trimodal death distributionmedinfo2.psu.ac.th/surgery/collective review/2557/10...2.6 ช...

[CATHETER-BASED HEMORRHAGE CONTROL IN TRAUMA PATIENTS] July 23, 2014

1

จดท ำโดย นพ.ฐตภทร ถำวรพฒนพงศ

อำจำรยทปรกษำ อ.นพ.โกเมศวร ทองขำว

บทน ำ

ววฒนำกำรทำงดำนศลยศำสตรไดเปลยนแปลงไปมำกในชวงหลำยปทผำนมำ ไดมกำรน ำเทคโนโลยสมยใหม

และเทคนคกำรผำตดใหมๆ มำใชในกำรดแลผ ปวย ไมวำจะเปนกำรผำตดโดยกำรสองกลอง กำรรกษำโดยใชสำยสวน

หลอดเลอด กำรผำตดโดยใชหนยนตเปนตน ในดำนศลยศำสตรอบตเหตเองกไดมกำรน ำเทคนคกำรดแลผ ปวยโดยใชสำย

สวนหลอดเลอดรวมกบกำรผำตดในหองผำตดทออกแบบเปนพเศษ หรอทเรยกวำ Trauma hybrid surgery room

(THOR)

Trimodal death distribution

จำกหลำยกำรศกษำในปจจบนพบวำชวงเวลำทผ ปวยอบตเหตมกำรเสยชวตสงแบงเปน 3 ชวง คอ 1.Immediate

deaths หรอภำยในชวงระยะเวลำเปนนำท 2. Early deaths หรอภำยในชวงระยะเวลำเปนชวโมง และ 3. Late deaths

หรอกำรเสยชวตหลงอบตเหตเปนเวลำหลำยวน โดยพบวำมำกกวำ 50% ของผ ปวยทเสยชวตมกเสยชวตในภำยใน 24

ชวโมงแรก(Figure 1.) ขอมลจำก PROMMTT study ศกษำขอมลผ ปวยจ ำนวน 1245 รำย พบวำผปวยทเสยชวตใน

ระยะแรกสำเหตหลกเกดจำกกำรเสยเลอด(Hemorrhagic death) โดยคำ median time to hemorrhagic death อยท

2.6 ชวโมงนบจำกรบเขำโรงพยำบำล สวนสำเหตหลกของกำรเสยชวตหลงจำก 24 ชม. นนเปนผลจำก multiple organ

failure หรอ brain injury มำกกวำ(Figure 2)1 นอกจำกนยงพบวำในผ ปวยทไดรบบำดเจบในชองอกหรอชองทองมอตรำ

กำรเสยชวตทสงสดอยในชวงระยะเวลำภำยใน 1-6 ชม.อกดวย (Figure 3.)2

Figure 1 Memorial Hermann Hospital trauma admission mortality, 1999-2008


2

Figure 2 แสดงสำเหตของกำรเสยชวตจ ำแนกตำมชวงระยะเวลำตำงๆ

Figure 3 แสดงอตรำกำรเสยชวตในชวงระยะเวลำตำงๆ ของผปวย chest and abdominal injury

ดงนนผ ปวยทไดรบบำดเจบมกำรเสยเลอดจ ำเปนจะตองไดรบกำรดแลรกษำทรวดเรวและมประสทธภำพมำก

ทสด ซงกำรดแลผ ปวยโดยกำรหำมเลอดมหลำยวธ เบองตนเรมตงแตกำรท ำ external compression หำกไดรบบำดเจบ

ภำยนอก หรอกำรใชเทคนคหรอกำรผำตดชวยในกรณทเปน noncompressible torso hemorrhage รวมกบกำรให

สำรประกอบของเลอดชวยใหเลอดแขงตวไดดขนดวย โดยเฉพำะในชวงทศวรรษทผำนมำกำรท ำ angiogram

embolization หรอกำรท ำ aortic occlusive balloon เพอชวยในกำรหำมเลอดเพมมำกขน อยำงไรกตำมปญหำทพบ

ไดบอยในกำรดแลผ ปวยดวยวธน คอกำรเคลอนยำยผ ปวยไปยงหอง intervention หรอกำรตดตอประสำนงำนกบ

interventional radiologist ซงอำจท ำใหเกดควำมลำชำในกำรรกษำผ ปวยได3

Treatment delay in hemorrhaging trauma patients

จำกทกลำวขำงตน กำรดแลผ ปวยทมภำวะเสยเลอดอย ตองไดรบกำรดแลทรวดเรว ควำมลำชำในกำรเรมใหกำร

