MỤC TIÊU1. Đánh giá đúng tình trạng tri giác của một bệnh nhân bị bệnh lý thần kinh.2. Phát hiện được tình trạng khiếm khuyết thần kinh của bệnh nhân

Khám lâm sàng thần kinh gồm 7 bước:1. Khám tri giác2. Khám vận động: gồm

a) Khám trương lực cơb) Khám cơ lựcc) Khám phản xạ

3. Khám cảm giác: nông, sâu4. Khám phát hiện liệt mặt và các dây thần kinh sọ

não (3 lác ngoài, 6 lác trong, 4 nhìn xuống, 5 khó cắn…)

5. Khám phát hiện liệt nửa người6. Khám phát hiện hội chứng màng não7. Khám hệ thống dinh dưỡng và cơ tròn

NỘI DUNG TÓM TẮT

Mục đích của việc khám tri giác là để đánh giá

xem bệnh nhân tỉnh táo hay hôn mê.

Hỏi bệnh nhân về hành chính và tiền sử bệnh

Đánh giá tri giác bằng thang điểm Glasgow

1. Khám tri giác

Thang điểm Glasgow (Glasgow Coma Scale)Chỉ số Điểm

* E – Mở mắt (Eye opening)

+ Tự mở mắt 4

+ Mở mắt khi gọi to 3

+ Mở mắt khi kích thích

đau

2

+ Làm gì cũng không mở

mắt

1

* V – Đáp ứng lời nói (Verbal response)

+ Nhanh, chính xác 5

+ Chậm, không chính xác 4

+ Trả lời lộn xộn 3

+ Phát âm vô nghĩa 2

+ Không trả lời 1

* M – Đáp ứng vận động (Motor response)

+ Đúng theo y lệnh 6

+ Tại nơi bị kích thích đau 5

+ Cử động co khi bị kích

thích đau hoặc đáp ứng không

chính xác

4

+ Co cứng mất vỏ 3

+ Duỗi cứng mất não 2

+ Không có cử động nào 1

Phân tích các điểm ghi nhận

Tổng số điểm cũng như từng điểm chi tiết đều có ý nghĩa

quan trọng, do đó, điểm Glasgow của một bệnh nhân

thường được ghi theo kiểu của thí dụ sau: "GCS = 10 (E3

V4 M3) lúc 17:25".

Việc phân tích chi tiết dành cho các nhà chuyên môn,

nhưng nhìn chung, mức độ hôn mê được đánh giá là:

nặng, khi GCS ≤ 8 điểm,

trung bình, với GCS từ 9 đến 12 điểm,

nhẹ, khi GCS ≥ 13 điểm.

2.1. Khám trương lực cơ

Độ mềm chắc của cơ: cơ rắn chắc hay nhão

Độ ve vẩy của chi, bàn tay: dễ dàng hay khó

khăn

Độ gấp duỗi của các khớp: dễ hay khó

2. Khám vận động

2. KHÁM VậN ĐộNG (TT)

2.2. Khám cơ lực

Đánh giá cơ lực bằng dùng lực đối kháng: nắm tay, đẩy

lại tay người khám…Phân độ cơ lực:

Cơ lực 5/5: cơ lực bình thường. (kháng lực mạnh) Cơ lực 4/5: thực hiện được mọi cử động bình thường nhưng

bệnh nhân tạo ra kháng lực kém. (kháng lực kém) Cơ lực 3/5: bệnh nhân không tạo được kháng lực nhưng vẫn

thực hiện được những cử động chống lại ảnh hưởng của trọng lực. (không có kháng lực)

Cơ lực 2/5: bệnh nhân có thể tạo ra được cử động với điều kiện là đã có biện pháp để loại trừ ảnh hưởng của trọng lực. (cử động yếu)

Cơ lực 1/5: chỉ còn một vài cử động rất nhỏ và không ý nghĩa. (cử động rất yếu, vài cơ)

Cơ lực 0/5: liệt hoàn toàn

Một số nghiệm pháp khám:

Barré chi trên

Barré chi dưới

Mingazzini

2. Khám vận động (tt)

Nghiệm pháp Barré chi trên:

Người bệnh nằm ngửa, giơ thẳng 2 tay ra phía trước tạo với mặt

giường một góc 600 và lòng bàn tay để ngửa.

Bên nào liệt thì cẳng tay sẽ rơi xuống nhanh là liệt rõ còn liệt

nhẹ thì tay bên liệt bàn tay quay sấp và từ từ rơi xuống hay cứ

đưa lên đưa xuống (bập bênh).

Nghiệm pháp Barré chi trên kết hợp với nghiệm pháp Mingazzini chi dưới

Nghiệm pháp Barré chi dưới Người bệnh nằm sấp đưa 2 cẳng chân không chạm vào

nhau tạo với mặt giường một góc 450 Khi liệt nhẹ thì chân bên liệt bập bênh chứ không rơi

xuống, nếu liệt nặng thì rơi xuống nhanh.

Nghiệm pháp Mingazini:

Chỉ cho chi dưới với người bệnh nằm ngửa, cổ điển là giơ hai chân, đùi  vuông góc với mặt giường và cẳng chân vuông góc với đùi.

