TRAUMATISMO ENCEFALO CRANEANO

El trauma encefalocraneano (TEC), constituye la primera causa de mortalidad en pacientes politraumatizados, usualmente jóvenes en etapa productiva. El TEC es el diagnóstico de ingreso en el 18% de los pacientes de un servicio de urgencias.

Las causas más frecuentes del trauma de cráneo son:

Accidentes de tránsito 25%

Caídas 24%

Arma de fuego 20%

ACC 10%

Golpe 8%

Desconocido 10%

Otra 3%

El 20% de los pacientes que ingresan con diagnóstico de TEC presentan traumas asociados, los cuales frecuentemente producen hipovolemia o hipoxia que repercuten seriamente en el estado neurológico del paciente.

Fisiopatología:

La investigación sugiere que no todo el daño cerebral ocurre en el momento del impacto. El daño al cerebro por una lesión traumática adopta dos formas: la lesión primaria y la lesión secundaria. La lesión primaria consiste en el daño inicial al cerebro derivado del episodio traumático. Esto puede incluir contusiones, laceraciones y rotura de vasos sanguíneos por el impacto, la aceleración y la desaceleración, o la penetración de un objeto extraño. La lesión secundaria evoluciona en las horas y los días que siguen a la lesión inicial y es resultado del aporte inadecuado de nutrientes y oxígeno a las células.

La bóveda craneal contiene tres componentes principales: cerebro, sangre y líquido cefalorraquídeo. De acuerdo con la doctrina de Monro-Kellie, la bóveda craneal es un sistema cerrado y si alguno de los tres componentes incrementa su volumen por lo menos uno de los otros debe disminuir el propio, o de lo contrario la presión se elevará. Cualquier hemorragia o inflamación dentro del cráneo aumenta el volumen de su contenido y, en consecuencia, induce elevación de la presión intracraneal PIC. Si la presión se incrementa en grado suficiente, puede producir desplazamiento del cerebro a través de las estructuras rígidas del cráneo o en aposición a ellas. Esto genera restricción del flujo sanguíneo hacia el cerebro, lo cual reduce la provisión de oxígeno y la eliminación de deshechos. Las células dentro del cerebro desarrollan hipoxia y son incapaces de mantener un metabolismo apropiado, lo que trae consigo isquemia, infarto, daño cerebral irreversible y al final la muerte cerebral.

La consideración más importante en cualquier lesión cefálica consiste en determinar si existe daño encefálico. Incluso una lesión de apariencia menor puede generar daño cerebral relevante como consecuencia de la obstrucción al flujo sanguíneo y la disminución de la perfusión tisular. El cerebro no puede almacenar oxígeno o glucosa en cantidad significativa. Debido a que las células cerebrales necesitan irrigación sanguínea constante para obtener estos nutrientes, el daño cerebral irreversible y la muerte celular ocurren si la provisión sanguínea se detiene incluso durante algunos minutos.

Es preciso estar alerta para detectar los signos y síntomas siguientes, que son manifestaciones de un traumatismo cerebral con gravedad suficiente para interferir con su funcionamiento normal:

- Alteración del nivel de conciencia (Escala de Glasgow)- Confusión - Anomalías pupilares (cambios de la forma, el tamaño y la respuesta a la luz)- Alteración o ausencia del reflejo nauseoso- Ausencia del reflejo corneal- Desarrollo súbito de defectos neurológicos- Cambios de los signos vitales (alteración del patrón respiratorio, aumento de la presión de pulso, bradicardia,

taquicardia, hipotermia o hipertermia)- Disfunción visual o auditiva- Disfunción sensorial

- Cefalea- Convulsiones

La lesión cerebral cerrada (contusa) se presenta cuando la cabeza se acelera y liego desacelera con rapidez o colisiona con otro objeto y el tejido cerebral se daña pero no existe abertura del cráneo y la duramadre. La lesión cerebral cerrada ocurre cuando un objeto penetra el cráneo, ingresa al encéfalo y daña el tejido cerebral blando en su trayecto, o bien si un traumatismo contuso a la cabeza tiene tal intensidad que abre el cuero cabelludo, el cráneo y la duramadre para exponer el encéfalo.

Tipos de Traumatismo Encefalocraneano:

Concusión

Una concusión tras una lesión cerebral es la pérdida temporal de la función neurológica sin daño estructural aparente. Una concusión (que también se le conoce como LCT leve) puede o no generar la perdida breve del estado de conciencia. El mecanismo lesivo es casi siempre un traumatismo contuso por una fuerza de aceleración – desaceleración, un golpe directo o una lesión por onda expansiva. Si el tejido cerebral en el lóbulo frontal se afecta, el paciente puede mostrar comportamiento irracional errático, en tanto que la afectación del lóbulo temporal puede provocar amnesia transitoria o desorientación.

Existen dos tipos de concusión: leve y típica. Una concusión leve puede conducir a un periodo de confusión transitoria evidente o autopercibida, desorientación o alteración del estado de conciencia. Es habitual que exista un lapso de memoria en el momento de la lesión y una pérdida de la conciencia que dura menos de los 30 min. Otros signos y síntomas de disfunción neurológica o neuropsicológica pueden ser convulsiones, cefalea, mareo, irritabilidad, fatiga o concentración deficiente.

Una concusión típica es una lesión que tiene como efecto la perdida de la conciencia; de manera característica suele durar menos de 6 horas. Esta pérdida de la conciencia siempre se acompaña de cierto grado de amnesia postraumática. Los estudios diagnósticos pueden demostrar la carencia de algún signo estructural evidente de lesión, pera la duración del estado inconsciencia es un indicador de la gravedad de la concusión.

El paciente puede hospitalizarse por una noche para mantenerse en observación, o egresar en un tiempo relativamente corto tras la concusión. La vigilancia incluye la detección de la cefalea, mareo, letargo, irritabilidad, labilidad emocional, fatiga, concentración deficiente, disminución de la capacidad para mantener la atención, problemas de memoria y disfunción intelectual, que pueden presentarse entre una semana y hasta un año después de la lesión inicial. La presentación de estos síntomas tras la lesión se denomina síndrome postcontusión la recuperación puede parecer completa, pero son posibles las secuelas a largo plazo. Los problemas en el trabajo y en casa pueden traer consigo dificultades para la relación interpersonal o la pérdida del empleo. Se instruye a la familia para vigilar el desarrollo de los signos y los síntomas siguientes y notificarlos al médico. En caso de presentase lo siguiente: dificultad para despertar o hablar, confusión, cefalea intensa, vómito y debilidad de un lado del cuerpo.

Contusión

En la contusión cerebral, una lesión cefálica moderada o grave, se forma en el cerebro una magulladura y se daña una región específica por efecto de una fuerza intensa de aceleración – desaceleración o un traumatismo contuso. El impacto del cerebro contra el cráneo produce la contusión. Si bien puede ocurrir una contusión en cualquier región del cerebro, la mayor parte de ellas se localiza en las regiones de los lóbulos frontales y temporales, alrededor de la cisura de Silvio, en las áreas orbitales y con menos frecuencia en las regiones parietales y occipitales.

Las contusiones se caracterizan por una pérdida del estado de conciencia que se relaciona con estupor y confusión. Otras características pueden ser las anomalías tisulares y el déficit neurológico sin formación de hematoma, la alteración del estado de conciencia sin signos de localización y la hemorragia tisular con tamaño variable circundada por edema. Los efectos de la lesión (hemorragia y edema) alcanzan su máximo alrededor de las 18 a 36 horas después. La evolución del paciente depende de la región en que se localiza la lesión y de su gravedad. Las contusiones del lóbulo temporal implican un riesgo mayor de edema, deterioro del lóbulo y herniación cerebral. Las contusiones profundas se relacionan más a menudo con hemorragia y destrucción de las fibras reticulares activadoras, lo que compromete la capacidad para despertar.

Lesión axónica difusa

La lesión axónica difusa (LAD) se produce por un desgarramiento diseminado y por fuerzas rotacionales que infligen daño a todo el cerebro; los axones en los hemisferios cerebrales, el cuerpo calloso y el tallo cerebral. El daño puede ser difuso, sin que exista lesión focal identificable. La LAD se vincula con un coma traumático prolongado; es más grave y tiene un peor pronóstico que la lesión focal o la isquemia.

El paciente con LAD por traumatismo cefálico grave experimenta carencia de intervalo de lucidez, coma inmediato, desarrollo de posturas de decorticación y descerebración y edema cerebral generalizado. El diagnóstico se establece por los signos clínicos aunados a los estudios de TC o RMN. La recuperación depende de la gravedad de la lesión axónica.

Hemorragia intracraneal:

Las hemorragias son acumulaciones de sangre en el cerebro, que pueden ser epidurales (superficiales a la duramadre), subdurales (profundas respecto de la duramadre) o intracerebrales (en el tejido cerebral). Los síntomas principales suelen desarrollarse en forma tardía hasta que el hematoma tiene tamaño suficiente para generar distorsión del cerebro y elevación de la PIC. Los signos y los síntomas de la isquemia cerebral que se produce por la compresión que genera un hematoma son variables y dependen de la velocidad con la cual se afectan las regiones vitales y de la zona lesionada. En general, un hematoma de rápido desarrollo, incluso si es pequeño, puede resultar letal, en tanto que uno más grande pero de desarrollo más lento puede permitir una compensación ante la elevación de la PIC.

- Hematoma epidural: Después de una lesión cefálica, la sangre puede acumularse en el espacio epidural (extradural), que se ubica entre el cráneo y la duramadre. Esto puede ser consecuencia de una fractura de cráneo que produce una rotura o laceración de la arteria meníngea media, el vaso que discurre entre la duramadre y el cráneo, por debajo de una región delgada del hueso temporal. La hemorragia que produce esta arteria causa una compensación rápida del cerebro.Los síntomas son efecto de la expansión del hematoma. Los hematomas epidurales suelen caracterizarse por una pérdida breve del estado de conciencia, a la que sigue un intervalo de lucidez en el que el paciente se mantiene despierto y conversa. Durante este intervalo lúcido ocurre una compensación al hematoma en expansión, que consiste en al rápida absorción del LCR y la disminución del volumen extravascular, los cuales ayudan a mantener una PIC normal. Cuando estos mecanismo ya no pueden compensar, incluso un aumento discreto del volumen del coagulo de sangre genera una elevación notoria de la PIC. El paciente desarrolla entonces inquietud creciente, agitación y confusión, al tiempo que la anomalía progresa hacia el coma. A continuación muchas veces de forma súbita, aparecen signos de herniación (son posibles el empeoramiento del estado de conciencia y signos de deficiencias neurológicas focales, como dilatación y fijación de una pupila o parálisis de una extremidad), y la condición del enfermo se deteriora con rapidez. El tipo más frecuente de síndrome por herniación que se relaciona con el hematoma epidural es la herniación uncal.Un hematoma epidural se considera una urgencia extrema; en el transcurso de minutos puede desarrollarse un déficit neurológico intenso o incluso el paro respiratorio. El tratamiento consiste en la formación de orificios a través del cráneo (trepanación) para reducir la PIC en forma urgente, extraer el coágulo y controlar la hemorragia. Puede requerirse una craneotomía para retirar el coágulo y controlar el sangrado. Por lo regular se inserta un drenaje después de la trepanación o la craneotomía para prevenir la reacumulación de sangre.

