tres modelos de terapia familiar sistÉmica en adicciÓn a sustancias
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TRES MODELOS DE TERAPIA FAMILIAR SISTÉMICA EN ADICCIÓN A SUSTANCIAS
VIERNES 20 DE NOVIEMBRE DE 2009 17:51
Por el Dr. Rica rdo Sán chez-Huesca, Doctor en Psicología Clínica. Terapeuta Familiar. Director de Investigación y Enseñanza de Centros de Integración Juvenil.
I. Enfoque estructural-estratégico
El procedimiento consiste en adaptar la teoría estructural como paradigma orientador, aplicando sus técnicas al mismo tiempo que el modelo estratégico, especialmente en cuanto a tener un plan específico.
Sus paradigmas incluyen los supuestos siguientes:
a) Presencia de interacciones circulares entre los miembros de la familia y dentro de un contexto.
b) Ciclo vital de la familia tanto para la evaluación como la estrategia. c)
Consideran que el síntoma es mantenido y mantiene el sistema.Los elementos prácticos incluyen, entre otros los siguientes:
a) Un esquema de la familia según jerarquías, límites, alianzas o coaliciones.
b) El plan terapéutico se organiza basándose en un modelo de lo “normal” en una familia, dependiendo de la etapa de su evolución, en un contexto cultural y socioeconómico determinado.
c) La estrategia se dirige a la “reestructuración” del sistema, estableciendo fronteras, diferenciando miembros excesivamente apegados, incrementando la participación de otros desapegados, etcétera.
d) Utilizan tareas, directivas, intervenciones paradójicas.
Procedimientos técnicos generales
Es un modelo de terapia breve que en un periodo de 3 a 6 meses se orienta hacia metas precisas a corto plazo. En él se enfatiza la participación en las sesiones de la familia de origen del adicto, aunque éste no viva con aquélla, ya que en las familias con adicciones el ciclo evolutivo suele quedar suspendido en la etapa de separación del hogar paterno.
En acuerdo con esa estrategia, lo primero que debe encararse es la triada compuesta por el adicto y ambos progenitores con el propósito de trabajar la individuación del adicto. En las sesiones iniciales se incluye a todas las personas que viven en casa y luego se decide quiénes son indispensables en las subsecuentes. Siempre es interesante considerar que los hermanos suelen ser miembros importantes ya que obstaculizan o apoyan los logros del adicto o delos padres en el proceso de evolución.
Pueden participar también otros sistemas como amigos, parientes importantes, empleadores, autoridades escolares o legales.
En el tratamiento se establecen por lo menos tres metas: 1) El abandono del uso de drogas; 2) Uso productivo del tiempo y 3) Que el consumidor de sustancias consiga una situación estable y autónoma.
Como el uso de drogas es la parte más importante en el tratamiento de familias de adictos, conviene preguntar en la primera sesión (a lo sumo, en la segunda) cuándo empezará la desintoxicación. Es preciso encarar esta situación cuanto antes. Es cierto que el terapeuta debe negociar las metas con la familia sin imponerlas, pero no debe perder de vista que el foco de las sesiones es el uso de drogas hasta que se observe mejoría en este aspecto.
Es crucial que el terapeuta establezca una alianza con ambos padres en la etapa de inicio, buscando conseguir que adopten una actitud firme ante el adicto. Debe promover que trabajen juntos como un equipo, incluso tomando partido contra el adicto para señalar límites y reglas dentro de la
casa. Esta conducta parecería absurda con adictos adultos, pero no hay que perder de vista que en muchos sentidos están infantilizados.
Es muy importante que los padres y el resto de la familia se concentren en “reglas y metas domésticas” ante todo, las relacionadas con la conducta ante la droga. Estas deben negociarse y plantearse durante la sesión con el fin de que el terapeuta pueda observar las
interacciones durante el proceso de negociación e intervenir para aumentar la probabilidad de alcanzarlas.
La mayoría de estas familias son muy defensivas, por lo que las técnicas de confrontación, útiles en la terapia grupal de adictos, generan una respuesta de contraataque. Al considerar lo anterior, Stanton, experto en el modelo estructural-estratégico en adicciones, ideó medios de combatir este tipo de respuesta. Utiliza la atribución de “intenciones nobles” aun en conductas no totalmente constructivas de parte de los padres. Esa técnica es un modo eficaz de aliarse con aquéllos, ya que regularmente son muy sensibles a las acusaciones del adicto y muchas veces se autoculpan de tal conducta.
