Toraks Travması

Hemotoraks ve Parankim

Yaralanmaları

Prof. Dr. Okan SOLAK

Hemotoraks

Tanım: Toraksın plevral yaprakları arasında

(pariyatal-visseral plevra) kan birikmesidir.

Hem kan hemde hava varsa

hemopnömotoraks olarak isimlendirilir.

Kantitatif olarak hemotoraks denilebilmesi icin torasentez sıvısından bakılan

hemotokrit degeri, hasta periferik kan hemotokritinin %50’sinden daha fazla

olmalıdır

Hemotoraks sıvısının, icerigindeki fibrin plevral bosluga cokelmis

defibrine kan oldugundan, pıhtılasmaması gerekir ve bu ozelligi ile

torasentez sırasında olusabilecek iyatrojenik bir kanamadan ayırt

edilebilir.

Etioloji

Künt ve penetran yaralanma sonrası gorülebilir.

En sık neden kot fraktürlerine baglı; interkostal arter -ven

yırtılması ve akciger parankim laserasyonudur.

Midklavikuler hattın medialinde kalan delici kesici alet

yaralanmalarında internal mammarian arter-ven ve diger

mediastinal vasküler yaralanmalar hatta kardiak yaralanmalar

olusabilir.

Semptom

Yetiskin bir hastada 750ml intraplevral kanama belirgin hemodinamik

degisiklige yol acmayabilir.

Miktar 1500ml’ye ulastıgında tasikardi, hipotansiyon;

2000ml’yı ulastıgında ise sok tablosu gelisebilir.

Plevral aralıktaki kan miktarı arttıkca kollabe olan akciger parankimi de

artar ve dispne, tasipne, siyanoz gelisir.

Herhangi bir kot fraktürü varlıgında agrıya baglı olusacak refleks gogüs

kafesi hareketi azaltılması, hastanın nefes darlıgında artısa neden olacaktır.

Klinik Bulgular ve Tanı

Travmalı hastada anemik gorüntü akla kanamayı getirmeli

Hasta hipotansif, tasikardik, dispneik ve O2sat düsük gozlenir

Solunum sesleri azalmıs olarak duyulur

Hemotoraks tanısı icin genellikle ayakta cekilen düz akciger grafisinde gozlenen plevral

efüzyonu takiben yapılan bir torasentez yeterli olmaktadır.

Yatarak cekilen grafilerde 1000 cc’ye kadar olan sıvıların tanısında zorluk yasanabilirken

ayakta cekilen grafilerde 150-200 cc plevral sıvı bile tespit edilebilir

Toraks USG , hasta yatagında cok hızlı degerlendirme saglar.

Toraks BT

VATS sonrası

Tedavi

Hemotoraks tanısı kesinlestiginde, hastanın hayati risk tasıdıgı

bilinmelidir.

Travmatik hemotorakslarda tedavinin ilk basamagını, acil tedavinin ilk

basamakları olan A-B-C [havayolu, solunum, dolasım] olusturmalıdır.

Havayolu acık ve solunumu normal olan hastalara, sıvı ve elektrolit

kaybını kapatmak icin, en az iki damar yolu acılıp replasmana

baslanmalıdır.

Tedavi

Hemotoraks hastalarında, artmıs ampiyem riski ve fibrotoraks

gelisme ihtimaline karsı erken donemde, tüp torakostomi ile drenaj

saglanmalıdır. Bu yaklasım tek basına, hemotoraks hastalarının

yaklasık %95’inin tedavisi icin yeterli olmaktadır.

Kanamanın durmasına ragmen radyolojik düzelme olmaması

torakoskopik veya torakotomi ile eksplorasyonu gerektirebilir.

Tüp torakostomiyi takiben drene olmayan rezidüel hematom

gorüntüsü bulunan hastalarda ise, travmadan sonraki 48-72 saatten

itibaren, toraks tüpünden 250 000 U streptokinaz veya 100 000 U

ürokinaz 100ml salin icinde verilerek fibrinolitik tedavi

uygulanabilmektedir

Hemotoraksta Fibrinolitik Tedavi

Hemotoraks opasitesi ile birlikte sok tablosu,

Replasmana ragmen hemodinamik instabilite,

Tüp torakostomiyi takiben drenaj > 1500cc,

200cc/saat → 4 saat boyunca,

100cc/saat → 8 saat boyunca,

24 saatteki drenaj > 1500cc,

Plevral boslugun pıhtı sebebiyle drene olamaması

Hemotoraksta cerrahi eksplorasyon endikasyonları

Akciğer Laserasyonu

Tanım

Sıklıkla penetran yaralanma

ve daha az sıklıkla künt

toraks travmasında akcigerin

ileri derecede sıkısması ile

olusan akciger parankim

bütünlügünün bozulmasıdır.