- Hematoma subduralUn hematoma subdural es una acumulación de la sangre que se ubica entre la duramadre y el cerebro, un espacio que la mayoría de las veces está ocupado por un volumen escaso de líquido amortiguador. La etiología más frecuente del hematoma subdural es el traumatismo, pero también puede presentarse como consecuencia de las coagulopatías o la rotura de un aneurisma. La hemorragia subdural tiene casi siempre un origen venoso y se deriva de la rotura de los vasos pequeños que cruzan el espacio subdural. El hematoma subdural que se forma puede ser agudo, subagudo o crónico, lo cual depende del tamaño del vaso afectado y el volumen de sangrado.Hematomas subdurales agudo y subagudo: los hematomas subdurales agudos se relacionan con una lesión cefálica grave que incluye una contusión o una laceración. Los síntomas clínicos se desarrollan en el transcurso de 24 a 48 horas. Los signos y los síntomas incluyen modificaciones del nivel de conciencia, signos pupilares y hemiparesia. Cuando las acumulaciones hemáticas son pequeñas pueden existir síntomas discreto o no presentarse. El coma, incremento de la presión arterial y disminución de la frecuencia cardiaca y respiratoria son todos los signos de expansión rápida de una masa, lo que requiere intervención inmediata. Los hematomas subdurales subagudos resultan de contusiones y traumatismos cefálicos menos intensos. Las manifestaciones clínicas suelen aparecer entre 48 y 2 semana después de la lesión. Sus signos y síntomas son similares a los del hematoma subdural agudo. Si el paciente puede trasladarse con rapidez al hospital, se lleva cabo una craneotomía inmediata para abrir la duramadre, lo que permite la evacuación del coágulo subdural. La evolución exitosa también depende del control de la PIC y la vigilancia cuidadosa de la función respiratoria. La tasa de mortalidad en los individuos con hematoma subdural agudo o subagudo es alta, como consecuencia del daño cerebral adjunto.Hematoma subdural crónico: los hematomas subdurales crónicos pueden desarrollarse por lesiones cefálicas en apariencia menores y se identifican con más frecuencia en los ancianos. Estos últimas tienen a desarrollar este tipo de lesión cefálica por la presencia de atrofia cerebral, que es una consecuencia frecuente del proceso de envejecimiento. Un traumatismo cefálico o al parecer menor puede generar un impacto suficiente para producir

un desplazamiento anormal del contenido del cráneo. El tiempo que transcurre entre la lesión y el inicio de los síntomas puede ser considerable, de tal forma que el suceso de origen puede olvidarse. Un hematoma subdural crónico puede simulas otras anomalía; por ejemplo, puede confundirse con un accidente vascular cerebral. La hemorragia es menos profusa, pero la compresión del contenido intracraneal se presenta de cualquier forma. La sangre acumulada dentro del cerebro modifica sus características en un lapso de dos a cuatro días, y se vuelve más espesa y oscura. En pocas semanas, el coágulo se degrada y adquiere el color y la consistencia del aceite de motor. Al final se observa la calcificación o la osificación del coágulo. El cerebro se adapta a la invasión por este cuerpo extraño y los signos y síntomas clínicos fluctúan. Los síntomas incluyen cefalea intensa que tiene a ser intermitente, cambios de la personalidad, deterioro mental y convulsiones focales. El paciente puede ser considerado como neurótico o psicótico si la causa no se reconoce. El tratamiento de un hematoma subdural crónico consiste en la evacuación quirúrgica del coágulo. El procedimiento puede practicarse por medio de trépanos múltiples o una craneotomía en caso de que exista una masa subdural de tamaño tal que no puede aspirarse o drenarse a través de orificios de trepanación.

- Hemorragia y hematoma intracerebralesLa hemorragia intracerebral consiste en el sangrado hacia el interior del cerebro mismo. Se observa con frecuencia en las lesiones cefálicas en que se ejerce fuerza sobre un áreas pequeña de la cabeza. Estas hemorragias dentro del cerebro también pueden deberse a las siguientes causas:

Hipertensión sistémica, que produce degeneración y la rotura de un vaso. Rotura de un aneurisma sacular Anomalías vasculares Tumores intracraneales Trastornos hemorragíaparos como leucemia, hemofília anemia aplástica y trombocitopenia. Complicaciones de la terapia anticoagulante

El inicio del cuadro puede ser insidioso y comenzar con el desarrollo de defectos neurológicos seguidos por cefalea. Su tratamiento incluye medidas de apoyo, el control de la PIC y la administración cuidadosa de líquidos, electrolitos y fármaco antihipertensivos. La intervención quirúrgica mediante craneotomía o craniectomía permite la extracción del coágulo sanguíneo y el control de la hemorragia, pero puedo no ser factible por efecto de una localización inaccesible del sangrado o la existencia de una hemorragia mal circunscrita que no puede drenarse.

MECANISMO LESIONAL SECUNDARIO

Dependiente o no del impacto primario, se ponen en marcha una serie de alteraciones sistémicas e intracraneales que agravan o producen nuevas lesiones cerebrales. Entre las primeras, las de mayor repercusión serían las alteraciones hidroelectrolíticas (hipo e hipernatremia), hipotensión, hipoxemia, coagulopatías, infecciones y alteraciones gastrointestinales.

A. HIPONATREMIA:

Tras el trauma, el edema cerebral puede estimular una liberación excesiva de hormona antidiurética (ADH), lo que provocaría retención de agua e hiponatremia dilucional. El síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH) está especialmente relacionado con fracturas de la base del cráneo, ventilación mecánica prolongada y aumento de la PIC. Serían necesarios cuatro criterios para diagnosticas un SIADH: hiponatremia (Na+ < 132 mmol/L), osmolaridad plasmática < 280 mOsm/L, osmolaridad urinaria > 300 mOsm/L y eliminación de sodio aumentada (> 25 mEq/L).

Otras causas de hiponatremia en el contexto de un TCE pueden ser una natriuresis inapropiada o el tratamiento con soluciones hiponatrémicas. En el SIADH, como se ha dicho, la hiponatremia sería dilucional, por lo que el tratamiento consistiría en restricción hídrica, mientras que en los otros casos, el nivel corporal total de sodio estaría disminuido y el tratamiento estaría dirigido a la reposición de fluidos. En ambos casos, se recomienda que la velocidad de reposición de sodio no sea mayor de 5 mEq/h, ya que una corrección demasiado rápida del déficit produciría hipertensión craneal e incluso mielinolisis central pontina.

B. HIPERNATREMIA:

Por afectación del eje hipotálamo-hipofisario, dando lugar a una diabetes insípida (DI). Se diagnostica por una concentración de sodio plasmática > 145 mEq/L, osmolaridad plasmática > 300 mOsm/L y volumen de orina > 200 mL/h. El primer paso en el tratamiento sería la reposición de fluidos y en caso de no controlarse el cuadro se comenzaría con la administración de ADH de acción corta (6-8 horas de duración), ya que la DI causada por un TCE suele ser transitoria, y una vasopresina de acción larga podría conducir a una intoxicación por agua. En definitiva este cuadro se suele resolver en semanas, no prolongándose por lo general más de 3 meses. La aparición precoz de DI es un signo de mal pronóstico y puede indicar lesión irreversible de hipotálamo o de tronco.

C. COMPLICACIONES RESPIRATORIAS:

Es la segunda complicación más frecuente tras los trastornos electrolíticos.

1. HIPOXIA: El 50% de los pacientes con respiración espontánea presentan hipoxia y el 40% del total de pacientes acaban desarrollando un proceso neumónico. La hipoxia debe ser corregida lo antes posible ya que se relaciona con un incremento de la mortalidad, sobre todo cuando se asocia a hipotensión arterial. Además de la hipoxia, otras complicaciones asociadas con TCE son la neumonía, ya citada, el edema pulmonar neurogénico y alteraciones de la ventilaciónperfusión.

2. NEUMONÍA: Es considerada por el Traumatic Coma Data Bank (TCDB) como una complicación tardía del TCE, en relación a la disminución de los reflejos de la vía aérea y a la aspiración de contenido gástrico. En una fase precoz, se debe sospechar la existencia de neumonía en aquellos pacientes con hipoxemia que comiencen con fiebre e infiltrados en la radiografía de tórax 24-36 horas tras la aspiración. En estos pacientes se debe comenzar con tratamiento antibiótico y fisioterapia respiratoria, a fin de restablecer la función pulmonar lo antes posible y evitar la aparición de síndrome de distress respiratorio del adulto.

3. EDEMA PULMONAR: Caracterizado por congestión vascular pulmonar marcada, hemorragia intra alveolar y líquido rico en proteínas en ausencia de patología cardiovascular. Esto es debido a una descarga adrenérgica masiva a causa de hipertensión intracraneal, lo cual se traduce en una vasoconstricción periférica, que llevaría a la movilización de la sangre desde la periferia a los lechos pulmonares, aumentando la presión capilar pulmonar. Esto provocaría un daño estructural de la vasculatura pulmonar, con lo que se vería aumentada la permeabilidad capilar y el paso de proteínas al líquido intersticial. Se trataría como hemos dicho antes de un edema pulmonar rico en proteínas.

4. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP): Se trata de otra posible complicación tras un TCE, debida a la inmovilidad a la que se encuentran sometidos estos pacientes, situación que favorece la aparición de trombosis venosa profunda. El diagnóstico viene dado por la aparición de hipoxia repentina con o sin taquicardia y fiebre. Da lugar a importantes alteraciones de la ventilación-perfusión, hemoptisis, hipotensión, colapso cardiovascular o incluso muerte súbita. Esto último en caso de TEP masivos.

D. HIPOTENSIÓN:

La hipotensión es un importante determinante del pronóstico tras un TCE, aumentando claramente la mortalidad por breve que sea el período durante el que se instaura. El mecanismo es la producción de lesiones cerebrales isquémicas por descenso de la presión de perfusión cerebral (PPC). La PPC depende de la presión arterial media (PAM) y de la PIC (PPC = PAM – PIC).

En cuanto al tratamiento, comentar que aunque la reposición de fluidos puede aumentar la PIC, es mucho más peligroso el descenso de la presión de perfusión cerebral, ya que en este último el daño neuronal está asegurado y en la mayoría de los casos es irreversible.

E. HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL:

Entre las causas de lesión secundaria de origen intracraneal, la más frecuente y que determina peor pronóstico es la hipertensión intracraneal. El aumento de la PIC produce herniación cerebral, que si no es revertida provoca isquemia cerebral difusa por descenso de la PPC. La isquemia se considera en la actualidad la lesión secundaria de origen intracraneal más grave ya sea provocada por aumento de la PIC o por descenso de la presión arterial media. Los esfuerzos terapéuticos irían encaminados ante todo a conseguir un aumento de la PPC> 70 mmHg.

F- VASOESPAMO CEREBRAL:

Causado por la hemorragia subaracnoidea postraumática y más fácil de detectar gracias a las técnicas de Doppler transcraneal, que es considerado como un indicador precoz y fiable de vasoespasmo. Se detecta generalmente a las 48 horas tras el traumatismo y alcanza su máxima intensidad al séptimo día. Si coexiste con una PPC < 70 mmHg puede provocar un infarto cerebral.

Aunque el tratamiento del vasoespasmo cerebral puede exponer al tejido cerebral a un daño mayor, se recomienda un aumento cuidadoso de la volemia, provocando hemodilución y si fuera necesario, hipertensión arterial (igual que en la hemorragia subaracnoidea). Parece que el tratamiento con nimodipino mejora el pronóstico.

G- CONVULSIONES:

Más frecuentes durante la fase aguda del TCE, incluso en el momento del accidente. Pueden ser de dos tipos: generalizadas o focales, y cuando son prolongadas pueden inducir hipertensión intracraneal, en base a un aumento del flujo sanguíneo cerebral y del consumo cerebral de oxígeno.

H- EDEMA CEREBRAL:

Presente en la fase más aguda del TCE, produce un aumento de la PIC, y se trata de una respuesta inespecífica a muchos tipos de lesiones, pudiendo ser focal o difuso. Entre los tipos de edema cerebral, los más frecuentes en este tipo de patología son el citotóxico, neurotóxico y el vasogénico. Los dos primeros acompañarían a la lesión primaria, mientras que el segundo aparecería más tarde, cuando ya la barrera hematoencefálica estuviera dañada.

El mecanismo lesional, además de en la hipertensión intracraneal, se basa en la alteración de la barrera hematoencefálica, lo que permite el paso de ciertos metabolitos dañinos para el tejido cerebral, que provocarían más edema, con lo que se perpetuaría la situación. Además, el edema separa los capilares de las células cerebrales, con lo que se hace más difícil el aporte de oxígeno y nutrientes.

I- COAGULOPATÍAS:

Según estudios de la TCDB, las alteraciones de la coagulación tienen lugar en un 18,4% de los pacientes, tanto en TCE leves, graves como en situación de anoxia cerebral. Causada por la liberación de tromboplastina desde el tejido cerebral lesionado, puede llegar a producir multitud de alteraciones de la coagulación, incluso CID. Esta última sería identificada por la presencia de al menos dos de los tres datos siguientes: alargamiento del tiempo de protrombina, descenso de fibrinógeno o trombopenia. Los niveles plasmáticos de los productos de degradación del fibrinógeno (PDF) se correlacionan con la magnitud del daño cerebral parenquimatoso.

