Triage i akuttmottak

Hva og hvorfor?

Steinar Einvik

Overlege

Akuttmedisinsk Fagavdeling

Triage

• Fransk, betyr å sortere• Dominique Jean Larry f.1766-

d.1842– Sjefskirurg i Napoleons hær fra

1797-1815– Triage basert på skadens

alvorlighet, hast og overlevelses-sjanse i stedet for militær rang

• Triage ble formalisert/satt i system av franskmennene under første verdenskrig

• Triage allerede i Romerriket

• Cæsar og Augustus krigs- erfaring 3-deling av pasientene (de skadde)– De som trenger ø.hj. for å reddes– De som kan reddes, men ikke

trenger ø.hj.– De som ikke kan reddes i det hele

tatt

Augustus 63 f. Kr – 14 e. Kr

• Triage i nyere tid– Militæret– Sivile katastrofer/store ulykker– Triage i akuttmottak (fra 1960 -

70-årene)– Prehospital triage

Bakgrunn

• Triage i akuttmottak– Initialt 3-nivå systemer, for grov sortering. Stor

hastegruppe 2.

– Senere 5-nivå systemerSlutten av 80-tallet - Ipswich Triage Scale/

National Triage Scale NTS/Australasien Triage Scale ATS

Midten av 90-tallet - Canadien Triage and Acuity Scale CTAS, Manchester Triage Scale MTS

Slutten av 90-tallet – Emergency Severity Index ESI

2004 – Medical Emergency Triage and Treatment system METTS

2006 – Adaptiv processtriage ADAPT

– 5-nivå systemer gir bedre sensitivitet og spesifisitet og nedsatt risiko for over- og undertriage

Hvorfor triagere i akuttmottak?

Hvorfor triagere i akuttmottak?

Hvorfor triagere i akuttmottak?

Hvorfor triagere i akuttmottak?

• Hensikten med triage– Oppdage pasienter med alvorlig sykdom så

tidlig som mulig slik at dødelighet og sykelighet kan minskes gjennom rask og adekvat medisinsk behandling

– Sikre at pasientene ikke må vente lenger på første legevurdering enn det som er akseptabelt ut fra et pasientsikkerhetsperspektiv

Logistikk i akuttmottaket

• Logistikkanalyser viser at det først og fremst er arbeidsmåten og ikke mengden pasienter som er årsaken til køproblematikk og overfylte akuttmottak

• ”Batchlogistikk” vs ”flødeslogistikk”

”Batchlogistikk”

• Bygger på at en prosess deles opp i flere trinn – ”ett og ett steg i gangen”

• Kø oppstår når kapasiteten på et trinn er mindre enn etterspørselen

• Prosessen tenderer også til å stoppe ved hvert trinn, og det krever koordinering for at pasienten skal komme videre til neste trinn

Vente på lege

Vente på lab

Vente på rtg

Vente på legeResepsjon

Legebeslutning

Vente på avd. plass

• Ved økt pasienttilstrømning starter en vond sirkel med økt kompleksitet i koordineringen

minsket produktivitet og økte køer• Sykepleierne tvinges til administrativ

koordinering fjernes fra direkte pasientarbeid• Leger, sykepleiere og pasienter befinner seg

atskilt fra hverandre• Det utføres mye ikke merverdiskapende arbeid i

akuttmottaket innen det tas en beslutning om hvordan pasienten skal tas hånd om

Fragmentert prosess

• Når vi følger den enkelte pasientens vei gjennom akuttmottaket, så ser vi ikke hvor fragmentert prosessen er. Det oppleves som om pasienten går fra stasjon til stasjon i en logisk rekkefølge.

• Om vi derimot tenker oss at det er 50 pasienter som skal gjennom de ulike stasjonene samtidig, og at det gjøres en individuell vurdering ved hver stasjon (obs kompetanse, rådspørring), så blir bildet et annet…

• Situasjonen for den enkelte pasient blir dermed seende slik ut

Konvensjo-

nell triage

Sykehistorie

Lab

Røntgen

Rådspørring

Overvåkning

Mer lab

UndersøkelseBehandling

Innleggelse

Oppfølgningstilsyn(1), 25/11-2009:

• Tilsynet i 2007 avdekket at de fysiske forholdene og/eller systemet for pasientflyt, ikke var i samsvar med den faktiske pasientstrømmen. Oppfølgingstilsynet viser at dette ikke er endret. Bl.a. må pasienter fortsatt, på grunn av kapasitetsmessige forhold, ofte vente i seng på korridoren i påvente av å komme inn på undersøkelsesrom.

Oppfølgningstilsyn(2)

• Videre avdekkes at det kan ta lang tid fra triagering er utført til lege tilkalles. Prosedyre for tilkalling og bruk av ekstra legeressurs/bakvakt i akuttmottaket følges ikke opp i praksis

Oppfølgningstilsyn(3)

• Avvik:

• St. Olavs Hospital HF har ikke sikret at aktiviteten i akuttmottakene blir tilstrekkelig styrt og evaluert.

”Flödeslogistikk”• Motstykket til batchlogistikk er leanbasert

flödeslogistikk• Leanprinsippet kommer opprinnelig fra den

japanske bilprodusenten Toyota• Går ut på at RAV og Corolla følger forskjellige

produksjonslinjer.