Tiene más efectividad el uso de una atribución noble que abarque subsistemas o todo el sistema familiar, pues sitúa el problema en un contexto mayor. Para seguir un ejemplo del mismo Stanton, si una familia revela que el padre tiene problemas de alcoholismo, el terapeuta puede decirle al adicto “al usar drogas estas diciendo que no quieres ser mejor que tu padre ni ponerlo en evidencia: Si no fueras adicto, tu padre sería el único de la familia con ese problema... En cierto sentido estás cerca de tu padre porque ambos abusan de drogas... El uso de drogas es un modo de decirle a tu padre que no es mala persona y quieres ser como él, al menos en algo”. Tal atribución serviría estructuralmente para conectar al padre con el hijo.
También puede apelarse a la tradición familiar; podría decirse, por ejemplo: “En esta familia ha habido bebedores por generaciones. El abuelo, el padre y el tío eran bebedores. Es como una tradición de hombres, es parte de serlo. Tú eres leal a esa tradición y usas drogas porque actualmente es la moda, antes sólo usaban el alcohol o el tabaco”. La atribución noble (llamada connotación positiva en la escuela de Milán) tiende a crear una situación paradójica.
Diferencias en el tratamiento de usuarios adolescentes y usuarios adultos
En general, los padres y familiares de los adolescentes se resisten menos a participar en un tratamiento familiar que los de adictos adultos. Como el adolescente suele vivir con ellos y los padres suelen sentirse directamente responsables del joven, su participación les parece adecuada.
Hay menor probabilidad de que el adolescente esté involucrado en conductas delictivas en comparación con usuarios de mayor edad, en parte porque el uso de drogas es menos fuerte, por lo que le implica menos dinero. A pesar de que puedan cometer robos, es poco
probable que vayan a la cárcel y se dediquen a actividades que los pongan en contacto con delincuentes del crimen organizado.
Los adictos adultos suelen formar parte de una subcultura de la droga. Por el contrario, la influencia de la subcultura de pares en adolescentes es menos importante que la de sus familias. Aunque el grupo de adolescentes parece ser influyente en cuanto a las tendencias sociales en el abuso de sustancias, el uso compulsivo de sustancias llamadas “duras” depende mucho más de relaciones y patrones familiares. En el adicto adulto interactúan con mucho peso múltiples sistemas interpersonales además del familiar (legal, laboral, bienestar social, médico, etcétera.) que frecuentemente operan en contra del cambio. En el caso de adultos el terapeuta debe ampliar su cosmovisión incluyendo una gama de sistemas en el tratamiento además de la familia de origen y ampliada.
Mientras que la familia del adicto adulto se encuentra en un ciclo vital en que el paciente debería ya haberse independizado social y económicamente del hogar paterno, las familias de jóvenes usuarios se han atascado en los comienzos de la individuación adolescente. Estas familias tienen dificultades para tal transición y uno o varios de sus miembros desarrollan síntomas, la familia está en crisis, el problema queda manifestado, el consumo de sustancias es un intento de resolverlo.
Por supuesto que los objetivos terapéuticos de una y otra población son diferentes. En el adicto adulto se exagera la sobreinvolucración entre usuario y padres, colocando al hijo nuevamente a su cargo aun cuando ya no esté viviendo con ellos. Se comprime a una familia de por sí demasiado junta intentando con ello una respuesta paradojal que facilite la separación que hasta ese momento no han conseguido. En las familias con adolescentes usuarios no se busca la separación física y se trabaja especialmente en que los padres ejerzan mecanismos de control sobre el hijo, reforzando límites y jerarquías.
II. Terapia breve centrada en la solución
Este modelo se integra considerando aportes de Milton H. Erickson; escuelas de terapia breve (O’Hanlon, Weiner-Davis, Shazer, Watzlawick, Jackson) y los postmodernistas de la narrativa como White, Goolishian, Harlene Anderson y Tomm Andersen.