รกษำอำจสงผลเสยตอผ ปวยถงขนเสยชวตได กำรตดสนใจเลอกวธกำรดแลผ ปวยโดยเฉพำะในรำยทเปน

noncompressible torso hemorrhage (NCTH) อำจตองพจำรณำถงหลำยปจจย เชน ศกยภำพของโรงพยำบำล

ประสบกำรณและควำมพรอมของศลยแพทยและแพทยเฉพำะทำงอนๆ กำรเคลอนยำยผ ปวยไปยงหองผำตด หอง

intervention หรอ หองเอกซเรยคอมพวเตอร เพอวนจฉยสำเหตของกำรบำดเจบและเสยเลอด รวมทงใหกำรรกษำ อยำงไร

กตำมในบำงสถำนกำรณกำรจะตดสนใจวำควรเคลอนยำยผ ปวยไปทใดกอนเพอใหไดประโยชนสงสดอำจเปนเรองยำก

28

57

8 8

28 21

103

21 18 30

0

20

40

60

80

100

120

<1 1-6 6-24 24-72 >72

Number of deaths

Time of death after admission

chest injury

abdominal injury


3

เนองจำกกำรตรวจเพอวนจฉยใหถกตอง พรอมๆกบท ำกำรรกษำ ไมสำมำรถท ำไดในสถำนทใดทหนงดงทกลำวมำก แต

อำจจะตองใชรวมกนทง CT scan room, intervention room รวมถง operating room ปญหำคอจะตดสนใจเคลอนยำย

ผ ปวยไปทใด ในขณะทขอมลทได ณ หองฉกเฉนมจ ำกด ซงอำจเปนกำรตดสนใจทผดพลำดและเปนเหตใหกำรรกษำลำชำ

และสงผลเสยตอผ ปวยได

Figure 4 Trauma decision point

จำกกำรศกษำของ Howell และคณะถงผลเสยของกำรเคลอนยำยผ ปวยไป Intervention room ลำชำ

เปรยบเทยบกลมทไดรบกำรรกษำโดย intervention arterial occlusion ภำยใน 1 ชวโมงแรก(Rapid group) กบกลมท

ไดรบกำรรกษำชวง 1-3 ชวโมง(Delayed group) พบวำ ผ ปวยกลม Delayed group มอตรำกำรเสยชวตสงกวำอกกลม

มำกกวำ 2 เทำ (OR 2.7; 95%CI 1.6-4.9, p<0.001) หำกแยกตำมกลไกกำรบำดเจบ(blunt VS penetrating) หรอแยก

ตำมศกยภำพของโรงพยำบำล(Trauma center Level I VS Level II)แลวกำรใหกำรรกษำทลำชำกวำ 1 ชวโมงกสงผลใหม

อตรำเสยชวตสงเชนกน(Figure 5.)4

นอกจำกนแลวยงพบวำกำรเคลอนยำยผ ปวยในโรงพยำบำลหลำยๆครง ท ำใหเกดภำวะแทรกซอนและเพม

ระยะเวลำในกำรรกษำในหอผ ปวยวกฤตอกดวย5 จำกกำรศกษำของ Schwebel และคณะพบวำกลมผ ปวยทมกำร

เคลอนยำยระหวำงรกษำตวอยในหอผ ปวยวกฤตตงแต 1 ครงเปนตนไป ตองใชเวลำรกษำในหอผ ปวยวกฤตมำกกวำกลมท

ไมมกำรเคลอนยำยอยำงมนยส ำคญ 11 วน เทยบกบ 7 วนตำมล ำดบ (Figure 6) 6 และมโอกำสเกดเหตกำรณไมพง

Figure 5 Odd ratio for Mortality เปรยบเทยบระหวำงกลมทไดรบกำรรกษำภำยใน 1 ชม. กบกลม delayed แยกตำม mechanism of injury

และ trauma center designation


4

ประสงคอยำงนอย 1 ครง มำกกวำกลมทไมมกำรเคลอนยำย 37.43% และ 22.25% ตำมล ำดบ (OR 1.85; 95%CI 1.62-