J- INFECCIONES:

El TCDB documenta sepsis en un 10% de pacientes, con mayor incidencia en aquellos que son ingresados en las unidades de cuidados intensivos. Esto se explica por la instrumentalización a que están sometidos estos pacientes, por lo que es esencial mantener una estricta asepsia en todas las técnicas que se lleven a cabo.

La infección respiratoria fue la más frecuente, propiciada por la disminución del reflejo tusígeno en muchos de estos pacientes y por el tubo endotraqueal en aquellos que necesitaron ser intubados para preservar la vía aérea. Los gérmenes responsables fueron en su gran mayoría gram-negativos.

El germen más frecuente aislado, tras lesiones penetrantes, fue el estafilococo aureus y el epidermidis.

El tratamiento de las infecciones intracraneales consiste en el desbridamiento de la herida y del hueso, drenaje del material purulento y la administración de antibióticos específicos durante 8-12 semanas (intravenosos al menos las 6 primeras).

Para evitar la aparición de infecciones se aconseja cirugía agresiva en cuanto al desbridamiento de los fragmentos de hueso expuestos, utilizar antibióticos perioperatorios (preferiblemente cefalosporinas de 1ª generación, como cefazolina) y el cierre hermético de la duramadre.

K- COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES:

Debidas al establecimiento de un estado hiperdinámico, causado por un aumento en la liberación de catecolaminas, produciendo: aumento del gasto cardíaco, frecuencia, tensión arterial, consumo de oxígeno y aumentando el riesgo de isquemia miocárdica en aquellos pacientes con cardiopatía isquémica subyacente. Así mismo puede dar lugar a la aparición de arritmias, taquicardia supraventricular la más frecuente, aunque también bradicardia, acortamiento del intervalo QT, elevación del ST, ritmo del nodo A-V e incremento en la amplitud de la onda T con onda U prominente.

Todos los pacientes con TCE relevante deben ser monitorizados, incluso con técnicas invasivas.

En cuanto al tratamiento, va dirigido a bloquear los receptores de catecolaminas. El propanolol disminuye los niveles de catecolaminas y baja las cifras de tensión arterial. El labetalol es de acción larga y bien tolerado, ya que no produce vasodilatación cerebral, y al igual que el resto de B-bloqueantes puede controlar síntomas como la sudoración y la agitación. Clonidina administrada a través de la sonda nasogástrica puede ser también de utilidad para amortiguar el estado hiperdinámico circulatorio sin cambios de las resistencias vasculares cerebrales.

L- OTRO TIPO DE LESIONES: LESIONES PENETRANTES:

El traumatismo penetrante causa rotura y desgarro directo del tejido encefálico. En lesiones a baja velocidad (heridas por arma blanca) el daño se confina al tejido directamente golpeado, sin pérdida de la conciencia en muchas ocasiones. En traumatismos por proyectil se produce cavitación a lo largo del trayecto del proyectil y, de acuerdo con el tamaño y la velocidad de éste, la rotura del tejido cerebral circundante suele ser más amplia y grave. Las contusiones penetrantes, a velocidad alta o baja, rompen la piel, el cráneo y las meninges del encéfalo y por lo tanto propician la contaminación del líquido cefalorraquídeo o del encéfalo por patógenos infecciosos.

CLASIFICACIÓN DEL TEC:

Se realiza teniendo en cuenta el nivel de conciencia medido según la “Glasgow Coma Scale” (GCS). La GSC evalúa tres tipos de respuesta de forma independiente: ocular, verbal y motora. Se considera que un paciente está en coma cuando la puntuación resultante de la suma de las distintas respuestas es inferior a 9. Dificultades a la hora de evaluar al paciente con este método serían el edema de párpados, afasia, intubación, sedación, etc. En los niños el American College of Emergency Physicians y la American Academy of Pediatrics, en 1998 llegaron al consenso de considerar una respuesta verbal completa el llanto tras ser estimulado.

En función de esta escala diferenciamos:

- TCE leves : GCS 15-14

- TCE moderados : GCS 13-9

- TCE graves : GCS < 9

Otra categoría la integrarían los TCE leves potencialmente graves.

TCE LEVES (GCS 14-15):

La presencia de síntomas como pérdida de conciencia, amnesia, cefalea holocraneal, vómitos incoercibles, agitación o alteración del estado mental, van a diferenciar un TCE leve de un impacto craneal sin importancia que permanecería asintomático tras el golpe y durante la asistencia médica.

Los TCE leves deben permanecer bajo observación las 24 horas siguientes al golpe. Si existen antecedentes de toma de anticoagulantes o intervención neuroquirúrgica, GCS 14, > 60 años o crisis convulsiva tras el traumatismo, presentan mayor riesgo de lesión intracraneal.

2. TCE MODERADOS (GCS 13-9):

Requieren realizar TAC y observación hospitalaria a pesar de TAC normal

3. TCE GRAVES (GCS < 9):

Tras reanimación, TAC y neurocirugía si la precisara, requieren ingreso en las unidades de cuidados intensivos.

Es importante descartar previamente aquellos casos en los existan factores que causen deterioro del nivel de conciencia como alcohol, drogas, shock, hipoxia severa o que haya permanecido con ese nivel de conciencia al menos durante 6 horas.

Atendiendo a esta clasificación, los TCE moderados y graves deberían ser trasladados en un primer momento a centros hospitalarios en los que se disponga de servicio de neurocirugía, mientras que los leves sólo serían remitidos a estos centros en caso de que presentaran TAC seriados patológicos, fracturas de cráneo, heridas abiertas, o aquellos en los que la gravedad de las lesiones extracraneales dificulten seriamente el seguimiento neurológico del paciente.

4. TCE POTENCIALMENTE GRAVES:

Se consideran TCE potencialmente graves, a todo impacto craneal aparentemente leve con probabilidad de deteriorarse neurológicamente en las primeras 48 horas postraumatismo.

Precisamente puede existir mayor mortalidad relacionada con este tipo de traumatismos, ya que existe una mayor probabilidad de que sean diagnosticados y tratados de forma inadecuada. Se definen unos marcadores de gravedad en este tipo de TCE, como serían: el mecanismo lesional (caídas, accidentes de tráfico...), la edad (al ser más frecuente en adultos sobre todo mayores de 60 años), pérdida transitoria de la conciencia, la amnesia de duración superior a 5 minutos, agitación, signos de focalidad neurológica, cefaleas y vómitos.

Existe otro modo de clasificar el TCE, la del Traumatic Coma Data Bank (TCDB) en base a la TAC de cráneo. Esta clasificación define mejor a grupos de pacientes que tienen en común el curso clínico, la incidencia de Hipertensión intracraneal (HIC), el pronóstico y los esfuerzos terapéuticos requeridos. Por ello, esta clasificación posibilita estudios comparativos sobre pronóstico vital y funcional del TCE. El porcentaje de HIC y de malos resultados (muerte y secuelas invalidantes) es más elevado conforme aumenta el grado de lesión difusa, y también más elevado en las masas no evacuadas frente a las evacuadas. La clasificación del TCDB nos ha enseñado, por otro lado, la distinta significación de la HIC según el tipo de lesión: así, en los grados III y IV de lesión difusa, el más poderoso predictor de la evolución es la cifra de PIC, mientras que en los restantes grupos es la edad, la GCS y la reactividad pupilar predicen el pronóstico mejor que la PIC. De ello se deriva la necesidad de monitorizar la PIC y tratar agresivamente los valores incluso discretamente aumentados de PIC en las lesiones difusas III y IV para mejorar los resultados.

Los datos significativos en el T.E.C. son:

a. Cuando ocurrió el accidente:

Como se sabe por ejemplo que la mayoría de los hematomas ocurren en la primeras seis horas post-T.E.C.

La cefalea que se prolonga más allá de las 24 horas post-TEC es significativa y amerita estudio radiológico (tomografía).

La duración de la inconsciencia se relaciona en forma directa con la severidad del trauma.

b. Cómo ocurrió el trauma:

El golpe directo en el cráneo puede producir un hundimiento, una contusión cerebral en el sitio, o un hematoma extradural. El trauma por desaceleración produce las peores lesiones, como el hematoma subdural, la contusión por contragolpe y el trauma axonal difuso que produce las peores secuelas neurofisiológicas.

c. Evolución del estado de conciencia:

La perdió y la está recuperando.

Inconsciente desde el mismo momento.

Deterioro progresivo.

El informe sobre la evolución de la conciencia es tal vez el dato que más nos alerta sobre la urgencia de un determinado paciente.

Hay algunos datos que nos pueden dar ideas de la severidad del trauma y que nos ayudan a estar más alerta en la observación del paciente.

Amnesia anterógrada:

La pérdida momentánea de la conciencia luego de un T.E.C. puede acompañarse de pérdida de la memoria para los acontecimientos realizados segundos antes del trauma. Si esta pérdida es por más de cinco minutos se considera significativa.

Pérdida de conciencia:

Cuando ésta excede los diez minutos de duración se debe tener precaución con este paciente aunque su estado neurológico al momento del examen sea excelente.

EXAMEN FÍSICO

La atención de estos pacientes debe ser lo más oportuna posible y esto exige un examen bien orientado que aporte los datos suficientes para tomar las decisiones más adecuadas.

Los cinco puntos básicos del examen físico son:

1. Signos vitales

2. Escala de Glasgow

3. Estado de conciencia

4. Signos de focalización

5. Otros traumas.

Signos vitales:

El cerebro a pesar de ser un órgano pequeño (2% del peso corporal), tiene una alta rata metabólica con el agravante de que no tiene la capacidad de almacenar sus nutrientes básicos. Por lo tanto cualquier falta en el aporte de oxígeno, sangre o glucosa hace disfuncionar el cerebro.

1. A. Respiración:

Es el primer signo que se debe evaluar.

La hipoxia es una causa muy importante de daño cerebral secundario.

Se considera hipoxia una concentración de oxígeno menor de 60 mmHg. Lo ideal es mantener una concentración y una saturación mayor de 90 mmHg de oxígeno.

Se debe evaluar igualmente el patrón respiratorio, el cual puede indicar lesión de tallo cerebral:

Respiración de Cheyne Stokes: es una hiperventilación que se acelera progresivamente hasta llegar a un periodo de apnea para volver a comenzar. Indica lesión mesencefálica.

Hiperventilación Neurogénica Central: Es una ventilación rápida y profunda, constante, que no cambia de ritmo. Indica lesión protuberancial.

Respiración de Biot o Apnéusica: Es irregular todo el tiempo, con periodos frecuentes de apnea. Es casi terminal e indica lesión de bulbo.

Debe valorarse también el cuello y la pared torácica buscando signos de trauma que puedan estar comprimiendo la vía aérea.

1-B Presión Arterial:

La hipotensión agrava el daño inicial ya que se produce edema cerebral y aumenta la presión intracraneana. Se considera hipotensión una presión arterial sistólica menor de 95mmHg.

El T.E.C. por sí solo no produce hipotensión y debe buscarse siempre una causa periférica (trauma de abdomen, fracturas múltiples, etc.) y corregirla rápidamente.

Para obtener un funcionamiento neuronal ideal se debe mantener una presión de perfusión cerebral (P.P.C.) en 70mmhg para lo cual la presión arterial media (P.A.M.) debe estar en 90 mmHg, lo cual se consigue con P.A. de 130/70.

Si el paciente está hipotenso deben aplicarse 2000cc de solución salina normal. Si no corrige debe aplicarse sangre y buscar la causa periférica.

1-C. Pulso y temperatura:

La fiebre produce vasodilatación y aumenta la producción de C02.

Ambas cosas producen o aumentan el edema cerebral.

Por lo tanto la fiebre se debe combatir a toda costa. Los medicamentos más usados son las dipironas y los AINES en las dosis usuales.

El pulso es un parámetro que nos puede orientar a buscar otras lesiones como la lesión medular (bradicardia) o pérdida sanguínea (traquicardia).

Triada de Cushing: hipertensión arterial, bradicardia y alteración respiratoria. Se presenta en los últimos estadios de la herniación cerebral poco antes de fallecer el paciente.

Escala de Glasgow

Al realizar la escala se debe tener en cuenta:

¥ Nunca realizarla antes de la estabilización hemodinámica.

¥ Se debe evaluar cada hora.

¥ Son significativas diferencias de dos puntos o más.

