triggerpunkter - karolinska institutet€¦ · (aktiv/energikrävande pump) till...
TRANSCRIPT
2014-02-17
1
Triggerpunkter
T6
Palpation! Kraftigt ömmande punkter Palperbara muskelband/strängar Muskel twitch Jump Sign Radierande smärta
Myofasciell triggerpunkt
2014-02-17
2
Definitioner
• Muskelband
– Buntar av muskelfibrer, under “kontraktur”
• “Kontraktur”
– aktivering av actin- and myosin-filament utan
elektrisk retning
• Muskel twitch
– elektrisk aktiv muskelkontraktion
– utan viljemässig kontroll
– oberoende av kroppshållning
Palperbara muskelband/-strängar:
En grupp muskelfibrer som är associerad med MTrPs
Repliknande konsistens
Muskel twitch:
En snabbt övergående kontraktion i en del av
affekterad muskel som svar på nålstick.
Jump Sign: Ett generellt smärtsvar hos patienten (röst, rörelse) som svar på tryck på MTrPs
2014-02-17
3
Latent TP •Ingen smärta vid normal aktivitet
•Lokal ömhet vid palpation
•Kan ge refererad smärta vid långvarigt tryck
Aktiv TP •Ger smärta i vila el rörelse som belastar eller töjer muskeln
•Hindrar full förlängning av muskeln
•Ger trötthet och minskad styrka
•Palpation ger refererad smärta
Latent TP •Ingen smärta vid normal aktivitet
•Lokal ömhet vid palpation
•Kan ge refererad smärta vid långvarigt tryck
Aktiv TP •Ger smärta i vila el. rörelse som belastar eller töjer muskeln
•Hindrar full förlängning av muskeln
•Ger trötthet och minskad styrka
•Palpation ger refererad smärta
2014-02-17
4
Myofascial Pain Syndromes
- pain syndromes caused and maintained by one or more
active Trigger Points and their associated reflexes
- the Trigger Point is the Pain Generator
- An active Myofascial trigger point causes the patient ‘s pain
The Trigger Point Story Pathogenesis
Trauma Stress
Muscle Spasm Sympathetic
Activation
TRIGGER POINT
MUSCLE SPASM
(Taut Band)
Pain
Pain
Dorsal
Horn
2014-02-17
5
Myofascial TrPs Pain Syndrome Perpetuating factors
Mechanical:
• Posture
• Work practice-Ergonomics
• Clothes
Jeans related buttock pain,
Bra strap headache,
wallet sciatica
Natural course of Myofascial pain caused by Trigger Points
Taut Band
Latent TrPs
Active TrPs
Spontaneous
Recovery
Persistence
without
progression
Perpetuating
Factors
Additional TrPs
& Chronicity
STRESS
Pathogenic
Factors
2014-02-17
8
Trigger Punkter Potentiell TP Latent TP Aktiv TP
Lokal + refererad smärta
Ev. fortsatt spridning (aku-meridianer?)
TP – utlösande faktorer
Primära TP 1. Trauma 2. Muskelkontraktion 3. Köld, värme, fukt, drag, feber 4. Immobilisering
Sekundära TP
1. I synergistisk muskulatur 2. I områden med refererad smärta från
a) muskler b) skelett c) leder d) viscera
2014-02-17
9
New Views of Myofascial Trigger Points: Etiology and Diagnosis
David G. Simons, MD. Arch Phys Med Rehabil 2008;89:157-9.
There is severe hypoxia in the vicinity of an MTP that would result from the ischemia.
Topographical mapping and mechanical pain sensitivity of myofascial trigger points in the infraspinatus muscle. Hong-You Ge a,*, Ce´sar Ferna´ndez-de-las-Pen˜as b, Pascal Madeleine, Lars Arendt-Nielsen
..suggest a crucial role of peripheral sensitization in chronic myofascial pain conditions
Identification and Quantification of Myofascial Taut Bands With Magnetic Resonance Elastography Qingshan Chen, MS, Sabine Bensamoun, PhD, Jeffrey R. Basford, MD, PhD, Jeffrey M. Thompson, MD, Kai-Nan An, PhD Arch Phys Med Rehabil 2007;88:1658-61.