2.12, p<0.0001) (Figure 7)

Figure 6 แสดงระยะเวลำทเขำรบกำรรกษำในหอผปวยหนกเปรยบเทยบระหวำงกลมทมกำรเคลอนยำย(Exposed) และไมมกำรเคลอนยำย (Unexposed)

Figure 7 แสดงภำวะแทรกซอนเปรยบเทยบระหวำงกลมทมกำรเคลอนยำย(Exposed) และไมมกำรเคลอนยำย (Unexposed)


5

Resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta (REBOA)

ในป คศ.1976, Ledgerwood ไดบรรยำยกำรท ำ resuscitative thoracotomy รวมกบกำรท ำ aortic cross

clamping เพอพยงควำมดนโลหตและลดกำรเสยเลอดในผ ปวยทไดรบบำดเจบเลอดออกในชองทองรวมกบภำวะชอค7

อยำงไร resuscitative thoracotomy เปนหตถกำรท invasive และพบวำมอตรำกำรรอดชวตเพยง 15% ในผ ปวย

penetrating injury และเพยง 2% ในรำยทไดรบบำดเจบแบบ blunt injury8 ปจจบนมกำรรกษำโดยน ำหลกกำรนมำ

ประยกตใชรวมกบเทคนกของกำรรกษำโดยสำยสวนหลอดเลอดเพอดแลผ ปวยอบตเหต เรยกวำ Resuscitative

endovascular balloon occlusion of the aorta (REBOA) ซงหำกสำมำรถท ำ REBOA ทหองฉกเฉนได จะสำมำรถหำม

เลอดชวครำวไดอยำงรวดเรวและยงสำมำรถพยงควำมดนโลหต เพอรอรบกำรรกษำตอไปได9 อยำงไรกตำมในอดตกำร

รกษำโดยวธกำรนไมเปนทนยมแพรหลำยมำกนกในกลมทไมใชศลยแพทยหลอดเลอดถงแมวำจะเคยไดรบกำรตพมพและ

เผยแพรมำตงแตป คศ.1954 โดย Hughes10 หรอในชวงสงครำมเกำหล ปคศ.1989 โดย Gupta และคณะ11 จนในปจจบน

นกำรรกษำดวยวธ REBOA เรมกลบมำเปนทสนใจอกครง ถงแมวำกำรศกษำในผ ปวยจรงจะยงมไมมำก แตกมกำรศกษำ

ในสตวทดลองมำกขน

จำกกำรศกษำในสตวทดลองของ Joseph และคณะพบวำกำรรกษำดวยวธ REBOA ไดผลดกวำกำรท ำ

thoracotomy and aortic cross cramping ในดำนภำวะ acidosis นอยกวำ, ระดบ serum lactate นอยกวำ รวมถง

ตองกำร fluid resuscitation และ inotropic drug นอยกวำ(Figure 9) สวนผลทำงดำน Hemodynamic change นนไมม

ควำมแตกตำงกนระหวำงกลมทท ำ balloon occlusion และ clamp occlusion (Figure 8)12

Figure 8 เปรยบเทยบผลดำน Hemodynamic ระหวำงกลมทรกษำโดย balloon occlusion และ cramp occlusion


6

จนกระทงกำรศกษำลำสดของ Brenner

และคณะ ไดบรรยำยผ ปวย 6 รำยทไดรบกำรรกษำ

โดยวธกำร REBOA ซงไดผลกำรรกษำทด โดย

พบวำสำมำรถเพม systolic blood pressure ขน

ได 55 mmHg โดยคำ systolic blood pressure

อยระหวำง 110-135mmHg ระยะเวลำเฉลยทใช

balloon occlusion 18 นำท และไมพบ

ภำวะแทรกซอนหรอกำรเสยชวตจำกกำรเสยเลอด

ผ ปวยสองรำยทเสยชวตสำเหตเกดจำก brain

death (Figure 10) 13

Figure 10 แสดงผลกำรรกษำโดยวธ REBOA ในผปวย 6 รำย

Figure 9 แผนภมแสดงปรมำณ fluid และ inotropic drug ทไดรบในกลม cramp occlusion (CO), balloon occlusion (BO) และ non occlusion