Akciger kontüzyonuna gore

daha ciddi klinige sahiptir.

Akciger laserasyonunda, akciger bütünlügü bozulur, visseral plevra yırtılır sıklıkla

pnomotoraks, hemotoraks veya ikisinin birarada oldugu hemopnomotoraks

klinigine neden olur.

Özellikle künt travmalarda (Aselerasyon-deselerasyon) akciger toraks duvarı ile

vertebralar arasında kompresyona maruz kalabilir ve visseral plevranın bütünlügü

bozulmadan akciger parankiminin santral bolgelerinde alveoller yırtılır yaklasık 2-

8cm caplarında kistik alanlar olusur. Kistik alanlar hava ile dolu oldugunda

pnömotosel, kanla dolu oldugunda parankimal hematom olarak tanımlanır.

Pnomotoselli hastalar mekanik ventilatore baglı kalırsa pnomotosel daha büyük

boyutlara ulasabilir.

Parankimal hematom pnomotosele gore daha hızlı spontan iyilesir. Geride

parankimde skar dokusu kalır.

Tanı

Akciger laserasyonu akciger

kontüzyonu, hemotoraksın eslik ettigi

durumlarda sadece Xray grafi ile

tanınamayabilir. Toraks BT kesin

tanıyı koydurur.

Akciger laserasyonuna ciltaltı amfizemi, pnomotoraks, hemotoraks, hemopnomotoraks ve akciger kontüzyonu eslik edebilir.

Klinik olarak akciger laserasyonuna sıklıkla hemoptizi eslik eder.

Tedavi

Akciger laserasyonu na eslik eden pnomotoraks ve/veya hemotoraks

kliniginde toraks tüpü takılarak tedavi saglanır. %5’inde cerrahi tedavi

gerekir.

Cerrahi tedavi masif hava kacagı, pıhtı hemotoraks, ekspanse olmayan

akciger ve inatcı hemoptizi durumunda uygulanır.

Cerrahide yırtık akciger primer onarılır. Çok tahrip olmus lobda wedge

rezeksiyon veya lobektomi uygulanabilir

Prognoz

Küçük çaplı akciğer laserasyonları kendiliğinden çok hızlı iyileşir.

Toraks tüpü sonrası cerrahi gerekliliğin oluşmadığı durumlarda

laserasyon 2-3 hafta içinde tamamen iyileşir.

Akciğer Kontüzyonu

Akciger dokusu icinde kapiller damarların yırtılmasına baglı intertisyel

aralıkta kan ve serum birikmesidir. Akciger laserasyonundan farkı

alveoler yapı saglamdır ve akciger dokusunda yırtılma yoktur. Ancak

alveoller cevresindeki vaskuler hasar ve sıvının birikmesi gaz degisimini

engeller ve hipoksiye neden olur.

Şidettli travmaların %30-75’inde görülebilir.

Mortalitesi %14-40 olarak degisir.

Pnömotoraks, pnömotosel ve akciğer kontüzyonu

Pnömotorask ve bilateral akciğer kontüzyonu

Tanı

Klinik bulgular kontüzyonun yaygınlıgına gore degisir. Çok sınırlı

kontüzyonlarda semptom gozlenmezken yaygın kontüzyonda solunum

yetmezligi bulguları ve hemoptizi gozlenir.

Xray Grafi: Travmadan hemen sonra kontüzyon bulguları

gozlenmeyebilir. Sıklıkla travmadan sonraki 6 saat icinde kontüzyon

tipik radyolojik bulguları gozlenir. Sıklıkla 48 saat sonra gerilemeye

baslar. Aspirasyon, pnomoni ve ARDS gelisminde radyolojik bulgular

kotülesir.

Toraks BT akciger kontüzyonunda sensivitesi yüksektir.

Tedavi

Akciger kontüzyonunda hastaya destek tedavisi verilir.

Sıvı regulasyonu, solunumsal destek ve antibiyotik

proflaksisi uygulanır.

İtalyan anatomist, Giovanni

Battista Morgagni, Göğüs

duvarında travma olmaksızın

akciğerde yaralanma oluştuğunu

ilk tanımlayandır (1761).