türkiye ruh sağlığı sistemi Üzerine değerlendirme ve Öneriler · 2019-05-22 · ruh...

TürkiyeRuh Sağlığı Sistemi ÜzerineDeğerlendirme ve Öneriler

Ruh Sağlığı Eylem Planı Önerisi

Doç. Dr. Medaim YANIKBakırköy Prof. Dr. Mazhar Osman Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Hastanesi

Sahibi / OwnerBakırköy Akıl Hastanesi Vakfı adına Halil TOPLAMAOĞLU

Editör / EditorM. Emin CEYLAN

Editör Yardımcısı / Associate EditorCan GER

Türkçe Editörü / Turkish EditorNeslihan ERGEN

Danışma Kurulu / Advisor BoardFüsun Akdeniz Mesut Çetin Başaran Demir Peykan Gökalp Ali Saffet Gönül Hasan Herken Cem KaptanoğluTimuçin Oral Haluk Savaş Mustafa Sercan Zeliha Tunca Niyazi Uygur Tayfun UzbayAlp Üçok Medaim Yanık Kazım Yazıcı Nevzat Yüksel Murat Atmaca

YAYIN BİLGİSİ:RCHP, Psikiyatride Derlemeler, Olgular ve Varsayımlar Dergisi / Reviews, Cases and Hypotheses in Psychiatry’nin (ISSN 1307-2099) ilk sayısı Ocak 2007’de basılmıştır.Dergi 4 ayda bir 1500 adet, alkali (acide free) kağıda basılmakta ve ücretsiz dağıtılmaktadır. Yayın dili Türkçe’dir. (internet formu İngilizce’dir).RCHP Dergisinin grafik tasarım ve uygulaması Asimetrik Paralel (Barbaros Mahallesi, Denizmen Caddesi, Mustafa Pehlivan Sokak, No: 43, 34662 Üsküdar-İstanbul, Tel: 0216 4741487 - 88, Faks: 0216 4741486, e-mail: [email protected]), baskısı Golden Print tarafından yapılmaktadır.

INFORMATION ABOUT PUBLICATION:The first issue of Journal of the Reviews, Cases and Hypotheses in Psychiatry (RCHP) (ISSN 1307-2099) was published in 2007. Fifteen-thousand issues are printed thrice a year on acid-free paper. Language of publication is Turkish (an internet form is available in English)RCHP is typeset and graphic designed by Asimetrik Paralel (Barbaros Mahallesi, Denizmen Caddesi, Mustafa Pehlivan Sokak, No: 43, 34662 Üsküdar-İstanbul, Tel: 0216 4741487 - 88,

içindekiler

9 ÖZET

11 RUH SAĞLIĞININ ÖNEMİ

12 TEMEL SORUNLAR: TÜRKİYE RUH SAĞLIĞI SİSTEMİ ÜZERİNE GENEL BİR DEĞERLENDİRME

16 ANA STRATEJİ: TOPLUM TEMELLİ RUH SAĞLIĞI SİSTEMİNE GEÇİŞ

18 AVRUPA ÜLKELERİNİN RUH SAĞLIĞI SİSTEMLERİ

1. Finlandiya ruh sağlığı sistemi2. İtalya ruh sağlığı sistemi3. İngiltere ruh sağlığı sistemi4. Almanya ruh sağlığı sistemi

22 TEMEL SORUNLARIN ÇÖZÜMÜ İÇİN STRATEJİLER

1. Psikiyatri yatağı sayısının arttırılması2. Ruh sağlığı alanında çalışanların sayısının arttırılması3. Kronik psikotik hastalar için ailede ve kurumda bakımın sağlanması4. Adli psikiyatri hastanelerinin kurulması5. Ruh sağlığı hizmetlerinin ücretlendirilmesinin düzeltilmesi ve özel sektörün psikiyatri yataklı servis hizmeti vermesinin teşvik edilmesi6. Ruh sağlığı yasasının çıkarılması

29 EKLER

1. Toplum psikiyatrisi modeli örneği olarak Bahçelievler Projesi2. Gündüz hastanesi ve rehabilitasyon merkezi örneği olarak Bakırköy Ruh Sağlığı Hastanesi Gündüz Hastanesi ve Rehabilitasyon Merkezi3. Bakım merkezleri örneği olarak Korunaklı Ev Projesi4. Ruh Sağlığı İzleme Grubunun Türkiye’de psikiyatri yatağının artırılması ile ilgili önerileri5. Adli psikiyatri hastanesi taslağı6. Yüksek Güvenlikli Servisler hakkında görüş ve öneriler: TPD Adli Psikiyatri Bilimsel Çalışma Birimi Raporu7. Ruh sağlığı hizmetlerinin ücretlendirme önerisi8. Özürlüler ile ilgili yönetmenliklerin değerlendirilmesi ve değişiklik önerileri9. Türkiye Psikiyatri Derneği ruh sağlığı yasası taslağı

Merhaba

Ruh Sağlığı Eylem Planı’nın ele alındığı bu metine editör yazısı yazmaya başladığımda heyecanlanıyorum, çağrışımlarım hızlanıyor, hızla akan bir nehre bakıyor, biraz da kıyısı köşesinde, üzerinde, içinde hissedi-yorum kendimi; çağrışımlarım asistanlık yıllarında sevgili Solmaz Türkcan’la yaptığımız bir konuşmaya gidiyor, üzerine mürekkep değmiş her nesneyi de saklama alışkanlığı var ya, kütüphanede gerçekleştirdi-ğim küçük çaplı bir kazı çalışmasıyla 1999 yılında yaptığım, el yazısıyla 17 sayfalık bir tercümeyi bulup çıkarıyorum, “İsviçre’deki Adli Tıpla İlgili Düzenlemeler” - aslında Avusturya’ daki düzenlemeleri de araştıracağımı söylemiştim sanırım, belli ki yarım kalmış, o sıralar sevgili Solmaz Türkcan istemiş, ben de aslında ne işe yarayabileceğini pek de sorgulamadan sevinçle ve çabuk şekilde hazırlamıştım- yine 1999-2000 yıllarından birindeki Bahar Kongresinde bir oturumu anımsıyorum, sevgili Mutsafa Sercan ve en fazla 10 kişinin bulunduğu bir oturumda TPD Ruh Sağlığı yasa taslağı “tartışılıyor” , Mustafa Sercan he-yecanla taslak metni açıklıyor, onun yaydığı enerjiyle birlikte katılımcalar da fikir üretiyorlar, eleştirilerini getiriyorlar, ancak itiraf etmek gerekir ki salonda güzide bir topluluk var ve katılımcıların da çoğunun, ör-neğin benim, ilgisi sınırlı düzeyde. 2006 yılındaki Bahar Kongresi’nden anımsadığım ise en büyük toplantı salonunun neredeyse tamamının heyecanlı ve katılımcı bir toplulukla dolu olduğu, görüş bildirmeyenler de tüm dikkatlerini toplamış, sevgili Medaim Yanık’ın “Arkadaşlar şimdi Ruh Sağlığı Yasasının çıkması için çok uygun bir dönem, bunu değerlendirmeli, ben varım ve mesela Mustafa Sercan’la birlikte üstüne gitsek bir yıl içinde sonuç alabiliriz” şeklindeki cümlesi aklıma geliyor.

