travmalıhastaya(genel( yaklaşım( ·...
TRANSCRIPT
Türkiye Acil Tıp Derneği Oryantasyon Eğitimi
Travmalı Hastaya Genel Yaklaşım
Hazırlayan
Uzm. Dr. Fatma Özdemir
TATD Oryantasyon Eğitimi Tanım
§ Mekanik bir güce maruz kalma sonucu oluşan yaralanma
§ Injury, hasar
§ Troma, yara
TATD Oryantasyon Eğitimi Tanım
§ Baş-‐boyun
§ Toraks
§ Karın
§ Ekstremiteler
2 veya daha fazla bölge, çoklu travma
TATD Oryantasyon Eğitimi
Epidemiyoloji
§ Tüm dünyada ciddi ölüm ve sakatlanma nedeni
§ DSÖ’ne göre trafik kazalarına bağlı sakatlanma 2004 yılında 9. sırada
iken, 2030 yılında 3. sıraya yükselmesi bekleniyor
TATD Oryantasyon Eğitimi
Epidemiyoloji
§ Bir yılda değişik şekil ve derecelerde yaralanma oranı %25
§ ≤ 14 yaş ölümlerin %50’si
§ 0 – 40 yaş populasyonun birinci ölüm nedeni
TATD Oryantasyon Eğitimi
Travma Mekanizmaları
6
Künt Travma
§ Motorlu araç kazası
§ Düşme
§ İki güç arasında sıkışma
Penetran Travma
• Kesici-‐delici alet
• Ateşli silah (ASY)
• Patlama
TATD Oryantasyon Eğitimi
Çoklu Travma
§ Travmaya bağlı ölümlerde en sık kafa, göğüs ve majör vasküler
yaralanmalar
§ Travma bakımı hızlı değerlendirme, triyaj, resusitasyon, tanı ve
tedavi girişimlerini kapsamalıdır
TATD Oryantasyon Eğitimi
Hastane Öncesi Sağlık Personeli
§ Ek yaralanmalardan koruma
§ Hastaneye hızlı transfer
§ Hastanenin bilgilendirilmesi
§ Tedavinin başlatılması
§ Triaj
TATD Oryantasyon Eğitimi
Travma Merkezi
1. Seviye Travma merkezi
§ 24 saat tüm cerrahi branşlar
§ 24 saat nöroradyoloji ve hemodiyaliz ünitesi
§ Travma eğitimi
§ Travma hastalarının tüm gereksinimlerini karşılayan donanım
TATD Oryantasyon Eğitimi
Çoklu Travmalı Hastaya Yaklaşım Sırası Ø İlk değerlendirme (Hızlı primer bakı),
Ø Resüsitasyon işlemleri
Ø Yatak başı radyolojik testler
Ø Detaylı ikincil bakı
Ø Tanısal çalışmalar
Ø Sık aralıklarla hastanın değerlendirilmesi
Ø Hastanın kesin tedavisi veya transferi
10
TATD Oryantasyon Eğitimi
Birincil Değerlendirme
§ Ani gelişen ve yaşamı tehdit eden durumu engellemeye, ortadan
kaldırmaya çalışmak
TATD Oryantasyon Eğitimi
İlk Değerlendirme
§ A (Airway) Havayolu sağlanması (+Servikal stabilizasyon!)