Ngày nay ít sử dụng mà thay vào đó tạo một góc tù giữa cẳng chân và đùi, đùi và thân khoảng 1300 (xem hình ở trên). Nếu liệt bên nào thì bên đó rơi xuống mặt giường.

2.3. Khám phản xạ2.3.1. Phản xạ gân cơ Cách khám: bệnh nhân ở tư thế thoải mái,

dùng búa phản xạ gõ chính xác lên gân cơ muốn khám.

2. Khám vận động (tt)

2.3. Khám phản xạ2.3.2. Phản xạ da- Phản xạ da bụng: bệnh nhân nằm ngửa, hai

chân chống lên giường, kích thích da bụng bằng cách vạch một đường từ ngoài vào trong bằng kim đầu tù, phản xạ dương tính khi cơ bụng giật về bên kích thích.

- Phản xạ da bìu: kích thích vùng da mặt trong đùi bằng kim đầu tù, đáp ứng bằng sự co bìu cùng bên.

- Phản xạ da lòng bàn chân (dấu Babinski): kích thích da lòng bàn chân bằng kim đầu tù từ bờ ngoài (phía ngón chân út) gót chân đi lên phía ngón cái, đáp ứng là ngón cái và bốn ngón còn lại gập về phía lòng bàn chân.

2. Khám vận động (tt)

2.3.3. Phản xạ bất thường:- Dấu Babinski: kích thích như tìm phản xạ da

lòng bàn chân, đáp ứng là ngón cái duỗi và bốn ngón kia xòe ra.

- Dấu Lê Văn Thành: người khám dùng ngón cái và ngón trỏ của mình bóp ép quá giữa ngón chân thứ tư hoặc ngón chân thứ hai của bệnh nhân, bất chợt thả ngón đó ra, đáp ứng là ngón cái duỗi ngửa, sau đó trở về vị trí cũ.

Các dấu tương đương Babinski:+ Dấu Chaddock: vạch phía dưới mắt cá ngoài

của bàn chân.+ Dấu Oppenheim: vuốt mạnh bờ trong xương

chày.+ Dấu Gordon: bóp cơ tam đầu cẳng chân.+ Dấu Schaefer: bóp gân cơ Achille.

3. Khám cảm giác3.2.1. Cảm giác nông:- Cảm giác sờ.- Cảm giác đau.- Cảm giác nhiệt3.2.2. Cảm giác sâu:- Cảm giác định vị tư thế.- Cảm giác dẫn truyền xương.- Cảm giác khối hình tri giác.- Cảm giác phân biệt hai điểm.3.2.3. Các biểu hiện của rối loạn cảm giác

khách quan:- Mất cảm giác.- Giảm cảm giác.- Tăng cảm giác.

4. Khám phát hiện liệt mặt (do tổn thương dây VII)

4.1. Liệt mặt một bên:- Khi bệnh nhân cười, miệng kéo về bên lành.- Nếp nhăn mũi – má bên liệt mất.- Nếp nhăn trán bên liệt mất- Mắt bên liệt nhắm không kín (dấu hiệu Charles

– Bell)

5. Phân biệt liệt mềm hay liệt cứng5.1. Liệt mềm: giảm hay mất vận động, giảm

hay mất cảm giác, giảm trương lực cơ5.2. Liệt cứng: giảm hay mất vận động, giảm

hay mất cảm giác, tăng trương lực cơ.Diễn biến

- Liệt mềm chuyển sang liệt cứng: Chỉ có ở tổn thương trung ương. Tiên lượng tốt, chứng tỏ có hồi phục.

-Liệt cứng chuyển sang liệt mềm: Tiên lượng xấu hơn.

6. Khám phát hiện dấu màng não:- Dấu cứng gáy: bệnh nhân nằm ngửa thẳng

trên giường, không gối đầu, thầy thuốc một tay nâng gáy của bệnh nhân lên, nếu đầu bệnh nhân di chuyển khó khăn thì gọi là dấu cứng gáy dương tính.

6. Khám phát hiện dấu màng não (tt):- Dấu Kernig: Nằm ngửa đầu không gối, chân

duỗi thẳng, thầy thuốc luồn tay dưới  gót chân và từ từ nâng chân lên. Bình thường nâng lên đến trên 700 hai chân vẫn duỗi thẳng. Nếu khi nâng lên dưới 700 mà hai chân co lại là Kernig (+).

6. Khám phát hiện dấu màng não (tt):- Dấu Brudzinski: bệnh nhân nằm ngửa thẳng

trên giường, đầu không gối, thầy thuốc gập đầu bệnh nhân cho cằm chạm trước ngực, một tay thầy thuốc giữ ở vùng dưới cổ, nếu bệnh nhân cưỡng cổ lại và gập hai đầu gối thì gọi là dấu Brudzinski dương tính.

7. Khám hệ thống dinh dưỡng và cơ tròn:7.1. Rối loạn dinh dưỡng: có thể biểu hiện bằng

teo cơ, phù nề, loét vùng tì đè.7.2. Rối loạn cơ tròn: bí tiểu hoặc tiểu tự động.