Geçenlerde sevgili Medaim Yanık’la bu değerli metni değerlendirdiğimiz sırada ise sürece aktif olarak emeği geçenlerin sayısının 50’ leri aştığını, ruh sağlığı yasası projesinin çoktan toplum ruh sağlığı eylem planına genişlediğini fark ediyorum, artık süreç hakkında herkesin bilgisi ve duyarlılığı olduğunu biliyo-rum.

Metin bugün gelinen noktayı ve süreç içindeki çalışmaları en kapsamlı şekilde ele alma düşüncesiyle ka-leme alındı.

Tek kelimeyle tarif etmem gerekse bir destan derim.

Tüm çabaların ve süren çalışmaların giderek artan ivmeyle olumlu sonuçlar getirmesi dileğimle…

M. Can GerEditör Yardımcısı

Editörden

Ruh sağlığı hizmetlerinin planlanması için yazılı ve resmi olarak kabul edilmiş planların olması gereklidir. Elimizde eksikliklerine rağmen Ruh Sağlığı Politika Metni’nin olması büyük bir ilerlemedir. Yapılması gereken bir sonraki adımı atarak Ruh Sağlığı Eylem Planı ve Programı yazmak olmalıdır. Bu metin bu ihtiyacı gidermeye yöneliktir.

Metin benim tarafımdan toparlanıp çerçevesi çizilmesine rağmen Türkiye Psikiyatrisinin birikimin yan-sıtmaktadır. Kitap içinde verilen birçok belgeden anlaşılacağı gibi içeriğin oluşmasında Türkiye Psikiyatri Derneğinin önemli katkısı vardır. Bazı metinler ise bakanlığın öncülüğünde kurulan ve ruh sağlığı alanında çalışan birçok profesyonelin katıldığı çalışma grubunun katkısıyla oluşmuştur. Birçok katkıda başhekimli-ğini yaptığım BRSHH idari ekibinden veya çalışanlarından yapılmıştır. Benim yaptığım bu çalışmaları bir araya getirip bir mantık çerçevesinde toparlamaktır.

Yine de bu metnin önemli oranda özgün tarafları vardır. Türkiye ruh sağlığı hizmet modelinin değişip Top-lum Psikiyatrisi Modeline geçiş ile ilgili güçlü vurgu yapılmıştır. Toplum psikiyatrisi modeli Sağlık Bakan-lığı yetkililerine öneri haline getirilmiş, geçiş sürecin nasıl olacağına yönelik planlama da yapılmıştır. Bu metnin önemli katkılarından biri de Avrupa ülkelerinin ruh sağlığı sisteminin işleyişini tanımlayıp, Türkiye psikiyatrisi ile kıyaslama imkânı sağlamasıdır. Türkiye ruh sağlığının sorunları derli toplu hale getirilip, çözüm önerileri de ayrıntılı bir hale getirilmiştir. Ayrıca ülkemizin ruh sağlığı sistemi ile ilgili istatistikleri planlama yapmaya uygun hale getirilmiştir.

Ruh sağlığı sistemi ile ilgili hale gelmemde, dolayısıyla bu metnin ortaya çıkışında iki ana faktör rol almış-tır. Birincisi Bakırköy’de başhekim olmam. Bakırköy ruh sağlığı sistemimizdeki sorunların en yoğun his-sedildiği yerdir. Bakırköy’ün sorunlarını çözmek için Türkiye ruh sağlığı sisteminin düzelmesi gereklidir. İkinci olarak Finlandiya, İtalya, İngiltere, Almanya ve Afganistan’a ruh sağlığı sistemini inceleme amaçlı yapılan gezilerde bulunmam. Bu geziler farklı ülkelerin ruh sağlığı sistemlerini yerinde gözlemlemeyi sağ-ladı. Bu gezilerin birikiminin metinlere direkt olarak yansıdığı görülecektir.

Türkiye ruh sağlığı sistemi için en büyük gelişim toplum psikiyatrisi modeline geçiş olacaktır. Bu metin bu konuda katkı sağlarsa Türkiye psikiyatrisine hizmet ettiğim duygusunu yaşayacağım.

Önsöz

Doç. Dr. Medaim YanıkNisan 2007, İstanbul

�

Yanık

I- ÖZET

DSÖ sağlığı bedensel, ruhsal ve sosyal iyilik hali olarak tanımlamaktadır. Gelişmekte olan ülkeler be-densel sağlık üzerine yoğunlaşırken, gelişmişlik dü-zeyi arttıkça ruh sağlığına yönelik vurgu artmaktadır. Gelişmiş ülkeler ruh sağlığı alanını geliştirmek için özel politikalar geliştirmektedir. Nitekim DSÖ ül-kelerden ruh sağlığı politikası, eylem planı ve prog-ramı oluşturmalarını önermektedir. Avrupa ülkeleri bu metinlere sahiptir ve ruh sağlığı alanı için büyük değişim programları yürütmüşlerdir. İtalya’da bu değişim 1961 yılında “İtalyan ruh sağlığı reformu” adıyla başlamıştır. Eş zamanlarda aynı değişimler İngiltere, Fransa, Almanya, Finlandiya gibi ülkeler-de başlamış ve tamamlanmıştır. En son Yunanistan Avrupa Birliği’ne giriş sürecinde ruh sağlığı siste-mini değiştirmiştir. Bulgaristan ve Romanya gibi ülkelerde de değişim programları yürütülmektedir. Aynı değişim süreci İran’da da yürütülmekte, DSÖ Afganistan’a da aynı sistemi önermektedir. Tüm bu ülkelerde yaşanan değişim; hastane temelli ruh sağlığı hizmetlerinden toplum temelli ruh sağlığı hizmet modeline geçiş şeklindedir. Toplum temelli ruh sağlığı modeli modern batı ülkelerinin sağlık hizmetlerindeki temel unsurlardan biridir.