(NO) ในสตวทดลอง


7

Adam stannard และคณะไดอธบำยเทคนคและวธกำรรกษำดวยวธ REBOA ไวดงน

1. Arterial access

กำรเรม arterial access ตรงต ำแหนง

femoral artery สำมำรถท ำไดทงวธ open cutdown

หรอ percutaneous technique under ultrasound

guide ซงกำรใช ultrasound ชวยในกำรระบต ำแหนง

ของ femoral artery จะมประโยชนในกรณทระดบ

ควำมดนโลหตต ำหรอไมสำมำรถคล ำชพจรได

หลงจำกระบต ำแหนงแลวจงใชเขมขนำด 18G แทง

ลงไป 45องศำกบผวหนง, ใสขดลวดแลวตำมดวย

initial sheath ขนำด 5Fr หรอ 8Fr ยำว 8-15 cm.

2. Selection and positioning of balloon

ชนดของ balloon ทใชควรมลกษณะ

นม มควำมยดหยน (soft and compliant) และ

สำมำรถสรำง balloon ขนำดใหญได

ยกตวอยำงดง Figure 11. ส ำหรบต ำแหนงใน

กำร balloon จะแบงหลอดเลอดแดงใหญ aorta

ออกเปน 3 zone คอ Zone I ตงแต left

subclavian artery จนถง celiac artery , Zone

II ตงแต celiac artery จนถง renal artery ทอย

ต ำสด ซงเปน zone ทไมควรท ำ balloon และ

Zone III ตงแต renal artery จนถง aortic

bifurcation. (Figure 12)

กำร balloon บรเวณ Zone I สวนใหญมกใชในผ ปวยทก ำลงอยในภำวะชอค cardiovascular

collapse กำรเลอกใช balloon จะตองเปน balloon ทม diameter ขนำดใหญ และใช sheath ขนำดยำว 45-60

cm. เพอใหถง descending thoracic aorta และสำมำรถตำนแรงดนโลหตได สวนกำร balloon บรเวณ Zone III

มประโยชนในผ ปวยทมกระดกเชงกรำนหก หรอเลอดออกจำก femoral artery ขนำด balloon ทใชจะเลกกวำ

บรเวณ Zone I สวน sheath กจะใชขนำดทสนกวำเชนกน (10-15cm.)

ส ำหรบกำรวำงต ำแหนง balloon จะใช guide wire ขนำด 0.035 นว ยำว 260cm. ผำนทำง initial

sheath กอน โดยอำศยกำร fluoroscopy ดต ำแหนงของปลำยขดลวดใหอยบรเวณ distal aortic arch สวน

ปลำยอกดำนหนงให mark ต ำแหนงไว และไมควรเลอนเกน 5 cm. เพอปองกนภำวะแทรกซอน หรอกำร

Figure 11 แสดงลกษณะอปกรณ wire, sheath and balloon ทใชในกำรท ำ REBOA

Figure 12 แสดงกำรแบง zone ของหลอดเลอดแดงใหญในกำรท ำ balloon


8

balloon ผดต ำแหนง จำกนนจะเปลยน sheath เปน sheath ขนำดใหญขนเพอใชใส balloon ส ำหรบกำร

balloon ตรงต ำแหนง Zone I จำก fluoroscopic view จะอยบรเวณเหนอตอกระดกซโครงท 12 และใตตอ

medial head of clavicle

3. Inflation and securing of the balloon

กำร inflate balloon ยงคงท ำภำยใต

fluoroscopy เชนเดม โดยใชสำรละลำยผสม NSS

และ iodinated contrast ในสดสวนเทำกน หลงจำก

inflate balloon จนเหนขอบของ balloon มลกษณะ

ขนำนไปกบผนงของหลอดเลอดแดงใหญแลวจง lock

เพอคงควำมดนไว สงส ำคญทมผลตอประสทธภำพ

ของ REBOA คอกำรคงต ำแหนงของ balloon ไว, กำร

รกษำ mean arterial pressure และกำรรกษำระดบ

ควำมดนของ balloon ดงนนจงแนะน ำใหมผชวย 1

คนดแลเรองนโดยเฉพำะ

4. Deflation of the balloon

ในขนตอนนเปนอกขนตอนทส ำคญ เนองจำกกำร deflate balloon จะสงผลให afterload ลดลงและท ำ

