treinverkeersleiding in beweging€¦ · treinverkeersleiding in beweging een casus over...

12
& 60 Dr. ir. G. Slagmolen is orga- nisatieadviseur bij Apol- lo13 consult. Drs. J.G. Los is adjunct- directeur Verkeersleiding bij ProRail. Inleiding Sinds de start van de vorming van ProRail in 2002 staan, naast veiligheid, betrouwbaarheid en beschikbaarheid bij deze ‘beheerder’ van de spoorinfrastruc- tuur hoog in het vaandel. De leiding van ProRail wist als geen ander dat een suc- cesvolle samenvoeging van drie zelfstandige taakorganisaties, in een complex politiek krachtenveld, waarin de verzelfstandiging nog uitgewerkt moest wor- den, marktwerking op het spoor in de kinderschoenen stond, met een sterk toe- nemende vervoersvraag, gevoegd bij een duidelijke opdracht de punctualiteit omhoog te schroeven, een niet-geringe uitdaging was. Hoewel de aanpak van de transformatie naar een onafhankelijke beheerder gedomineerd werd door struc- turen, wetten en procedures heeft het topmanagement vanaf het prille begin ook willen investeren in gedrag en interacties die tot hoger presteren leiden. Kort samengevat kunnen we stellen dat ProRail voor een driedubbele cultuurslag staat die vele jaren van ontwikkeling zal vergen: van drie aparte naar één integrale identiteit, van taakgericht naar performancegericht, van beheerder van rails en rijwegen naar regisseur van een complexe, intensief gebruikte infrastructuur. De vorming en transformatie van ProRail, met circa drieduizend medewerkers, kenden en kennen meerdere projecten en programma’s. In dit artikel laten we aan de hand van een casus zien hoe een van de cruciale onderdelen van ProRail – Verkeersleiding – de uitdaging van hoger presteren heeft opgepakt. Daarin staat het eerste prototype van een Operations Control Centre Rail (OCCR) centraal; een gezamenlijk zenuwcentrum voor de gehele spoorsector. Treinverkeersleiding in beweging EEN CASUS OVER CULTUURVERRIJKING Een computerstoring bij het spoor kan grote gevolgen hebben. Een deel van Nederland ligt dan stil. Een dergelijk incident wordt meestal geëvalu- eerd. Men richt zich op vragen als: wat ging er fout, wie is schuldig, waar zijn technische verbeteringen mogelijk en welke procedures moeten aan- gescherpt? Er komt een lijst met actiepunten en iedereen doet zijn best. De focus op technologie legitimeert het op de achtergrond plaatsen van gedrags- en interactiepatronen. Je kunt de politiek wel vertellen wat je gaat verbeteren, maar niet wat je van een incident wilt leren. Een analyse van interacties voor, tijdens en na een incident is nog riskanter. Dat laat namelijk zien dat mensen het soms met elkaar ‘niet meer weten’. Een der- gelijke analyse kan echter heel veel meer opleveren dan nieuwe procedu- res. Een casus uit de praktijk van ProRail. Bert Slagmolen en Jan Los

Upload: others

Post on 26-Jun-2020

1 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: Treinverkeersleiding in beweging€¦ · Treinverkeersleiding in beweging EEN CASUS OVER CULTUURVERRIJKING Een computerstoring bij het spoor kan grote gevolgen hebben. Een deel van

&

60

Dr. ir. G. Slagmolen is orga-

nisatieadviseur bij Apol-

lo13 consult.

Drs. J.G. Los is adjunct-

directeur Verkeersleiding

bij ProRail.

InleidingSinds de start van de vorming van ProRail in 2002 staan, naast veiligheid, betrouwbaarheid en beschikbaarheid bij deze ‘beheerder’ van de spoorinfrastruc-tuur hoog in het vaandel. De leiding van ProRail wist als geen ander dat een suc-cesvolle samenvoeging van drie zelfstandige taakorganisaties, in een complex politiek krachtenveld, waarin de verzelfstandiging nog uitgewerkt moest wor-den, marktwerking op het spoor in de kinderschoenen stond, met een sterk toe-nemende vervoersvraag, gevoegd bij een duidelijke opdracht de punctualiteit omhoog te schroeven, een niet-geringe uitdaging was. Hoewel de aanpak van de transformatie naar een onafhankelijke beheerder gedomineerd werd door struc-turen, wetten en procedures heeft het topmanagement vanaf het prille begin ook willen investeren in gedrag en interacties die tot hoger presteren leiden. Kort samengevat kunnen we stellen dat ProRail voor een driedubbele cultuurslag staat die vele jaren van ontwikkeling zal vergen: van drie aparte naar één integrale identiteit, van taakgericht naar performancegericht, van beheerder van rails en rijwegen naar regisseur van een complexe, intensief gebruikte infrastructuur.De vorming en transformatie van ProRail, met circa drieduizend medewerkers, kenden en kennen meerdere projecten en programma’s. In dit artikel laten we aan de hand van een casus zien hoe een van de cruciale onderdelen van ProRail – Verkeersleiding – de uitdaging van hoger presteren heeft opgepakt. Daarin staat het eerste prototype van een Operations Control Centre Rail (OCCR) centraal; een gezamenlijk zenuwcentrum voor de gehele spoorsector.

