treatment of tuberculosis from who guidelines

Vol.

10 No.1

IJM

มกราคม - มนาคม 2554ปท 10 ฉบบท 1

ว า ร ส า ร อ า ย ร ศ า ส ต ร อ ส า น 1

Recent Advance

Treatment of Tuberculosis from WHO guidelines

2010

นพ.พรอนนต โดมทอง1, ศ.พญ.วภา รชยพชตกล

2, รศ.นพ.วชรา บญสวสด

2

1แพทยประจำาบาน,

2สาขาวชาโรคระบบการหายใจและเวชบำาบดวกฤต ภาควชาอายรศาสตร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน

แนวทางการรกษาวณโรคของWHO2010

ซงพมพขนเปนครงท 4มขอแนะนำาหลายอยางท

แนะนำาใหปฏบตตามหลกฐานเชงประจกษทมอย

ในปจจบนการตพมพนไดปรบปรงจากครงท3ซง

ตพมพในป2003เปาหมายเพอหยดยงวณโรคใหได

ในป 2050 เนอหาในหนงสอดงกลาว จะกลาวถง

หลกการรกษาวณโรคในผใหญ โดยครอบคลมถง

รายละเอยดดงตอไปน

- Casedefinition

- Standardtreatmentregimens

- Monitoringduringtreatment

- Co-managementofHIVandactiveTB

case

- Supervisionandpatientsupport

- Treatmentofdrug-resistanttuberculosis

- TreatmentofextrapulmonaryTBand

TBinspecialsituations

Case definition

คำานยามหรอคำาจำากดความ

TB suspected case: productivecough>2

weeksandotherrespiratorysymptoms(shortness

ofbreath,chestpain,hemoptysis)and/orconsti-

tutionalsymptoms(lossofappetite,weightloss,

fever,night

Case of TB: definite case of TB and

decidedtotreat

Definite case of TB: oneormoresputum

smearpositiveAFBorM.tuberculosis identified

fromclinicalspecimen,eitherbycultureormo-

lecularlineprobeassay

Pulmonary TB (PTB): TB involving

lungparenchymaorpatientwithbothpulmonary

andextrapulmonaryTB

Extrapulmonary TB (EPTB): TB in-

volvingorgansotherthanlungparenchyma,e.g.

pleura,lymphnodes,abdomen,genitourinarytract,

skin,jointsandbone,meninges

Smear positive case: onlyone sputum

specimensmearpositiveAFB

Smear negative case: 2 specimens are

smearnegativeAFB(at leastoneearly-morning

specimen) in awell functional external quality

assurance(EQA)system

Smear not done: pulmonaryTBcases

withoutsmearresults

Vol. 10 No.1

IJM


ว า ร ส า ร อ า ย ร ศ า ส ต ร อ ส า น2

Registration group: neworpreviously

treated patients, in previously treated patients

consideredoutcomeofmostrecentTBtreatment

astable1(NoTBtreatmentcategoryI–IV)

Table 1TBregistrationgroupbyoutcomeofmostrecentTBtreatment

2

Smear positive case: only one sputum specimen smear positive AFB Smear negative case: 2 specimens are smear negative AFB (at least one early-morning specimen) in a well functional external quality assurance (EQA) system Smear not done: pulmonary TB cases without smear results Registration group: new or previously treated patients, in previously treated patients considered outcome of most recent TB treatment as table 1 (No TB treatment category I – IV)

Table 1 TB registration group by outcome of most recent TB treatment

HIV status: TB register include date of HIV testing, starting co-trimoxazole, and starting ART Standard treatment regimens เปาหมายในการรกษาวณโรค เพอใหผปวยหายจากวณโรคและมคณภาพชวตเหมอนคนปกต ผปวยไมกลบมาเปนวณโรคซา ผปวยไมเสยชวตจากวณโรค ลดการแพรเชอวณโรค ปองกนการเกดวณโรคดอยาและปองกนการแพรเชอวณโรคดอยา

HIV status: TBregisterincludedateof

HIVtesting,startingco-trimoxazole,andstarting

ART

Standard treatment regimens

เปาหมายในการรกษาวณโรคเพอใหผปวย

หายจากวณโรคและมคณภาพชวตเหมอนคนปกต

ผปวยไมกลบมาเปนวณโรคซำา ผปวยไมเสยชวต

จากวณโรคลดการแพรเชอวณโรคปองกนการเกด

วณโรคดอยาและปองกนการแพรเชอวณโรคดอยา

ขนาดยารกษาวณโรคใหคำานวณตามนำา

หนกตวดงตารางท2โดยการใหยาในรปfixed-dose

combinations (FDCs)จะชวยปองกนการเลอกรบ

ประทานยาเองบางชนดซงจะทำาใหเกดปญหาการ

ดอยาตามมา

Vol.

10 No.1

IJM



Table 2 Recommendeddosesoffirst-lineantituberculosisdrugsforadults

3

ขนาดยารกษาวณโรคใหคานวณตามนาหนกตว ดงตารางท 2 โดยการใหยาในรป fixed-dose combinations (FDCs) จะชวยปองกนการเลอกรบประทานยาเองบางชนด ซงจะทาใหเกดปญหาการดอยาตามมา