¥ Cuando se obtienen respuestas diferentes en cada lado del cuerpo se toma la mejor respuesta.

¥ Se debe anotar la respuesta obtenida y el valor que corresponda. Esto evita la valoración subjetiva.

¥ No se debe calcular el Glasgow como un todo. Se debe mirar cada respuesta en forma exacta.

La objetividad en el examen neurológico se logra evitando términos como estupor leve, somnolencia profunda, los cuales son subjetivos de examinador a examinador. Por esta razón debemos siempre guiarnos por la evaluación de la escala de Glasgow.

Trauma axonal difuso (TAD) es el término utilizado para aquellos pacientes con coma secundario al trauma que no es debido a lesiones que producen masa (hematomas o contusiones) ni a isquemia neuronal. En el TAD hay una disrupción o lesión por cizallamiento de las neuronas causado por traumas en aceleración y rotación.

Se considera que todo paciente en inconsciencia postraumática mayor de 6 horas tiene trauma axonal difuso. Debido a que no hay un método diagnóstico específico para este síndrome, su clasificación se basa en la clínica:

TAD leve: el coma tiene una duración de 6-24 horas. Hasta el 30% tienen rigidez de decorticación o descerebración, pero a las 24 horas ya obedecen —órdenes. El 78% de los pacientes tienen buen pronóstico neurológico. El 15% fallecen.

TAD moderado: es el tipo más frecuente de TAD. El paciente se encuentra en coma por un periodo mayor de 24 horas pero en el cual no hay compromiso del tallo cerebral. El 35% tiene rigidez de descerebración de decorticación, y no es raro que el paciente esté inconsciente por días o semanas antes de iniciar su recuperación neurológica. Su pronóstico es reservado, puesto que a los tres meses solamente el 38% de los enfermos tienen una recuperación neurológica completa. Estos pacientes deben manejarse idealmente en una unidad de cuidados intensivos.

TAD severo: en este tipo de lesión hay disrupción neuronal difusa en ambos hemisferios cerebrales, en el diencéfalo (tálamo e hipotálamo) y en el tallo cerebral. Permanecen en coma por más de 24 horas; y a diferencia del moderado las rigideces de descerebración y decorticación son prolongadas. Además tienen evidencias de disfunción autonómica, bien sea porque presentan hipertensión, hipertermia o hiperpirexia. La recuperación completa es apenas del 15%.

El examen inicial es solamente una guía para las evaluaciones futuras, puesto que un buen examen neurológico no es útil si no se acompaña de una observación continua del paciente. Recordemos que en el paciente politraumatizado, y principalmente con trauma de cráneo, los signos clínicos cambiantes son los que nos indican si debemos realizar algún examen radiológico o incluso intervenir quirúrgicamente.

2. Estado de conciencia

La pérdida del estado de conciencia de alerta (apertura ocular espontánea) durante un periodo mayor de diez minutos es uno de los síntomas que deben alertar para realizar una vigilancia neurológica estricta. Dicho de otra forma, en estos casos amerita la hospitalización independiente del buen estado del paciente.

La evolución del estado de conciencia es un buen parámetro que indica sobre la recuperación del paciente.

Cualquier alteración del estado de alerta, aunque sólo sea somnolencia, indica una disfunción de los centros que regulan la conciencia (corteza cerebral, diencéfalo y tallo cerebral) y por lo tanto justifica una evaluación radiológica (T.A.C.).

Signos de focalización.

Nos indican el sitio exacto del daño neurológico.

Su presencia indica la realización de un T.A.C. independiente del estado de conciencia y de la escala de Glasgow.

En T.E.C. los más útiles son:

¥ La midriasis unilateral: indica el lado del hematoma.

¥ La hemiparesia: contralateral al sitio de la lesión.

¥ La paresia facial central: sólo compromete la boca y es contralateral a la lesión.

Signos de daño del tallo cerebral:

Rigidez flexora, rigidez extensora, miosis bilateral, mirada divergente, Skew (un ojo arriba y el otro abajo) Robing y Bobing (movimientos espontáneos circulares o verticales de los ojos), respiración de Cheyne Stoke, hiperventilación Neurogénica Central, respiración de Biot.

Los signos piramidales: Babinski, clonus, pérdida de reflejos cutáneos abdominales unilateralmente.

Diagnósticos de enfermería en TEC:

Perfusión tisular cerebral ineficaz r/c aumento de la PIC s/c hematoma subcraneal derecho m/p paciente estuporosa con respuesta sólo al dolor

Deterioro neuromuscular r/c disfunción cerebral s/a edema cerebral m/p hemiplejia, decorticación, descerebración

Deterioro del intercambio de gases r/c disfunción cerebral m/p PaO2: 70 mm Hg, PaCO2: 50 mm Hg, SatO2: 80.

Patrón respiratorio ineficaz r/c disfunción cerebral s/a hemorragia subaracnoidea, hipoxia m/p respiración de Kussmaul, FR: 36 x’

Desequilibrio nutricional por defecto r/c incremento de las demandas metabólicas, restricción hídrica y consumo inadecuado de alimentos debido al estado de conciencia.

Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal r/c daño de los mecanismos reguladores de la temperatura en el cerebro.

Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c inmovilidad por estado de conciencia m/p enrojecimiento en región sacra.

Trastornos de los procesos del pensamiento: comunicación r/c lesión cerebral

Riesgo de anomalías del patrón de sueño r/c lesión cerebral

Riesgo de lesión r/c daño cerebral

Interrupción de los procesos familiares r/c imposibilidad de predecir la evolución del familiar, discapacidad física residual del familiar

Hemiplejia post TEC

En la mayor parte de los casos se desconoce su causa exacta, pero parece que el cerebro es privado de oxígeno resultando en la muerte de las neuronas. Cuando la vía corticoespinal está dañada, la lesión se manifiesta normalmente en el lado opuesto del cuerpo. Por ejemplo, si uno tiene una lesión en el lado derecho del cerebro, la hemiplejia aparecerá en el lado izquierdo del cuerpo. Esto pasa porque las fibras motoras de la vía corticoespinal, que tienen su origen en la corteza motora del cerebro, cruzan al lado opuesto en la parte inferior de la bulbo raquídeo y luego descienden a la médula espinal para inervar sus correspondientes músculos. Dependiendo del lugar de la lesión en el cerebro, varía la gravedad de la hemiplejia. Una lesión en la cápsula interna donde se condensan todas las fibras motoras en una pequeña zona causará una hemiplejia densa, es decir, una perdida completa de fuerza en todos los músculos e una mitad del cuerpo, mientras que una lesión a nivel cortical o subcortical causará una variada cantidad de debilidades en una mitad del cuerpo.

NITROGLICERINA

ACCION TERAPEUTICA: Antianginoso; antihipertensor; nitrato; vasodilatador; vasodilatadorcoronario.MECANISMO DE ACCION: Reduce la demanda cardiaca de oxigeno por decremento de lapresión diastólica final del ventrículo izquierdo y de la resistencia vascular sistémica; dilataarterias coronarias y mejora el flujo colateral a regiones sistémicas; dilata venas más quearterias.INDICACIONES: Vasodilatador coronario de corta duración. Hipotensor endovenoso, periféricoy central.DOSIS: 0-5-10 mcg/kg/min.MODO DE ADMINISTRACION-ESTABILIDAD: Venoclisis continua: diluir en dextrosa al 5% osolución fisiológica en una concentración de 50-100 mcg/ml. Concentración máxima: 400mcg/ml. La nitroglicerina se absorbe a plásticos; la solución IV debe prepararse en frascos devidrio. Utilizar equipos especiales para la administración de nitroglicerina.CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad a la droga. Glaucoma, anemia grave, aumento deICP.INTERACCIONES: Antagoniza el efecto anticoagulante de la heparina. El alcohol, losbloqueantes beta y los bloqueantes del los canales de calcio pueden incrementar el efectohipotensor de la nitroglicerina. El sildenafil suele aumentar los efectos vasodilatadores y dar porresultado hipotensión grave.REACCIONES ADVERSAS: Vértigo, cefalea, taquicardia, nauseas, hipotensión, mareos,dermatitis exfoliativa.TERATOGENICIDAD: Categoria C.PRESENTACIONES: Amp de 5 ml: 5mg/ml.

Nitroprusiato de sodio

MECANISMO DE ACCION: Causa vasodilatación periférica por acción directa en músculo lisovenoso y arteriolar y reduce así la resistencia periférica; aumenta el gasto cardiaco pordisminución de la poscarga; reduce la impedancia aórtica y ventricular izquierda.INDICACIONES: Tratamiento de crisis hipertensivas. Para controlar la hipotensión durante laanestesia.DOSIS: Inicial: 0.5-1 mcg/kg/min. Mantenimiento: hasta 4-6 mcg/kg/min.MODO DE ADMINISTRACION-ESTABILIDAD: Diluir en dextrosa al 5 % en una concentraciónde 0.2 mg/ml. Concentración máx. de dilución: 1 mg/ml. La dilución dura 24 h si se mantieneprotegida de la luz.CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad a la droga. Disminución del riego cerebral.

Derivación arteriovenosa o coartación de la aorta.INTERACCIONES: No asociar con otros fármacos antihipertensivos, en especial diuréticos yclonidina. El uso simultáneo de dobutamina puede ocasionar un gasto cardiaco mayor. Losestrógenos o simpaticomiméticos pueden reducir los efectos hipotensores del nitroprusiato.REACCIONES ADVERSAS: Nauseas, vómitos, sudoración, inquietud, cefalea, palpitaciones.Intoxicación por tiocianato.TERATOGENICIDAD: Categoria C.PRESENTACIONES: F/A: 50 mg.

Fenitoina

¿Para cuáles condiciones o enfermedades se prescribe este medicamento?La fenitoína se usa para controlar determinados tipos de convulsiones y para tratar y prevenir las convulsiones que pueden aparecer durante una cirugía del cerebro o del sistema nervioso, o después de esta. La fenitoína pertenece a una clase de medicamentos llamados anticonvulsivos. Actúa disminuyendo la actividad eléctrica anormal del cerebro.

¿Cómo se debe usar este medicamento?Las presentaciones de la fenitoína son en cápsulas de liberación prolongada (acción prolongada), en tabletas masticables y en una suspensión (líquido) para administrarse por vía oral. En general, las tabletas masticables y la suspensión se toman dos o tres veces al día. Las cápsulas de liberación prolongada se toman, por lo general, de 1 a 4 veces al día. Tome la fenitoína aproximadamente a la misma hora todos los días. Siga atentamente las instrucciones de la receta y pídales a su médico o a su farmacéutico que le expliquen cualquier cosa que no entienda. Tome la fenitoína según lo indicado. No aumente ni disminuya la dosis, ni la tome con más frecuencia que la indicada por su médico.

Su médico le recetará al principio una dosis baja de fenitoína y la aumentará en forma gradual, no más de una vez cada 7 a 10 días.

El organismo absorbe distintos productos de fenitoína de distintas maneras y estos no pueden sustituirse entre sí. Si necesita cambiar de un producto de fenitoína a otro, es posible que su médico deba ajustar su dosis. Cada vez que reciba el medicamento, revíselo para asegurarse de que haya recibido el producto de fenitoína que le hayan recetado. Pregúntele a su farmacéutico si no está seguro de que le hayan dado el medicamento correcto.

Agite bien la solución antes de cada uso para mezclar uniformemente el medicamento. Use un instrumento de medición preciso para asegurarse de recibir la cantidad correcta de medicamento. Consulte a su médico o a su farmacéutico si tiene alguna pregunta acerca de cómo medir su dosis.

Trague las cápsulas de liberación prolongada enteras; no las parta, ni mastique ni triture. No tome las cápsulas si cambiaron de color.

Puede masticar bien las tabletas masticables antes de tragarlas o puede tragarlas enteras sin masticar.

Si está recibiendo nutrición enteral o suplementos a través de una sonda gástrica, pregunte a su médico cuándo debe tomar fenitoína. Tendrá que dejar pasar un tiempo entre el momento de su alimentación y el momento en que tome la fenitoína.

La fenitoína puede ayudar a controlar su afección, pero no la curará. Siga tomando la fenitoína aunque se sienta bien. No deje de tomar fenitoína sin consultar a su médico, incluso si experimenta efectos secundarios, como cambios inusuales en el comportamiento o el estado de ánimo. Si deja de tomar fenitoína repentinamente, las convulsiones pueden empeorar. Es probable que el médico opte por disminuir gradualmente la dosis.

