Traumás, vérzéses sokk

ellátása, korszerű folyadékkezelés

2014. március

dr Retteghy Tibor Péterfy/Baleseti Központ,

Keringési sokk - definíciója

A keringési sokk a sejtek és szövetek normális funkciójához és metabolizmusához szükséges

oxigén-és energiaigény és a kínálat közötti egyensúly felbomlása, mely anaerob metabolizmushoz, a sejtek, szövetek, ill. szervek diszfunkciójához, végső soron szervelégtelenséghez vezethet

Keringési sokk - klasszifikáció

hipovolémiás sokk (vérzéses, traumás ~)

obstruktív sokk: perikardiális tamponád, pulmonális embólia (levegő, tromboembólia), tenziós (feszülő) légmell

kardiogén sokk: szívinfarktus

eloszlási sokk: szeptikus, allergiás, neurogén: spinális sérülés, ritkán agysérülés

endokrin sokk

Patofiziológiai alapok - sokk stádiumai

1. kompenzált sokk : vazokonstrikció a nem életfontosságú szervekben, szövetekben, pulzusszám nő, pulzusamplitúdó beszűkül

2.dekompenzált (progresszív sokk): súlyos szöveti-sejtkárosodás, de még reverzibilis lehet

Stádium 1 2 3 4

Vérvesztés (KV) % < 15% 15%-30% 30%-40% > 40%

Pulzusszám < 100 > 100 > 120 > 140

Vérnyomás normális normális csökkent --- >>>>

Pulzusnyomás normális vagy növ. < < <-- csökkent ---->>>>

Légzésszám 14-20 20-30 30-40 > 35

Mentális státusz enyhén - kissé nyugtalan, nyugtalan, konfúz konfúz, letargikus

Sokk klasszifikációja - ATLS®

nincs sokk: bázisdeficit (BD) ≤ 2.0

BD 2 fölött: hipovolémiás sokk

Korrelál az alkalmazott transzfúzió szükségességével, részben mennyiségével

enyhe BD > 2.0 - 6.0 (transzfúzió valószínű)

mérsékelt BD > 6.0 - 10.0 (transzfúzió szükséges)

súlyos: BD > 10.0 (MT szükséges)

Javasolt klasszifikáció (új felvetés) Mutschler et al. Critical Care 2013, 17:R42

Patofiziológiai alapok - sokk stádiumai

Kimenetel alapján:

akut reverzibilis sokk: dekompenzált sokk sikeres kezelése lehetséges

akut irreverzibilis sokk: folyamatos vérzés, acidózis, coagulopathia – korai halál

szubakut irreverzibilis sokk: az elszenvedett súlyos szöveti iszkémiás (és reperfúziós) károsodás követeztében többszervelégtelenség lép fel, mely később a beteg halálához vezet

A sokk tünetei

• tachykardia - szapora pulzus: > 100/perc

• (korfüggő), pulzus: könnyen elnyomható hipotenzió - csökkent vérnyomás: szisztolés vérnyomás ≤ 90 Hgmm

• magas légzésszám

• sápadt, verejtékes bőr

• kapilláris újratelődési idő > 2 másodperc

• alterált tudat, zavartság, nyugtalanság

• vizelet-elválasztás csökken, megszűnik

- szabad légutak, légzés, légzésszám

- pulzus: frekvencia, elnyomhatóság, szabályos?

- bőr: szín, verejtékezés

- vérnyomás

- éberség, zavartság, eszméletlenség (foka)

- vérzés forrása

- körömágy: kapilláris újratelődési idő

- vérkép, vérgáz (laktát is), szervfunkciók, elektrolitok,

vizelet (terhesség), vércukor, PTT, INR, fibrinogén

Mit vizsgálunk?

Kapilláris újratelődési idő: függ: a szöveti véráramlástól, hőmérséklettől

VÉNÁS BEVITEL BIZTOSÍTÁSA-PREHOSPITÁLIS, KORAI HOSPITÁLIS SZAK

elsődleges: perifériás véna biztosítása annak hiányában: 1. centrális vénakanül behelyezése, vagy 2. intraosszeális folyadékbevitel alapelv: a vénabiztosítás a gyors kórházi ellátást ne hátráltassa

Hipotenzív folyadékreszuszcitáció (permisszív hipotenzió)

aktív vérzés ellátása előtt (prehospitalis és korai

hospitalis szakban) a nagy mennyiségű folyadékbevitel a vérnyomás emelkedésével jár és hemodilúciót okoz

(hígulásos vérzés-alvadási zavar) a vérvesztés növekszik, ezért az agresszív

folyadék/vérpótlás csak a vérzés ellátását követően kezdődik

megoldás: mérsékelt folyadékbevitel, 80 Hgmm körüli vérnyomásra törekvés a vérzés ellátása előtt

csak akkor alkalmazható, ha a vérzés ellátása rövid időn

belül biztosítható

idős betegeknél, központi idegrendszer sérülése esetén nem alkalmazható

Milyen folyadékokat használjunk?

• izotóniás vagy ballanszírozott, glukózt nem

tartalmazó elektrolit oldatok használandók (Ringer-laktát)

• izotóniás sóoldat (Salsol): súlyos koponya-agysérülés

esetén

• esetleg szintetikus kolloid oldatok (?)