Treinverkeersleiding in bewegingEEN CASUS OVER CULTUURVERRIJKING

Een computerstoring bij het spoor kan grote gevolgen hebben. Een deel van Nederland ligt dan stil. Een dergelijk incident wordt meestal geëvalu-eerd. Men richt zich op vragen als: wat ging er fout, wie is schuldig, waar zijn technische verbeteringen mogelijk en welke procedures moeten aan-gescherpt? Er komt een lijst met actiepunten en iedereen doet zijn best. De focus op technologie legitimeert het op de achtergrond plaatsen van gedrags- en interactiepatronen. Je kunt de politiek wel vertellen wat je gaat verbeteren, maar niet wat je van een incident wilt leren. Een analyse van interacties voor, tijdens en na een incident is nog riskanter. Dat laat namelijk zien dat mensen het soms met elkaar ‘niet meer weten’. Een der-gelijke analyse kan echter heel veel meer opleveren dan nieuwe procedu-res. Een casus uit de praktijk van ProRail.B

ert

Slag

mo

len

en

Jan

Lo

s

Page 2: Treinverkeersleiding in beweging€¦ · Treinverkeersleiding in beweging EEN CASUS OVER CULTUURVERRIJKING Een computerstoring bij het spoor kan grote gevolgen hebben. Een deel van

61

TREINVERKEERSLEIDING IN BEWEGINGNUMMER 3 – MEI / JUNI 2009&

Bert Slagm

olen

en Jan

Lo

s

Jan Los is directeur van Verkeersleiding en een van de stuwende krachten ach-ter de op leren en presteren gerichte ontwikkelingsprocessen binnen Verkeers-leiding.1,2 Bert Slagmolen was indertijd vanuit IME organisatieadviseurs de projectleider van het project en met zijn collega’s ontwerper van de interven-ties die zijn toegepast.

1. Theoretisch kaderOns conceptueel kader start bij Weicks Social Psychology of Organizing (1979) en loopt via Een methodische strategie van organisatie-verandering van Van Dijk (1989) en Een kwestie van verschil van Van Dongen, De Laat en Maas (1996) terug naar Weick en Sutcliffe’s Managing the Unexpected (2007). Daarin staat ‘interveniëren in organiseren’ centraal. Cultuur vatten wij op als het al dan niet expliciete ‘geheugen van organiseerregels’; verrijking van cultuur als het ‘vermogen om dat geheugen te expliciteren en te herinterprete-ren tot een rijkere set van regels’.Weicks omschrijving van organiseren geeft in één zin weer waar de externe adviseur zijn interventies op kan richten:

Organizing is a consensually validated grammar for reducing equivocality by means of sensible interlocked behavior.

Eerste kernwoord is interlocked behavior of gekoppeld gedrag. De adviseur kijkt niet zozeer naar de kennis, vaardigheden of opvattingen van het individu; hij zoomt in op de interacties tussen mensen en naar de impliciete en expliciete recepten die aan de keuze en uitvoering van interacties ten grondslag liggen. Het tweede kernwoord betreft grammar. Dit verwijst naar de recepten die de koppeling van gedrag, of het ontbreken daarvan, sturen en legitimeren. Inter-venties richten zich onder meer op de ontwikkeling van nieuwe recepten; we spreken dan van verrijking van de grammar. Bijvoorbeeld nieuwe organiseer-regels om signalen van dreigende vastlopers in de infrastructuur eerder te interpreteren en in actie om te zetten. Als derde kernwoord noemen wij con-sensually validation of het gezamenlijk valideren. Dit verwijst naar het proces van gezamenlijk toetsen van de grammar. Waar dragen interacties bij aan het reduceren van dubbelzinnige informatie (equivocality) en wat levert dat op?Van Dongen, De Laat en Maas (1996) en Van Dijk (1989) hebben vanuit een sociaalconstructivistisch perspectief een conceptueel en methodisch kader aan-gereikt hoe fixaties en reïficaties te duiden in het ontwikkelen en valideren van grammars. Slagmolen (2004) heeft dit in zijn onderzoek toegespitst op de waardering van narratieven over het organiseren van en met ICT. Het narra-tieve aspect is mede belicht door Polkinghorne (1988), Creswell (1998) en Clandinin en Connelly (2000).Als derde luik van het theoretisch kader noemen wij kort het omvangrijke onderzoeksmateriaal van onder meer Weick en Putnam (2006), Weick en Sut-cliffe (2007), Van Stralen et al. (2008), Roberts en Bea (2001), Snook (2000)

Page 3: Treinverkeersleiding in beweging€¦ · Treinverkeersleiding in beweging EEN CASUS OVER CULTUURVERRIJKING Een computerstoring bij het spoor kan grote gevolgen hebben. Een deel van

62

TREINVERKEERSLEIDING IN BEWEGINGNUMMER 3 – MEI / JUNI 2009&

Ber

t Sl

agm

ole

n e

n J

an L

os

en anderen dat betrekking heeft op hoog betrouwbare organisaties (High Reli-ability Organizations – HRO’s). In hun werk over het managen van onver-wachte gebeurtenissen (Managing the Unexpected) komen Weick en Sutcliffe op vijf organiseerrecepten die kenmerkend zijn voor organisaties die over een langere periode onder turbulente omstandigheden betrouwbaarder presteren dan vergelijkbare organisaties. Deze recepten hebben betrekking op:1. preoccupatie met het onverwachte2. weerstand tegen simplificeren3. in verbinding staan met de operationele processen4. veerkrachtig en flexibel zijn5. benutten van expertise en experts.