Table 2 Recommended doses of first-line antituberculosis drugs for adults

New patients ผปวยใหมใหถอวาไวตอยาตานวณโรค ยกเวน ผทอยในททมความชกของวณโรคดอตอ isoniazid สงในผปวยรายใหม หรอมประวตสมผสใกลชดกบผปวยวณโรคดอยา ผปวยทกรายควรไดรบยาตานวณโรคทม rifampicin อยตลอดระยะเวลา 6 เดอนของการรกษา โดยให 2HRZE/4HR ไมควรใหการรกษาดวย 2HRZE/6HE เนองจากมอตราตายและอตรากลบเปนซาสง สตรการรกษา 2HRZE/4HR นสามารถใชไดกบ extrapulmonary TB ยกเวนวณโรคเยอหมสมอง วณโรคกระดกและขอ ซงผเชยวชาญแนะนาใหยานานขน นอกจากนนในผปวยวณโรคเยอหมสมองแนะนาให streptomycin แทน ethambutol จากขอแนะนาดงกลาวจะเหนวาไมมการใหยา 2HRZ/4HR (CAT III) ตาม guideline เดม นนคอผปวยทกรายแนะนาให 2HRZE/4HR การบรหารยา ใหคานวณขนาดยาใหเหมาะสมกบนาหนกตวของผปวย และถาเปนไปไดแนะนาใหผปวยทกรายรบประทานยาทกวนตลอดระยะเวลาของการรกษา ในกรณทตองการใหยาเปนบางวน แนะนาวาควรใหยาทกวนในชวง intensive phase แลวในชวง continuation phase จงพจารณาใหยา 3 ครงตอสปดาห คอ 2HRZE/4(HR)3 โดยแตละครงผปวยตองไดรบยาภายใตการสงเกตตรง (directly observed) ถาหากตองการใหยา 3 ครงตอสปดาหทงชวง intensive และ continuation phase คอ 2(HRZE)3/4(HR)3 ผปวยรายนนตองไมไดอยรวมกบผปวย HIV หรออยในท