Türkiye ruh sağlığı sisteminin tüm Avrupa’da yapıl-dığı gibi köklü değişime ihtiyacı vardır. Türkiye ruh sağlığı sisteminde reform yapılmalıdır. Sağlık Ba-kanlığı tarafından ruh sağlığı hizmet modeli olarak toplum psikiyatrisi modeline geçişin resmi kararı alınmalıdır. Aile hekimliği modeline geçişin ilan edilmesi ve geçiş sürecinin planlanması gibi toplum psikiyatrisi modeline geçişin planlaması yapılmalı-dır. Bakanlığın Sağlıkta Dönüşüm Programının ruh sağlığı alanı ile ilgili direk bir değişim oluşturması beklenmemelidir. Ruh sağlığı alanı tüm dünyada özel programlarla ele alınmıştır. Türkiye’de de Sn. Sağlık Bakanı üst düzey bürokratları ile birlikte bu alandaki değişim için aktif emek içinde olmalıdır. Sn. Bakan aile hekimliği için işlettiği süreci toplum temelli ruh sağlığı hizmetleri için de yapmalıdır. Toplum temelli ruh sağlığı sistemi üç unsur üzerine kuruludur:

1. Coğrafi temelli hizmet, 2. Ruh sağlığı ekibi ile verilen hizmet, 3. Tanımlanmış bölgeye hizmet için kurulmuş 20

yataklı psikiyatri servisi, Gündüz Hastanesi ve Rehabilitasyon Merkezi ve bakım kurumları.

Bu modelde ülke coğrafi alanlara bölünür. Ruh sağlığı ekibinin 100.000 nüfusluk bir alana hizmet vermesi planlanır. Ekip; psikiyatr, psikolog, psiki-yatri hemşiresi, sosyal çalışmacıdan oluşur. Ekip hareketlidir, hastanın yaşadığı alana hizmet götürür. Ekibin hizmet verilen bölgede merkezi vardır. Ge-nellikle bu merkez ana hastanenin dışındadır. Ekip görev ve sorumluluk açısından yapılandırılmış, ya-pılacak işler ise planlanmıştır. Her hasta için kayıt vardır ve o hasta için yapılacaklar bireysel olarak yazılı planlanmıştır. Amaç kronik ağır ruhsal rahat-sızlığı olan hastaların yaşadıkları ortamda takip ve tedavilerinin yapılmasıdır. Bu sayede hastalar top-lumun dışına atılmayacaklar, dışlanmayacaklar ve toplumla birlikte yaşamış olacaklardır.

Türkiye ruh sağlığı sisteminde acilen değişim yapıl-ması gereklidir. Var olan sistem çok sayıda soruna sahiptir. Sağlıkta dönüşüm programı ile yaşlanan büyük dönüşüm ruh sağlığı alanına yansımamış veya kısmi olarak yansımıştır. Türkiye ruh sağlığı sisteminin ana sorunları şunlardır:

• Tüm Avrupa ülkelerinde toplum temelli ruh sağlığı modeli uygulanırken, ülkemizde halen hastane temelli ruh sağlığı hizmeti yürütülmek-tedir.

• Türkiye tüm Avrupa ülkeleri arasında en düşük psikiyatri yatağı oranına sahiptir.

• Psikiyatr, çocuk psikiyatr sayısı Avrupa ülkeleri içinde en düşük orandadır.

• Kronik psikotik hastaların % 10-15’i bakım ge-rektirmektedir. Gelişmiş olan ülkelerde bu kişi-ler için hastane dışında bakım sistemleri var iken ülkemiz bu hastalar için bir bakım sistemine sa-hip değildir.

• Avrupa ülkelerinde suç işlemiş psikiyatri hasta-ları için ruh sağlığı hastaneleri dışında yüksek güvenlikli adli psikiyatri hastaneleri var iken, ülkemizde herhangi bir adli psikiyatri hastane-si yoktur. Ruh sağlığı hastaneleri içinde sınırlı sayıda adli psikiyatri yatakları olup, bu yataklar da modern konsepte uygun değildir. Ayrıca has-tanelerin esas görevi olan akut dönem tedavisi hizmetlerini engelleyici etki oluşturmaktadır.

• Ülkemizde özel sektörün ruh sağlığı sistemine katkısı %2 düzeyindedir. Hâlbuki Avrupa ve Amerikan sisteminde bu katkı %40 düzeyinde-dir.

• Hastaların haklarını koruma amaçlı, özellikle istemsiz yatışları düzenleyecek Ruh Sağlığı Ya-samız yoktur. Hâlbuki Avrupa’da bu alandaki yasal düzenlemeler 30 yıldan beri uygulanmak-tadır.