Deze kenmerkende wijzen van organiseren maken medewerkers gezamenlijk meer mindful ten aanzien van hun gedrag, interacties met collega’s, organisa-torische context, nieuwe variabelen, routineuze werkwijzen. We noemen deze kwaliteit mindful organiseren. Mindful organiseren zien we als de uitkomst van cultuurverrijking waarbij leden van een organisatie een rijker repertoire aan recepten en grammars tot hun beschikking hebben om onverwachte gebeurtenissen effectiever te managen en daar voortdurend van te leren. De uitdaging waarvoor we met ProRail stonden, was hoe deze ervaringsregels van HRO’s te vertalen naar ProRail. Sinds 2002 is de eerste auteur, Bert Slagmolen (Van Dalen, Slagmolen en Taen, 2009), actief om inzichten wat betreft HRO’s te vertalen naar een interventiepraktijk die gericht is op het verhogen van de performance door op gedrag en interacties in te grijpen. Met als beoogd resul-taat: het onverwachte en ongewenste eerder zien, sneller aanpakken, en met minder negatieve gevolgen afwikkelen. Het ontwikkelen van mindful organi-seren is een interventievraag bij uitstek. Naast de vertaling van analyses, kaders en inzichten naar een interventierepertoire hebben wij de afgelopen jaren met nadruk stilgestaan bij de condities die noodzakelijk zijn voor mind-ful organiseren. Vooral van belang is dat men in toenemende mate in staat is tot het delen van referenties en ambities, het scheppen van een geïnformeerde cultuur, de ontwikkeling van betrokken relaties en het kunnen experimenteren en oefenen met rijkere organiseerrecepten. Relationele blokkades tussen team-leden, blinde bureaucratie, of informatie niet willen delen zullen niet bevorder-lijk zijn voor het leren van fouten of het oefenen van andere werkwijzen.Een incident waar iedereen last van heeft, kan een opening bieden om de ont-brekende condities te benoemen. De reflectie op gedrag en interacties in een concrete situatie waar iets fout ging, biedt mensen houvast om zelf de afwezig-heid van condities te onderkennen en acties te bedenken die dit kunnen verbe-teren. Onder meer door in kaart te brengen welke pockets of mindfulness al voorhanden zijn en verder uitgebouwd kunnen worden. Er zijn meer methodie-ken en gereedschappen beschikbaar. Wat centraal in de ontwikkeling naar hoger presteren en mindful organiseren staat, is het voortdurend – als een spiraal omhoog – pendelen tussen condities maken, recepten ontwikkelen en concreet mindful handelen (zie figuur 1). De externe adviseur is in deze benadering zowel de kritische derde, de methodoloog, als de coach die helpt reflecteren.

Page 4: Treinverkeersleiding in beweging€¦ · Treinverkeersleiding in beweging EEN CASUS OVER CULTUURVERRIJKING Een computerstoring bij het spoor kan grote gevolgen hebben. Een deel van

63

TREINVERKEERSLEIDING IN BEWEGINGNUMMER 3 – MEI / JUNI 2009&

Bert Slagm

olen

en Jan

Lo

s

Figuur 1.

Hoger presteren door

mindful organiseren

Karakteristieken van gezamenlijk mindful handelen in de praktijk– Zwakke signalen eerder zien en naar handelen– In het hier en nu ingrijpen op ongewenste en onverwachte gebeurtenissen– Oefenen en simuleren van alternatieve recepten voor organiseren– Meerdere grammars beheersen– Reflexieve dubbele interacties aangaan

Condities voor mindful organiseren– Delen van referenties en ambities– Werken aan een geïnformeerde cultuur– Ontwikkelen van betrokken relaties– Variëren van organiseerrecepten

Receptuur voor mindful organiseren– Preoccupatie met het onverwachte– Weerstand tegen simplificeren– Verbinding met operationele processen– Veerkrachtig en flexibel zijn– Benutten en respecteren van expertise

Condities voor mindful organiseren

Receptuur voor mindful organiseren

Mindful handelen in de praktijk

Voortgaand interveniëren in condities, receptuur en praktisch handelen

2. OnderzoeksmethodeIn dit artikel gaan we vooral in op de actieregels die de externe adviseurs heb-ben toegepast om deze spiraal op gang te brengen. Voor een deel waren de interventies beredeneerd en vooraf als methodisch stappenplan met de opdrachtgever gecontracteerd. Voor een deel zijn acties, met vallen en opstaan, in het vuur en de passie van de vraagstukken en met ProRail tijdens het proces ontwikkeld.Over de onderzoeksmethode voor dit artikel kunnen we betrekkelijk kort zijn. In het streven een organisatie tot meer mindfulness te brengen, is het van groot belang als extern adviseur zelf mindful gedrag te vertonen. Dit betekende dat de externe adviseurs voortdurend hun aanpak en activiteiten hebben onder-bouwd en geëxpliciteerd. In taal en in de concepten van HRO’s, van weten-schappers en na verloop van tijd van de medewerkers van Verkeersleiding en ProRail zelf. Verder is regelmatig met betrokkenen gereflecteerd op gebeurte-nissen en effecten van acties. Vele tientallen mails en verslagen van bijeenkom-sten zijn daar getuige van. Ons onderzoek heeft zich gericht op een reconstruc-tie van het verloop van het project.De onderzoeksmethode valt daarmee samen met een van de instrumenten die we in het project hebben toegepast: de reconstructie van een onverwachte gebeurtenis. Daarbij geven betrokkenen vanuit een gedeelde tijdas een rijke

Page 5: Treinverkeersleiding in beweging€¦ · Treinverkeersleiding in beweging EEN CASUS OVER CULTUURVERRIJKING Een computerstoring bij het spoor kan grote gevolgen hebben. Een deel van

64

TREINVERKEERSLEIDING IN BEWEGINGNUMMER 3 – MEI / JUNI 2009&

Ber

t Sl

agm

ole

n e

n J

an L

os

beschrijving van een reeks van voor hen verrassende gebeurtenissen. Deze tij-das hebben we in dit artikel globaal uitgewerkt, op één periode na, namelijk de vorming en presentatie van het eerste werkende prototype van het Operati-ons Control Centre Rail. Nota bene: het OCCR is zowel een fysieke technische en organisatorische voorziening als een metafoor voor een verrijkte grammar waarin leden van uiteenlopende organisaties uit de spoorsector, met hun eigen specifieke grammars, gezamenlijk nieuwe organiseerregels ontwikkelen die hen beter in staat stellen de betrouwbaarheid, beschikbaarheid en punctuali-teit op een hoger niveau te brengen.