ใหเกด hypotension ได ดงนนจงตองมกำรสอสำรกนในทมวสญญดวย นอกจำกนแลวในรำยทตอง inflate

balloon เปนระยะเวลำนำน อำจเกดภำวะ reperfusion ซงสำมำรถใชกำร inflate และ deflate balloon เปน

ระยะจนกวำ hemodynamic จะคงท

5. Remove of balloon and sheath

ขนตอนสดทำยคอกำรเอำ sheath และ balloon ออก สงส ำคญในขนตอนนคอกำร exposure ทด

สำมำรถควบคมกำรเสยเลอดได สวนบรเวณ arteriotomy site ควรเยบซอมดวย permanent monofilament

suture 5-0 หรอ 6-0

Continue VS intermittent REBOA เนองจำกหลกกำร occlusion aorta เปนระยะเวลำนำน หลงจำก deflate

balloon แลวอำจจะมภำวะ reperfusion เกดขน Jonathan และคณะจงไดศกษำกำรท ำ REBOA แบบ continuous

(cREBOA)เปรยบเทยบกบ intermittent (iREBOA) ในสตวทดลอง โดยกำร deflate balloon เปนระยะเวลำ 1 นำท ทเวลำ

20 และ 40 นำท รวมกบกำรรกษำผ ปวยแบบ damage control surgery ตอไป พบวำทงกลม cREBOA และ iREBOA ม

ประสทธภำพไมแตกตำงกน และดกวำกลมทไมไดท ำ REBOA (nREBOA) ทงในเรอง hemodynamic response,

metabolic change โดยในกลมทท ำ cREBOA และ iREBOA สำมำรถเพมระดบควำมดนโลหต carotid blood flow และ

cardiac output ไดอยำงมประสทธภำพ ในขณะทกลม nREBOA นนสตวทดลองทกตวมระดบควำมดนโลหตลดต ำลง

Figure 12 Xray of REBOA Zone III


9

เรอยๆ และเสยชวตภำยในระยะเวลำ 25 นำท overall survival rates ในกลม cREBOA, iREBOA, และ nREBOA

groups คอ 75.0%, 62.5%, and 0.0% ตำมล ำดบ (Figure. 14-16).14

Figure 134 แสดง hemodynamic response หลง balloon occlusion (A) systemic SBP, (B) pulmonary SBP, (C) CO, (D) mixed

central venous

Figure 145 แสดง metabolic change หลง balloon occlusion (A) pH and (B) lactate.


10

Figure 16 แสดง survival rate เปรยบเทยบกลม cREBOA, iREBOA และ nREBOA

Duration of balloon inflation มกำรศกษำผลของกำร balloon occlusion ตอ systemic inflammatory

response ในสตวทดลองเปรยบเทยบกนระหวำงกลมทไดท ำ REBOA เปนระยะเวลำ 30, 60 และ 90 นำท พบวำระดบ

IL-6 ในกลม 60-REBOA และ 90-REBOA ทเวลำ 8 ชม.มคำสงขนกวำ baseline และระดบ IL-6 จะลดลงภำยใน 24 ชม.

ในกลม 60-REBOA แตในกลม 90-REBOA พบวำระดบ IL-6 จะยงคงสงกวำในกลม 30-REBOA และ 60-REBOA อยำง

มนยส ำคญทระยะเวลำ 24 ชม. (Figure 17) สวนระดบ TNF-alpha ไมมควำมแตกตำงกนระหวำง 3 กลม นอกจำกนแลว

จำกกำรศกษำถงแมวำกำรท ำ REBOA เปนระยะเวลำนำน 90 นำท จะมผลไมแตกตำงกนอยำงมนยส ำคญ แตกแสดง

แนวโนมทกำรท ำ REBOA เปนระยะเวลำนำนจะมผลตอกำรตองกำรยำกระตนควำมดนมำกขน(Figure 18) รวมถงควำม

เสยงในกำรเกด Acute respiratory distress syndrome เพมมำกขน (p>0.05)(Figure 19)15

Figure 157 เปรยบเทยบระดบ IL-6 ระหวำงกลม 30, 60 and 90-REBOA ทเวลำ 0, 8 และ 24 ชม.

nREBOA to cREBOA (P= 0.001)

nREBOA to iREBOA (P= 0.007).

cREBOA to iREBOA (P= 0.572)