10

Türkiye Ruh Sağlığı Sistemi Üzerine Değerlendirme Ve Öneriler

Türkiye ruh sağlığı sistemi’nin iyileştirilmesi için acil yapılması gerekenlerden biri yatak sayısını ar-tırmak olmalıdır. 10 milyon nüfuslu Finlandiya’da 5.000, 58 milyon nüfuslu İtalya’da 10.000 psikiyatri yatağı varken 70 milyon nüfuslu Türkiye’de 6.000 psikiyatri yatağı vardır. Bu sorunu modern konsepte uygun olarak çözmek için genel hastaneler içinde ruh sağlığı klinikleri açılmalıdır. Eğitim hastanele-rine psikiyatri klinik şefi atanmalı, bu hastanelerde psikiyatri kliniği açılmalıdır. Küçük illerde psi-kiyatrları bir hastaneye toplayıp psikiyatri kliniği açmalarını sağlanmalıdır. Var olan üniversite tıp fakülteleri psikiyatri klinikleri düşük kapasite veya performansla çalışmakta olup, kapasite ve işlevsel-likleri arttırılmalıdır. Yeni kurulan tüm hastanelerde mimari planlama aşamasından itibaren projeye psi-kiyatri kliniğinin eklenmesi mutlak bir gerekliliktir. Maalesef yeni yapılan 400 yataklı konsept hasta-nelerde dahi planlarda psikiyatri kliniği bulunma-maktadır. Ayrıca ülkenin farklı yerlerine 100 yatağı geçmeyen yeni ruh sağlığı hastaneleri açılmalıdır. Yeterli yatak sayısına ulaşıldığında var olan 6 büyük ruh sağlığı hastanesi de küçültülmelidir.

Psikiyatr ve çocuk psikiyatr sayısını arttırmak için bakanlığın uyguladığı klinik başına 12 asistan uy-gulaması devam ettirmeli, eğitim hastanelerinde oluşturulacak psikiyatri şeflikleri için hızla asistan kadroları oluşturulmalıdır. Erenköy Ruh Sağlığı Hastanesi’nin eğitim hastanesi olması önemli bir gelişmedir. Diğer ruh sağlığı hastaneleri için benzer bir planlama yapılması düşünülmelidir. Sağlık Ba-kanlığı kadrosu ile üniversitelerde çocuk psikiyatri-si eğitim kadrosu açılmalı, Bakırköy’de çocuk psi-kiyatrisi şefi atanarak eğitim kliniği oluşturulup, çok sayıda asistan alınmalıdır. Diğer önemli bir hedef de ruh sağlığı ekibinin üyeleri olan psikolog, psikiyatri hemşiresi, sosyal çalışmacı ve meşguliyet terapisti-nin fonksiyonlarını yeniden tanımlayıp, klinik alan-da çalışanlarının sayısını arttırmak olmalıdır. Türki-ye psikiyatrisinde geleneksel olarak sistem psikiyatr üzerine kurulu olup, diğerlerini yardımcı eleman olarak tanımlamaktır. Bu konsept tüm dünyada “ruh sağlığı ekibi” anlayışına evrimleşmiştir. Ülkemizde de bu değişim yaşanmalıdır. Toplum psikiyatrisine geçiş ve rehabilitasyon çalışmalarının artacağı dö-nemde bu değişim mutlaka gereklidir.

Kronik psikotik hastaların % 10-15’i bakım gerek-tirmektedir. Gelişmiş olan ülkelerde bu kişiler için hastane dışında bakım sistemleri var iken ülkemiz bu hastalar için bir bakım sistemine sahip değildir. Türkiye’de ki 6.000 psikiyatri yatağının yaklaşık 750’si bakım hizmeti için kullanılmaktadır. Bu has-

ta grubu ruh sağlığı hastanelerinden çıkarılıp toplum psikiyatrisi modeli içinde bakımları sağlanmalıdır. Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumunun (SHÇEK) bakım hizmeti yardımından kronik psi-kotik hastaların geniş şekilde faydalanması sağlan-malı, bunun için bakım kurumlarının oluşturulması teşvik edilmelidir. Özellikle evde bakımın teşviki öncelenmeli, evde bakım ile toplum psikiyatrisi mo-deli birleştirilmelidir.

Avrupa ülkelerinde suç işlemiş psikiyatri hastaları için ruh sağlığı hastaneleri dışında Yüksek Güven-likli Adli Psikiyatri Hastaneleri var iken, ülkemizde herhangi bir adli psikiyatri hastanesi yoktur. Ruh sağlığı hastaneleri içinde sınırlı sayıda adli psikiyat-ri yatakları olup, bu yataklar da modern konsepte uygun değildir. Ayrıca hastanelerin esas görevi olan akut dönem tedavisi hizmetlerini engelleyici etki oluşturmaktadır. Ülkenin beş ayrı bölgesine 200 – 300 yataklı adli psikiyatri hastaneleri kurulmalı. Bakırköy içinde adli psikiyatri hastanesi kurulup başhekimliği ayrılmalıdır. Kastamonu Göğüs Has-talıkları Hastanesi adli psikiyatri hastanesine dönüş-türülmeli, Ankara, Diyarbakır ve İzmir’e yeni adli psikiyatri hastaneleri kurulmalıdır. Modern konsept adli psikiyatri kliniklerinin ruh sağlığı hastaneleri dışında yapılandırılması şeklindedir. Türkiye’nin yeni hukuk sisteminde rapor ve bilirkişilik talepleri artmıştır. Var olan sistemde ruh sağlığı hastaneleri adli sistemin rapor talepleri konusunda sıkışmış du-rumdadır. Bu nedenle Adalet bakanlığının ayaktan yürütülen bilirkişi ve diğer rutin ihtiyaçları için ken-di kadrolarını kurmasının sağlanması önemlidir.

Ülkemizde özel sektörün ruh sağlığı sistemine kat-kısı %2 düzeyindedir. Hâlbuki Avrupa ve Amerikan sisteminde bu katkı %40 düzeyindedir. Bu durumun üç ana neden vardır. Özel sektörün sağlık sistemi içinde payı son birkaç yılda artmaya başlamıştır. Bu artma ruh sağlığı alanına yansımamıştır. Eski yönetmenlikteki psikiyatri kliniği açma ile ilgili zorlaştırıcı sınırlamalar kaldırılmakla birlikte yeni bir gelişmeye neden olmamıştır. Diğer sebep ise özel sektörün ruh sağlığı hizmetlerini karlı görme-mesidir. Sağlık Bakanlığının psikiyatri hizmetleri için paket çalışması (Günlük 75 YTL alınması) ruh sağlığı hastaneleri için cazip olmakla birlikte özel hastaneler için yeterli olmayacaktır. Özel sektörün akut kapalı psikiyatri yatağı oluşturması için teşvik edilmelidir.