3. AnalyseDe vorming van het OCCR is ingebed in de cultuuromslag en transitie waarover we in het begin van dit artikel spraken. De relevante omgeving is vanzelfspre-kend veel groter. Het OCCR bracht begin 2006 een aantal belangrijke ontwik-kelingslijnen bij elkaar. Er was en is vanzelfsprekend veel meer gaande binnen ProRail om de performance te verbeteren. De vorming van het OCCR is overi-gens nog (maart 2009) volop gaande is. Voorts is van belang te weten dat aan het begin de uitkomst ‘OCCR’ bekend noch voorzien was. Opdracht was om de lessen van een groot incident te vertalen naar een rijkere grammar die het ver-mogen tot mindful organiseren op een hoger plan zou brengen. Wij geven hier-onder een korte beschrijving van de tijdlijn tussen april 2005 en februari 2006.

Voorgeschiedenis van ProRailMidden jaren negentig werden de eerste stappen gezet voor de opsplitsing van de NS. Belangrijke aanleiding was de scheiding tussen het beheer van de railin-frastructuur en het gebruik van deze infrastructuur. Bedoeld om de concurren-tie in het openbaar vervoer te bevorderen en groei en vernieuwing mogelijk te maken. Eerst werd binnen de NS een interne ontkoppeling tot stand gebracht tussen Verkeersleiding (verantwoordelijk voor onder andere het vrijgeven van de treinpaden) en de inzet van het rijdend materieel en machinisten en conduc-teurs. Dit speelde zich in 2000 af. De punctualiteit dook in die periode al onder de 92 procent. Op het dieptepunt in 2001 was dat voor korte periode zelfs minder dan 80 procent. Naar de oorzaken kunnen we slechts gissen. Zowel de ontvlechting, eerdere plannen voor verzelfstandiging van de NS, de groei van het openbaar vervoer, als de enorme kloof tussen management en medewerkers in die periode hebben met elkaar een periode van verwarring en onzekerheid gebracht.In deze ongewisse en complexe context werden in 2002 drie min of meer zelf-standige taakorganisaties onder de vlag van ProRail bij elkaar gebracht. Het gaat om Railinfrabeheer (verantwoordelijk voor het onderhoud van ruim 5.000 kilometer spoor met circa 8.000 wissels), Railverkeersleiding (draagt zorg voor het instellen van ruim 60.000 rijwegen en de informatie aan ruim een miljoen reizigers per dag), en Railned (verantwoordelijk voor de verdeling van de beschikbare capaciteit aan zowel personen- als goederenvervoerders).

Page 6: Treinverkeersleiding in beweging€¦ · Treinverkeersleiding in beweging EEN CASUS OVER CULTUURVERRIJKING Een computerstoring bij het spoor kan grote gevolgen hebben. Een deel van

65

TREINVERKEERSLEIDING IN BEWEGINGNUMMER 3 – MEI / JUNI 2009&

Bert Slagm

olen

en Jan

Lo

s

Opbouw van ProRailBegin 2003 wordt met een uitgebreid transformatieprogramma begonnen dat tot één integrale organisatie moet leiden. Een belangrijk speerpunt is de ambi-tie om van ProRail een hoog presterende organisatie te maken, met alle nog te ontwikkelen concepten en recepten die daarbij horen, en om de spoorsector maximaal te faciliteren in het realiseren van een hogere punctualiteit en betrouwbaarheid. Daar horen omvangrijke investeringen van vele miljarden in de infrastructuur bij. Betere prestaties kunnen evenmin zonder medewerkers uit de drie taakorganisaties die gezamenlijk willen leren van zaken die niet goed gaan en gezamenlijk willen investeren in meer mindful organiseren. Van-uit deze ambitie initieert de Raad van Bestuur diverse acties en programma’s die dit proces op gang moeten brengen. De onderdelen binnen ProRail zijn zelf verantwoordelijk voor de vertaling en borging naar hun eigen specifieke orga-nisatorische setting. Dat heeft voorkomen dat er een allesomvattend megalo-maan ‘verbeterprogramma’ werd gemaakt. Veeleer werd er geïnvesteerd in meer kleinschalige organisatieontwikkeling met een zeker risico dat deze niet op elkaar zouden aansluiten.Een van de interventies die in de periode 2003 tot 2007 werd toegepast, was de evaluatie van een ingrijpend en omvangrijk incident. Dergelijke evaluaties zijn binnen ProRail meerdere keren uitgevoerd, het merendeel onder leiding van IME. Daarnaast zijn er binnen verschillende onderdelen diverse kleinere evaluaties geweest met daaraan verbonden verbetertrajecten. Een van de eva-luaties startte op 7 april 2005 naar aanleiding van een computerstoring die grote gevolgen had voor het treinverkeer die dag en in mindere mate de dagen daarna. Wij gaan hieronder dieper in op deze evaluatie.