11

Figure 168 เปรยบเทยบควำมตองกำรใชยำ inotrope ระหวำงกลม 30, 60 และ 90-REBOA

Figure 19 เปรยบเทยบน ำหนกของปอดและอตรำกำรเกด ARDS ระหวำงกลม 30, 60 และ 90-REBOA

Fluoroscopy-free REBOA จำกขนตอนกำรท ำ REBOA เบองตนของ Stannard จ ำเปนตองใช

fluoroscopy เพอระบต ำแหนงทจะ inflate balloon ซงไมสำมำรถท ำไดในหองฉกเฉนทไมมเครองมอทพรอม Danial

J.Scott และคณะ ไดศกษำวธกำรรกษำดวยวธ REBOA ใหมโดยไมใชเครอง fluoroscopy (Fluoroscopy-free

REBOA) โดยศกษำในหมทดลองโดยใช conventional balloon system(CBS) เปรยบเทยบกบ prototype balloon

system(PBS) ลกษณะของ PBS จะเปนกำรรวม wire เขำกบตว balloon ซงสำมำรถใสผำน sheath 8Fr ได เพอลด

ขนตอนในกำรใส balloon under the wire ตำมขนตอนปกต โดยปลำยดำน leading end จะมลกษณะเปนขดลวด

ออน แกนเปน semistiff core ขนำด 0.035 นว ยำว 100 cm. สวนส ำคญของ PBS คอระบบ self centering system

เปนโครง nickel titanium โดยจะอยตรงกลำงระหวำงปลำยออนของขดลวด และballoon ซงระบบนจะชวยใหสำมำรถ

inflate balloon ไดตรงต ำแหนง(Figure 20) กำรใส balloon ดวยวธนจะสำมำรถใสผำน sheath 8Fr ไดเลย สวน


12

ควำมยำวทใสขดลวดเขำไปจะประมำณจำกขนำดควำมยำวชวงตวตงแต inguinal line จนถง midsternum โดยใหใส

ขดลวดจนมควำมรสกตดแลวจงหยด จำกกำรศกษำนพบวำกำรใช PBS สำมำรถท ำไดแมนย ำถง 87.5% โดยมเพยง 1

ครงเทำนนท guide wire เขำ right renal artery และพบวำผลกำรรกษำไมแตกตำงกนระหวำงกำรใช PBS หรอ CBS

ทงในดำน Hemodynamic และ Metabolic change(Figure 21) แต PBS สำมำรถท ำไดงำยกวำและสะดวกกวำ16

Figure 170 แสดงลกษณะ prototype balloon system

Figure 181 เปรยบเทยบผลกำรรกษำระหวำงกลม PBS และ CBS ทงในดำน hemodynamic และ metabolic change


13

Trauma hybrid operating room (THOR) and resuscitation with angiography, percutaneous

techniques and operative repair (RAPTOR)

THOR (Trauma hybrid operating room) ในบำงแหงอำจเรยกวำ RAPTOR (resuscitation with

angiography, percutaneous techniques and operative repair) suite17 หมำยถง กำรรวมกำรใชประโยชนดำนกำร

ผำตด รวมกบเครองมอทพรอมส ำหรบ imaging หรอ intervention ในหองเดยวกน เพอแกปญหำกำรเคลอนยำยผ ปวย

หลำยครงรวมถงควำมลำชำในกำรใหกำรรกษำ ซงอำจท ำใหเกดภำวะแทรกซอนขนได เปนกำรเปลยนแนวควำมคดให

ผ ปวยเปนศนยกลำง เปลยนจำกกำรเคลอนยำยผ ปวยเปนเคลอนยำยแพทยผท ำกำรรกษำแทน ท ำใหงำยในกำรตดสนใจ

เคลอนยำยผ ปวยจำกหองฉกเฉนไปยง THOR เพยงสถำนทเดยว ซงสำมำรถใหกำรรกษำไดตงแต minimal invasive ไป

จนถง open surgery อยำงไรกตำม THOR อำจจะมประโยชนเตมทในกรณท Interventional radiologist สำมำรถ

ปฏบตงำนไดตลอดเวลำ 24 ชม. มกำรศกษำผ ปวยกระดกเชงกรำนหกทเขำรบกำรรกษำในชวงนอกเวลำ ตงแต 17.30น.