¿Qué otro uso se le da a este medicamento?Volver al comienzo

La fenitoína también se usa para controlar los latidos cardíacos irregulares. Consulte a su médico sobre los riesgos de usar este medicamento para tratar su afección.

A veces se receta este medicamento para otros usos; pídales más información a su médico o a su farmacéutico.

¿Cuáles son las precauciones especiales que debo seguir?Volver al comienzo

Antes de tomar fenitoína,

dígales a su médico y a su farmacéutico si es alérgico a la fenitoína, a otros medicamentos de hidantoína, como etotoína (Peganone) o fosfenitoína (Cerebyx), o a cualquier otro medicamento. También dígale a su médico si es alérgico a la carbamazepina (Carbatrol, Equetro, Tegretol) o si su médico decidió no tratarlo con carbamazepina porque las pruebas de laboratorio demostraron que tiene un factor de riesgo hereditario que hace más probable que tenga una reacción alérgica a la carbamazepina. Este factor de riesgo también puede aumentar las probabilidades de que tenga una reacción alérgica a la fenitoína.

dígales a su médico y a su farmacéutico qué medicamentos con y sin receta, vitaminas, suplementos nutricionales y productos herbarios está tomando o piensa tomar. No olvide mencionar ninguno de los siguientes: amiodarona (Cordarone, Pacerone); anticoagulantes ('diluyentes de la sangre') como warfarina (Coumadin); otros antidepresivos determinados, que incluyen amitriptilina (Elavil), amoxapina, clomipramina (Anafranil), desipramina (Norpramin), doxepina (Sinequan), imipramina (Tofranil), maprotilina, nortriptilina (Pamelor), protriptilina (Vivactil) y trimipramina (Surmontil); cloramfenicol; clordiazepóxido (Librium, en Limbitrol); diazepam (Valium);digoxina (Lanoxin); disulfiram (Antabuse); doxiciclina (Doryx, Monodox,Vibramycin, otros); fluoxetina (Prozac, Sarafem, en Symbyax); furosemida (Lasix); antagonistas del H2 como cimetidina (Tagamet), famotidina (Pepcid), nizatidina (Axid) y ranitidina (Zantac); anticonceptivos hormonales (píldoras, parches, anillos o inyecciones anticonceptivos); terapia de reemplazo hormonal (HRT, por sus siglas en inglés); isoniazida (en Rifamate, en Rifater); medicamentos para la enfermedad mental y las náuseas; otros medicamentos para las convulsiones, como carbamazepina (Carbatrol, Equetro, Tegretol), etosuximida (Zarontin), metsuximida (Celontin), fenobarbital y ácido valproico (Depakon, Depakene, Stavzor); metilfenidato (Daytrana, Concerta, Metadate, Ritalin); molindona (Moban); esteroides orales como dexametasona (Decadron, Dexone), metilprednisolona (Medrol), prednisolona y prednisona (Deltasone); paroxetina (Paxil, Pexeva); quinidina; reserpina (Serpalan); rifampina (Rimactane, en Rifamate, en Rifater); analgésicos derivados de salicilatos, como aspirina, trisalicilato magnésico de colina, salicilato de colina (Arthropan), diflunisal (Dolobid), salicilato de magnesio (Doan's, otros) y salsalato (Argesic, Disalcid, Salgesic); sucralfato (Carafate); antibióticos derivados de las sulfas; teofilina (Theo-Dur);ticlopidina (Ticlid); tolbutamida; trazodona; y vitamina D. Es posible que su médico deba cambiar las dosis de sus medicamentos o vigilarlo estrechamente por si presentara efectos secundarios.

dígale a su médico si está tomando antiácidos que contienen calcio (Maalox, Mylanta, Tums, otros). Es posible que su médico le diga que deje pasar un tiempo entre el momento de tomar el antiácido y el momento de tomar la fenitoína.

dígale a su médico si bebe o ha bebido grandes cantidades de alcohol y si tiene o ha tenido diabetes, porfiria (afección en la que determinadas sustancias naturales se acumulan en el cuerpo y pueden causar dolor de estómago, cambios en el pensamiento o el comportamiento, u otros síntomas), o enfermedad del riñón o del hígado.

dígale a su médico si está embarazada, planea quedar embarazada o está dando el pecho. Si queda embarazada mientras toma fenitoína, llame a su médico.

si tiene programada una cirugía, incluso una cirugía dental, dígale a su médico o a su dentista que está tomando fenitoína.

tenga en cuenta que este medicamento puede provocar mareos y problemas de coordinación. No conduzca vehículos ni opere maquinaria hasta que sepa cómo le afecta este medicamento.

pregúntele a su médico si puede consumir alcohol de manera segura mientras esté tomando este medicamento. tenga presente que su salud mental puede cambiar de maneras inesperadas, e incluso desarrollar tendencias

suicidas (pensar en hacerse daño o quitarse la vida, o planear o intentar hacerlo), mientras esté tomando fenitoína. Una pequeña cantidad de adultos y niños de 5 años o más (alrededor de 1 de cada 500 personas) que tomaron anticonvulsivos como fenitoína para tratar diversas afecciones durante estudios clínicos desarrollaron tendencias suicidas durante el tratamiento. Algunas de estas personas desarrollaron pensamientos y comportamientos suicidas apenas una semana después de haber comenzado a tomar el medicamento. Existe un riesgo de que experimente cambios en su salud mental si toma un medicamento anticonvulsivo como la fenitoína, pero también puede existir un riesgo de que experimente cambios en su salud mental si su afección no recibe tratamiento. Usted y su médico decidirán si los riesgos de tomar un medicamento anticonvulsivo son mayores que los riesgos de no tomar el medicamento. Usted, su familia o la persona encargada de cuidarlo deben llamar de inmediato al médico si tiene cualquiera de los siguientes síntomas: ataques de pánico; agitación o intranquilidad; aparición o empeoramiento de irritabilidad, ansiedad o depresión; actuar a partir de impulsos peligrosos; dificultad para dormirse o permanecer dormido; comportamiento agresivo, enojo o violencia; manía (estado de ánimo anormalmente excitado y frenético); hablar o pensar en hacerse daño o quitarse la vida; alejarse de los amigos y la familia; preocupación por la muerte y el proceso de la muerte; regalar bienes preciados; o cualquier otro cambio inusual en el comportamiento o el estado de ánimo. Cerciórese de que sus familiares o la persona encargada de cuidarlo sepan qué síntomas pueden ser graves, de modo que puedan llamar al médico si usted no puede buscar tratamiento por sí mismo.

consulte a su médico cuál es la mejor manera de cuidar los dientes, las encías y la boca durante su tratamiento con fenitoína. Es muy importante que cuide debidamente la boca para disminuir el riesgo de daños en las encías, provocados por la fenitoína.

¿Qué dieta especial debo seguir mientras tomo este medicamento?Volver al comienzo

A menos que su médico le indique lo contrario, continúe con su dieta normal.

¿Qué tengo que hacer si me olvido de tomar una dosis?Volver al comienzo

Si olvida tomar una dosis, tómela en cuanto se acuerde. No obstante, si ya casi es hora de la dosis siguiente, deje pasar la que olvidó y continúe con su horario de medicación normal. No tome una dosis doble para compensar la que olvidó.

¿Cuáles son los efectos secundarios que podría provocar este medicamento?Volver al comienzo

La fenitoína puede provocar un aumento del azúcar en la sangre. Hable con el médico sobre los síntomas de las altas concentraciones de azúcar en la sangre y sobre qué debe hacer si experimenta estos síntomas.

La fenitoína puede provocar efectos secundarios. Avísele a su médico si cualquiera de estos síntomas es grave o no desaparece:

dificultad para dormir o para permanecer dormido movimientos incontrolables de los ojos movimientos anormales del cuerpo pérdida de coordinación confusión lentitud para pensar habla torpe mareos dolor de cabeza náuseas vómitos estreñimiento crecimiento del vello no deseado engrosamiento de los rasgos faciales agrandamiento de los labios crecimiento excesivo de las encías dolor o curvatura del pene

Algunos efectos secundarios pueden ser graves. Si tiene alguno de los siguientes síntomas, llame a su médico de inmediato:

glándulas hinchadas fiebre ampollas sarpullido dolor articular coloración amarillenta en la piel o los ojos dolor en la parte superior derecha del estómago cansancio excesivo sangrado o moretones anormales pérdida del apetito síntomas parecidos a los de la gripe

La fenitoína puede provocar otros efectos secundarios. Llame a su médico si tiene algún problema inesperado mientras esté tomando este medicamento.

Si desarrolla un efecto secundario grave, usted o su doctor puede enviar un informe al programa de divulgación de efectos adversos 'MedWatch' de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por su sigla en inglés) en la página de Internet [http://www.fda.gov/Safety/MedWatch] o por teléfono al 1-800-332-1088.

Tomar fenitoína puede aumentar el riesgo de que desarrolle osteomalacia (debilitamiento y reblandecimiento de los huesos) y problemas con los ganglios linfáticos, incluida la enfermedad de Hodgkin (cáncer que comienza en el sistema linfático). Hable con su médico sobre los riesgos de usar este medicamento para tratar su afección.

¿Cómo debo almacenar o desechar este medicamento?Volver al comienzo

Mantenga este producto en su envase original, perfectamente cerrado y fuera del alcance de los niños. Almacénelo a temperatura ambiente y en un lugar alejado de la luz, del exceso de calor y la humedad (nunca en el cuarto de baño). No congele el líquido. Deseche todos los medicamentos que estén vencidos o que ya no necesite. Pregúntele a su farmacéutico cuál es la manera adecuada de desechar los medicamentos.

¿Qué debo hacer en caso de una sobredosis?Volver al comienzo

En caso de una sobredosis, llame a la oficina local de control de envenenamiento al 1-800-222-1222. Si la víctima está inconsciente, o no respira, llame inmediatamente al 911.

Los síntomas de sobredosis son, entre otros:

movimientos incontrolables de los ojos pérdida de coordinación habla lenta o torpe temblor incontrolable de alguna parte del cuerpo náuseas vómitos dificultad para entender la realidad coma (pérdida del conocimiento por largo tiempo)

¿Qué otra información de importancia debería saber?Volver al comienzo

No falte a ninguna cita, ni con su médico ni con el laboratorio. Es posible que su médico ordene determinadas pruebas de laboratorio para evaluar su respuesta a la fenitoína.

Antes de hacerse cualquier prueba de laboratorio, dígales a su médico y al personal del laboratorio que está tomando fenitoína.

No deje que ninguna otra persona use su medicamento. Pregúntele a su farmacéutico cómo puede volver a surtir su receta.

Es importante que Ud. mantenga una lista escrita de todas las medicinas que Ud. está tomando, incluyendo las que recibió con receta médica y las que Ud. compró sin receta, incluyendo vitaminas y suplementos de dieta. Ud. debe tener la lista cada vez que visita su médico o cuando es admitido a un hospital. También es una información importante en casos de emergencia.

Características generalesLa fenitoína se introdujo en la práctica clínica en 1938 y ha sido el antiepiléptico más usado en las crisis parciales y secundariamente generalizadas.

Mecanismo de acciónLa fenitoína actúa fundamentalmente bloqueando los canales de sodio. También tiene un efecto sobre las corrientes de calcio e inhibe la liberación de neurotransmisores excitadores dependientes del voltaje, así como la acción de la calmodulina y segundos mensajeros.

Farmacocinética

Biodisponibilidad: 95% oral. Grandes variaciones individuales en la absorción. Tiempo en alcanzar el pico de dosis: De 4 a 12 horas. Tiempo en alcanzar la concentración estable: Varía con las concentraciones plasmáticas, hasta 28 días. Concentraciones plasmáticas terapéuticas: De 10 a 20 μg/ml. Unión a las proteínas: Del 70 al 95%. Vida media de eliminación: De 7 a 42 horas. Mucha variación interindividual e intraindividual. Depende en parte

de los títulos plasmáticos, a mayores concentraciones, mayor vida media por saturación de los sistemas enzimáticos.

Metabolismo y excreción: Metabolizada en el hígado por el citocromo P450. Se excreta por el riñón.