§ B (Breathing) Etkili ve yeterli solunum
§ C (Circulation) Dolaşım ve kanama kontrolü
§ D (Disability) Nörolojik değerlendirme
§ E (Exposure) Hastanın tamamen soyulması
§ F (Foley) İdrar sondası § G (Gastrik) Nazogastrik sonda
TATD Oryantasyon Eğitimi
A -‐ Hava yolu
§ Erken dönem ölüm nedeni beyin ve diğer hayati organlara oksijenize
kanın ulaşamaması
-‐ hava yolu açıklığı
-‐ oksijen
-‐ solunum desteği
TATD Oryantasyon Eğitimi
Havayolu ve solunum sorunlarına bağlı
ölüm nedenleri
§ Tıkalı hava yolu ve yetersiz solunumu tanımada gecikme
§ Gerektiği halde hava yolunu açmada ve solunumu desteklemekte
gecikme
§ Teknik zorluklar (özefagus/sağ ana bronş)
§ Gastrik içeriğin aspirasyonu
TATD Oryantasyon Eğitimi
Havayolunu Açık Tutma Teknikleri
§ Çene kaldırma/çene itme
§ Aspirasyon § Oral airway
§ Geçici hava yolu yöntemleri
§ In-‐line stabilizasyon ile endotrakeal entübasyon § Cerrahi hava yolu
TATD Oryantasyon Eğitimi
Kalıcı Havayolu Sağlama Endikasyonları
§ Solunumun olmaması /apne/ciddi takipne
§ Havayolu açıklığının korunamaması
§ Aspirasyon riski
§ Havayolu tıkanıklığı gelişme riski
§ GKS ≤ 8 (travma hastası için GKS < 10)
§ %100 O2’e rağmen (O2 sat < %90)
TATD Oryantasyon Eğitimi
Hava yolu
TATD Oryantasyon Eğitimi Boyun Güvenliği
§ Orta hat
§ Boyunluk
§ Radyolojik olarak aksi ispat edilinceye
kadar her çoklu travma hastası
boynu kırıktır
18
TATD Oryantasyon Eğitimi B -‐ Solunum
§ Trakea deviasyonu § Krepitasyon § Yelken göğüs § Penetran göğüs yaralanması
§ Sternum kırığı
§ Solunum sesleri
19
Göğüs ve boyun
• inspeksiyonu
• oskültasyonu
• palpasyonu
yapılmalıdır
TATD Oryantasyon Eğitimi Toraksta Ölümcül Yaralanmalar
Birincil bakı sırasında tanınmalı ve müdahale yapılmalıdır.
§ Tansiyon pnömotoraks
§ Açık pnömotoraks
§ Masif hemotoraks
§ Yelken göğüs
§ Kalp tamponadı
TATD Oryantasyon Eğitimi
Solunumu Akut Olarak Tehlikeye Sokan Diğer Durumlar
§ Kafa travması (herniasyon ve beyin sapı lezyonları)
§ Üst servikal vertebra yaralanması
§ Diyafragma rüptürü
§ Akut mide dilatasyonu
TATD Oryantasyon Eğitimi Tansiyon Pnömotoraks
§ Kapalı göğüs boşluğu içine tek yönlü hava kaçağı
§ Trakeal deviasyon § Solunum sıkıntısı
§ Solunum sesleri azalmış/kaybolmuş
§ JVD § Hipotansiyon § Siyanoz / şok
22
TATD Oryantasyon Eğitimi Tansiyon Pnömotoraks
23
TATD Oryantasyon Eğitimi
Tansiyon Pnömotoraks
§ İğne torakostomi
-‐-‐2. interkostal aralık midklavikular hat
§ Tüp torakostomi
-‐ 5. interkostal aralık midaksillar hat
TATD Oryantasyon Eğitimi Açık Pnömotoraks
§ Göğüs duvarında defekt
§ Açık yaradan içeriye hava emilmesi ve akciğerde kollaps
§ Açık yara çapı > 2/3 trakeal çap § Şiddetli solunum sıkıntısı
§ Tansiyon pnömotoraks gelişebilir
§ Açık yara kapalı hale getirilir ve eş zamanlı göğüs tüpü uygulanır
25
TATD Oryantasyon Eğitimi
26
TATD Oryantasyon Eğitimi Masif Hemotoraks
§ Akciğer, büyük damar,
bronş arteri
§ Solunum sesleri az/
kaybolmuş
§ Perküsyonda matite
§ Hipotansiyon, şok
27
• Tüp torakostomi
• N/G sonda
• Kan transfüzyonu
• Tüp torokostomi ,kan
transfüzyonu ile eş zamanlı
• Masif drenaj
TATD Oryantasyon Eğitimi Masif Hemotoraks
28
TATD Oryantasyon Eğitimi Yelken Göğüs
§ Göğüs duvarında paradoks hareket
§ Ardışık ≥ 2 kotun iki ayrı yerden kırılması
§ Gaz değişimi bozulur, akciğer ödemi
§ Palpasyonda ağrı
§ “Flail” segment üzerinde krepitasyon
29
TATD Oryantasyon Eğitimi
Yelken Göğüs -‐ Tedavi
§ O2, interkostal blokaj, epidural kateter
§ PaO2 < 60 mm Hg
§ PaCO2 > 45 mm Hg entübasyon ve MV
§ Altta yatan patoloji gözden kaçırılmamalı
TATD Oryantasyon Eğitimi Kalp Tamponadı
§ Genellikle penetran travma § Beck Triadı (1/3 olgu) -‐ hipotansiyon -‐ JVD -‐ azalmış kalp sesleri § Pulsus paradoksus
31
TATD Oryantasyon Eğitimi Kalp Tamponadı
§ EKO eşliğinde perikardiyosentez
§ Cerrahi
§ Sıvı replasmanı
§ Tansiyon pnömotoraks ile ayrımı
yapılmalı
32
TATD Oryantasyon Eğitimi
C (Circulation) Dolaşım
Ø Travma hastalarında şok durumunda öncelikle hemorajik şok akla gelmelidir.