Los aportes de Erickson a la hipnosis, a la terapia breve y a la terapia familiar son numerosos. De él se toman especialmente dos de susintervenciones: la utilización de recursos y la pseudoorientación temporal. Erickson sostenía que era fundamental que los terapeutascapitalizaran todo lo que los pacientes llevaban a terapia: lenguaje,
creencias, sentido del humor, conductas no verbales, utilizándolos para la construcción de tareas terapéuticas. Para conseguir la distorsión del sentido del tiempo, inducía un trance consciente, durante el cual trasladaba al paciente a un momento del futuro en que se habría resuelto con éxito el problema que lo aquejaba en el presente.
El enfoque de terapia breve de Shazer, muy influido por las concepciones teóricas de Gregory Bateson, agrega la idea de que ningún problema sucede todo el tiempo, hay excepciones a la regla, lo que White y Epson llaman acontecimientos extraordinarios.
Frecuentemente los pacientes mencionan comportamientos que ya tienen o pueden tener generando excepciones al problema.
La otra fuente teórico técnica de la terapia centrada en la solución aplicada en adolescentes adictos, es el modelo de terapia breve desarrollado por el Instituto de Investigaciones Mentales de Palo Alto. De éste se toman las prescripciones paradójicas, el reencuadre, la evitación del cambio, la predicción entre otras.
Algunos de los supuestos básicos con los cuales opera esta propuesta de terapia familiar breve centrada en la solución son los siguientes:
� El cambio es inevitable.
� Sólo se necesita de un pequeño cambio.
� Todas las personas cuentan con los recursos necesarios para hacerlo.
� Los problemas son intentos fallidos de resolver las dificultades.
� No se necesita saber mucho sobre el problema para resolverlo.
� Hay muchas maneras de considerar una situación, ninguna es menos correcta que la otra.
En relación con la primera aseveración, “el cambio es inevitable”, consideramos que la idea de permanencia es una mera ilusión, todo está en continuo cambio y movimiento. Si el terapeuta está convencido de ello, tal expectativa influirá en su conducta y en el resultado del tratamiento. En este contexto resulta más útil pensar¿cuándo ocurrirá el cambio?, en vez de preguntarse si éste se producirá.
Una estrategia para estimular el cambio es fomentar conversaciones que traten sobre la solución y no tanto sobre el problema. Las preguntas sobre logros aislados incitan a los miembros de la familia a discernir acciones que contradicen la descripción saturada de problemas de la vida de la familia. Enfrascarnos en narraciones sobre conflictos pasados o presentes produce poco cambio y a veces empeora la situación. White (1993) demostró que la depresión
aumentaba cuando a personas depresivas se les incitaba a que comprendieran su depresión y hablaran sobre acontecimientos penosos del pasado.
Además de lo anterior, necesitamos escuchar y observar cuidadosamente para hallar pistas que ayuden a identificar las pautas peculiares de cooperación en cada familia; una vez descubiertas, el terapeuta debe adecuar las tareas e intervenciones a ese modo específico y no al revés. Las técnicas para estimular la cooperación son el uso de la connotación positiva, la normalización de conductas, la desdramatización, el uso del humor, la explicitación de las diferencias en la construcción del género, la contextualización cultural o el ciclo vital y sus necesarias crisis.
El segundo supuesto “sólo se necesita un pequeño cambio” se basa en el concepto sistémico de que cualquier cambio en una parte del sistema repercute y produce modificaciones en el resto de los componentes. Esta noción teórica se encontró experimentalmente en dos estudios realizados por NIDA con jóvenes usuarios de drogas y sus familias. Aplicando el método de terapia familiar breve llegaron alas conclusiones siguientes: 1. Es posible cambiar el sistema familiar entero a través del cambio de uno sólo de sus miembros y 2. No esnecesario incorporar a todos los miembros de la familia para conseguir cambios en la conducta adictiva del adolescente.
Del tercer supuesto, “los pacientes cuentan con la fuerza y los recursos necesarios para cambiar”, consideramos que cualquierlogro que hayan tenido en el pasado servirá de modelo para obtenerlos en el presente y el futuro. Hay mayor probabilidad de queun paciente coopere en un modelo basado en sus éxitos que en sus errores o en conductas denominadas por otros como enfermas.
El modelo de la enfermedad es el lenguaje de los manuales estadísticos de los trastornos mentales que clasifican a las personas focalizando sólo la psicopatología y excluyendo los recursos. Como menciona Foucault, fuimos entrenados para pensar, conceptuar, explicar y operar según dos tipos de medicina: la de Especies Patológicas y la de los Espacios Sociales. A la fecha la primera es la más extendida y utilizada.