Interacciones farmacológicasLa fenitoína es el fármaco antiepiléptico que presenta más problemas de interacciones debido a los fenómenos de saturación enzimática, que hacen que su cinética no sea lineal a partir de ciertas concentraciones plasmáticas, su alta

unión a proteínas y su metabolización hepática mediante el citocromo P450. Con carbamazepina y fenobarbital hay una interacción compleja, ya que induce y compite en el metabolismo hepático, por lo que las concentraciones de fenitoína

pueden aumentar o descender cuando se administra con estos antiepilépticos.El valproato desplaza la fenitoína en su unión a las proteínas e inhibe su metabolismo hepático. Con el valproato puede haber una transitoria elevación de títulos plasmáticos, que por la redistribución después se normalizan o incluso descienden. La vigabatrina produce una caída de las concentraciones de fenitoína de un 25% en muchos pacientes.Las concentraciones de fenitoína están afectadas por un amplio número de fármacos, especialmente cuando son elevadas. La amiodarona puede aumentar los títulos de fenitoína hasta en un 100 a un 200%.La fenitoína es un potente inductor enzimático y, por tanto, puede disminuir las concentraciones de otros fármacos antiepilépticos, como carbamazepina, etosuximida, felbamato, lamotrigina, primidona, tiagabina y topiramato. Asimismo,

presenta efectos variables sobre el valproato y el fenobarbital. Las interacciones importantes en clínica se dan con anticoagulantes orales, corticoides, teofilina, furosemida y praziquantel.

EficaciaAl igual que el fenobarbital, su introducción en clínica se basó en estudios abiertos no controlados. Posteriormente se han realizado ensayos controlados comparativos con otros antiepilépticos que han demostrado su eficacia en crisis parciales y crisis tónico-clónicas, sobre todo secundariamente generalizadas (nivel de certeza I). La fenitoína no ha demostrado eficacia en ausencias y en mioclonías, y en un número reducido de pacientes puede aumentar las crisis (nivel de certeza IV).

Dosificación

Adultos: Dosis inicial de 100 a 200 mg/día, hasta llegar a una dosis de mantenimiento de 100 a 300 mg/día en una o dos dosis.

Niños: Dosis inicial de 5 mg/kg hasta llegar a 4-8 mg/kg de mantenimiento.

Efectos secundariosLa gran experiencia sobre su uso hace que los efectos secundarios sean bien conocidos: ataxia, vértigo, letargia, sedación, cefalea, discinesia, encefalopatía aguda, exantema, fiebre, discrasia hemática, hiperplasia gingival, carencia de folatos, anemia megaloblástica, deficiencia de vitamina K, disfunción tiroidea, disminución de inmunoglobulinas, depresión, hirsutismo, neuropatía periférica, osteomalacia, hipocalcemia, disfunción hormonal, pérdida de libido, conectivopatía, pseudolinfoma, hepatitis, vasculitis, miopatía y alteraciones de coagulación.

Presentaciones

EPANUTIN® cápsulas 100 mg. SINERGINA comprimidos 100 mg. FENITOÍNA RUBIO® ampollas 100 mg/2 ml (Ficha Técnica || Prospecto ) y 250 mg/5 ml. REDUTONA® comprimidos (fenobarbital 30 mg; fenitoína 70 mg; GABOB 100 mg; piridoxina 50 mg). EPILANTIN® comprimidos (fenobarbital 50 mg; fenitoína 100 mg). EQUIDAN® comprimidos (fenobarbital 25 mg; fenitoína 50 mg; belladona 0,40 mg).

MANITOL

MANITOL

PRESENTACIÓN:MANITOL 10%Frasco = 250 mL = 25 g. (1 mL = 100 mg).Frasco = 500 mL = 50 g. (1 mL = 100 mg).MANITOL 20%Frasco = 250 mL = 50 g. (1mL = 200 mg).Frasco = 500 mL = 100 g. (1 mL = 200 mg).

ACCIONES: Diurético osmótico, inhibe la reabsorción de agua y sodio.Eleva la osmolaridad sanguínea disminuyendo los edemas en tejidos.  Expansión del volumen intravascular al aumentar el gradiente osmótico entre la sangre y los tejidos. Inicio de acción: 15-20 min. Efecto máximo: 1-2 h. Duración del efecto: 3 h (diuresis) y 8 h (reducción de la PIC, disminución de la PIO).

INDICACIONES : Hipertensión intracraneal asociada a edema cerebral.Hipertensión intraocular (glaucoma) como ttº de urgencia.Prevención y/o tratamiento de la oliguria en el fracaso renal agudo.Diuresis forzada: en estados edematosos, eliminación de tóxicos (salicilatos, barbitúricos) y protección renal en mioglobinuria y hemoglobinuria.

DOSIS: ADULTOS:Hipertensión intracraneal e intraocular:Dosis inicio: 0,5-2 g/kg en solución al 20% en 20-30 min. Seguido de Dosis de mantenimiento: 0,25-0,5 g/kg, cada 4-6 h.

Fracaso renal agudo (oliguria):Dosis inicio: 0,25-1 g/kg en solución al 10-20%.Diuresis forzada:Dosis inicio: 0,25-1 g/kg en solución 10-20%.

PEDIATRÍA:Dosis inicio: 0,25-1 g/kg en 20-30 min.

CONTRAINDICACIONES: Insuficiencia cardiaca congestiva.Edema agudo de pulmón. Hemorragia intracraneal activa. Insuficiencia renal en fase de anuria. Deshidratación severa. Hipovolemia importante. Hipotensión arterial severa.

INTERACCIONES: Incompatible con la sangre (seudo aglutinación).No administrar conjuntamente con transfusiones de sangre completa.

PRECAUCIONES: Hematoma intracerebral, aneurisma o malformación arteriovenosa (la entrada de manitol fuera del compartimento vascular puede favorecer el aumento del tamaño del hematoma y producir sangrado).Monitorizar constantes vitales, diuresis y signos de insuficiencia cardiaca durante su administración. No mantener el Ttº más de 48-72 h.Puede producir edema cerebral a dosis inferior de 0,25 g/kg.

EFECTOS SECUNDARIOS: ICC y EAP por sobrecarga de volumen. Intoxicación acuosa en pacientes con insuficiente flujo urinario o se administran grandes dosis en un corto periodo de tiempo. Hipertensión/hipotensión. Taquicardia y dolor anginoso. Cefalea y somnolencia. Deshidratación cerebral y convulsiones. Alteraciones electrolíticas (hiper-hiponatremia, hiper-hipopotasemia), acidosis metabólica. Fiebre y escalofríos. Urticaria.

INTOXICACION/SOBREDOSIFICACION: No dispone de antídoto.

OBSERVACIONES: Cristaliza a bajas temperaturas por lo que puede ser necesario recalentar al baño María (50º C) agitando suavemente hasta su total disolución, dejar enfriar e infundir y solamente si está perfectamente clara y no presenta sedimentos. Su extravasación puede producir edema local y necrosis de la piel.

NIMODIPINO

¿Para cuáles condiciones o enfermedades se prescribe este medicamento?El nimodipino se usa para tratar los síntomas secundarios provocados por la rotura de un vaso sanguíneo cerebral (hemorragia). Aumenta el flujo sanguíneo al tejido cerebral dañado.

Este medicamento también puede ser prescrito para otros usos; pídale más información a su doctor o farmacéutico.

¿Cómo se debe usar este medicamento?El nimodipino viene envasado en forma de cápsulas para tomar por vía oral. Si el paciente no puede ingerir la cápsula, este medicamento puede administrarse a través de una sonda alimenticia. Se toma generalmente cada 4 horas durante 21 días. El nimodipino debe tomarse con el estómago vacío, o 1 hora antes de las comidas o 2 horas después de una comida. El uso de este medicamento debe comenzar dentro de los cuatro días de producida la hemorragia cerebral.

Siga cuidadosamente las instrucciones en la etiqueta del medicamento y pregúntele a su doctor o farmacéutico cualquier cosa que no entienda. Use el medicamento exactamente como se indica. No use más ni menos que la dosis indicada ni tampoco más seguido que lo prescrito por su doctor.

Continúe con el medicamento aunque se sienta mejor y no deje de tomarlo sin antes consultarlo con su médico.

¿Qué otro uso se le da a este medicamento?Volver al comienzo

El nimodipino también se usa a veces para tratar las migrañas. Converse con su doctor acerca de los riesgos de usar este medicamento para tratar su condición.

¿Cuáles son las precauciones especiales que debo seguir?Volver al comienzo

Antes de comenzar a tomar nimodipino:

dígale a su doctor y a su farmacéutico si usted es alérgico al nimodipino o a otros medicamentos. dígale a su doctor y a su farmacéutico qué medicamentos con y sin prescripción está tomando, especialmente

cimetidina (Tagamet), medicamentos para el corazón y la presión arterial, fenitoína (Dilantin), ranitidina (Zantac) y vitaminas.

dígale a su doctor si usted tiene o alguna vez ha tenido enfermedades al corazón, hígado o al riñón. dígale a su doctor si está embarazada, tiene planes de quedar embarazada o si está amamantando. Si queda

embarazada mientras toma este medicamento, llame a su doctor de inmediato. si va a ser sometido a cualquier cirugía, incluyendo la dental, dígale al doctor o dentista que usted está tomando

nimodipino.

¿Qué dieta especial debo seguir mientras tomo este medicamento?Volver al comienzo

El nimodipino debe tomarse con el estómago vacío, o 1 hora antes de las comidas o 2 horas después de las comidas.

Evite beber jugo de toronjas (pomelos) o comer toronjas 1 hora antes o durante 2 horas después de haber tomado nimodipino.

Converse con su doctor antes de usar sustitutos de la sal que contengan potasio. Si su doctor le ha indicado un régimen alimenticio bajo en contenido de sal y sodio, siga las instrucciones al pie de la letra.

¿Qué tengo que hacer si me olvido de tomar una dosis?

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Tome la dosis que olvidó tan pronto como lo recuerde, sin embargo, si es hora para la siguiente, sáltese la que no tomó y siga con la dosificación regular. No tome una dosis doble para compensar la que olvidó.

¿Cuáles son los efectos secundarios que podría provocar este medicamento?Volver al comienzo

Aunque los efectos secundarios de este medicamento no son comunes, podrían llegar a presentarse. Dígale a su doctor si cualquiera de estos síntomas se vuelve severo o si no desaparece:

cefalea (dolor de cabeza) mareos o náuseas bochornos (sofocamiento por calor) pirosis (acidez estomacal) frecuencia cardíaca más rápida que lo usual frecuencia cardíaca más lenta que lo usual malestar estomacal dolor de estómago estreñimiento (constipación) depresión sangrado o moretones inusuales

Si usted experimenta alguno de los siguientes síntomas, llame a su doctor de inmediato:

inflamación de la cara, ojos, labios, lengua, brazos o piernas dificultad para respirar o tragar desmayos sarpullido (erupciones en la piel)

¿Cómo debo almacenar o desechar este medicamento?Volver al comienzo

Mantenga este medicamento en su envase, bien cerrado y fuera del alcance de los niños. Almacénelo a temperatura ambiente y lejos del calor excesivo y la humedad (no en el baño). Deseche cualquier medicamento que esté vencido o que ya no se utilice. Converse con su farmacéutico acerca del desecho adecuado de los medicamentos.

¿Qué debo hacer en caso de una sobredosis?Volver al comienzo

En caso de una sobredosis, llame a la oficina local de control de envenenamiento al 1-800-222-1222. Si la víctima está inconsciente, o no respira, llame inmediatamente al 911.

¿Qué otra información de importancia debería saber?Volver al comienzo

Cumpla con todas las citas con su doctor y el laboratorio.

No deje que otras personas tomen su medicamento. Pregúntele al farmacéutico cualquier duda que tenga sobre cómo renovar la prescripción de su medicamento.

Es importante que Ud. mantenga una lista escrita de todas las medicinas que Ud. está tomando, incluyendo las que recibió con receta médica y las que Ud. compró sin receta, incluyendo vitaminas y suplementos de dieta. Ud. debe tener la lista cada vez que visita su médico o cuando es admitido a un hospital. También es una información importante en casos de emergencia.

FORMA FARMACÉUTICA Y FORMULACIÓN:

Cada frasco ámpula contiene:

Nimodipino........................................................................ 10 mg

Vehículo, c.b.p. 50 ml.

INDICACIONES TERAPÉUTICAS:

Está indicado para mejorar el daño neurológico y la severidad de déficit isquémico en pacientes con hemorragia subaracnoidea y ruptura de aneurisma congénito.