Evaluatie van een grote storing – april tot juni 2005Een evaluatie van een omvangrijke en complexe storing die vanuit mindful organiseren is opgezet, gaat tot in het kleinste detail in op de gekoppelde gedragingen van een omvangrijke groep actoren, voor, tijdens en na het inci-dent. De keuze voor een incident is niet van criteria afhankelijk anders dan ‘we willen daadwerkelijk nu het naadje van de kous weten’. De adviseur zoekt met zijn opdrachtgever een gebeurtenis die een belangrijk moreel momentum heeft en voor even de oude fixaties en stagnaties laat voor wat ze zijn. De condities waaronder een dergelijke evaluatie wordt uitgevoerd, zijn dezelfde als die voor de ontwikkeling naar een hoog presterende cultuur gelden; de schaal is alleen veel beperkter. Bij een dergelijke evaluatie is het van belang de gebeurtenissen vanuit eenzelfde conceptueel raamwerk te beschrijven en te analyseren en betrokkenen volstrekt blamefree hun observaties, handelingen, ervaringen, aarzelingen en emoties te laten geven en onderbouwen. De evaluatie is een interventie die bedoeld is om actoren elkaar hun verhaal te laten vertellen en gezamenlijk de onderliggende patronen te analyseren. Daarbij wordt systema-tisch de vraag gesteld ‘Had het anders gekund en waarom is dat niet gebeurd?’. De analyse gaat verder in op de productie van stagnatie en mindles-sness door te achterhalen waar error inducing en error sustaining factors in de structuur en de formele systemen van de organisatie ingebakken zitten.

Page 7: Treinverkeersleiding in beweging€¦ · Treinverkeersleiding in beweging EEN CASUS OVER CULTUURVERRIJKING Een computerstoring bij het spoor kan grote gevolgen hebben. Een deel van

66

TREINVERKEERSLEIDING IN BEWEGINGNUMMER 3 – MEI / JUNI 2009&

Ber

t Sl

agm

ole

n e

n J

an L

os

De organiseerregels die met een dergelijke interventie naar voren worden gehaald, betreffen vooral de eerder beschreven vijf recepten die kenmerkend zijn voor High Reliability Organizations. De evaluatie van een incident is in zichzelf een voorbeeld van gefocust zijn op onverwachte gebeurtenissen (pre-occupatie met mislukking). De beschrijving tot op interactieniveau van gebeurtenissen is een middel om een gebeurtenis niet af te doen met ‘zo ging het nu eenmaal’ of ‘het was de computer’ (weerstand tegen simplificatie). De evaluatie betreft een voorval dat een belangrijk aspect van de operatie raakt (verbonden met het operationele proces). In de evaluatie wordt met medewer-kers geoefend met de vraag ‘had het anders gekund’ (veerkracht ontwikkelen) en wordt vooral ingegaan op de expertise die in de organisatie aanwezig is en hoe deze is gebruikt (respect voor expertise).Met een team van zeven personen (vier internen en drie externen) zijn zo’n veertig betrokkenen geïnterviewd, is uitgebreid geobserveerd hoe direct na het incident de vraagstukken werden opgepakt en werd gezocht naar oorzaken. Tevens zijn vele documenten geanalyseerd. De eerste rapportage over de evalu-atie wordt medio juni 2005 gepresenteerd. Daarin is onder meer een uitge-breid chronologisch verslag met analyses van cruciale periodes en onderliggen-de patronen opgenomen. Zonder de hulp van een samenvatting is dit vervol-gens uitgebreid met betrokkenen besproken.

Vervolg op de evaluatie – september 2005 tot februari 2006Uit de bespreking van de evaluatie worden drie belangrijke themagebieden gedestilleerd waar samen met medewerkers nieuwe wijzen van organiseren voor zullen worden ontwikkeld.Het eerste themagebied betreft het op de korte en langere termijn meer robuust maken van de ICT-systemen. Het tweede richt zich op het herijken en verbeteren van de organiseerprocessen rond aanpassingen van de dienstrege-ling bij kleine verstoringen (bijsturing) en rond de afhandeling van grotere calamiteiten. Het derde themagebied heeft betrekking op het opzetten van een sectorbreed oefen- en leerprogramma om onverwachte situaties beter het hoofd te kunnen bieden.Belangrijk is dat met de evaluatie een stevig netwerk wordt opgebouwd met direct betrokkenen uit diverse onderdelen. Zij krijgen meer vertrouwen in de mogelijkheid om aloude fixaties en patstellingen, die over en weer tot wan-trouwen en herhaling van zetten leiden, definitief te doorbreken. De rest van de organisatie wacht nog af. Zoals een van de betrokkenen het verwoordt:

‘(…) bij de start van de evaluatie is duidelijk dat de medewerkers van Pro-Rail, en Verkeersleiding in het bijzonder, weinig vertrouwen hebben in de resultaten van de evaluatie. Zowel bij stafmedewerkers: ‘‘we hebben de eerste evaluatie nog liggen, daar hebben we alles toch al opgeschreven?’’ als productiemedewerkers: ‘‘we mogen ‘meepraten’ maar uiteindelijk luisteren ze toch niet naar ons’’ als het management: ‘‘nog meer actiepunten, prima, gooi maar op de stapel’’ heerst grote scepsis over de afloop van deze evalu-atie (…).’

Page 8: Treinverkeersleiding in beweging€¦ · Treinverkeersleiding in beweging EEN CASUS OVER CULTUURVERRIJKING Een computerstoring bij het spoor kan grote gevolgen hebben. Een deel van

67

TREINVERKEERSLEIDING IN BEWEGINGNUMMER 3 – MEI / JUNI 2009&

Bert Slagm

olen

en Jan

Lo

s

Op basis van dit sociale kapitaal en met de niet te ontkennen werkelijkheid van het incident wordt op elk themagebied een werkgroep gezet. Deze werk-groepen gaan met de conceptuele kaders van hoog presterend organiseren aan het werk. Ze initiëren uiteenlopende acties die tot een gezamenlijk in kaart brengen van de oude receptuur leiden en tot een opnieuw, maar nu in andere sociale verbanden, valideren van deze recepten. Er worden meerdere ‘ballen opgegooid’, dat wil zeggen: vraagstukken worden aangepakt, en men probeert deze op te lossen. Enkele voorgestelde oplossingen leiden tot niets. Reflectie daarop leert betrokkenen dat vraagstukken soms te groot zijn om nu aan te pakken of dat het nog te vroeg is. Andere acties leiden tot hernieuwd elan en eerste concrete resultaten. In de woorden van een van de betrokkenen:

