Traumerelaterte lidelser og disossiasjonMarianne Jakobsen, psykiater/forsker11.Mai 2007

Dissosiasjon

• Fortrengning?• Konversjon?• Hysteri?• Somatisering?• Normalfenomen?• Bevissthetsforstyrrelse?• Skapt av terapeuten?

Posttraumatiske diagnoser:

• F43,0 Akutt belastningslidelse• F43,1 Posttraumatisk stresslidelse• F43,2 Tilpasningsforstyrrelser• F44,0-44,9 Dissosiative lidelser• F62,0 Vedvarende

personlighetsforandring etter katastrofale livshendelser

Andre tilstander med mulig posttraumatisk årsak:• Fobier, for eksempel F40,2

Spesifikke(isolerte) fobier• F45,0-45,9 Somatoforme lidelser• F48,1 Depersonalisasjons- og

derealisasjonssyndrom

Negative livshendelser, og mulig sammenhengmed:

• Personlighetsforstyrrelser• Depresjoner• Forverring av psykotiske lidelser• Affektive lidelser• Posttraumatiske lidelser

• Vanskelig å være sikker p.g.a. betydeligkomorbiditet, og sammenfall av risikofaktorer

Dissosiativ amnesi

• En eller flere episoder med manglendeevne til å huske viktig personliginformasjon, vanlidvis av traumatiskeller stressende karakter.

• Tlstanden kan ikke forklares med ordinær glemsomhet eller andrehjerneorganiske forhold

Hukommelse vs. Glemsel/fortrengning

• Læring versus forståelse• Læring som en basal, automatisk funksjon,

som alle pattedyr har tilgang på• Forståelse som en avansert,

bevissthetsutvidende funksjon som krever betydelige ressurser

• Mentalisering

Forskjellige hukommelsessystemer(Brewin)

Utenom hippocampusSituationally accessible

Via hippocampusVerbally accessible

HurtigOppfatter bare grove trekkKoder lite kontekstDårlig til å gjenkjenne mønstreAktiverer fryktrelaterte handlingssystemer

LangsomOppfatter detaljerKoder kontekst i tid og romKan brukes fleksibelt, til f.ekså hemme frykt, evt. fremme frykt om det passer i situasjonen

Hukommelsessystemene veksler

• Mesteparten av tiden er traumatiserte personer i en nøytral mental tilstand

( VAM-systemet)• Noen ganger kommer

gjenopplevelsene( SAM-systemet)

PTSD-symptomer

• Gjenopplevelser• Søvnforstyrrelser/mareritt• Vaktsomhet

veksling• Unngåelse• Konsentrasjonsvansker• Tilnærmet normal fungering

Ny definisjon av dissosiasjonsbegrepet

• Utelukke normalfenomener• La variasjon i bevissthet være en selvstendig

variabel(som i annen psykiatrisk/nevrologisk diagnostikk)

• Inkludere både kroppslige og mentale fenomener, positive og negative symptomer

• Hovedfokus:Mangelfull integrering av opplevelser. (Van der Hart og Nijenhuis)

Forskjellige handlingssystemer

• Forsvar av individet /tilheling• Omsorg for avkom• Reproduktiv adferd• Sult/metthet• Søvn/våkenhet• Tilknytning/separasjon• Felles:biologisk motiverte systemer med karakteristiske

sekvenser av nevrotransmittere/hormoner,fysiologi og adferd.

Forsvar av individet.

• 1 FARE-signal flukt eller kamp(noradrenalin) redsel sinne

• 2 Overhengende FARE immobiliseringovergivelse

(endorfiner) kjenner ingen ting• 3 FAREN over tilbaketrekning

kjenner smerte; ”slikker sine sår”

Reorienterende handlingssystemer

• Biologiske impulser som motiverer individet til åavbryte tilbaketrekningen

• For eksempel sult eller omsorg for avkom• Uheldig hvis dette skjer før faren er over• Uheldig hvis dette skjer før ”såret er grodd• Resultat:Manglende integrering av hendelsen;

ufullstendige handlinger ; gir grunnlag for dissosiasjon

Strukturell dissosiasjon

• Skjer oftest mellom handlingssystemer til forsvar for individet og reorienterende handlingssystemer

• Gjentatte påkjenninger og påkjenninger tidlig i livet øker sjansene for en ytterligere dissosiasjon.