Tratamiento de los síntomas del deterioro mental relacionados con la edad.

NIMODIPINO se usa solo o en combinación en la profilaxis de cefalea migrañosa común o en tratamientos de hipertensión.

También se usa en ataque isquémico agudo, demencia senil y síndrome cerebral orgánico.

CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad a la fórmula.

PRECAUCIONES GENERALES:

En la administración intravenosa puede causar hipotensión, colapso cardiovascular y falla cardiaca.

La presión sanguínea debe ser monitorizada cuando se administra NIMODIPINO intravenoso basándose en su farmacología y en sus efectos de bloqueador de canales de calcio.

En pacientes con daño hepático, el metabolismo del NIMODIPINO está disminuido por lo que se recomienda usar dosis menores.

Se han reportado en raras ocasiones seudoobstrucción e ileón.

RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA:

En estudios animales (conejos) han mostrado efectos teratogénicos, hay incidencia de malformaciones. En otro estudio aumentó la incidencia de daños en el feto a dosis menores de 1 mg/kg/día.

NIMODIPINO es embriotóxico, causa disminución en el crecimiento fetal.

NIMODIPINO puede ser usado durante el embarazo sólo si el beneficio es mayor en la madre que el potencial de riesgo en el feto.

En estudios con ratas se ha visto que NIMODIPINO atraviesa la leche y que su concentración es mayor en la leche que su concentración en plasma.

No se conoce si NIMODIPINO se excreta en la leche materna.

Las madres bajo tratamiento con NIMODIPINO deberán suspender la lactancia.

REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS:

En algunos pacientes se ha observado hipotensión, en raras ocasiones se han presentado: hepatitis, hemorragia gastrointestinal, trombocitopenia, anemia, deterioro neurológico, vómito, diaforesis, falla cardiaca congestiva, hiponatremia, disminución en la cuenta plaquetaria, coagulación intravascular y trombosis venosa.

Se ha visto una relación estrecha entre la dosis y la presentación de los síntomas como son: hipotensión, edema y dolor de cabeza.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GÉNERO:

El uso de NIMODIPINO en combinación con otros antihipertensivos potencia su acción.

Si se usa en combinación con cimetidina puede disminuir el primer paso del metabolismo de NIMODIPINO.

PRECAUCIONES EN RELACIÓN CON EFECTOS DE CARCINOGÉNESIS, MUTAGÉNESIS, TERATOGÉNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD:

En animales se ha observado adenocarcinoma de útero y adenoma de células Leydig en un estudio de dos años en ratas. En ratones en un estudio de 91 semanas no se demostró que NIMODIPINO sea carcinogénico.

Mutagénesis: todos los estudios son negativos.

No influye con la fertilidad.

DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN:

Para profilaxis del espasmo vascular cerebral consecutivo a hemorragia subaracnoidea de ambas etiologías: aneurismática y postraumática:

Infusión I.V.: Al inicio del tratamiento, durante las primeras dos horas se administra al paciente, mediante bomba de infusión por catéter central, 1.0 mg de NIMODIPINO por hora (= 5 ml del frasco ámpula, aproximadamente 15 µg/kg/hora). En caso de que el peso corporal del paciente sea considerablemente menor a 70 kg, debe iniciarse con una dosis de 0.5 mg de NIMODIPINO (= 2.5 ml de frasco ámpula deNIMODIPINO).

Tratamiento transoperatorio: Durante el acto quirúrgico, después de la ligadura del o de los aneurismas, se administra NIMODIPINO por vía intracisternal.

En el momento se prepara una solución (1 ml del frasco ámpula + 19 ml de solución Ringer a temperatura corporal), que se aplica a los vasos en el campo operatorio durante un periodo de 10 minutos. En pacientes que presentan reacciones adversas se debe reducir la dosis o incluso suspender el tratamiento.

En caso de alteración de la función hepática, la biodisponibilidad del NIMODIPINO puede aumentar debido a la disminución del metabolismo de primer paso y/a la reducción de la depuración metabólica; dado lo anterior, pueden ser más marcadas tanto su acción farmacológica como las reacciones adversas (disminución de la presión arterial).

En estos casos se debe ajustar la dosis o incluso suspender el medicamento en función de los valores de presión arterial.

Si se tolera bien NIMODIPINO, particularmente si no hay una marcada reducción de la presión arterial, después de las primeras 2 horas se aumenta la dosis a 2 mg de NIMODIPINO por hora (= 10 ml del frasco ámpula), aproximadamente 30 µg/kg/hora. Después de esta cantidad ya no debe aumentarse la dosis.

En pacientes con hipertensión debe reducirse la dosis a 0.5 mg de NIMODIPINO (= 2.5 ml del frasco ámpula) por hora y después no subir la dosis a más de 1.0 mg/hora.

En aquellos pacientes que muestran intolerancia a NIMODIPINO, debe suspenderse su administración.

Administración: La solución de NIMODIPINO no debe agregarse a bolsas o frascos para infusión y no debe mezclarse con otros medicamentos. NIMODIPINO se debe administrar en forma simultánea, utilizando una llave de tres vías con soluciones para infusión, como solución glucosada al 5%, cloruro de sodio al 0.9%, Ringer lactato, Ringer lactato con magnesio (Hartman) o dextrán al 40% con una relación de volumen de 1:4, por una vía NIMODIPINO y por la otra la solución; ejemplo, 5 ml/h de NIMODIPINO y 20 ml/h de la solución coadministrada. También pueden administrarse simultáneamente con NIMODIPINO, manitol, albúmina humana y sangre.

La administración de NIMODIPINO debe continuarse durante anestesia, cirugía y angiografía. NIMODIPINO se absorbe en los tubos de infusión fabricados con PVC, por lo cual sólo deberán utilizarse tubos de polietileno.

Se requiere para su administración el uso de una llave de tres vías (léase instructivo anexo al empaque del producto). NIMODIPINO es sensible a la luz. En presencia de luz solar directa, el frasco y los tubos deben protegerse con papel aluminio. Con luz de día difusa o iluminación artificial. NIMODIPINO es estable hasta por 10 horas sin necesitar de protección.

Profilaxis: La administración I.V. de NIMODIPINO debe iniciarse dentro de los primeros 4 días de haber ocurrido la hemorragia subaracnoidea o dentro de las primeras 24 horas en caso de HSA postraumática, y de continuarse durante el periodo de riesgo máximo de vasospasmo, por ejemplo, hasta 10 a 14 días después del evento aneurismático o hasta 7 a 10 días después del evento traumático. Al final del periodo de infusión, debe continuarse con la administración oral de dos tabletas de NIMODIPINO de 30 mg cada 4 horas, por 7 días más.

Tratamiento: En pacientes con déficit neurológico isquémico, la administración de NIMODIPINO debe iniciarse tan pronto como sea posible y continuarse por un mínimo de 5 y máximo de 14 días.

Después se deben administrar oralmente, 2 tabletas de NIMODIPINO de 30 mg cada 4 horas por 7 días o hasta completar el esquema de 21 días.

Si durante el tratamiento profiláctico o terapéutico con NIMODIPINO la fuente de la hemorragia se trata quirúrgicamente, el tratamiento I.V. con NIMODIPINO debe continuarse durante el periodo postoperatorio al menos por 5 días.

MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIÓN O INGESTA ACCIDENTAL: Los síntomas que pueden aparecer después de una sobredosis aguda son disminución marcada de la presión arterial, taquicardia o bradicardia (durante o después de la administración oral), malestar gastrointestinal y náusea.

En caso de sobredosis aguda, se debe descontinuar el tratamiento con NIMODIPINO inmediatamente.

Si existe hipotensión severa, se debe administrar dopamina o noradrenalina por vía I.V. En virtud de que no se conoce un antídoto específico, el tratamiento subsecuente para otros efectos secundarios deberá regirse por los síntomas predominantes de la intoxicación.

RECOMENDACIONES SOBRE ALMACENAMIENTO: Consérvese a temperatura ambiente a no más de 30° C y en lugar seco. NIMODIPINO es sensible a la luz, por tanto, sólo deberá sacarse de su empaque original para administrarse al paciente. Los cuidados que deben tenerse para su administración con respecto a la fotosensibilidad se incluyen en Dosis y vía de administración.

Mecanismo de acción: El nimodipino es un antagonista del calcio perteneciente al grupo de las 1,4 - dihidropiridinas. Los procesos contráctiles de las células musculares lisas dependen de los iones calcio que penetran en estas células durante las despolarizaciones como corrientes iónicas transmembranales lentas. El nimodipino inhibe el transporte de iones calcio a estas células y, por lo tanto, inhibe las contracciones del músculo liso vascular. En experimentos animales, el nimodipino ejerció un efecto mayor sobre las arterias cerebrales que sobre las arterias de otras partes del organismo. Por su gran lipofilia, que le permite atravesar la barrera hematoencefálica se han detectado concentraciones elevadas de nimodipino de hasta 12,5 ng/ml en el líquido cefalorraquídeo de pacientes con hemorragia subaracnoidea (HSA) tratados con nimodipino. El bloqueo selectivo de los canales de Ca2+ de las neuronas de determinadas áreas cerebrales, como el hipocampo y la corteza, puede explicar posiblemente el efecto positivo del nimodipino sobre los déficits de aprendizaje y memoria observados en varios modelos animales. El mismo mecanismo farmacológico subyace probablemente al efecto estimulante del flujo sanguíneo y antivasoconstrictor cerebral del nimodipino observado en animales y en el hombre.

El nimodipino disminuye significativamente la lesión neurológica isquémica en pacientes con vasospasmo secundario a hemorragia subaracnoidea, mejora la sintomatología clínica y disminuye la mortalidad.

Estudios farmacológicos han confirmado la existencia de canales de calcio sensibles a las dihidropiridinas en las neuronas y han proporcionado evidencia adicional de los efectos neuronales directos del nimodipino. El nimodipino bloquea los canales lentos de calcio dependientes del voltaje de tipo L, y como consecuencia protege a la neurona de la sobrecarga de calcio que se observa en situaciones de isquemia y en procesos degenerativos neuronales.

En pacientes con trastornos cognitivos asociados al envejecimiento (trastornos de memoria, concentración, deterioro del rendimiento intelectual), con cambios afectivos (labilidad emocional), somáticos y comportamentales (falta de iniciativa), se observó en algunos ensayos clínicos controlados con placebo, una mejoría de esta sintomatología tras la administración de 90 mg al día.

Propiedades farmacocinéticas

Absorción: El principio activo nimodipino administrado por vía oral se absorbe casi por completo. El principio activo inalterado y sus metabolitos de primer paso se detectan en plasma a los 10-15 minutos, después de la ingesta del

comprimido. Después de la administración oral repetida (3x30 mg/día), las concentraciones plasmáticas máximas (Cmax) son de 7,3-43,2 ng/ml en individuos de edad avanzada, alcanzándose éstas al cabo de 0,6-1,6 h (tmax). Dosis únicas de 30 mg y 60 mg en sujetos jóvenes provocan concentraciones plasmáticas máximas medias de 16+8 ng/ml y 31+12 ng/ml, respectivamente. La concentración plasmática máxima y el área bajo la curva aumentan proporcionalmente a la dosis hasta la dosis máxima estudiada (90 mg). Con infusiones continuas de 0,03 mg/kg/h., se alcanzan concentraciones plasmáticas medias en estado de equilibrio de 17,6-26,6 ng/ml. Después de inyecciones intravenosas en bolo, las concentraciones plasmáticas de nimodipino disminuyen de forma bifásica con semividas de 5-10 min., y aprox. 60 min. Se calcula que, para la administración IV, el volumen de distribución (Vss, modelo bicompartimental) es de 0,9-1,6 l/kg peso corporal. El aclaramiento total (sistémico) es de 0,6-1,9 l/h./kg.

Unión a las proteínas y distribución: El 97-99% del nimodipino se une a las proteínas plasmáticas. En experimentos animales, la radioactividad del 14C- nimodipino atravesó la barrera placentaria. Es probable que en humanos se produzca una distribución similar, aunque faltan pruebas experimentales en este sentido. Se ha demostrado en ratas que el nimodipino y/o sus metabolitos aparecen en la leche materna a una concentración mucho mayor que en el plasma materno. Las concentraciones de fármaco original determinadas en leche humana fueron cuantitativamente similares a las concentraciones plasmáticas maternas correspondientes. Después de la administración oral e IV, el nimodipino se puede detectar en el líquido cefalorraquídeo (LCR) a concentraciones de aproximadamente 0,5% de las concentraciones plasmáticas medidas. Esto corresponde aproximadamente a la concentración de la fracción libre en plasma.