‘(…) de soms verrassende insteek en tomeloze inzet van IME zijn in deze fase hard nodig. De organisatie wordt door hen langzaam meegenomen in het besef dat verandering nodig is. De steun van de Raad van Bestuur voor de gekozen aanpak is duidelijk merkbaar in het proces. Persoonlijke beel-den zijn lang ongedeeld geweest en konden veilig in de eigen fantasie blij-ven hangen. Door de drive tot veranderen, de steun van boven en het delen van de beelden komt langzaam een omslag van fantasie naar realisatie. In plaats van ‘‘Hoe vind ik dat het eruit zou moeten zien?’’ ontstaat de gedachte ‘‘Als we het samen willen verbeteren, hoe moeten we dat dan aan-pakken?’’.’

De drie werkgroepen werken in onderlinge samenhang toe naar een eindpunt op 13 februari 2006. Op die datum zullen zeker niet alle lessen vertaald zijn in concrete acties en resultaten. De datum is gekozen om een rustpunt en mijlpaal te creëren en maanden van hard werken en discussiëren af te ronden met een presentatie van wat bereikt is, wat geleerd is en wat vervolgstappen zijn. De lessen worden in twintig ‘leerkaarten’ zowel fysiek als op intranet beschikbaar gemaakt: de zogeheten ProPedia (ProRail Wikipedia). Op 13 februari zelf pre-senteren leden van de werkgroepen in een carrousel van vier presentaties hun bevindingen aan het management. Daarmee is de evaluatie rondgemaakt en zal de organisatie met de nieuwe kennis en vaardigheden verdergaan.

Inzoomen op storingsmanagement – november en december 2005Om het interventierepertoire beter te illustreren zoomen wij in op een van de thema’s die na verloop van tijd in de werkgroep rond bijsturing en calamitei-ten opdoemt. Met deze illustratie willen we meer in detail laten zien welk gedrag en interacties wij als adviseurs zelf proberen te tonen om in een opgaande spiraal de condities voor mindful organiseren, de bijbehorende receptuur en het concrete gedrag te ontwikkelen.Vanuit verschillende kanten werd duidelijk dat er meerdere initiatieven binnen ProRail gaande waren om het storingsmanagement te verbeteren. Het oplos-sen van een storing in de infrastructuur is in de spoorsector een complexe zaak waarbij vele partijen betrokken zijn. Een ‘simpele’ blikseminslag vraagt om ingrijpen door aannemers, de interne ICT-afdeling moet met ondersteuning

Page 9: Treinverkeersleiding in beweging€¦ · Treinverkeersleiding in beweging EEN CASUS OVER CULTUURVERRIJKING Een computerstoring bij het spoor kan grote gevolgen hebben. Een deel van

68

TREINVERKEERSLEIDING IN BEWEGINGNUMMER 3 – MEI / JUNI 2009&

Ber

t Sl

agm

ole

n e

n J

an L

os

uiteenlopende beveiligingssystemen herstellen, Verkeersleiding heeft haar han-den vol aan het aanpassen van de dienstregelingen en het informeren van de reizigers, vervoerders moeten zorgen dat uitgevallen treinen ergens opgesteld kunnen worden. In deze complexiteit zijn de in de jaren negentig opgetrokken muren tussen de verschillende taakorganisaties en later ProRail en NS een belangrijke factor. Geen van de partijen neemt de regie. De verschillende initi-atieven om het storingsmanagement te verbeteren, maken de fragmentatie eer-der hardnekkiger en structureler dan dat zij naar een stap vooruitleiden. Pas als er daadwerkelijk sprake is van een calamiteit, worden alle belangen en beelden opzijgezet en is er in feite sprake van tijdelijk mindful organiseren. Zij het in reactieve zin. Duidelijk wordt dat ProRail de calamiteitenorganisatie in feite ‘misbruikt’ om storingen beter te managen. Verder heeft de evaluatie dui-delijk gemaakt dat storingen zich in de zwakke signalen veel eerder aankondi-gen en dat de zogeheten Backoffice van Verkeersleiding een van de weinige onderdelen is die in staat is tijdens een storing overzicht te houden.In de loop van oktober 2005 komen deze lijnen en dragers van ‘inzicht’ bij elkaar. Effectief storingsmanagement is typisch een voorbeeld van mindful orga-niseren en een domein waar hoger presteren direct invloed zal hebben op de punctualiteit van de spoorsector. De dragers van dit inzicht bevinden zich zowel op management- als op uitvoerend niveau. Getriggerd door voorbeelden van control rooms uit andere sectoren maken zij langzaam maar zeker de eerste con-touren van een vergelijkbare voorziening voor de spoorsector zichtbaar. Een bijna ondenkbare oplossing overigens omdat het om nieuwe gedeelde organi-seerrecepten vraagt zowel binnen ProRail als met andere spelers uit de spoorsec-tor. In deze fase fungeert de externe adviseur tijdelijk als katalysator om de klei-ne zwakke signalen van diverse spelers die, informeel, bereid zijn het idee van een gezamenlijke control room verder uit te werken, op te vangen en te vertalen naar actie. Tevens kan hij als neutrale derde fungeren om voortdurend de geconstrueerde belangentegenstellingen te bevragen en te vertalen in interessan-te uitingen van onderliggende veronderstellingen en aannames. Ten slotte kan hij de grenzen van de bestaande grammar oprekken door nieuwe recepten voor organiseren te lanceren die daadwerkelijk een verrijking kunnen zijn van de bestaande grammar. Belangrijke interventies die de adviseur in deze fase pleegt, zijn:• de formering van een ‘championsgroep’: een groepje operationele en zeer

ervaren medewerkers dat op basis van onderling gedeeld vertrouwen en een gemeenschappelijke visie op ‘dat het anders moet’ in staat is in korte tijd de contouren van een OCCR uit te tekenen;