• Dissosiasjonen følger og avgrenser de forskjellige handlingssystemene.

Primær dissosiasjon(= PTSD)

• Tilsynelatende normal personlighet

• Registrerer at faren er over

• Søker å fremme artens overlevelse

• Amnesi for det som skjedde

• Emosjonell del avpersonlighet

• Forsvarer individet mot ny fare

• Bærer minnene om det som skjedde

Betegnelser på deler av personlighetenApparently Normal Personality = ANPIvaretar dagliglivets funksjoner

Emotional Personality = EPForsvar av individet mot fare

(etter Myers/van der Hart/Nijenhuis)

Flere grader av dissosiasjon

• Primær dissosiasjon : En ANP, en EP= enkel PTSD

• Sekundær dissosiasjon: En ANP, to eller flere EP = komplisert PTSD

• Tertiær dissosiasjon:Flere enn en ANP, to eller flere EP = disossiatividentitetsforstyrrelse

Kroppen husker

• Hysteri• Railroad-spine syndrome• Traumatic physioneurosis• Fight/flight responsen• Kortisolstoffskiftet• hippocampusatrofi

Sress indusert analgesi

• Dissosiativ hypoaktivering• Noen av de mest plagede PTSD-pasientene

har ingen fysiologisk aktivering vedprovokasjonsstudier

• Endorfin mediert nummenhet• Vist i 1989(van der Kolk) en studie der de

brukte saltvann og nalokson i et dobbeltblind-design

Neuroimaging- studier av hjernen

• En rekke provokasjonsstudier, der bare noenfå kontrollerer for om det oppstår en gjenopplevelse eller ikke

• Lanius og medarbeidere; 70% gjenopplevelse, 30% nummenhet

• Stor forskjell mellom gruppene, og forhold tilkontrollgruppen

• Særlig tydelig ved “functional connectivity analysis”

Hysteriske lammelser

• Tilstander der persepsjonen svikter til trossfor at sensoriske og motoriske nervebaner erintakte

• Tilstanden kan variere over tid• Lammelsene kan flytte på seg• Et eksempel på at det kan oppstå en abnorm

funksjonell konnektivitet, slik at prosesseringen blir annerledes uten at det erpåvist noen fysisk skade.

Dissosiative delpersonligheter

• Tilstandsavhengig tilgang til autobiografiskeminner

• Reagerer forskjellig på provokasjonsstudiermed billeddiagnostikk

• Har forskjellige autonome reaksjonsmønstre I forhold til et truende stimulus

• Reinders og Nijenhuis et al. 2003

Er det mulig å skille psykoser og dissosiasjon?• Hørselshallusinasjoner, særlig

kritiserende og kommanderende• Visuelle hallusinasjoner• Vrangforestillinger

• Tankeforstyrrelser og negative symptomer

Psykose som en del av mulige traumereaksjoner• Psykosen kan være traumatisk• Behandlingen kan være traumatisk• Psykotiske personer er ofte utsatt for

traumatiske hendelser• Psykoterapi kan hjelpe psykotiske pasienter

som har vært utsatt for traumer • Colin Ross.

Colin Ross ,synspunkter……m.m.

• Hvis det å høre stemmer som kommenterer personen selv eller hverandre, er et kjennetegn på schizofreni, så er det likevel mer utbredt ved DID

• Vi har en tendens til å endre diagnosen når vi får vite om traumene

• Foreslår en ny diagnostisk kategori: Disossiativ Schizofreni