New patients

ผปวยใหมใหถอวาไวตอยาตานวณโรค

ยกเวน ผทอยในททมความชกของวณโรคดอตอ

isoniazidสงในผปวยรายใหมหรอมประวตสมผส

ใกลชดกบผปวยวณโรคดอยา

ผปวยทกรายควรไดรบยาตานวณโรคท

ม rifampicinอยตลอดระยะเวลา 6 เดอนของการ

รกษาโดยให2HRZE/4HRไมควรใหการรกษาดวย

2HRZE/6HE เนองจากมอตราตายและอตรากลบ

เปนซำาสงสตรการรกษา2HRZE/4HRนสามารถ

ใชไดกบextrapulmonaryTBยกเวนวณโรคเยอหม

สมองวณโรคกระดกและขอซงผเชยวชาญแนะนำา

ใหยานานขนนอกจากนนในผปวยวณโรคเยอหม

สมองแนะนำาให streptomycin แทน ethambutol

จากขอแนะนำาดงกลาวจะเหนวาไมมการใหยา

2HRZ/4HR(CATIII)ตามguidelineเดมนนคอผ

ปวยทกรายแนะนำาให2HRZE/4HR

การบรหารยาใหคำานวณขนาดยาใหเหมาะ

สมกบนำาหนกตวของผปวยและถาเปนไปไดแนะนำา

ใหผปวยทกรายรบประทานยาทกวนตลอดระยะ

เวลาของการรกษา ในกรณทตองการใหยาเปนบาง

วน แนะนำาวาควรใหยาทกวนในชวง intensive

phaseแลวในชวงcontinuationphaseจงพจารณา

ใหยา 3ครงตอสปดาห คอ 2HRZE/4(HR)3 โดย

แตละครงผปวยตองไดรบยาภายใตการสงเกตตรง

(directlyobserved)ถาหากตองการใหยา3ครงตอ

สปดาหทงชวงintensiveและcontinuationphase

คอ 2(HRZE)3/4(HR)3 ผปวยรายนนตองไมไดอย

รวมกบผปวยHIVหรออยในททมความชกของ

HIVสง และผปวยตองไดรบยาภายใตการสงเกต

ตรงทกครง ไมควรใหยา 2ครงตอสปดาหไมวาจะ

เปนชวงintensiveหรอcontinuationphaseเนองจาก

หากผปวยลมรบประทานยาไปหนงครงในสปดาห

นน กเทากบวาผปวยไดรบยาเพยงครงเดยวของ

ขนาดทควรจะได

ดงนนผปวยHIVหรอผปวยทอยในทท

มความชกของHIVสงคอมความชกของHIVใน

หญงตงครรภมากกวาหรอเทากบรอยละ 1หรอม

ความชกของHIV ในผปวยวณโรคมากกวาหรอ

เทากบรอยละ5ควรบรหารยาตานวณโรคโดยใหรบ

ประทานยาทกวนหรอรบประทานยาทกวนอยาง

นอยในชวงintensivephaseสวนระยะเวลาในการ

รกษาผเชยวชาญบางทานแนะนำาใหยานานขนในผ

ปวยHIV

Vol. 10 No.1

IJM



ในททมความชกของวณโรคดอยาisonia-

zidสงในผปวยใหมแนะนำาให2HRZE/4HREและ

แนะนำาใหยาทกวน ไมควรใหยา 3ครงตอสปดาห

ไมวาจะเปนชวงintensiveหรอcontinuationphase

ซงขอมลปจจบนทวโลกพบวา โดยเฉลยพบผปวย

วณโรครายใหมดอยาisoniazidรอยละ7.4

Previously treated patients

จากรายงานทวโลกพบผปวยทเคยไดรบ

การรกษามากอนรอยละ13ของผปวยวณโลกในผ

ปวยกลมนจะพบMDR-TBรอยละ15ซงสงถง5

เทาเมอเทยบกบการพบMDR-TBในผปวยวณโรค

รายใหม(พบMDR-TBในผปวยวณโรครายใหมรอย

ละ3)จากการสำารวจขององคการอนามยโลกใน10

ประเทศพบวาในผปวยทเคยรกษามากอนถาเปน

ผปวยทขาดการรกษา (default)หรอกลบเปนซำา

(relapse)จะพบMDR-TBรอยละ32แตถาเปนผ

ปวยทรกษาลมเหลว(Failure)จะพบMDR-TBถง

รอยละ49และถาสตรการรกษามrifampicinตลอด

6 เดอนของการรกษาแลวเกดรกษาลมเหลว ยงม

โอกาสพบMDR-TBสงถงรอยละ50ถง94

ผปวยทกรายตองสงเสมหะเพาะเชอ(drug

susceptibility testing, DST) กอนใหการรกษา

ครงใหม โดยการเพาะเชอขนกบความสามารถ

ของหองปฏบตการในประเทศนน ๆ โดยอาจใช

rapidmolecular-basedDST(lineprobeassays)ซง

สามารถบอกวาเชอดอตอrifampicin/isoniazidหรอ

ไมภายใน1ถง2วนหรออาจจะใช conventional

DSTซงสามารถบอกผลไดภายในสปดาห(ประมาณ

10วน)ถาใช liquidmediaหรอบอกผลไดภายใน

เดอน(ประมาณ28ถง42วน)ถาใชsolidmedia

ในประเทศทใชconventionalDSTซงกวาจะทราบ

ผลคอนขางชา จงควรพจารณาใหการรกษาผปวย

ดวยempiricalregimenขณะทรอผลDST

ดงนนผปวยทเคยไดรบการรกษามากอน

ถาเปนผปวยทรกษาลมเหลว (failure) ควรให

empiricalMDR regimen แตถาเปนผปวยทขาด

การรกษา(default)หรอกลบเปนซำา(relapse)อาจ

ใหการรกษาดวย regimenทม first-line drugsคอ

2HRZES/1HRZE/5HREผปวยทเคยไดรบการรกษา

มากอนควรไดรบการตดตามการรกษาภายใตการ

สงเกตตรงทกราย

การเพาะเชอนอกจากแนะนำาใหทำาในผ

ปวยทเคยไดรบการรกษามากอนทกรายยงแนะนำา

ใหทำาในผปวยทอยรวมกบผปวยHIVทปวยเปน

วณโรค โดยเฉพาะในททมความชกของMDR-TB

สง และในบางทยงแนะนำาใหทำาDST ในHIV-

infectedTBทม CD4 countsตำากวา 200 เซลล/

ลกบาศกมลลเมตรสวนในระหวางการรกษาผปวย

ทกรายไมวาnewหรอpreviouslytreatedcasesท

ม sputum smear positiveAFBหลงจากสนสด

intensive phase ใหตรวจซำาอกหนงเดอนถาหาก

ยงsmearpositiveAFBแนะนำาใหสงDSTเพอให

ไดผลเพาะเชอกอนเดอนท 5ของการรกษาทำาให

สามารถปรบเปลยนการรกษาไดเรวขน

Monitoring during treatment

ตรวจเสมหะAFBstainingทกรายหลงสน

สดintensivetreatmentดงนนถาเปนผปวยใหมเมอ

ไดรบการรกษาไป2เดอนใหตรวจเสมหะถาsmear

positiveAFB ใหตรวจซำาทเดอนท 3 ถาหากยง

smearpositiveAFBแนะนำาใหสงDSTถาผลออก

มาเปนMDR-TBถอวาเปนtreatmentfailureในผ

ปวยทเคยไดรบการรกษามากอนและไดรบregimen

8เดอน(2HRZES/1HRZE/5HRE)ไดรบการรกษา

ไป3เดอนใหตรวจเสมหะถาsmearpositiveAFB

ใหสงDSTถาผลออกมาเปนMDR-TBถอวาเปน

treatmentfailure

Vol.