• de formering van een ‘paraplugroep’: de championsgroep wordt van een beschermende paraplu voorzien door leidinggevenden van de drie betrok-ken onderdelen van ProRail die bereid zijn de expertise van hun medewer-kers maximaal te benutten en alle ruimte te scheppen voor een doorbraak in het managen van storingen;

• de ondersteuning van een groep enthousiaste medewerkers om (in plaats van een uitgebreid schriftelijk plan) direct een eerste operationele versie van het OCCR bij wijze van demonstratie te bouwen. Daarbij gebruikma-

Page 10: Treinverkeersleiding in beweging€¦ · Treinverkeersleiding in beweging EEN CASUS OVER CULTUURVERRIJKING Een computerstoring bij het spoor kan grote gevolgen hebben. Een deel van

69

TREINVERKEERSLEIDING IN BEWEGINGNUMMER 3 – MEI / JUNI 2009&

Bert Slagm

olen

en Jan

Lo

s

kend van ‘reservebudgetten’ en de medewerking van externe leveranciers voor de tijdelijke levering van systemen en informatie;

• de ‘dekking’ van deze actie richting de Raad van Bestuur door vroegtijdig informatie te verschaffen over de aanpak van storingsmanagement en tege-lijkertijd ruimte te vragen voor een onorthodoxe wijze van uitwerking om te voorkomen dat de besluitvorming over het prototype van het OCCR in de bestaande grammar vastloopt;

• het gedurende enige weken zeer intensief via de mail, telefoon en in geza-menlijk en bilateraal overleg het OCCR uitwerken en tegelijkertijd voort-durend reflecteren op discussies die binnen de championsgroep spelen en de condities voor mindful organiseren kunnen aantasten. Daarnaast het naar voren halen en uitwisselen van zwakke signalen van omstanders, het naspelen van mogelijke commentaren en tegenacties van andere spelers, en elkaar als vanzelfsprekend informeren over belangrijke ontwikkelingen.

In deze fase faciliteert de adviseur processen van mindful organiseren en benoemt deze als zodanig. Hij creëert mede de condities voor meer betrokken relaties en biedt een ander conceptueel kader aan. Het kleine groepje uit ver-schillende eenheden van ProRail werkt intensief samen door:• onverwachte gebeurtenissen direct te bespreken;• meerdere interpretaties te behandelen;• het operationele proces steeds als ijkpunt te nemen;• nieuwe paden te bewandelen om tot resultaat te komen;• gebruik te maken van de expertise van de werkvloer.

De demonstratie – februari 2006Op 13 februari en de weken daarna wordt aan vele geïnteresseerden het OCCR gedemonstreerd als werkende faciliteit en bovenal als voorbeeld van hoe mindful organiseren in de praktijk van Verkeersleiding vertaald kan wor-den. Het OCCR is in feite de materialisatie van een grammar waarin met behulp van grote video walls alle mogelijke informatie getoond kan worden aan tientallen medewerkers van diverse organisaties uit de spoorsector. Als operaties storingsvrij verlopen, doet iedereen zijn eigen taak. Zodra er signalen komen dat zaken anders lopen dan verwacht of zodra een geplande complexe operatie gaat beginnen, schuiven andere partijen aan en worden interacties geïntensiveerd. Medewerkers kunnen in het OCCR direct, in het hier en nu, en met elkaar sense maken van het soms zeer complexe verloop van storingen. Verschillen in interpretaties, werkwijzen, prioriteiten of belangen kunnen snel blootgelegd worden en beslisbaar gemaakt. En er gebeurt meer. Het gezamen-lijk voorbereiden van de dag, het doornemen of oefenen van afhandelingsce-nario’s maken dat alle partijen een actueler, gezamenlijk gedeeld en groter ‘plaatje’ ontwikkelen van de verschillende operationele processen.

De uitwerking van het prototype – na februari 2006Hoewel de demonstraties zeer positief worden ontvangen, heeft de vertaling van het prototype en de bijbehorende organiseerconcepten meer voeten in de

Page 11: Treinverkeersleiding in beweging€¦ · Treinverkeersleiding in beweging EEN CASUS OVER CULTUURVERRIJKING Een computerstoring bij het spoor kan grote gevolgen hebben. Een deel van

70

TREINVERKEERSLEIDING IN BEWEGINGNUMMER 3 – MEI / JUNI 2009&

Ber

t Sl

agm

ole

n e

n J

an L

os

aarde dan aanvankelijk gedacht. De mogelijkheden worden door niemand ontkend en gezien als een belangrijke stap voorwaarts in het verbeteren van punctualiteit en betrouwbaarheid. De organisatie moet echter van een regiona-le naar een landelijke ordening groeien; verdelingen van verantwoordelijkhe-den kunnen, om de veiligheid niet in het geding te brengen, slechts in stapjes aangepast worden. Dit proces is gestaag na 2006 doorgegaan. De politiek-bestuurlijke context was met deze interventie evenwel niet veranderd. De mogelijkheid, en zelfs aanwezigheid, van mindful organiseren was aange-toond. De feitelijke doorwerking op de precaire verhoudingen tussen alle spe-lers in de sector, vroeg en vraagt een veel langere periode van onderhandelen en verkennen. Naar verwachting zullen dit jaar (2009) de eerste stappen gezet worden in de bouw van een OCCR met circa tachtig werkplekken en een geïn-tegreerde beschikbaarheid van alle faciliteiten.