• Man deler opp pasientstrømmen i ulike prosesser/prosesslinjer som sier noe om hvordan pasienten skal tas hånd om

• Pasienter med tilnærmet like behov går til et team som har alle ressurser som skal til for å sluttføre prosessen i ett (tilnærmet ett) steg

• En slik prosess definerer ikke bare tid til første legekontakt, men også hvor i akuttmottaket pas. bør tas hånd om, initial blodprøvetakning og evt. andre undersøkelser, overvåkningsnivå og tid til omprioritering.

• Konsekvensen er at behovet for koordinering minsker, dermed frigjøres ressurser til hovedarbeidsoppgaven

• Det at ulike yrkesgrupper arbeider sammen i team letter/øker kommunikasjonen og gir muligheter for læringsprosesser i det daglige arbeidet

Prosess innskriving

a) Prosess innskriving, behandling/overvåkning i akuttmottaket

b) Prosess innskriving, behandling på sengeavdeling

Prosess hjemsendelse

a) Prosess hjemsendelse, mer tidkrevende

b) Prosess hjemsendelse, enkel behandling

Prosesstriage

Triagesystemer – de gamle 5-nivå systemene vs de nye

• De gamle 5-nivå systemene (konvensjonell triage)– Bygger på medisinsk prioritet, men inkluderer flere

subjektivt sammensatte variabler som for eksempel ”ser dehydrert ut”, ”er i sirkulatorisk sjokk”

– Svarer på spørsmålet ”Hvor lenge er det medisinsk forsvarlig at pasienten venter på første legetilsyn?”, men svarer ikke på spørsmålet ”Hvilken prosess løser pasientens problem?”

• De nye 5-nivå systemene (prosessbasert triage)– Svarer på begge spørsmålene– Bygger på måling av fysiologiske parametere etter

ABCDE – prinsippet– En viss påvirkning av vitalparametrene (VP) gir en

viss prioritet - objektiv basis for triageringen– Gradering etter VP kompletteres med gradering

basert på pasientens sykehistorie (fastlagte kriterier/algoritmer)

– Den høyeste graderingen av VP eller sykehistorie gir pasientens endelige prioritet samt hvilken prosess pasienten skal tas hånd om etter

METTS

• Medical Emergency Triage and Treatment System

• Tatt i bruk januar 2005 Sahlgrenska• Leanprinsipp• ”One stop shop”• Spredning i ventetid på lege blir mindre• De lavest prioriterte får lege kjapt og

sendes evt. hjem, sk. Fast-track(Sverige, ikke her ennå)

Hvorfor triagere i akuttmottak?

• Hensikten med triage– Oppdage pasienter med alvorlig sykdom så

tidlig som mulig slik at dødelighet og sykelighet kan minskes gjennom rask og adekvat medisinsk behandling

– Sikre at pasientene ikke må vente lenger på første legevurdering enn det som er akseptabelt ut fra et pasientsikkerhetsperspektiv

– Bidra til bedre pasientflyt selv ved stor pågang av pasienter til akuttmottaket.

Prehospital triage

• Viktig å triagere pasienten allerede i ambulansen

• Det vil kunne– Gi økt medisinsk trygghet for pasienten

(forutsetter bruk av de nye 5-nivå systemene, eks. METTS)

– Frigjøre en del ressurser i akuttmottaket og bedre pasientflyten da pasienten allerede er triagert v/ankomst

– Bedre samhandlingen mellom ambulanse og akuttmottak.

Obs prehospital triage

• En triagering etter METTS systemet som gir ex. gul prioritet, blir likevel rød hvis sykehistorien etter lokale retningslinjer gir utløsning av teamrespons, kfr. traumeteam.

– Triageringen kan således anvendes som beslutningsstøtte for hvilket nivå pasienten skal til i helsevesenet.

Ikke alle pasienter skal til akuttmottaket!

Vurdering og behandling hjemme Fastlege/Legevakt (LV) SykestueDistriktsmedisinske sentra Lokalsykehus Universitetssykehus

• Triagering foregår i ambulansen allerede i dag

Hjerteinfarkt – STEMI– Trombolyse?– PCI?

Hjerneslag – FAST symptomer gir trombolysekandidat?

Oppsummering triage

Riktig behandling til riktig pasient til riktig tid og på riktig sted!

Litteratur- og referanseliste (ingen fullstendig liste)

• Fokusrapport ”Triagearbete på akutmottagning” Stockholms läns landsting 2007 ISBN 91-85211-47-8http://www.webbhotell.sll.se/PageFiles/3126/FR_Triage.pdf

• Ny träffsäker triagemetod METTS-A ger underlag för prioritering till rätt vårdnivå; Bengt R Widgren, Majid Jourak, Ann Martinius Läkartidningen nr 4 2008 volym 105 http://www.lakartidningen.se/store/articlepdf/8/8615/LKT0804s201_204.pdf

• Prehospital triage enligt METTS-T ger mer effektiv traumasjukvård; Bengt R Widgren, Greger Nilsson, Per Örtenwall Läkartidningen nr 11 2009 volym 106 http://www.lakartidningen.se/store/articlepdf/1/11552/LKT0911s746_749.pdf

• Akutvården säkrare och effektivare med gemensamma metoder; Bengt R Widgren, Per Örninge, Sven Grauman, Kristian Thörn Läkartidningen nr 49 2009 volym 106http://www.lakartidningen.se/store/articlepdf/1/13282/LKT0949s3348_3349.pdf

• Dokumentasjon og manualer fra Sahlgrenska Universitetssjukhusethttp://www.sahlgrenska.se/sv/SU/6/Akut--och-Olycksfallsmottagningen-Sahlgrenska/METTS/