Hastaların haklarını koruma amaçlı, özellikle is-temsiz yatışları düzenleyecek Ruh Sağlığı Yasamız yoktur. Hâlbuki Avrupa’da bu alandaki yasal dü-

11

Yanık

zenlemeler 30 yıldan beri uygulanmaktadır. Avrupa İnsan Hakları Kötü Muamele ve İşkenceyi Önleme Komitesi’nin ülkemize yaptığı ziyaretlerde sorduğu ilk sorulardan biri istemsiz yatışlar ile ilgili yasal düzenlemedir. Türkiye Psikiyatri Derneği tarafından taslağı hazırlanan yasa önerisi yapısal bir reform ni-teliğindedir ve üzerine çalışılarak bir an önce çıka-rılması sağlanmalıdır.

Tüm bunların yapılabilmesinin ana şartı Sağlık Ba-kanlığının aile hekimliğine geçiş için yapılan çalış-maların benzerini ruh sağlığı alanı için de yapması-dır. Modern dünya bu değişime 30 yıl öncesinden başlamıştır. Bu değişim hazırlanan ruh sağlığı poli-tika metni, eylem planı ve programlarla yapılmıştır. Bu metin ülkemizdeki değişim için önerilen eylem planıdır.

II-RUH SAĞLIĞININ ÖNEMİ

DSÖ sağlığı bedensel, ruhsal ve sosyal iyilik hali olarak tanımlamaktadır. Gelişmekte olan ülkeler bedensel sağlık üzerine yoğunlaşırken, gelişmişlik düzeyi arttıkça ruh sağlığına yönelik vurgu artmak-tadır. Gelişmiş ülkeler ruh sağlığı alanını geliştir-mek için özel politikalar geliştirmektedir. Politika yapıcılar için ruh sağlığı alanında planlama yapmak için iki önemli çalışmanın bulgularına bakmak ge-reklidir. Bu iki çalışma da Sağlık Bakanlığı desteği ile gerçekleştirilmiştir:

1- Türkiye Ruh Sağlığı Profili Çalışması2- Hıfzıssıhha Mektebi’nin yaptığı Ulusal Hastalık

Yükü ve Maliyet Etkililik Çalışması (National Burden of Disease and Cost Effectiveness Pro-ject)

Türkiye Ruh Sağlığı Profili Çalışması Türkiye’de ruhsal hastalıkların sıklığı hakkında bize bilgi ver-mektedir. Bu çalışmaya göre Türkiye’de nüfusun %18’i yaşam boyu bir ruhsal hastalık yaşamakta-dır. Bu bulgular tıpkı batı ülkelerinde olduğu gibi ülkemizde de ruhsal hastalıkların yaygın olduğunu göstermektedir.

Benzer bulgular Hıfzıssıhha Mektebi ve Başkent Üniversitesi’nin yaptığı Ulusal Hastalık Yükü ve Maliyet Etkililik Çalışması çalışmasında da ortaya koyulmuştur. Hastalık Yükü Çalışmaları ile o ül-kenin olumsuz sağlık durumlarının nedenlerinin, düzeylerinin, düzeylerinin saptanması ve bu olum-suzlukların giderilmesi için politikalar belirlenme-sine yarayacak veriler elde edilir. Bu çalışma ve-rilerine bakıldığında depresyon maliyet göstergesi olan DALY’e (DALY, sağlıklı olarak geçirilen bir yılın kaybı) neden olan hastalıklar listesinde 4. sıra-da olduğu, yine depresyonun kadında özürlü olarak yaşanan yıl oranında ilk sırayı aldığı, en fazla mali-yete sebep olan hastalık listesinde 3 ayrı psikiyatrik hastalık bulunduğu görülmektedir. Ulusal düzeyde DALY nedenlerinin temel hastalık gruplarına göre dağılımı yapıldığında %19 ile ikinci sırada nörop-sikiyatrik hastalık grubu vardır. Ayrıca 15–19 yaş arasında nöropsikiyatrik hastalıklar kadınlarda ikin-ci, erkeklerde üçüncü sıradadır. Çalışmanın sonun-da yazarların yorumu şöyledir: “Hem kentsel, hem de kırsal alanda ruh sağlığı hastalıkları ülkemizde önemli hastalık yükü oluşturmaktadır”. Çalışmanın verileri aşağıdadır.

Bu bulgulardan psikiyatrik hastalıkların hem yay-gın olduğu hem de özürlülüğe yol açarak kişiye ve topluma ağır maliyete yol açtığı anlaşılmaktadır.

Tablo 1. Türkiye’de 15-59 yaş grubunda YLD’ye neden olan ilk 10 hastalık (NBD-CE projesi)

12


Dünyadaki çalışmalar da benzer bulgular vermekte-dir. Bu bulgular ruh sağlığı için özel programlar uy-gulayarak bu alanda iyileşme sağlamanın rasyonel bir gereklilik olduğunu göstermektedir.

III- TEMEL SORUNLAR: TÜRKİYE RUH SAĞLIĞI SİSTEMİ ÜZERİNE GENEL BİR DEĞERLENDİRME

Dünya Sağlık Örgütü’nün (WHO) ruh sağlığı hiz-metlerinin verilmesi ile ilgili üç temel önerisi var-dır.

• 1- Büyük psikiyatri hastanelerinden çok sayıda daha küçük hastanelere geçiş (Deinstütizasyon)

• 2- Ruh sağlığı hizmetlerinin toplum temelli tuh sağlığı hizmetleri modelinde verilmesi

• 3- Psikiyatrik hizmetlerin genel sağlık sistemine entegre edilmesi, genel hastane içinde psikiyatri kliniklerinin hizmet vermesi.