4. Discussie en conclusieProRail stond bij zijn ontstaan voor een driedubbele cultuurslag: een meer inte-grale identiteit, een hogere performance leveren, en invulling geven aan de regierol die voor het beheer van ‘schaarse’ infrastructuur nodig is. Met het OCCR geeft ProRail inhoud aan deze uitdaging. Samenwerking tijdens storin-gen heeft positieve invloed op de samenwerking in meer rustige tijden. In de samenwerking en met de gemeenschappelijke hulpmiddelen van het OCCR worden storingen eerder ‘gezien’. Ten slotte staat het creëren van een faciliteit als OCCR symbool voor het belang van regievoering in complexe situaties. Omdat het OCCR de grenzen van de ProRail-organisatie overschrijdt, kan zelfs meer bereikt worden in de cultuurslag. ProRail heeft zijn prestaties de afgelo-pen jaren sterk verbeterd. Binnen Verkeersleiding is verder vervolg gegeven aan de ingezette beweging. Via het programma VL Steeds Beter wordt in kleine stappen organisatiebreed inhoud gegeven aan de verrijking van het gedrags- en interactierepertoire. De evaluatie en ontwikkeling van het eerste concept van een OCCR zijn in deze ontwikkeling een belangrijke eye opener en boost geweest. Cultuurverandering is vanuit het perspectief van de auteurs te veel synoniem met planbare en maakbare aanpassingen van organiseerregels zonder dat betrokkenen daar enige rol in spelen. Dat is niet alleen een hype, het is een contradictio in terminis. Verrijking van een grammar door betrokken actoren gezamenlijk, waar we hopelijk later het label ‘verandering ten goede’ op kun-nen plakken, is volgens ons de enige reële weg om ontwikkelingen in organisa-ties richting te geven en stagnaties te doorbreken. De body of knowledge die in High Reliability Organizations is opgebouwd, biedt een belangrijk kader voor het ontwikkelen van interventies. Het zichtbaar en voelbaar maken van de con-crete operationele praktijk is daarin belangrijk. In deze casus waren de compu-terstoring en het eerste prototype de noodzakelijke symbolen om woorden, analyses, interacties en gedrag ‘zichtbaar’ en ‘grijpbaar’ te maken. Cultuurver-rijking krijgt pas een kans als mensen in de concreetheid en realiteit van alledag hun organiseerrecepten kunnen maken, testen, oefenen en evalueren.

Page 12: Treinverkeersleiding in beweging€¦ · Treinverkeersleiding in beweging EEN CASUS OVER CULTUURVERRIJKING Een computerstoring bij het spoor kan grote gevolgen hebben. Een deel van

71

TREINVERKEERSLEIDING IN BEWEGINGNUMMER 3 – MEI / JUNI 2009&

Bert Slagm

olen

en Jan

Lo

s

Noot1. Jan Los is sinds april 2009, vanwege zelfgekozen demotie, adjunct-direc-

teur Verkeersleiding bij ProRail.2. Andere belangrijke spelers in dit project vanuit ProRail waren: Anita Arts,

Bert Klerk en Udo Groen (Raad van Bestuur), Peter Bakker, Jan Franchi-mon en Eugene Theunissen (ICT), Bart Schmeink en Wim Roelofs (Inframanagement) en Nout Verhoeven, Fred van der Veen, Eveline Wie-bes en Peter Regtuit (Verkeersleiding). Van IME organisatieadviseurs waren verder betrokken: Marc Otten en Robert Taen.

LiteratuurClandinin, Jean D., en F. Michael Connelly – Narrative inquiry. – San Francis-co : Jossey-Bass, 2000Creswell, John W. – Qualitative inquiry and research design, choosing among five traditions. – Thousands Oaks : Sage publications, 1998Dalen, Bert van, Bert Slagmolen, en Robert Taen – Mindful organiseren. – Nij-megen : Apollo13 consult, 2009Dijk, N.M.H. van – Een methodische strategie van organisatie-verandering. – Delft : Eburon, 1989Dongen, H.J. van, W.A.M. de Laat, en A.J.J.A. Maas – Een kwestie van ver-schil. Conflicthantering en onderhandeling in een configuratieve integratiethe-orie. – Delft : Eburon, 1996Polkinghorne, Donald E. – Narrative knowing and the human sciences. – Albany : State University of New York Press, 1988Roberts, K.H. en R. Bea – When systems fail. – In: Organizational Dynamics 29 (2001) p. 179-191Slagmolen, G. – ICT en het gekluisterde denken, een methodische strategie voor de waardering van narratieven over ICT. – Amsterdam : Dutch Universi-ty Press, 2004Snook, Scott A. – Friendly fire. – Princeton : Princeton university press, 2000Sorgdrager, Commissie Sorgdrager – Over ’t Spoor. – Den Haag : Ministerie van Verkeer en Waterstaat, 2009Stralen, Daved W. van, Racquel M. Calderon, Jeff F. Lewis, en Karlene H. Roberts – Changing a pediatric sub-acute facility to increase safety and reli-ability. – In: Patient Safety and Health Care Management 7 (2008) p. 259-282Weick, Karl E. – The social psychology of organizing. – Second edition. – Reading : Addison-Wesley publishing company, 1979Weick, Karl E., en Kathleen M. Sutcliffe – Managing the unexpected, resilient performance in an age of complexity. – San Francisco : John Wiley and sons, 2007Weick, Karl E., en Ted Putnam – Organizing for Mindfulness : Eastern Wis-dom and Western Knowledge. – In: Journal of Management Inquiry 15 (2006) 3 (September) p. 275-287.