10 No.1

IJM



ดงนนผปวยรายใหมโดยทวไปจะตดตาม

sputumsmearAFBทเดอนท2,5และ6ถาเดอนท

2sputumsmearpositiveAFBใหตรวจซำาทเดอนท

3ถาไดผลบวกใหสงDSTสวนเดอนท5และ6ถา

sputumsmearpositiveAFBใหสงDST

ในผปวยทไดรบการรกษามากอนและได

รบregimen8เดอน(2HRZES/1HRZE/5HRE)จะ

ตดตามsputumsmearAFBทเดอนท3,5และ8ถา

เดอนท3sputumsmearpositiveAFBใหสงDST

สวนเดอนท5และ8ถาsputumsmearpositiveAFB

ใหสงDST

การเกบเสมหะสงตรวจนนผปวยไมจำาเปน

ตองหยดยาตานวณโรคและเมอไดเสมหะแสวใหสง

ตรวจทนทแตถาไมสามารถสงตรวจไดทนทใหเกบ

ไวในตเยน

การตรวจเสมหะหลงสนสด intensive

treatmentแลวไดผลpositiveAFB ไมไดบงชวาผ

ปวยรายนนจะเกด relapse, failureหรอ pretreat-

ment isoniazid resistanceอยางไรกตามผลตรวจ

ดงกลาวจะกระตนใหแพทยกลบไปตดตามประเมน

การรกษาผปวยใหดยงขนซงการตรวจเสมหะหลง

สนสดintensivetreatmentแลวไดผลpositiveAFB

อาจเปนไปไดหลายกรณดงตอไปน

- การรกษาในชวงintensivephaseผปวย

รบประทานยาไมสมำาเสมอและไดรบการตดตาม

การรกษาไมด

- ยาตานวณโรคไมไดคณภาพ

- ขนาดยาตานวณโรคไดตำากวามาตรฐาน

ทกำาหนด

- การตอบสนองตอการรกษาชาเนองจาก

มโพรงฝขนาดใหญ (extensivecavitation)ทำาใหม

เชอปรมาณมากกอนการรกษา

- มโรคประจำาตวซงมผลทำาใหผปวยม

โอกาสไดรบยาไมสมำาเสมอหรอตอบสนองตอการ

รกษาไมด

- ตดเชอMDR-TBซงไมตอบสนองตอ

first-linetreatment

- smear positiveAFBทเหนจากกลอง

จลทรรศนเปนเชอไมมชวต

ดงนนในผปวยรายใหมทไดรบการรกษา

ดวย regimenทม rifampicinตลอด6 เดอนหาก

ผลการตรวจเสมหะหลงสนสด intensive treat-

mentแลวไดผลpositiveAFBในguidelineใหมน

ไมแนะนำาใหextensionชวงintensivephaseออก

ไปแตแนะนำาใหกลบไปประเมนวาผปวยไดรบการ

รกษาทไดคณภาพและรบประทานยาอยางสมำาเสมอ

หรอไมและใหการแกไขทนทเพอใหผปวยไดรบการ

รกษาทถกตองนอกจากนนยงแนะนำาใหตดตาม

เสมหะผปวยซำาในเดอนท 3 ถายงไดผล positive

AFBใหสงเสมหะเพาะเชอเพราะอาจเปนMDR-TB

นอกจากตดตามอาการทางคลนกการยอมเสมหะ

AFBแลวการตดตามนำาหนกตวของผปวยจะชวย

บอกวาผปวยตอบสนองตอการรกษาหรอไม

การทำาcohortanalysisoftreatmentout-

comesซงโดยทวไปจะทำาทก 3 เดอน โดยเฉพาะ

การประเมนผลการรกษาของ new pulmonary

smear-positivepatientsจะถอวาเปนตวบงชสำาคญ

ของคณภาพของการดแลรกษาผปวยวณโรค (pro-

gramme quality) คำาจำากดความของผลการรกษา

ดงตารางท 3ซงการประเมนผลการรกษาวา cure

นอกจากจะใช sputum smearแลว ยงใชการเพาะ

เชอรวมดวย

ถาผปวยไมไดมาตดตามการรกษาตามนด

ถาเปนชวง intensive phase จะตองตดตามผปวย

ภายในวนนนสวนถาเปนชวงcontinuationphase

จะตองตดตามผปวยภายในสปดาหนน และหา

สาเหตของการไมมาตดตามการรกษาตามนด เพอ

ใหผปวยไดรบการรกษาตอเนองและสมำาเสมอ

Vol. 10 No.1

IJM



Table 3 Definitionoftreatmentoutcome

6

- มโรคประจาตวซงมผลทาใหผปวยมโอกาสไดรบยาไมสมาเสมอหรอตอบสนองตอการรกษาไมด - ตดเชอ MDR-TB ซงไมตอบสนองตอ first-line treatment - smear positive AFB ทเหนจากกลองจลทรรศนเปนเชอไมมชวต ดงนนในผปวยรายใหมทไดรบการรกษาดวย regimen ทม rifampicin ตลอด 6 เดอน หากผลการตรวจเสมหะหลงสนสด intensive treatment แลวไดผล positive AFB ใน guideline ใหมน ไมแนะนาให extension ชวง intensive phase ออกไป แตแนะนาใหกลบไปประเมนวาผปวยไดรบการรกษาทไดคณภาพและรบประทานยาอยางสมาเสมอหรอไม และใหการแกไขทนทเพอใหผปวยไดรบการรกษาทถกตอง นอกจากนนยงแนะนาใหตดตามเสมหะผปวยซาในเดอนท 3 ถายงไดผล positive AFB ใหสงเสมหะเพาะเชอ เพราะอาจเปน MDR-TB

นอกจากตดตามอาการทางคลนก การยอมเสมหะ AFB แลว การตดตามนาหนกตวของผปวยจะชวยบอกวาผปวยตอบสนองตอการรกษาหรอไม การทา cohort analysis of treatment outcomes ซงโดยทวไปจะทาทก 3 เดอน โดยเฉพาะการประเมนผลการรกษาของ new pulmonary smear-positive patients จะถอวาเปนตวบงชสาคญของคณภาพของการดแลรกษาผปวยวณโรค (programme quality) คาจากดความของผลการรกษาดงตารางท 3 ซงการประเมนผลการรกษาวา cure นอกจากจะใช sputum smear แลว ยงใชการเพาะเชอรวมดวย ถาผปวยไมไดมาตดตามการรกษาตามนด ถาเปนชวง intensive phase จะตองตดตามผปวยภายในวนนน สวนถาเปนชวง continuation phase จะตองตดตามผปวยภายในสปดาหนน และหาสาเหตของการไมมาตดตามการรกษาตามนด เพอใหผปวยไดรบการรกษาตอเนองและสมาเสมอ