• hipertóniás sóoldatok 250 (maximum 500) ml dózisban: alternatív választás (nem erős ajánlás) elsősorban kísérő agysérülés, penetráló mellkasi sérülés eseteiben

Trendelenburg helyzet vs az alsóvégtagok felemelése

• Trendelenburg helyzet: az életfontosságú szervek keringését teoretikusan javíthatja, vitatott haszon, inkább ártalmas - agy, mellkasi, hasi szervek vérellátását, légzést ronthatja, aspiráció veszélye nő

• a végtagok felemelése a keringést javíthatja

nem helyes helyes:

A folyadékpróba (fluid challenge)

felnőtteknél 2000 ml, gyermekeknél 20 ml/ttkg mennyiségű melegített infúzió gyors bevitele -

a vitális keringési paraméterekben bekövetkező változások (vérnyomás emelkedik, pulzusszám

csökken) a beteg fiziológiai tartalékaira,

a vérvesztés mértékére és az esetleges műtéti beavatkozás szükségességére

adhatnak értékes információkat

A folyadékpróbára adott válasz

A bekövetkező változások három kategóriába sorolhatók:

gyors hatás: a vérnyomás és pulzusszám gyors javulása, a becsült vérveszteség 10 - 20 %, további jelentősebb

folyadékbevitel vagy transzfúzió nem valószínű

tranziens hatás: a vitális funkciók javulása után gyors rosszabbodás, jelentősebb vérveszteség 20-40 %,

további jelentős folyadék-, és transzfúzióigény, műtéti beavatkozás valószínűleg szükséges

nincs hatás: súlyos, 40 %-ot meghaladó vérveszteség -

azonnali transzfúzió, műtét szükséges

PERZISZTÁLÓ HIPOTENZIÓ OKAI

folyamatos vérzés súlyos mellkassérülés – mellűri vérzés, feszülő légmell, nagyérsérülés tompa vagy áthatoló szívsérülés, pericardialis tamponád (szívburki vérzés): tünete akut esetben a Beck-triász: hipotenzió + tompa szívhangok + nyaki telt vénák, tompa szívhangok neurogén ok: spinális sérülés, következményes neurogen sokk, ritkán súlyos agy(törzsi) sérülés intoxikáció egyes gyógyszerek, kábítószerek protrahált sokk

A SOKK KLINIKAI TÜNETEI – AZ ÉRTÉKELÉS PROBLÉMÁI TÜNETEK KOMMENTÁR

tahikardia: > 100/perc fájdalom, gyógyszerek hatása befolyásolhatja súlyos sokkban paradox bradikardia (Bezold-Jarisch reflex), következményes hipotónia, perctérfogat csökkenés is lehetséges hipotenzió: elsősorban a sokk kezdeti fázisában sziszt.vérnyomás ≤ 90 Hgmm gyakran nem észlelhető, gyógyszerhatás, szívtamponád, feszülő légmell is okozhatja magas légzésszám fájdalom, légzési, és szívelégtelenség is okozhatja sápadt, verejtékes bőr erős fájdalom, alacsony vércukor is okozhatja kapilláris újratelődési idő > 2 sec kissé szubjektív, lehűlt betegeknél egyáltalán nem értékelhető alterált tudat, zavartság, nyugtalanság gyószerhatás, koponyatrauma, vagy más eredetű tudatzavar is okozhatja vizeletelválasztás csökken, megszűnik nem azonnali tünet

Vérkészítmények transzfúziója

politrauma, agy-és gerincsérülés:

elfogadott (standard): megszorító gyakorlat:

cél: Hb≥ 70-90 g/l, nincs acidózis, keringés stabil, diurézis kielégítő – az anémiának nincs tünete

a transzfúzió a poszttraumás halálozás, többszervi elégtelenség, perioperatív infekció, és az intenzív kezelés hossza

politranszfúzió = immundepresszió Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: an updated

European guideline. Critical Care 2013, 17:R76

Coagulopathia

dilúciós – ok: excesszív folyadékbevitel, várható masszív transzfúzió esetén: korai vvs konc. + faktorpótlás

felhasználódásos coagulopathia - gyakori, eredet: kiterjedt súlyos trauma, agy-(tüdő, máj)sérülés (szöveti thromboplastin felszabadulás)

abnormális coagulatio – akár még 1-2 napig lehetséges kezelés: agresszív faktorpótlás masszív transzfúzió esetén a folyamatos vérzés elsősorban vérkészítményekkel pótlandó

hypothermia: maghő < 34o C - coagulopathia kezelése csak agresszív melegítéssel lehetséges

Coagulopathia kezelése - traumás coagulopathia (TIC)

Szöveti hypoperfusio következménye, hyperfibrinolysis gyakori

Viszkoelasztikus vizsgálatok segíthetik az adekvát kezelést

Kezelés:

o korai antifibrinolitikum (tranexámsav), faktorpótlás (vvs konc/FFP arány: 2/1)

o Trombocita, fibrinogén koncentrátum, esetleg: prothrombin complex concentrátum (PCC),

o kérdéses haszon: aktívált rekombináns VII faktor

Coagulopathia kezelése II.

• trombocitaszám: < 50 000 – 100 000 (magasabb: KIR sérülés, „láthatatlan” vérzés, periorbitalis, tüdő-, májsérülés, GI vérzés) trombocita koncentrátum kezdő dózisa: poolozott: 1 E/10 ttkg, (vagy 1 E ferezises)

• PTT, PT/INR > norm.érték 1.5-szerese – FFP 10-15 ml/kg kezdő dózis

• fibrinogén: < 2 g/L - fibrinogén konc. (3-4 g)

súlyos traumában (vélelmezhető masszív transzfúzió) a tranexámsav korai adása javasolt

Kezelés legfontosabb célértékei

o vérzés mielőbbi megszüntetése

o korai szakban (vérzés) szisztolés vérnyomás: 80-90 Hgmm

o laktátacidózis megszüntetése

o min.0.5 ml/ttkg/óra diuresis

o normothermia