Türkiye’de ruh sağlığı hizmetlerinin verilme modeli bu üç ilkeyle de uyumsuzdur. Ruh sağlığı hizmeti esas olarak 300-1500 yataklı ruh sağlığı hastaneleri üzerinden verilmektedir. Bu hastaneler büyüklük-leri ve aşırı iş yükü nedeniyle sorunludurlar. İkinci olarak ruh sağlığı hizmet modeli hastane eksen-

Tablo 2. Türkiye’nin kentsel bölgelerinde 15-59 yaş grubunda DALY’ye neden olan ilk 10 hastalık(NBD-CE prajesi, 2000, Türkiye)

Grafik 1: Türkiye’de erkeklerde başlıca hastalık gruplarına göre DALY’lerin yüzde dağılımı (NBD-CE projesi, 2000, Türkiye)

Grafik 2: Türkiye’de kadınlarda başlıca hastalık gruplarına göre DALY’lerin yüzde dağılımı (NBD-CE projesi, 2000, Türkiye)

13

Yanık

li hizmet modeli olup tüm Avrupa’da uygulanan Toplum Temelli Ruh Sağlığı Modelinden farklıdır. Avrupa ülkelerinde bu değişim 40 ile 15 yıl önce-sinden başlanıp tamamlanmıştır. Bu değişim İtalya, İngiltere, Finlandiya ülkelerinde 30 – 40 yıl önce, Yunanistan’da 15 yıl önce, Bulgaristan ve Romanya gibi ülkelerde 5 yıl önce başlamıştır. Son olarak ruh sağlığı hizmetleri genel sağlık sistemine entegresi zayıf olup, psikiyatri yataklarının ancak %10’u ge-nel hastane içindedir. Ayrıca birinci basamağın ruh sağlığı hizmetlerinde önemli bir yeri yoktur. Aile hekimliği modelinde ise ruh sağlığı hizmetlerinin nasıl olacağı henüz netleşmemiştir.

Türkiye ruh sağlığı sisteminin ana sorunları şunlar-dır:

• Tüm Avrupa ülkelerinde toplum temelli ruh sağlığı modeli uygulanırken, ülkemizde halen hastane temelli ruh sağlığı hizmeti yürütülmek-tedir.

• Türkiye tüm Avrupa ülkeleri arasında en düşük psikiyatri yatağı oranına sahiptir.

• Psikiyatr, çocuk psikiyatr sayısı Avrupa ülkeleri içinde en düşük orandadır.

• Kronik psikotik hastaların % 10-15’i bakım ge-rektirmektedir. Gelişmiş olan ülkelerde bu kişi-ler için hastane dışında bakım sistemleri var iken ülkemiz bu hastalar için bir bakım sistemine sa-hip değildir.

• Avrupa ülkelerinde suç işlemiş psikiyatri hasta-ları için ruh sağlığı hastaneleri dışında Yüksek Güvenlikli Adli Psikiyatri Hastaneleri var iken, ülkemizde herhangi bir adli psikiyatri hastane-si yoktur. Ruh sağlığı hastaneleri içinde sınırlı sayıda adli psikiyatri yatakları olup, bu yataklar da modern konsepte uygun değildir. Ayrıca has-tanelerin esas görevi olan akut dönem tedavisi hizmetlerini engelleyici etki oluşturmaktadır.

• Ülkemizde özel sektörün ruh sağlığı sistemine katkısı %2 düzeyindedir. Hâlbuki Avrupa ve Amerikan sisteminde bu katkı %40 düzeyinde-dir.

• Hastaların haklarını koruma amaçlı, özellikle istemsiz yatışları düzenleyecek Ruh Sağlığı Ya-samız yoktur. Hâlbuki Avrupa’da bu alandaki yasal düzenlemeler 30 yıldan beri uygulanmak-tadır.

Yürürlükte olan sağlık sistemini doğru analiz etmek başlangıç noktamız olmalıdır. Doğru analizler ya-pılmadan sağlıklı çözümler yapılamayacaktır. Yu-karıdaki tespit edilen sorunların doğru bakış açısı olup olmadığını farklı açılardan test etmek gerek-lidir. Test için farklı kurum ve kişilerin ruh sağlığı

sistemimiz üzerine değerlendirmelerini dikkate al-mak uygun bir yöntem olabilir. Dikkate alacağımız değerlendirmeler şöyle olabilir:

1- Türkiye ruh sağlığı sistemini Avrupa ülkelerinin ruh sağlığı sistemi ile kıyaslanması

2- Avrupa İnsan Hakları İşkence ve Kötüye Kulla-nımı Önleme Komitesi’nin ruh sağlığı hastane-lerinde incelemeler sonucu hazırladığı raporlar

3- Sağlık Bakanlığının direktifi ile kurulan Ruh Sağlığı Yürütme Kurulu’nun oluşturduğu 28 maddelik acil eylem planı

4- Sağlık Bakanlığı tarafından kabul edilen Ulusal Ruh Sağlığı Politikası metni

Sırasıyla bu metinler ve önerileri şu şekildedir:

1- Türkiye Ruh Sağlığı Sisteminin Finlandiya Ve Italya Ruh Sağlığı Sistemi İle Karşılaştırılması

Türkiye ruh sağlığı sistemindeki sorunları göre-bilmek için dört Avrupa Birliği üyesi ülkenin ve Afganistan’ın verileri ile kıyaslamak yeterlidir. Aşa-ğıda bu kıyaslama yapılmıştır.

2. Avrupa Insan Hakları İşkence Ve Kötü Muameleyi Önleme Komitesinin (Cpt) Türkiye Ruh Sağlığı Sistemi Için Değerlendirmeleri

Avrupa İnsan Hakları İşkence ve Kötüye Kullanı-mı Önleme Komitesi (AİOK) BRSHH ve diğer RSHH’ni ziyaret ederek ruh sağlığı sistemimizin iş-leyişi üzerine raporlar hazırlamaktadır. Aynı komite-nin Avrupa birliğine üye veya üye olma sürecindeki diğer ülkelerin ruh sağlığı üzerine de değerlendirme yaptıklarından dolayı sistemi iyi değerlendirebildik-lerini, sorun alanlarını çoğunlukla iyi tespit ettikle-rini kabul etmek gerekir. Olaya uzman ve tecrübeli profesyonellerin dışarıdan bakarak eleştirisel de-ğerlendirme yaptıkları şeklinde bakmak yararlıdır. Kanaatimiz çoğunlukla sistemi değerlendirmede başarılı oldukları şeklindedir. Bu sebeple raporların içeriğini var olan ruh sağlığı sistemimizin işleyişini değerlendirmede kullanabiliriz. AİOK ruh sağlığı hastaneleri ve dolayısıyla ruh sağlığı sistemi üzerine değerlendirmeleri şöyledir:

• Elektrokonvulsif terapinin anestezili ve kas gev-şeticili yapılıp yapılmadığı

14


• Hasta hakları ile ilgili düzenlemelerin yapılıp yapılmadığı

• Hastanın istemediği halde hastaneye yatırılması (istemsiz yatış) konusunda hukuksal düzenle-meler olup olmadığı (Ruh sağlığı yasasının olup olmadığı)

• Akut servislerde hastaların yaşam koşulları• Uzun süreli yatan hastaların yaşam koşulları • Kliniklerin fiziksel koşulları (Mobilya, oturma

grupları, aktivite alanları vb) • Yüksek, orta, düşük güvenlikli adli psikiyatri

servislerin olup olmadığı• Hasta başına düşen hemşire, personel sayısı

• Hasta bakım sürecinde sadece hemşirenin olup olmadığı

• Rehabilitasyon çalışmalarının olup olmadığı

AİOK’nın denetimlerinde esas konu ruh sağlığı modeli olmamakla birlikte, incelediği konular sis-temimizdeki sorunların yansımalarıdır. AİOK’nin inceleme konularından biri olan EKT meselesi çözülmüş veya çözülme sürecindedir. Raporlarda ruh sağlığı hastanelerinin fiziksel koşulları eleşti-rilmektedir. Gerçekten de hastanelerimizin fiziksel koşulları düzeltilmesi gereklidir. Ruh sağlığı yasası vurgusu da haklıdır. Yüksek güvenlikli adli psiki-yatri kliniklerinin olup olmadığı sorusu da yerinde bir inceleme konusudur. Çünkü bu durum tüm Av-rupa ülkelerinde artık bir standarttır. AİOK hasta bakım sürecinde sağlık eğitimi almamış personelin çalışmasını istememektedir. Ülkemizdeki yaygın uygulama ise temizlik işçisi kadrosunda olan kişi-

Tablo 3: Türkiye, İtalya, Finlandiya, İngiltere, Almanya ve Afganistan’ın ruh sağlığı sistemi ile ilgili veriler.

Tablo 4: İtalya’da ruh sağlığına ait yatakların dağılımı

15

Yanık

lerin hastanın bakım sürecinde olması şeklindedir. Bu durum mutlaka değişmeli, yerlerine özellikle er-kek hemşire yerleştirilmelidir. Görüldüğü gibi rapor sorunlarımızı tahlil etmede başarılıdır. Ayrıca bizim tespit ve önerilerimizle de uyumludur.

3. Sağlık Bakanlığı Yürütme Kurulunun Raporu

Sağlık Bakanı’nın direktifi ile kurulan Ruh Sağlığı Yürütme Kurulu Sağlık Bakanlığı yetkilileri, ruh sağlığı alanındaki dernek temsilcileri, üniversite ve eğitim hastanelerinden ruh sağlığı profesyonelleri tarafından oluşmuştur. Bu kurul 28 maddelik acil eylem planı oluşturmuştur. Bu metin acil olarak ya-pılması gerekenler için bir çerçeve sunar nitelikte-dir. Bu öneri paketi aynı zamanda sorunların altını da çizmektedir: Sorunlar ve sunulan öneri paketi şu şekildedir:

A. YATAK SAYISININ ARTIRILMASI 1- Her il devlet hastanesinde ve büyük ilçe hastane-

lerinde nüfusa orantılı sayıda yatağı haiz psiki-yatri servisi açılması ve yeterli psikiyatri uzmanı ve sağlık personeli atanması.

2- Mevcut ve açılacak psikiyatri servislerinin akut psikiyatrik bakım için uygunlaştırılması.

3- Büyük illerde ruh sağlığı hastanelerine, küçük il ve büyük ilçelerde devlet hastanesi psikiyatri kliniğine bağlı ayaktan ruh sağlığı merkezlerinin açılması

4- Resmi ve özel hastanelerde ayaktan ve yatarak psikiyatrik tedavi hizmeti verecek kurumların açılmasının kolaylaştırılması, bu konu ile ilgili mevzuatın acilen güncellenmesi

5- Mahkeme kararıyla muhafaza ve tedavi gerekti-ren adli psikiyatri hastalarının tutulacağı servis-lerin sayısının artırılması

6- Ruh sağlığı hizmeti verecek hastane ve diğer bi-rimlerin tanımlanması ve sınıflanması

7- Başlangıçta bölge esasına, gelecekte il temeline göre çocuk ve ergen psikiyatrisi kliniklerinin açılması

B. RUH SAĞLIĞI ÇALIŞANLARININ SAYISININ ARTIRILMASI1- Erişkin, Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi uzman sa-

yısının artırılmasıa. Yetişkin, çocuk ve ergen psikiyatrisi uzmanlık

eğitimi için (klinik başına 8 olan asistan sayı-sının 12’ye yükseltilmesi ve üniversite asistan kadrolarının artırılması yoluyla) kadrolarının artırılması

b. Eğitim hastanelerinde Çocuk ve Ergen psikiyat-

risi uzmanlık eğitiminin verilmesi, şeflik kadro-larının açılması

c. Eğitim hastanelerinde eğitim verilmeye başlana-na kadar Çocuk ve ergen psikiyatrisi uzmanlık eğitimi için üniversitelerde Sağlık Bakanlığı kadrolarının ivedilikle açılması

2- Eğitim hastanelerindeki kaldırılması düşünülen uzman kadrolarının hastane ihtiyaçlarına göre 3 yıllık bir geçiş dönemi için korunması

3- Psikiyatri alanında yetişmiş yardımcı sağlık per-soneli ve hizmetlilerin aynı alanda çalışma sü-rekliliğinin sağlanması (sertifikasyon yoluyla)

4- Psikologların hastanelerdeki görev tanımlarının yeniden yapılması

5- Psikolog, sosyal hizmet uzmanı, psikiyatri hem-şiresi gibi yardımcı ruh sağlığı personelinin ye-terli sayıya yükseltilmesi ve meslek içi eğitimle-rinin standardizasyonu