En el caso de adolescentes con adicción a sustancias, resulta muy útil colocarlos en la situación de expertos en drogas formulando preguntas como “¿qué me aconsejarías que hiciera para ayudar a otros jóvenes como tú?, ¿qué debería preguntarles? ¿qué me aconsejarías que no hiciera? ¿cómo has hecho para no meterte en más
problemas? Estas preguntas ponen de manifiesto recursos del paciente, dando oportunidad de dejar en manos del mismo la conducción de su tratamiento.
El cuarto supuesto, “los problemas son intentos fallidos de resolver los conflictos”, parte de una de las ideas centrales de Palo Alto, la cual postula que la solución intentada por el paciente constituye el problema. Los miembros de la familia se estancan en una determinada visión del conflicto y se enganchan en pautas repetitivas de interacción, moviéndose en circuitos sin salida.
Cuanto más limitada sea la visión de la familia respecto de la situación problemática, más difícil resulta introducir nueva información en el sistema. En casos de adicción a sustancias, las familias no advierten las excepciones o pautas donde no está incluido el uso de drogas debido a que no se adecuan a la “historia dominante” que han elaborado de sus vidas; en su versión, el joven es un adicto y en consecuencia todo lo que dice o hace se tamiza a través de ese tema. Les es difícil mirarlo como una persona que presenta esa conducta únicamente en determinadas circunstancias y en determinados momentos.
Con estos pacientes, el terapeuta debe estar alerta a no hacer “más de lo mismo”. El hecho de que se sienta empantanado puede indicar que las preguntas y tareas que asigna son parecidas a las que los padres hicieron ineficazmente en el pasado, como por ejemplo señalar que deje las drogas o hablar sobre los daños que éstas le causan. Nuestra tarea consiste en negociar soluciones accesibles y objetivos realistas. Einstein creía que era imposible resolver un problema empleando el mismo tipo de pensamiento que lo había originado; las soluciones exigen un tipo de pensamiento y de acción distinto.
Varios estudios con pacientes adictos a drogas han mostrado que cuando se les permite plantear los objetivos y el tipo de tratamiento que desean recibir, se sienten más motivados y logran mejores resultados terapéuticos (Kaufman, E., y Kaufman, P. 1979; Selekman, M. 1996).
El quinto supuesto, “no es necesario saber mucho sobre el problema para resolverlo”, parte de la idea de que hay mucho más que el problema en la vida de cualquier persona. Hay horas, días eincluso semanas en los cuales ni el paciente ni su familia son
fastidiados por aquél. El terapeuta debe investigar cuidadosamente loque sucede en esos periodos. Cuando se revisan esas excepciones o pautas de conducta no problemáticas, también es importante indagarpor las cosas positivas o útiles que están haciendo y diciendo entre sí. Por ejemplo puede preguntarse a un adolescente: estas horas (o días)que no has consumido drogas, ¿qué te ha dicho de ti mismo ellograrlo? ¿qué te dice de ti el hecho de que no has necesitado usar drogas? ¿quién ha sabido de este logro que has tenido? Si larespuesta es nadie, es necesario que haya testigos y difundirlo con el
fin de comenzar a crear y mantener una nueva imagen del joven ante sí mismo y los demás.
Una vez que se identifican las secuencias de conducta excepcional y eventos positivos, otra tarea consiste en amplificar este material subrayando las diferencias y trasladarlas al futuro mediante preguntas de presuposición. Pensar en avances a futuro, va creándolos en el presente. Esta es otra idea muy útil que nos legó Milton Erickson.
De manera semejante a Erickson, Shazer y sus colegas utilizaron el futuro para co-construir soluciones hipotéticas creando su pregunta terapéutica más famosa “ la pregunta del milagro”, la cual se hace de la siguiente manera: supongamos que una noche, mientras duerme, se produce un milagro y su problema se resuelve,¿cómo se daría cuenta?, ¿qué sería diferente?
El sexto supuesto “existen muchas maneras de enfocar una situación, ninguna es más correcta que la otra”, se basa en la afirmación de que para cada acontecimiento en el mundo existen porlo menos dos o más explicaciones. No hay tal cosa como una descripción última de la realidad; nada es más peligroso que una idea cuando es la única que se tiene. Esto es válido para esta misma propuesta, la terapia familiar con un enfoque de solución de problemas no es “la respuesta” para todos los casos de consumo de drogas, es sólo una alternativa más. En ciertas familias rígidas no me ha resultado eficaz, con algunas de ellas los métodos de Milán y Roma los he encontrado más adecuados por la urgencia de parar una conducta destructiva o violenta.