Conclusions: Our findings suggest that MRE (Magnetic Resonanse Elastography) can quantitate asymmetries in muscle tone that could previously only be identified subjectively by examination. Myofascial trigger points and sensitization: an updated pain model for tension-type headache C Fernández-de-las-Peñas, ML Cuadrado, L Arendt-Nielsen, DG Simons & JA Pareja
Cephalalgia 2007; 27:383–393. Based on available data, an updated pain model for CTTH is proposed in which headache can at least partly be explained by referred pain from TrPs in the posterior cervical, head and shoulder muscles. In this updated pain model, TrPs would be the primary hyperalgesic zones responsible for the development of central sensitization in CTTH.
2014-02-17
10
Muskelsmärta • Mekanisk smärta • Inflammatorisk
- Ischemisk * Statiskt muskelarbete
• * Tp? * Kramp?
• * Energibrist? - Refererad
Exempel på refererad smärta
http://www.smarta.nu
2014-02-17
11
Refererad smärta- möjliga orsaker
• Perifera afferenta fibrer (PAF)Kollateraler (förgrening till djup och ytlig vävnad)PAFs projektion till kontralateral sida
• Centrala mekanismerKonvergens av PAF från olika vävnad till samma ställe i dorsalhornetUtveckling av sensitiserade dorsalhornsceller på flera segmentKonvergens av nociception till ThalamusKortiko-thalamiska loops mellan supraspinala smärtmoduleringsområdenFörändring av descenderande inhibition; inte bara till områden med smärta
Trigger Points
The muscle containing the active Trigger Point
is frequently found by recognising the Patient’s
Pain Pattern.
TrP
Perceived Pain
Frequently cold
Paraesthesia
Numbness
2014-02-17
12
Pain referral patterns
Schmidt-Hansen et al. 2006 (N = 20; 0.2 mL 5.8% saline)
Masseter Temporalis ant Temporalis post
Trapezius Sternocleidomastoid Splenius
x
x x
x x
x
2014-02-17
13
Fibromyalgia Diagnostic criteria:
Pain in 11 of 18 tender point sites on digital palpation.
Digital palpation should be performed at around 4kg and must be declared as “painful”.
(The description tender is not considered as painful)
Triggerpunkter –
möjliga orsaker
2014-02-17
14
Triggerpunkter
• I: Läckage i muskeländplattan
• II: Energikris-Ischemi
• III: Trauma
Läckage i muskeländplattan
• Ca2+ flödar in i nervändslutet (utan att CNS aktiverats)
- leder till att acetylkolin töms ut
- en ändplattepotential uppstår
- sprids i muskeln som en muskelaktionspotential
- ned i T-tubuli till sarkoplasmatiska retiklet
- tömmer ut Ca2+ varvid en kontraktion uppstår genom
en reaktion mellan aktin och myosin.
• Så länge Ca 2+ flödar in i nervändslutet står
kontraktionen kvar.
2014-02-17
15
Energi kris i muskeln • En energikris i en muskel uppstår vid en syrebrist (ischemi).
• Ischemin kan ha utlösts av statisk belastning eller av stress.
• Efter muskelarbete är muskelfibrerna förkortade och för att dessa skall återgå i ett viloläge krävs att Ca2+ återtransporteras (aktiv/energikrävande pump) till sarkoplasmatiskaretikle.
• Vid en energi kris kan detta ej ske – dvs muskeln kvarstår förkortad.
Energi kris i muskeln
• Energikrisen i muskeln leder till att laktat ansamlas samt att pH sjunker och att K+ joner frisätts.
• Sänkt pH, K+ och laktat leder till en sensitisering av polymodala C fibrer i muskeln (känslig för beröring-ömhet) samt en aktivering av nociceptorer (värk uppstår).