Metabolismo, eliminación y excreción: El nimodipino se elimina, principalmente, mediante la deshidrogenación del anillo dihidropiridínico y la o-desmetilación oxidativa. La desesterificación oxidativa, la hidroxilación de los grupos 2-metilo y 6-metilo así como la glucuronidación como reacción de conjugación son otros pasos metabólicos importantes. Los tres metabolitos principales que aparecen en plasma muestran una actividad residual nula o terapéuticamente insignificante. Se desconocen los posibles efectos sobre enzimas hepáticos mediante inducción o inhibición. En el hombre, alrededor del 50% de los metabolitos se excreta por vía renal y el 30% por la bilis. La cinética de eliminación es lineal. La semivida del nimodipino varía entre 1,1 y 1,7 horas. La semivida final de 5-10 horas carece de importancia para establecer el intervalo entre dosis indicado en el prospecto.

Biodisponibilidad: Debido a un amplio metabolismo de primer paso (alrededor del 85-95%) la biodisponibilidad absoluta es del 5-15%.

TOXICIDAD

Toxicidad aguda: La diferencia entre los valores de DL50 después de la administración oral e intravenosa, en distintas especies de roedores y en perros, indica que después de la administración oral de dosis elevadas, en forma de suspensión, la absorción del principio activo es incompleta o retrasada. Después de la administración oral, sólo se observaron síntomas de intoxicación en ratones y ratas. Estos síntomas incluyeron: cianosis leve, disminución importante de la motilidad y respiración jadeante. Después de la administración intravenosa, estos signos de intoxicación se observaron en todas las especies estudiadas, añadiéndose además convulsiones tónico-clónicas.

Tolerabilidad subaguda (IV): Se administró nimodipino por vía IV durante un periodo de 3 semanas a dosis de 0,06; 0,2 y 0,6 mg/kg a dos grupos de ratas Wistar (10 machos y 10 hembras). La sustancia se emulsionó en una solución de cremofor al 10% y se inyectó al caudal venoso. Todos los animales sobrevivieron el periodo de tratamiento sin síntomas clínicos. Las pruebas hematológicas y análisis de orina no indicaron ningún efecto tóxico del nimodipino a dichas dosis. Las autopsias realizadas en los animales de experimentación después del final del tratamiento mostraron que los riñones de las ratas macho pesaban significativamente más. Sin embargo, ni el examen histopatológico de los riñones ni el de otros sistemas orgánicos revelaron hallazgos patológicos.

La tolerabilidad local a nivel de los lugares de inyección también fue buena. Ignorando las diferencias entre los sexos, se puede afirmar que en todos los casos, se toleraron sin efectos tóxicos dosis de hasta 0,2 mg/kg administradas por vía intravenosa una vez al día durante un periodo de 3 semanas.

Se investigaron las tolerabilidades sistémicas y locales en un estudio de toxicidad de 4 semanas de duración con administración intravenosa a perros a dosis de 0,02, 0,06 y 0,2 mg/kg en una mezcla de etanol y polietilenglicol 400. Las pruebas clínicas y analíticas así como los exámenes macroscópicos e histopatológicos no revelaron ningún daño causado por la sustancia.

En otro estudio, se administraron 150 g de nimodipino/kg/h., en forma de goteo intravenoso durante 8 horas al día 7 veces por semana durante un periodo total de 4 semanas a perros beagle (2 machos y 2 hembras). La sustancia se disolvió en la mezcla de disolventes anteriormente indicada como alternativa a la solución Ringer; los animales control

recibieron infusiones de las cantidades correspondientes de la mezcla de disolventes sola. El nimodipino se toleró sin desarrollo de síntomas clínicos. En un segundo estudio subagudo realizado en perros, se administró una dosis de 1,2 mg/kg/día mediante infusión IV durante 8 horas al día (1,5 ml/kg/h.) durante 4 semanas, que provocó disminuciones de la presión arterial y un aumento de la frecuencia cardiaca 1 hora después de la infusión. Las pruebas hematológicas y bioquímicas así como los análisis de orina no indicaron ningún tipo de alteraciones provocadas por la sustancia de prueba. Los exámenes macroscópicos e histopatológicos tampoco proporcionaron hallazgos patológicos.

Tolerabilidad subcrónica (oral): En perros, la administración oral de 10 mg/kg dos veces por semana, durante 13 semanas, provocó una disminución del peso corporal, disminución del hematócrito, hemoglobina y hematíes, aumento de la frecuencia cardiaca y alteración de la presión arterial. Tolerabilidad crónica: Se trataron ratas con nimodipino mezclado con la comida, en dosis diarias de hasta aproximadamente 90 mg/kg/día durante dos años. Dosis de hasta 15 mg/kg/día fueron toleradas por los machos y las hembras sin producir ningún daño manifiesto. No se apreciaron indicios de efectos oncogénicos de la sustancia. Las mismas dosis de nimodipino fueron administradas a ratones como un aditivo al alimento durante 21 meses. Este estudio tampoco proporcionó pruebas de actividad tumorígena. En un estudio de un año de duración realizado en perros, se investigó la tolerabilidad sistémica. Dosis de hasta 2,5 mg/kg demostraron ser inocuas, mientras que 6,25 mg/kg provocaron cambios electrocardiográficos debido a alteraciones de la perfusión miocárdica. Sin embargo, a esta dosis no se hallaron alteraciones histopatológicas a nivel del corazón.

Toxicología de la reproducción:

Estudios de fertilidad en ratas. La fertilidad de las ratas macho y hembra y de las generaciones posteriores no se alteró a dosis de hasta 30 mg/kg/día.

Estudios de embriotoxicidad. La administración de 10 mg/kg/día a ratas gestantes durante la embriogénesis no mostró efectos nocivos. Dosis de 30 mg/kg/día y mayores inhibieron el crecimiento, provocando una disminución del peso fetal y a 100 mg/ kg/día un incremento del número de embriones muertos in útero. No se observaron efectos teratógenos.

Estudios de embriotoxicidad realizados en conejos con dosis de hasta 10 mg/kg/día por vía oral no proporcionaron indicios de otros efectos teratógenos u otros efectos embriotóxicos. Desarrollo perinatal y postnatal. Se realizaron estudios en ratas con dosis de hasta 30 mg/kg/día. En un estudio, se observó un aumento de la mortalidad perinatal y postnatal y un retraso del desarrollo físico con dosis de 10 mg/kg/día y más. No se logró confirmar estos hallazgos en estudios posteriores.

Estudios especiales de tolerabilidad: Estudios de carcinogenicidad. Un estudio realizado a lo largo de toda la vida con ratas que recibieron nimodipino a dosis de hasta 1.800 ppm (aproximadamente 90 mg/kg/día) con la comida durante dos años no proporcionó pruebas de un potencial oncogénico. De forma análoga, un estudio a largo plazo en el cual se administraron a ratones 500 mg/kg/día por vía oral durante 21 meses, no proporcionó pruebas de que el nimodipino tuviera un potencial oncogénico.

Estudio de mutagenicidad. El nimodipino ha sido objeto de estudios extensos de mutagenicidad. Los ensayos realizados para determinar la inducción de mutaciones génicas y cromosómicas no han proporcionado pruebas evidentes de efectos mutagénicos.

ENALAPRIL

ACCION TERAPEUTICA: Hipotensor. Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina.MECANISMO DE ACCION: Inhibidor competitivo de la ACE; impide la conversión deangiotensina I en angiotensina II, un vasoconstrictor potente; esto resulta en concentracionesmas bajas de angiotensiona II, lo que causa un incremento de la actividad de renina en plasmay una reduccion de la secreción de aldosterona.INDICACIONES: Tratamiento de hipertensión leve a grave, insuficiencia cardiaca congestiva ydisfunción ventricular asintomatica del lado izquierdo. Tratamiento de proteinuria en pacientescon sindrome nefrotico resistentes a esteroidesDOSIS: VO: Niños: Inicial:0.08 mg/kg/día cada 24 h. DOSIS MAX: <12 años: 0.6 mg/kg/día. >12 años: 40 mg/día. Adolescentes y adultos: 2.5-5 mg/dia. Dosis usual para hipertensión: 10-40mg/día. EV: Niños: 5-10mcg/kg/ día cada 8 -24 h. Adolescentes y adultos:0.625-1.25mg/dosiscada 6 h.MODO DE ADMINISTRACION-ESTABILIDAD: VO: puede administrarse sin relacion con losalimentos. Parenteral: IV: Adminstrar por venoclisis (solución no diluida o diluidaadicionalmente) durante 5 min; para proporcionar dosis IV pequeñas, puede hacerse unadilución con solución fisiologica hasta una concentración final de 25 mcg/ml. Las solucionespara venoclisis mezcladas con solución fisiologica son estables 24 h a temperatura ambiente.

REACCIONES ADVERSAS: Reacciones cutaneas, trastornos del gusto, vertigo, cefalea,neutropenia, hipotensión ortostática, tos.CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad a la droga. Paciente con angioedema idiopático ohereditario o un antecedente de angioedema con IECA.INTERACCIONES: Se potencia su efecto al administrarse junto con otros antihipertensivos.Con propanolol reduce las concentraciones sericas de enalapril. No se recomienda suutilización junto con suplementos de potasio,o diuréticos ahorradores de potasio ya que puedenproducir aumento del potasio sérico.TERATOGENICIDAD-LACTANCIA: Categoria C (primer trimestre); D (segundo y tercertrimestre)PRESENTACIONES: Comp: 2.5-5-10 mg. Amp de 2 ml: 1.25 mg/ml.Preparado magistral:Solucion: 2 mg/ml.

DEXAMETASONA

ACCION TERAPEUTICA: Corticoesteroide suprarrenal; antiasmático; antiemético;antiinflamatorio. Antiinflamatorio oftálmico.MECANISMO DE ACCION: Suprime la migración de leucocitos polimorfonucleares y revierte lapermeabilidad capilar aumentada; suprime la respuesta inmunitaria normal.INDICACIONES: Tratamiento de la inflamación crónica, enfermedades alérgicas,hematológicas, neoplásicas y autoinmunitarias; puede utilizarse en la terapeutica del edemacerebro y choque séptico y como agente de diagnóstico; fármaco antiemético coadyuvante enel tratamiento de la emesis inducida por quimioterapia; terapeutica del edema de víasrespiratorias antes de la extubación; se utiliza en recien nacidos con displasia broncopulmonarpara facilitar la supresión paulatina del ventilador.DOSIS: Antiinflamatoria: 0.25-0.6 mg/kg. Edema cerebral: Dosis de carga: 1.5 mg/ml.Mantenimiento: 0.5-1 mg/kg/día cada 4 a 6 h. Adultos: Dosis de carga: 10 mg seguido por 4mg cada 6 h. Distress respiratorio en neonatos prematuros: 0.5 mg/kg/dosis cada 12 h por 2dosis. Antiemético (Previo a quimioterapia): EV: 10-20 mg/m2/día cada 8 h.Extubación o edemade vías aereas:VO-IM-EV:0.5-1 mg/kg/día cada 6 h, 24 h antes de la extubación. Meningitisbacteriana: EV: O.15 mg/kg cada 6 h por 4 dias. Gotas oftálmicas: cada 2-3 h.MODO DE ADMINISTRACIÓN-ESTABILIDAD: Parenteral: la inyección acetato no es para usoIV. IV (como fosfato sodico): administrar la solución no diluida (4mg/ml) IV durante 1 a 4 min sila dosis es < 10 mg; en el tratamiento con dosis altas debe diluirse en dextrosa al 5 % osolución fisiológica y administrarse por venoclisis intermitente durante 15 a 30 min. La solucióndiluida en estable cuando menos 24 h.CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad a la droga. Infecciones activas no tratadas,enfermedades virales, micóticas o tuberculosas del ojo.INTERACCIONES: Barbitúricos, fenitoína, rifampicina, ritonavir, saquinavir, salicilatos, toxoides;el alcohol y la cafeína pueden incrementar los efectos GI adversos; vacunas de virus vivos(aumento del riesgo de infección viral).