Table 3 Definition of treatment outcome

ผปวยควรไดรบการปองกนผลขางเคยงท

เกดจากยาเชนการใหpyridoxine10mg/dayตลอด

ชวงทผปวยไดยาตานวณโรคเพอปองกนisoniazid-

inducedperipheralneuropathyโดยเฉพาะในผปวย

ดงตอไปนคอหญงตงครรภโรคเอดสดมสราเรอรง

ภาวะขาดอาหารเบาหวานโรคตบและโรคไตวาย

กอนใหการรกษาควรบอกผลขางเคยงจาก

ยาทอาจจะเกดขน และตดตามผลขางเคยงจากยา

โดยอาศยการซกประวตอาการของผปวยเปนหลก

(symptom-base approach) ไมแนะนำาใหเจาะเลอด

สงตรวจทางหองปฏบตการเปนประจำาเพอหาผล

ขางเคยงจากยาถาเปนminoradverseeffectสวน

ใหญสามารถใหยาตานวณโรคตอไดและใหยารกษา

ตามอาการแตถาเปนmajoradverseeffectแนะนำา

ใหหยดยาและรบผปวยไวรกษาตวในโรงพยาบาล

ผลขางเคยงทพบบอยและการแกไขดงตารางท 4

และ5โดยผลขางเคยงทพบบอยมหลกการแกไขดง

ตอไปนคอ

- Cutaneous reaction ถาคนไมมผน

สามารถใหยาตานวณโรคตอไดรวมกบให antihis-

tamineและskinmoisturizingตดตามผปวยอยาง

ใกลชดถามผนขนควรหยดยาตานวณโรคทงหมด

เมอผนดขนใหเรมchallengeยาทมปญหาใหเกดผน

นอยทสดกอนคอisoniazidหรอrifampicinโดย

คอยๆเรมใหdoseขนาดตำากอนคอisoniazid50

มลลกรมแลวปรบเพมขนาดจนไดเตมขนาดภายใน

3วนถาไมมปญหาจงใหยาตวถดไป

- Drug-inducedhepatitisยาในกลมfirst-

lineanti-TBdrugsททำาใหเกดhepatitisคอisonia-

zid,pyrazinamideและrifampicinสวนยาททำาให

เกดjaundiceคอrifampicinการรกษาhepatitisขน

กบวาอาการเกดขนในชวงintensiveหรอcontinua-

tionphaseความรนแรงของตบอกเสบความรนแรง

ของวณโรคถาคดวาอาการตบอกเสบเกดจากยาตาน

วณโรคใหหยดยาวณโรคทกตวพรอมกบหาสาเหต

ของภาวะตบอกเสบและตรวจ LFT ถาผปวยไม

ปลอดภยพอทจะหยดยาตานวณโรคเนองจากเจบ

ปวยรนแรงจากวณโรคใหพจารณาใหยากลมทไมม

พษตอตบ ไดแก streptomycin, ethambutol, และ

fluoroquinoloneเมออาการดขนรวมกบLFTดขน

Vol.

10 No.1

IJM



ซงสวนใหญใชเวลา2สปดาหจงเรมchallengeยา

เนองจากrifampicinทำาใหเกดhepatotoxicityนอย

กวา isoniazid และ pyrazinamideนอกจากนน

rifampicin เองยงเปนยาทมประสทธภาพดทสดใน

การรกษาวณโรคจงแนะนำาใหchallengeยาrifam-

picinกอนแลวรอ3ถง7วนจงchallengeยาiso-

niazidตอโดยทวไปถาผปวยเคยมปญหาเหลองจาก

ยาหลงจากchallengeยาrifampicinและisoniazid

ไดแลวมกจะไมchallengeยาpyrazinamideตอดง

นนสตรยาทผปวยจะไดรบขนอยกบวาแพยาอะไร

เชน ถาไมสามารถใช pyrazinamide และปญหา

hepatitisเกดในชวงintensivephaseสตรยาทไดจะ

เปน2HRES/6HRถาไมสามารถใช pyrazinamide

และปญหา hepatitis ในชวง continuation phase

สตรยาทไดจะเปน 2HRZE/4HRถาไมสามารถใช

isoniazidพจารณาใหRZEเปนเวลา6ถง9เดอนถา

ไมสามารถใชrifampicinและpyracinamideสตรยา

ทไดจะเปน2HES/10HEถาไมสามารถใชisoniazid

และ rifamicinสตรยาทไดจะเปน streptomycin,

ethambutolและfluoroquinoloneเปนเวลา18ถง

24เดอน

Table 4 Symptom-basedapproachtomanagingminorside-effectsofanti-TBdrugs

8

2HES/10HE ถาไมสามารถใช isoniazid และ rifamicin สตรยาทไดจะเปน streptomycin, ethambutol และ fluoroquinolone เปนเวลา 18 ถง 24 เดอน

Table 4 Symptom-based approach to managing minor side-effects of anti-TB drugs

Table 5 Symptom-based approach to managing major side-effects of anti-TB drugs

Vol. 10 No.1

IJM



8

2HES/10HE ถาไมสามารถใช isoniazid และ rifamicin สตรยาทไดจะเปน streptomycin, ethambutol และ fluoroquinolone เปนเวลา 18 ถง 24 เดอน