• När nociceptorerna aktiveras frisätts substans P (SP) –neuroptetid från nervändslutet.
2014-02-17
16
Energikris i muskeln • Frisättning av SP medför att mastceller aktiveras och histamin frisätts (från
mastcellen).
• Histaminet binder sig till venolerna som öppnar sk. endotelgap – genom vilket plasma läcker ut i vävnaden (svullnad-ödem)
• I plasman finns plasmaproteiner som omvandlas till bradykinin vilket i sig kan aktivera den nociceptiva afferenterna samt även sensitisera muskelspolarna
Energikris i muskeln
• Muskelspolens primära afferenter sensitiseras av bradykinin vilket medför en ökad känslighet för längdförändringar i muskeln.
• Vid palpation av muskel uppstår ett sk ”muscle twitch” = då muskelbandet kontraherar sig lokal.
Reaktionen motsvarar den som sker vid en sträckreflex reaktion.
2014-02-17
17
Trauma (Post-) - Inflammation
• Liknar i stort det sker vid en ischemisk reaktion men här spelar sannolikt prostaglandinerna en större roll genom att dessa kan sensitisera (aktivera) nociceptorer i muskeln med en neurogen inflammation som följd.
Övriga hypoteser
1. Inflammation + central sensitisering
2. Muskelspole-inflammation
2014-02-17
18
Treatment Principles
• A fine 30 - 32 Gauge needle is painlessly inserted through the skin over the active trigger point/points.
• The needle is then twirled (900 left-right ) with downwards pressure until the trigger point is penetrated and “needle grasp” Objective - Deqi occurs.
• At this stage the patient’s typical pain can/should be replicated. [Qi reaching the pain] -a type of Subjective Deqi or Acupuncture sensation.
• The needle is left in situ for 30+ minutes.
TRIGGERPUNKTER EFFEKT AV DRY NEEDLING
INTRAMUSKULÄR STIMULERING
2014-02-17
19
EFFEKT AV DRY NEEDLING INTRAMUSKULÄR STIMULERING
• Vasodilation
• Denervation/ Inflammation (vävnadsskada)
• Perifer hämning
• Central hämning av Alfa motorneuron i ryggmärgen
EFFEKT AV DRY NEEDLING INTRAMUSKULÄR STIMULERING
Vasodilation
• a. axonreflex
• b. dorsalrots ganglie reflex
• Frisättning av CGRP samt NO från perifera nervändslut – medför en lokal vasodilation och en ökad nutrition samt ökad syresättning
2014-02-17
20
EFFEKT AV DRY NEEDLING INTRAMUSKULÄR STIMULERING
Denervation • Intensiv nålstimulering (in och ut ur TP) i trigger-
punktsområde tills en lokal reflex erhålles – ”muscle twitch”, dvs kontraktion längs ”taught band”.
Inflammation • Sensoriska smärtnerver aktiveras – ”neurogen
inflammation” uppstår.
2014-02-17
21
Muscle fibre
Sensory nerve Motor nerve
Sympathetic nerve
Motor endplate
Blood vessels
Muscle fibre
Sensory nerve Motor nerve
Sympathetic nerve
Motor endplate
Blood vessels
2014-02-17
22
Muscle fibre
Motor nerve
Sympathetic nerve
Motor endplate
Blood vessels
Sensory nerve
Myofascial syndrome and pain: A neurophysiological approach Juhani V. Partanena,∗, Tuula A. Ojalab, Jari P.A. Arokoskic
Pathophysiology 17 (2010) 19–28
”Thus the accumulation of “inflammatory soup” may be stronger intrafusally than extrafusally.” “It can also be speculated that massage and stretching may mechanically improve perfusion of the muscle spindles and empty the “inflammatory soup.” “The technique involves mechanical disruption of the TrP and by the present hypothesis the effect is due to disruption of the spindle capsules, which empties the intrafusal “inflammatory soup” to the well perfused extrafusal muscle tissue, from which it is soon carried away.”