventuelle lésion grave associée (viscérale, ortho,
neuro, …).
Au terme de ce bilan => 3 situations peuvent se présenter :
CAT
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1/ Miction aisée avec urines claires
=> Pas de lésions du bas appareil urinaire => Surveillance.
CAT
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2/ Urétrorragie + RAU avec globe vésical (ou Dysurie)
+/- Hématome
=> Lésion urétrale (probable rupture) =>
Le traitement urologique en urgence se limitera en cas de RAU à :
La mise en place d’un cathéter sus-pubien (Cystostomie).
Un TRT ATB (surinfection de l’Uro-hématome).
CAT
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2/ Urétrorragie + RAU avec globe vésical (ou Dysurie)
+/- Hématome
=> Lésion urétrale (probable rupture) =>
Le traitement urologique en urgence se limitera en cas de RAU à :
La mise en place d’un cathéter sus-pubien (Cystostomie).
Un TRT ATB (surinfection de l’Uro-hématome).
CAT
Une fois la phase aigue passée, après avoir lever l’urgence =>
On demande (généralement 15 jr après le traumatisme) :
un ECBU
une Cystographie bipolaire.
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• La cystographie bipolaire permet de
préciser le type et l’importance de
la rupture urétrale :
o Totale => apprécier le décalage
entre les 2 extrémités.
o Partielle => fragments bien alignés
en per-mictionnel +/- Extravasation
du PCI.
CAT
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Selon le type de lésion urétrale :
CAT
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Selon le type de lésion urétrale :
• Contusion => surveillance (ou sonde vésicale trans-urétrale 7 jr)
CAT
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Selon le type de lésion urétrale :
CAT
• Rupture partielle =>
o Si miction normale ou dysurie => surveillance
o Si RAU => cystostomie (3 sem)
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Selon le type de lésion urétrale :
CAT
• Rupture totale =>
o Réalignement endoscopique précoce => approche moderne
=> entre 2 et 3 semaines => approche double sus-pubienne et
urétrale.
o Réparation chirurgicale à distance => 3 mois après =>
urétrorraphie T-T après résection de la partie malade.
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Le Réalignement endoscopique :
1/ Cystoscopie à travers l’orifice de la cystostomie
=> une sonde fine (type urétérale) est mise en place par voie
descendante (dans le col vésical et l’urèthre).
=> Elle sera saisie et extraite par le cystoscope introduit par
l’urèthre.
2/ la sonde maintenue sous tension sert de guide à la montée
d’une sonde de Foley.
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3/ Pas de miction et pas de globe
=> Lésion vésicale probable =>
CAT
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URO TDM CAT
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UCR
Sous péritonéale =>
PCI dans le Retzius ou
l’espace pré-sacré.
Intra-péritonéale =>
PCI dans le péritoine =>
Opacification des GPC, du
CDS de Douglas…
CAT
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Selon le type de lésion vésicale :
• Contusion vésicale => surveillance =>
Si hématurie => lavage.
CAT
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Selon le type de lésion vésicale :
• Rupture intra-P => risque de péritonite =>
Réparation chirurgicale de préférence.
CAT
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Selon le type de lésion vésicale :
• Rupture sous-P => drainage par sonde urétrale (10 à 15 jr) + ATB
TRT chirurgical si :
Collection importante
CE intra-vésical
Lésion touchant col ou trigone
Laparotomie pour autre lésion
CAT
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• Lésion ouvertes :
Plaie par arme blanche,
Automutilation,
=> Réparation chirurgicale.
CAT
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MERCI