Table 4 Symptom-based approach to managing minor side-effects of anti-TB drugs

Table 5 Symptom-based approach to managing major side-effects of anti-TB drugs

Table 5 Symptom-basedapproachtomanagingmajorside-effectsofanti-TBdrugs

Co-management of HIV and active

TB case

ควรขออนญาตผปวยวณโรคทกรายตรวจ

HIV testing เพอใหผปวยเขาถงยา antiretroviral

therapy (ART) ใหเรวทสดภายใน8สปดาหหลง

จาก starting anti-TB drugsซงจากการศกษาพบ

วาทำาให survival ของผปวยดขนและชวยลดการ

เกดTB recurrence rate ยาทแนะนำาใหเปนfirst-

lineARTคอstandard-doseefavirenz(EFV)รวม

กบ2 nucleoside reverse transcriptase inhibitors

(NRTIs)ซงอาจจะเปนAZT (หรอTDF)+ 3TC

(หรอFTC)+EFVถาในหญงตงครรภซงไมสามารถ

ใหefavirenzเนองจากทำาใหเกดteratogeniceffect

ได ใหพจารณาให nevirapine (NVP) แทน เปน

AZT(หรอTDF)+3TC(หรอFTC)+NVPและ

พจารณาใหcotrimoxazoleprophylaxisทกรายเพอ

ปองกนการตดเชอPneumocystisjiroveciiนอกจาก

นนผปวยทกรายควรสงเสมหะทำาdrugsusceptibil-

ity testing (DST)กอนใหการรกษา เนองจากพบ

อตราการเสยชวตสงถาผปวยHIVตดเชอวณโรค

ดอยาโดยเฉพาะMDR-TBนอกจากนนสมาชกใน

ครอบครวทกรายควรไดรบการตรวจเพราะมโอกาส

ไดรบเชอวณโรคจากผปวยการใหยาตานวณโรคใน

ผปวยHIV-positiveTBpatientsนนไมแนะนำาให

intermittentTBtherapyโดยเฉพาะในชวงintensive

phaseเพราะมโอกาสเกดrelapseและfailureสงกวา

การใหdailyintensivephaseประมาณ2ถง3เทา

นอกจากนนยงมการศกษาทประเทศอนเดยพบวาผ

ปวยทลมเหลวจากการรกษาดวยthreetimesweekly

short-course intermittent regimenจะมโอกาสเกด

acquiredrifampicinresistanceสงดงนนสตรการ

รกษาทแนะนำา คอ 2HRZE/4HRอยางไรกตามผ

เชยวชาญบางทานแนะนำาใหรกษาวณโรคในผปวย

HIV positive นานขนกวาผปวยHIV negative

เนองจากมบางการศกษาพบวาการรกษาดวยสตรท

มrifampicin-containingregimenนานมากกวาหรอ

Vol.