Para finalizar, quisiera subrayar algunas ideas para el trabajo específico con los jóvenes consumidores de sustancias:
� Evitar el uso de designaciones que al rigidizar su imagen no sólo obstaculizan el cambio sino que lo estigmatizan, asignaciones del tipo: “drogadicto”, “rebelde”, “difícil”.
� Además de la atención familiar, dedicarle algunas sesiones exclusivamente al paciente para evaluar sus necesidades y expectativas en relación con este tratamiento; para conocer lo que le ha gustado y desagradado en otros.
� Ser flexible para la utilización de múltiples técnicas; el adolescente es alguien que requiere capacidad de inventiva y
creatividad de parte del terapeuta.
� Evitar adoptar una posición de experto, es más eficaz trabajar como coautores consultivos ayudándolos a reescribir historias
más satisfactorias.
III. Terapia familiar múltiple
Esta modalidad familiar grupal es muy útil para las condiciones mínimas de motivación inicial para el cambio en un alto número de usuarios de drogas. En nuestra experiencia, es habitual que se presenten a un servicio de salud mental únicamente para cumplir el requerimiento de la familia o de otras instituciones como la policía y la escuela.
Al tener en cuenta las características habituales de esta población adolescente, especialmente su poca tolerancia a la frustración y suimpulsividad, se plantea un modelo de atención que permita diversas acciones de manera simultánea: informar y confrontar a estos jóvenesjunto con sus familias acerca de los daños y las consecuencias físicasque origina el uso o abuso de sustancias, sin que resulte negado o descalificado, como muy frecuentemente sucede cuando un profesional les da tal información. Evidentemente es un tema en el cual son expertos, por lo menos en los efectos que causan las drogas.
De inicio, el trabajo familiar se justifica por la seudoindividuación del joven adicto y su fracaso en el proceso de autonomía. La tarea centrada en la familia podría facilitar la separación evolutiva. La droga cumple admirablemente la función de limitar la individuación, la adicción duplica y refuerza otras dependencias, la familiar y no sólo económica y social.
Aunado al hecho anterior, muy frecuentemente para los familiares, la farmacodependencia es sólo un vicio, conceptualizando éste como un mal hábito que puede dejarse sin dificultad y si el hijo no lo abandona es por “mera mala voluntad o rebeldía”. Este es otro tema importante, contextualizar el abuso de drogas en la complejidad individual, familiar y social que éste tiene.
Por otra parte, la mayoría de los padres consideran la adicción del hijo como el único problema que justifica el tratamiento, aunque casi siempre existen otros que no se pueden mirar al focalizar todos sólo en el joven usuario. La negación de los conflictos es uno de sus rasgos familiares frecuentes y puede comprobarse en la forma misma en que han tratado el de la farmacodependencia. En general, cuando acuden a consulta, el uso de sustancias lleva mucho tiempo, en ocasiones años; el hijo generalmente ha enviado toda una gama de mensajes que los demás no querían o no podían descifrar.
Un método que creemos reúne las condiciones ideales para cumplir esos objetivos es la Terapia Familiar Múltiple, la cual es una amalgama de conceptos y técnicas grupales psicoanalíticas y sistémicas familiares.
Algunos de los conceptos de grupo que resultan útiles para la comprensión del fenómeno colectivo son la identificación, la transferencia lateral, las reacciones de espejo, entre otros, ya que permiten una representación de roles y funciones correctivas para cada uno de los participantes.
En la epistemología y los paradigmas de la Teoría Sistémica se considera de manera relevante el enfoque Estructural, el de los asociados de Milán y la Escuela de Roma. El primero, porque permite modelar una organización en familias que generalmente han operado de manera confusa o francamente caótica. Es frecuente, por ejemplo que los hijos y especialmente él o la farmacodependiente, tengan mucho poder sobre los padres; que haya una coalición generacional donde la madre y el hijo adicto se coloquen en contra del padre, etcétera. En términos muy amplios, encontramos que este enfoque resulta eficaz en familias donde el usuario de drogas apenas comienza y la estructura familiar es suficientemente flexible como para aceptar cambios sin demasiada oposición.