จนถง 7.30น. ซงเปนชวงเวลำท interventional radiologist ไมสำมำรถปฏบตงำนไดอยำงทนท เปรยบเทยบกบเวลำ

กลำงวนตงแต 7.30น. ถง 17.30น. พบวำระยะเวลำทใชระหวำงกำรเอกซเรยคอมพวเตอรจนไดรบกำรรกษำโดย

interventional radiologis เพมมำกขน (87 min VS 176 min, p=0.011) และระยะเวลำทใชตงแตรบเขำโรงพยำบำล

จนกระทงไดรบกำรรกษำโดย intervention radiologist กเพมมำกขนเชนกน (193 min VS 301 min, p<0.001) (Figure

22) รวมถงอตรำกำรเสยชวตทสงขนในกลมทเขำรบกำรรกษำในเวลำกลำงคน (Odd ratio 1.94; 95%CI 1.051-4.967,

p=0.017)18

Figure 192 เปรยบเทยบกำรรกษำระหวำงผปวยกระดกเชงกรำนหกทเขำรบกำรรกษำในเวลำ 7.30-17.30น. (DAY) และเวลำ 17.30-7.30

น. (AHR)

จำกกำรศกษำทงในสตวทดลอง และ case series จะเหนไดวำกำรรกษำผ ปวยดวย REBOA จะสำมำรถชวย

พยงระดบควำมดนโลหต สำมำรถหยดกำรเสยเลอดชวครำวได ท ำใหศลยแพทยมเวลำในกำรวนจฉยและรกษำตอมำกขน

และสงผลดตอผ ปวย ทงนหำกมกำรประยกตใชรวมกบ THOR จะท ำใหชวยลดปญหำในกำรตดสนใจของศลยแพทย

รวมทงควำมลำชำในกำรเคลอนยำยผ ปวย และท ำใหกำรรกษำไดอยำงมประสทธภำพมำกขน เชน ในกรณผ ปวยไดรบ

บำดเจบเสยเลอด แตยงพอมเวลำเพอใหกำรวนจฉยทถกตอง รวมทงใหกำรรกษำแบบ minimally invasive กสำมำรถใช

เครองมอตำงๆทำงดำน intervention radiology ได แตหำกผ ปวยมอำกำรแยลง กสำมำรถเปลยนมำใชเครองมอผำตด

แบบ open approach ไดแทนในหองเดยวกน


14

Prehospital REBOA

เดอนมถนำยน 2014 Dr.Gareth Davies รวมกบ Professor Karim Brohi ไดรำยงำนกำรรกษำผ ปวยโดยวธ

REBOA ในผ ปวยกระดกเชงกรำนหก ณ ทเกดเหตเพอลดอตรำกำรเสยชวตจำกภำวะเลอดออกมำก ตงแตกอนถง

โรงพยำบำล โดยทม London’s Air Ambulance ซงไดผลกำรรกษำทมประสทธภำพเปนแหงแรก

สรป

สำเหตกำรตำยของผ ปวยอบตเหตในระยะแรกสวนใหญเกดจำกกำรเสยเลอดจ ำนวนมำก กำรหยดภำวะ

เลอดออกเปนกำรรกษำทส ำคญ ซงวธรกษำดวย REBOA สำมำรถท ำไดอยำงรวดเรวและมประสทธภำพมำกขนหำก

ประยกตรวมกบเทคโนโลยสมยใหมเชน THOR นอกจำกนยงมกำรคดคนเทคนคใหมๆ เพอใหสำมำรถท ำกำรรกษำดวย

REBOA ไดงำยและสะดวกขน ทงนกำรใช REBOA โดย balloon inflate นำนกวำ 90 นำท อำจสงผลตอ systemic

inflammatory response ได อยำงไรกดกำรศกษำผลกำรรกษำดวย REBOA สวนใหญเปนกำรศกษำในสตวทดลอง

กำรศกษำในผ ปวยจรงยงมอยนอย และเปนเรองทนำศกษำตอไปในอนำคต


15

References

1

Holcomb JB, del Junco DJ, Fox EE, Wade CE, Cohen MJ, Schreiber MA, et al. The Prospective, Observational,