10 No.1

IJM



เทากบ8เดอนมrelapseนอยกวาผปวยทไดสตรดง

กลาว6เดอนอยางไรกตามการศกษาดงกลาวทนำา

มากลาวถงนมคณภาพการศกษาคอนขางตำาผปวย

ควรไดรบการตดตามการรกษาอยางใกลชดเพราะ

มโอกาสเกดผลขางเคยงจากยาโดยฉพาะผนสงกวา

คนทวไป เพราะไดทง anti-TB drugs,ARTและ

cotrimoxazoleและเนองจากผปวยไดยาหลายชนด

จงอาจจะมปญหาcomplianceของการรกษาได

Supervision and patient support

ผปวยครอบครวชมชนบคลากรทางการ

แพทยทเกยวของในการดแลรกษาผปวยวณโรค

ตองชวยกนใหการดแลผปวยเพอใหมนใจวาผปวย

รบประทานยาถกตองตามทกำาหนด เพอใหผปวย

รกษาหายขาดและไมแพรเชอดงนนการใหยาตาน

วณโรคแนะนำาใหภายใตการดแลกำากบ (supervi-

sion)และรบประทานยาตานวณโรคภายใตการสง

เกตตรง(directlyobservedtherapy,DOT)โดยยด

ผปวยเปนศนยกลาง (patient-centred care)ทงน

ทงนนเพอไมใหผปวยขาดการรกษาหรอไดรบการ

รกษาไมสมำาเสมอจากรายงานทวโลกพบวาผปวย

newsmear-positivecasesทไดรบการรกษาภายใต

DOTSในป2006มเปอรเซนตdefaultรอยละ5

Treatment of drug-resistant tuber-

culosis

ยงไมม standard treatmentสำาหรบการ

รกษาMDR-TBสำาหรบทกประเทศดงนนจงขนกบ

ขอมลพนฐานของประเทศนนๆวามปญหาดอยา

อะไรมากนอยเพยงใด เพอจะออกแบบ standard

empiricMDR-TBสำาหรบประเทศนนๆ แพทย

ควรประเมนประวตการรกษาทผปวยเคยไดรบมา

กอนถาผปวยมประวตไดรบยาตานวณโรคทเชอยง

ไวตอยาในสตรนนเพยงชนดเดยวแตดอตอยาชนด

อนทงหมด(functionalequivalentofonlyonedrug

treatment)มามากกวา1เดอนจะมโอกาศดอตอยา

ชนดนนสงสวนผลการตรวจDSTจะชวยทำาใหการ

ปรบเปลยนการรกษาไดงายขนอยางไรกตามตอง

แปลผลพรอมกบการดการตอบสนองทางคลนก

โดยทวไปแนะนำาใหยาอยางนอย 4ชนด

ทมประสทธภาพ ไมเลอกใชยาทอาจจะมปญหา

cross-resistanceกนควรใหยาฉดรวมดวยอยางนอย

6เดอนหรอใหตออก4เดอนหลงจากsmearหรอ

culturenegativeระยะเวลาในการรกษาคอใหยาตอ

อยางนอย18เดอนหลงจากculturenegativeในบาง

รายอาจใหยานานถง24เดอนเชนผปวยเรอรงและ

มการทำาลายเนอปอดอยางมากการตดตามการรกษา

ในผปวยMDR-TBใหตดตามsputumsmearและ

cultureทกเดอนจนกระทง negativeหลงจากนน

ใหตดตามsmearทกเดอนและcultureทก3เดอน

จะบอกวาผปวยรายนนมsputumconversionกตอ

เมอมsmearและculturenegative2ครงตดตอกน

ในระยะเวลาหางกน30วน

ปจจบนยาทพจารณาใชในการรกษา

MDR-TBมอย5กลมดงนคอ

Group 1: First-line oral agents ไดแก

pyrazinamide(Z),ethambutol(E),และrifabutin

(Rfb) ยากลมนเปนยาทมประสทธภาพดทสดและ

ผปวยทนตอผลขางเคยงของยาไดดทสดถาผลการ

ตรวจDSTและการตอบสนองทางคลนกบงชวา

ผปวยยงตอบสนองตอยา ควรเลอกใชยากลมน

รวมดวยในการรกษาอยางไรกตามถาในสตรการ

รกษาครงทแลวทลมเหลวมยากลมน อาจจะตอง

ระมดระวงวาผปวยดอยาแมวาผลDSTจะไวตอยา

ดงกลาวสวนยา rifabutinม cross-resistanceกบ

rifampicin

Group 2: Injectable agents ไดแกkana-

mycin(Km),amikacin(Am),capreomycin(Cm),

Vol. 10 No.1

IJM



และ strepyomycin (S) ในการรกษาMDR-TB

แนะนำาใหยาฉดaminoglycosidesรวมดวยในกลม

ยาฉดaminoglycosidesนยาทมประสทธภาพมาก

ทสดคอkanamycinและamikacinสวนstreptomy-

cinจะพบปญหาของการดอยามากกวานอกจากนน

kanamycinและamikacinยงเปนยาทมราคาถกกวา

และมผลขางเคยงototoxicityนอยกวาstreptomycin

เนองจากยา kanamycinและ amikacinมลกษณะ

โครงสรางเหมอนกนจงม cross-resistanceกนได

แพทยจงตองพจารณาปญหาดงกลางในการเลอกใช

ยาและถาหากเชอดอตอkanamycinและamikacin

ใหพจารณาใหcapreomycin

Group 3: Fluoroquinolones ไดแก le-

vofloxacin (Lfx),moxifloxacin (Mfx),ofloxacin

(Ofx) แนะนำาใหใชยากลมนรวมดวยในการรกษา

MDR-TBยา levofloxacinและmoxifloxacinม

ประสทธภาพดกวา ofloxacinสวน ciprofloxacin

ปจจบนไมแนะนำาใหใชในการรกษา drug-suscep-

tibleหรอdrug-resistantTB

Group 4: Oral bacteriostatic second-

line agents ไดแกpara-aminosclicylicacid(PAS),

cycloserine (Cs), terizidone (Trd), ethionamide

(Eto),protionamide(Pto)ยาในกลมนethionamide

มกเปนยาทถกเลอกใชในการรกษา MDR-TB

เนองจากยามราคาถกแตถาไมคำานงถงราคายาpara-

aminosalicylicacidในรปenteric-coatedควรเปน

ยาชนดแรกทจะเลอกในกลมนเนองจากไมมcross-

resistanceกบยาชนดอนถาตองการใชยา 2ชนด

ในกลมนควรเลอกpara-aminosalicylicacidและ

cycloserineเพราะการใหpara-aminosalicylicacid

รวมกบethionamideจะมโอกาสเกดGIside-effect

และhypothyroidismมากขนดงนนจะเลอกใชกตอ

เมอแพทยตองการยา 3ชนดในกลมน โดยใหเปน

ethionamide,cycloserineและpara-aminosalicylic

acidสวนยาterizidoneอาจเลอกใชแทนcycloserine

เนองจากมประสทธภาพใกลเคยงกน

Group 5: Agents with unclear role in

treatment of drug resistant-TBไดแกclofazimine

(Cfz), linezolid (Lzd), amoxicillin/clavulanate

(Amx/Clv),thioacetazone(Thz),imipenem/cilas-

tatin(Ipm/Cln),high-doseisoniazid(16-20mg/kg/

day),clarithromycin(Clr)เปนกลมยาทWHOไม

แนะนำาใหใชเปนยากลมแรกในการรกษาMDR-TB

เนองจากประสทธภาพของยาไมชดเจนจะพจารณา

ใชยากลมนกตอเมอไมสามารถเลอกใชยาในกลมท1

ถง4ในการรกษาเชนผปวยXDR-TBซงในกรณ

ดงกลาวตองปรกษาแพทยผเชยวชาญ

Treatment of extrapulmonary TB

and TB in special situations

รายงานของ extrapulmonary TB พบ

ไดรอยละ20ถง 25ของผปวยวณโรค โดยอาจจะ

พบเปนวณโรคตอมนำาเหลอง วณโรคเยอหมปอด

วณโรคกระดกและขอสวนextrapulmonaryTBท

มอตารตายสงไดแกวณโรคเยอหมหวใจวณโรคเยอ

หมสมองและวณโรคแพรกระจาย

ผปวยทกรายควรไดรบการขอตรวจเลอด

HIV testing เนองจากผปวยโรคเอดสพบวามการ

ตดเชอextrapulmonaryTBไดบอยการรกษาex-

trapulmonaryTBใชregimenเดยวกบpulmonary

TBคอ2HRZE/4HRอยางไรกตามผเชยวชาญบาง

ทานแนะนำาใหยานาน9ถง12เดอนในการรกษา

วณโรคเยอหมสมองเนองจากมโอกาสเกดdisabil-

ityและmortalityสงและแนะนำาใหยานาน9เดอน

ในการรกษาวณโรคกระดก เนองจากเปนวณโรคท

ประเมนผลการรกษายากในกรณทไมคดถงวณโรค

ดอยาแนะนำาใหcorticosteroidในผปวยวณโรคเยอ

หมสมองและวณโรคเยอหมหวใจสตรการรกษา

Vol.