Ø Altın saatlerdeki en sık ölüm nedeni kanamadır
33
TATD Oryantasyon Eğitimi
C (Circulation) -‐ Dolaşım
Ø 2 büyük IV yol�
Ø Dış kanama kontrolü
Ø Gerekirse Santral Kateter
34
TATD Oryantasyon Eğitimi
Damar Yolu
ü Pelvis fraktürü ü Retroperitoneal hematom
ü Karın içinde büyük damar yaralanması ihtimali
ü Alt ekstremitede fraktür mevcut ise
alt ekstremite venleri kullanılmamalıdır
TATD Oryantasyon Eğitimi
Travmatik hemorajik şokta sıvı resusitasyonu
§ Travma hastalarında yeterli bir mental durum varsa ve periferik
nabızlar alınıyorsa
§ Sistolik kan basıncının 80 mmHg civarında tutulmasıdır
§ Travmatik beyin hasarı olan hastalarda normotansiyon hızla
sağlanmalıdır
36
TATD Oryantasyon Eğitimi
D -‐ Kısa Nörolojik Muayene
§ Pupil çapı ve ışık reaksiyonu
§ Ekstremite hareketleri
§ Bilinç Durumu: AVPU veya Glaskow Koma Skoru (GKS)
TATD Oryantasyon Eğitimi
Bilinç Bozukluğu
Dikkat edilecek durumlar
§ Kafa travması
§ Azalmış serebral oksijenizasyon (hipoksi)
§ Şok (hipovolemi)
§ Alkol veya diğer ilaçlar (ayırıcı tanı)
TATD Oryantasyon Eğitimi
E – Giysilerin Çıkartılması
§ Boyun, göğüs, üst ekstremite birincil değerlendirmede öncelikli
§ Giysiler dikiş yerlerinden kesilir (delil)
§ Tüm giysiler ikinci değerlendirmede çıkarılır
§ Tüm vücut travma açısından gözden geçirilir
§ Hipotermi riski
TATD Oryantasyon Eğitimi
Resusitasyon
§ Havayolu -‐ Solunum/oksijenizasyon
§ Dolaşım – 2 geniş çaplı damar yolu
§ Uygun sıvı ve kan tedavisi
§ Monitörizasyon: EKG, KB, SS, Saturasyon
TATD Oryantasyon Eğitimi Travmatik Şokta Ayırıcı Tanı
Etyoloji Klinik
Hemoraji/sıvı kaybı Daralmış NB, taşikardi vb.
Tansiyon Pnx Deviye trakea, unilateral akciğer seslerinin alınamaması, daralmış NB, JVD, P.paradoksus
Perikard Tamponadı JVD, azalmış kalp sesleri, daralmış NB, P.paradoksus
Myokardiyal Kontüzyon Anormal EKG/kardiyak enzimler, beklenenin ötesinde taşikardi
Nörojenik Şok T6’nın üzerinde spinal yaralanma, sıcak ekstremiteler
41
TATD Oryantasyon Eğitimi
Tanısal Testler
§ Düz grafiler
§ USG (e-‐FAST)
§ Tanısal periton lavajı (?)