Multicenter, Major Trauma Transfusion (PROMMTT) Study: comparative effectiveness of a time-varying treatment

with competing risks. JAMA Surg 2013;148(2):127-36. 2

Demetriades D, Murray J, Charalambides K, Alo K, Velmahos G, Rhee P CL. Trauma fatalities: time and location

of hospital deaths. J Am Coll Surg. 2004;198:20-6. 3

Smith A , Ouellet J, Niven D, Kirkpatrick AW, Dixon E, D’Amours S, et al. Timeliness in obtaining emergent

percutaneous procedures in severely injured patients: how long is too long and should we create quality

assurance guidelines? Can J Surg. 2013 Dec;56(6):E154-7. 4

Howell GM, Peitzman AB, Nirula R, Rosengart MR, Alarcon LH, Billiar TR, et al. Delay to therapeutic

interventional radiology postinjury: time is of the essence. J Trauma. 2010;68:1296-300. 5

Schwebel C, Clec’h C, Magne S, Minet C, Garrouste-Orgeas M, Bonadona A, et al. Safety of intrahospital

transport in ventilated critically ill patients: a multicenter cohort study. Crit Care Med. 2013;41:1919-28. 6

Papson JP, Russell KL, DM. T. Unexpected events during the intrahospital transport of critically ill patients. . Acad

Emerg Med 2007;14:574-7. 7

Ledgerwood AM, Kazmers M, Lucas CE. The role of thoracic aortic occlusion for massive hemoperitoneum. J

Trauma 1976;16:610-5. 8

Burlew CC, Moore EE, Moore FA, Coimbra R, McIntyre RC Jr, Davis JW, et al. Western Trauma Association

critical decisions in trauma: resuscitative thoracotomy. J Trauma Acute Care Surg. 2012;73:1359-63. 9

Stannard A, Eliason JL, Rasmussen TE. Resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta (REBOA) as an

adjunct for hemorrhagic shock. J Trauma. 2011;71:1869-72. 10

Hughes CW. Use of an intra-aortic balloon catheter tamponade for controlling intra-abdominal hemorrhage in

man. Surgery 1954;36:65-8. 11

Gupta BK, Khaneja SC, Flores L, Eastlick L, Longmore W, Shaftan GW. The role of intra-aortic balloon occlusion

in penetrating abdominal trauma. . J Trauma. 1989;29:861– 5. 12

Joseph M. White, Jeremy W. Cannon, Adam Stannard, Nickolay P. Markov, Jerry R. Spencer, Todd E.

Rasmussen. Endovascular balloon occlusion of the aorta is superior to resuscitative thoracotomy with aortic

clamping in a porcine model of hemorrhagic shock. Surgery. 2011;150(3):400-9. 13

Brenner ML, Moore LJ, DuBose JJ, Tyson GH, McNutt MK, Albarado RP, et al. A clinical series of resuscitative

endovascular balloon occlusion of the aorta for hemorrhage control and resuscitation. J Trauma Acute Care Surg

2013 Sep;75(3):506-11. 14

Jonathan J. Morrison, James D. Ross, Robert Houston IV, J. Devin B. Watson, Kyle K. Sokol, Todd E. Rasmussen.

Use of resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta in a highly lethal model of noncompressible

torso hemorrhage. Shock. 2014;14(2):130-7. 15

Jonathan J. Morrison, James D. Ross, Nickolay P. Markov, Daniel J. Scott, Jerry R. Spencer, Todd E. Rasmussen.

The inflammatory sequelae of aortic balloon occlusion in hemorrhagic shock. J surg res. 16

Daniel J. Scott, Jonathan L. Eliason, Carole Villamaria, Jonathan J. Morrison, Robert Houston, Jerry R. Spencer,

et al. A novel fluoroscopy-free, resuscitative endovascular aortic balloon occlusion system in a model of

hemorrhagic shock. J Trauma Acute Care Surg. 2013;75(1):122-8. 17

Ball CG, Kirkpatrick AW, D’Amours SK. The RAPTOR: resuscitation with angiography, percutaneous techniques

and operative repair. Transforming the discipline of trauma surgery. Can J Surg 2011;54:E3-E4. 18

Schwartz DA, Medina M, Cotton BA, Rahbar E, Wade CE, Cohen AM, et al. Are we delivering two standards of

care for pelvic trauma? Availability of angioembolization after hours and on weekends increases time to

therapeutic intervention. J Trauma Acute Care Surg. 2014;76:134-9.

trimodal death distributionmedinfo2.psu.ac.th/surgery/collective review/2557/10...2.6 ช...

Documents