Los aportes de Roma y Milan resultan útiles para, aquéllos que en el grupo de adictos tienen mucho tiempo de evolución, cuya conducta social es caótica y francamente destructiva hacía sí mismos y los de más, y que comúnmente se encuentran inmersos en interacciones familiares rígidas. Con estas familias no podemos ser directos sino desafiantes y paradojales.
Los objetivos específicos de este Grupo de Recepción Multifamiliar son:
Permitir � al joven un espacio donde pueda reflexionar en las causas que lo llevan a usar drogas, motivándolo para buscar caminos menos destructivos.
Sensibilizar a los familiares, en las diferentes causas del consumo de� sustancias, entre ellas la interacción y la conducta familiar, asícomo el entorno social inmediato o lejano, ampliando con ello las posibilidades para dar una respuesta más satisfactoria.
Entre las metas clínicas que este grupo tiene están aceptar, contener y sensibilizar, durante cinco sesiones, a todos los concurrentes, usuarios de drogas y familiares. En este periodo se van aclarando los posibles beneficios (o riesgos) de su asistencia, recalcando este lugar como terapéutico y separándolo de cualquier institución de control social.
Las personas son recibidas por un miembro del equipo terapéutico, mientras los demás permanecen del otro lado del espejo.
La sesión empieza declarando la presencia del resto del equipo atrás de la Cámara de Gesell, y solicitando a algún joven o familiar queinforme sobre la metodología de trabajo para los recién integrados. El grupo es abierto, por lo que casi siempre se encuentran familias en diferente proceso y número de sesión. Luego de proporcionar elencuadre, se continúa el trabajo con cada familia, manejando el tiempo para que cada subgrupo familiar tenga oportunidad de serescuchado.
La sesión se divide en cinco partes:
1) Reunión previa del equipo terapéutico. Ésta se lleva a cabo con el propósito de crear hipótesis para cada uno de los casos, las cuales guían el trabajo de la sesión. En el caso de familias nuevas igualmente se crean hipótesis con la información que se ha recabado personalmente o por teléfono en la primera llamada.
2) La sesión en proceso. Durante ella se ponen a prueba las hipótesis planeadas y con la nueva información se confirman o se crean otras. Como parte de la riqueza del enfoque grupal, se fomentan intervenciones entre las familias lo que permite un modelaje de aspectos de los que carecen o manejan inadecuadamente otras.
3) Salida y reunión previa a la intervención final. En este período se prepara la devolución que se hace a cada una de las familiasparticipantes. En este lapso se discute lo observado dando un tiempo aproximado de 20 minutos para esta elaboración.
4) Intervención final. Esta fase se estructura en un contexto deAutoridad y Poder, apoyándose para ello en la voz del equipo completo, sin dar lugar a réplica, muy al estilo de Milán en su
primer periodo.
5) Reunión del equipo terapéutico para finalizar el análisis de la sesión. En general, la sesión completa tiene una duración
promedio de dos horas y media.
Durante el proceso de la sesión terapéutica los instrumentos fundamentales son las Técnicas Estructurales y el Interrogatorio Circular, cuyo fin es marcar diferencias, que en el sentido de Bateson, introducen información nueva a los sistemas que se encuentraninteractuando, con lo cual se estimula el cambio.
Se utilizan también otras herramientas proporcionadas por los Asociados de Milán en sus primeros períodos: la prescripción final, y la contraparadoja. Esta última se usa especialmente con adictos ofamiliares que se sirven de interacciones donde la descalificación y la paradoja son usadas de manera magistral en su comunicación. La dosificación de cuál herramienta utilizar para cada subgrupo familiar, depende del tipo de usuario de droga y de la rigidez de la familia.
Esta metodología se ha venido desarrollando por varios años en CIJ y sintetizando sus resultados, podemos decir que la mayoría de los usuarios de drogas derivados al grupo de recepción continuaron un tratamiento o bien terminaban las cinco sesiones con una visión un poco diferente, en alguna área. Lo mismo sucedió con los familiares, quienes además se volvían más sensibles a reconocer otro tipo de problemas en la familia, entre ellos el uso de drogas en otros miembros, hecho importante, ya que el abuso de alcohol y drogas de uso médico son negadas de manera frecuente en familias adictas.
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