§ EKG
§ Laboratuar
TATD Oryantasyon Eğitimi
Tanısal Testler
§ Yan servikal grafi (NEXUS ve Kanada kuralları)
§ Ön-‐arka akciğer grafisi
§ Ön-‐arka pelvis grafisi
§ Endikasyona göre diğer düz grafiler
TATD Oryantasyon Eğitimi
NEXUS
§ Bilinç değişikliği, intoksikasyon § Orta hat boyun hassasiyeti
§ Nörolojik bulgu ve semptomlar
§ Çeldirici yaralanma (boyundan farklı bölgelerde olan ağrılı yaralanmalar)
§ Kriterlerden birisinin varlığı durumunda servikal görüntüleme gerekliliği vardır
TATD Oryantasyon Eğitimi
İkincil Değerlendirme
§ Tepeden tırnağa bakarak, dokunarak tam fizik ve nörolojik muayene
§ Birincil değerlendirme ve resusitasyon tamamlanmadan başlanmaz
TATD Oryantasyon Eğitimi İkincil Değerlendirme
46
§ Saçlı deri § Kulak ve zarı § Gözler § Yüz, yüz kemikleri
§ Burun § Ağız içi § Boyun, omurlar ve trakea
• Toraks • Karın • Pelvis • Genital bölge
• Ekstremiteler
• Nörolojik • Sırt
TATD Oryantasyon Eğitimi
İkincil Değerlendirme
Toraksa ait potansiyel ölümcül yaralanmalar
-‐ Pulmoner kontüzyon
-‐ Aorta yaralanması
-‐ Trakeabronşiyal yaralanmalar
-‐ Myokard kontüzyonu
-‐ Özefagus yaralanması
-‐ Diafragma rüptürü
-‐ Kot kırıkları
TATD Oryantasyon Eğitimi İkincil Değerlendirme -‐ Toraks
48
§ Torasik aort yırtığı (AC grafisi, travma mekanizması)
§ Özefagus rüptürü (AC
grafisi, sol pnx, ağrı)
§ Trakeabronşiyal yaralanma
(inatçı pnx)
• Pulmoner kontüzyon (AC grafisi, kan
gazı)
• Kardiyak kontüzyon (EKG, enzim)
• Diyafram yırtığı (FM, AC grafisi, N/G)
TATD Oryantasyon Eğitimi İkincil Değerlendirme -‐ Karın
§ Künt, penetran travma § Sık fizik muayene
§ Alt kotlarda kırık, karın içi yaralanma!
§ Fizik muayene destek olarak mutlaka yatak başı FAST (serbest sıvı)
49
TATD Oryantasyon Eğitimi İkincil Değerlendirme -‐ Pelvis
İnstabilite varlığı
FM, AP grafi
§ Kırık varsa
§ Kan ihtiyacı
§ Pelvis hacmi küçültülmeli
50
TATD Oryantasyon Eğitimi İkincil Değerlendirme -‐ Pelvis
51
Rektal Tuşe
§ Sfinkter tonusu
§ Yüksek prostat
§ Dışkıya bulaşık kan
Üretra yaralanması
• Üretra ucunda kan • Skrotal hematom
• Yüksek prostat
TATD Oryantasyon Eğitimi
İkincil Değerlendirme -‐ Laboratuar
§ Kan grubu, çapraz karşılaştırma
§ Tam kan sayımı
§ Karaciğer ve böbrek fonksiyonları § İdrar analizi § Gebelik testi § Kan alkol, ilaç düzeyi § Koagülasyon parametreleri
TATD Oryantasyon Eğitimi
İkincil Değerlendirme
§ Pelvis kırığı veya idrarda kan varsa üretrogram/sistogram
§ Kafa, toraks, karın ve boyun için BT endikasyonlarını değerlendir
TATD Oryantasyon Eğitimi
İkincil Değerlendirme
§ Tetanoz profilaksisi
§ Gereken hastalara antibiyotik
TATD Oryantasyon Eğitimi
Yeniden Değerlendirme
Sürekli değerlendirme
Analjezik tedavi
Vital bulgular ve idrar çıkışı
Kesin Tedavi
Cerrahi girişim -‐ yatış -‐ sevk
TATD Oryantasyon Eğitimi
Kayıt
§ Tüm travmalar ADLİ olgulardır
§ Her bulgunun, girişimin, konsültasyonun ve istemin kaydı zamanında
ve eksiksiz olarak yapılmalıdır
YAZILMAMIŞSA, YAPILMAMIŞTIR