10 No.1

IJM



วณโรคเยอหมสมองแนะนำาให streptomycinแทน

ethambutolการผาตดอาจจะมบทบาทในบางกรณ

ซงมกจะเปน latecomplicationไดแกการผาตดใน

กรณทเกด hydrocephalus, obstructive uropathy,

constrictivepericarditis,และneurologicalinvolve-

mentจากPott’sdiseaseในกรณทตอมนำาเหลองม

ขนาดใหญและมfluctuationการทำาaspirationหรอ

incisionและdrainageจะมประโยชน

การบรหารยาวณโรครวมกบยาตวอน ๆ

ตองคำานงถงdruginteractionsโดยเฉพาะยาrifam-

picinจะทำาใหmetabolizeของยาอนๆทผานตบ

เรวขนไดแกยาanti-infectives(proteaseinhibitor,

mefloquine,azoleantifungalagents,clarithromycin,

erythromycin,doxycycline,atovaquone,chloram-

phenicol),hormonetherapy(ethinylestradiol,nore-

hindrone,tamoxifen,levothyroxine),methadone,

warfarin,cyclosporine,corticosteroids,anticonvul-

sants(phenytopn),cardiovascularagents(digoxin,

digitoxin, verapamil, nifedipine, diltiazem, pro-

pranolol,metoprorol,enarapril,losartan,quinidine,

mexiletine,tocainide,propafenone),theophylline,

sulfonylureahypoglycemicdrug,hypolipidaemic

drugs(simvastatin,fluvastatin),nortriptyline,halo-

peridol, quetiapine, benzodiazepines (diazepam,

triazolam), zolpidem, และ buspirone ดงนนถา

จำาเปนตองใหยาดงกลาวรวมกบrifampicinจำาเปน

ตองเพมขนาดยาอยางไรกตามแพทยอาจพจารณา

ใหยาชนดอนหรอการรกษาอนทดแทน เชนการ

เปลยนการคมการเนดเปนการคมกำาเนดดวยวธอน

หรอการใหhigherdoseestrogen(50µg)และเมอ

สนสดการรกษาคอหยดใชยาrifampicinผลmetab-

olism-inducingของrifampicinจะหมดไปภายใน2

สปดาหดงนนเมอหยดยาrifampicinแพทยตองลด

ขนาดยาอนๆทใหรวมลงมาเปนขนาดปกตกอนท

ผปวยจะไดยาrifampicin

ผปวยตงครรภและใหนมบตร สามารถ

ใหการรกษาเหมอนคนทวไป คอ 2HRZE/4HR

เนองจากfirst-line anti-TBdrugsทกตวปลอดภย

ในหญงตงครรภยกเวนstreptomycinซงทำาใหเกด

ototoxicกบเดกในครรภจงหามใหในหญงตงครรภ

หญงใหนมบตรสามารถใหนมบตรและอยรวมกน

กบบตรไดมารดานอกจากจะไดยาตานวณโรคแลว

ควรใชผาปดปากเวลาไอจาม เพอปองกนการแพร

กระจายของเชอวณโรคบตรควรไดรบการตรวจวา

เปนactiveTBหรอไมซงถาไมเปนactiveTBแพทย

ควรใหisoniazidprophylaxisเปนเวลา6เดอนแลว

ตามดวยการใหBCGvaccinationขณะใหการรกษา

วณโรคซงม isoniazid ใน regimenทงในหญงตง

ครรภและหญงใหนมบตรควรไดรบ pyridoxine

supplementทกราย

ผปวยทมโรคตบอยเดมทรนแรงควรไดรบ

การตรวจLFTกอนการใหยาตานวณโรคถาserum

alanineaminotransferaselevelมากกวา3เทาของ

คาปกตการใหยาตานวณโรคควรพจารณาใชจำานวน

ชนดของยาตานวณโรคทมผลตอตบลดลงซงขน

กบความรนแรงของโรคตบ ควรปรกษาแพทยผ

เชยวชาญในการดแลรกษาผปวยใหตดตามอาการ

ทางคลนกและLFT เปนระยะในระหวางทผปวย

ไดยาตานวณโรคดงนนregimenทอาจจะพจารณา

ใชไดแก

- การเลอกใช hepatotoxic drug 2ชนด

แทนการใชhepatotoxicdrugs3ชนดตามstandard

regimenดงนน regimenทเลอกใชจะเปน 9HRE

หรอ2HRSE/6HRหรอ6-9RZE

-การเลอกใชhepatotoxicdrugs1ชนด

ดงนนregimenทเลอกใชจะเปน2HES/10HE

- การไมใชhepatotoxicdrugsในregimen

ของการรกษาดงนนregimenทเลอกใชจะเปน18

ถง 24 เดอนของ streptomycin, ethambutol และ

fluoroquinolone

Vol. 10 No.1

IJM



ผปวยทมโรคไตวายรนแรงควรพจารณาให

เปน2HRZE/4HRโดยไมจำาเปนตองปรบขนาดของ

ยาisoniazidและrifampicinเนองจากยาทงสองขบ

ออกทางนำาดสวนยาethambutolและpyrazinamide

ขบออกทางไตจงจำาเปนตองปรบการบรหารยาโดย

ใหบรหารยาทงสองเปนแบบ3ครงตอสปดาหโดย

ให pyrazinamide 25มลลกรม/กโลกรม/ครง และ

ethambutol 15มลลกรม/กโลกรม/ครงซงเทากบ

ขนาดยาทใหในคนปกตตอวน แตในผปวยโรคไต

วายใหเปน 3 ครงตอสปดาห ในผปวยโรคไตวาย

ทกรายขณะทไดรบยา isoniazid ใน regimenควร

ให pyridoxine เพอปองกนการเกด peripheral

neuropathy ยาทควรหลกเลยงในผปวยโรคไตวาย

คอstreptomycinเพราะมความเสยงทจะเกดneph-

rotoxicity และ ototoxicityสงขนซงหากจำาเปน

จะตองใช แนะนำาให streptomycin 15มลลกรม/

กโลกรม/ครงโดยบรหารยา2หรอ3ครงตอสปดาห

และตดตามการทำางานของไตและserumlevelของ

streptomycinเปนระยะ

บรรณานกรม

1. WorldHealthOrganization. Treatment of

tuberculosisguidelines.4thed.,2010.

treatment of tuberculosis from who guidelines

Documents