C. MEVZUAT1- Psikiyatrik Hasta Haklarını Koruma Yasasının

farklı özelliği nedeniyle genel sağlık yasasından ayrı olarak ele alınması

2- Hasta bakımının niteliğini artırmak amacıyla Dünya Sağlık Örgütü ve Avrupa Birliği norm-larının göz önünde tutularak günlük hasta bakım süre ve sayısının belirlenmesi

3- Sağlık Bakanlığı Ruh Sağlığı Dairesi bünyesin-de Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi şubesinin oluştu-rulması

4- Ulusal Ruh Sağlığı Enstitüsü kurulması5- Acil müdahale ve psikiyatrik yoğun bakım hiz-

metinin özel olarak ücretlendirilmesi ve bu bi-rimde çalışanların döner sermaye katkı payları-nın artırılması

6- Akılcı ilaç yazım kurallarının geliştirilmesi7- Kronik Ruh hastalarının yeşil kart çıkartılma-

sında kolaylık sağlanması ve vizelerinin süresiz olması

8- 2005 yılı Dünya Sağlık Örgütü Ulusal Odak Noktaları toplantısının Türkiye’de yapılması (Nisan 2005)

9- Kongre ve eğitim toplantılarına katılımın teşvik edilmesi ve görevlendirme ile katılımın sağlan-ması

10- Herhangi bir sağlık kurulunda psikiyatri uzmanı yerine hekim olmayanların görevlendirilmeme-si

D. HİZMET1- Ruh Sağlığı hastanesi veya kliniklere bağlı reha-

bilitasyon merkezlerinin kurulması2- Ruhsal rahatsızlığı olanların nakliyle ilgili dü-

zenlemeleri çağdaş hukuka göre düzenlenmesi3- Ruh sağlığı şube müdürlüklerin işlevsel hale ge-

16


tirilmesi ve kronik hastaların takibi (RS formları)4- Korunmaya muhtaç psikiyatri hastaları için ba-

kım evlerinin açılması5- Psikiyatri servislerinde ve birinci basamak sağ-

lık kuruluşlarında DSÖ tarafından tanımlanan temel ilaçların bulundurulması ve ihtiyacı olan-lara ücretsiz sağlanması

E. KORUYUCU RUH SAĞLIĞIMadde bağımlılığı, çocuk ihmal ve istismarı, şiddet, intihar, afet gibi toplum ruh sağlığı için risk oluştu-ran konularda çalışma grupları oluşturulması.

4. Ulusal Ruh Sağlığı Politikası Metni

Ulusal Ruh Sağlığı Politikası metni önemli ve resmi bir metindir. Metnin oluşturulmasında DSÖ’nün ruh sağlığı politikaları ile ilgili önerdiği altı modül esas alınmıştır. Bu açıdan metin hem genel olarak, hem de modüller kendi içinde uygun bir şekilde yapılan-dırılmıştır. Bu haliyle DSÖ’nün ruh sağlığı alanı ile ilgili modern vurgularına sahiptir. Politika metnin-deki temel öneriler şöyledir:

Ruh sağlığı sisteminin toplum temelli olması, ge-nel sağlık sistemine ve birinci basamağa entegre edilmesiToplum temelli rehabilitasyon çalışmalarının ya-pılmasıRuh sağlığı alanına ayrılan paranın arttırılmasıRuh sağlığı hizmetlerinin kalitesinin arttırılmasıRuh sağlığı alanı ile ilgili yasaların çıkarılmasıDamgalamaya karşı hasta haklarının savunulmasıRuh sağlığı alanında eğitim, araştırma ve insan gücünün arttırılması

Görüldüğü gibi değişik kaynaklar aynı alana vurgu yapmaktadır. Tüm bunlar modern dünyanın anlayışı olup, dünyadan haberdar olan herkes aynı noktalar üzerinde durmaktadır. Öyleyse Türkiye ruh sağlığı sistemini yeterince doğru değerlendirebilecek bir birikime sahip olduğumuzu söyleyebiliriz.

IV- ANA STRATEJİ: TOPLUM TEMELLİ RUH SAĞLIĞI SİSTEMİNE GEÇİŞ

Türkiye ruh sağlığı sisteminin tüm Avrupa’da ya-pıldığı gibi köklü değişime ihtiyacı vardır. Avrupa da bu değişim toplum temelli ruh sağlığı sistemine geçerek yapılmıştır. Toplum temelli ruh sağlığı sis-temi aile hekimliği gibi modern ülkelerin temel uy-gulamalarından biridir. Bu sebeple Sağlık Bakanlığı

tarafından ruh sağlığı hizmet modeli olarak toplum psikiyatrisi modeline geçişin resmi kararı alınmalı-dır. Aile hekimliği modeline geçişin ilan edilmesi ve geçiş sürecinin planlanması gibi toplum psikiyatrisi modeline geçişin planlaması yapılmalıdır. Bakanlı-ğın Sağlıkta Dönüşüm Programı’nın ruh sağlığı alanı ile ilgili direk bir değişim oluşturması beklenmeme-lidir. Ruh sağlığı alanı tüm dünyada özel program-larla ele alınmıştır. Türkiye’de de Sn Sağlık Bakanı kurmayları ile birlikte bu alandaki değişim için aktif emek içinde olmalıdır. Sn Bakan aile hekimliği için işlettiği süreci toplum temelli ruh sağlığı hizmetleri için de yapmalıdır. Pilot proje için İstanbul’un bir ilçesi olan Bahçelievler ve Bolu uygundur. Pilot projelerle olgunlaşan yeni hizmet modeli aşamalı olarak tüm ülkeye yaygınlaştırılmalıdır

Pilot uygulama için İstanbul’da Bahçelievler ile Bolu ili uygundur. BRSHH ile Bahçelievler Beledi-yesi arasında başlatılan proje toplum psikiyatrisine geçiş için ilk proje niteliğindedir. Bu proje destek-lenmeli ve pilot proje olarak tanınmalıdır. Proje tas-lağı metnin sonundaki ek 1 bölümünde verilmiştir. Bolu’da kurulan ruh sağlığı hastanesi 80 yataklı olup bünyesinde 7 psikiyatr bulunmaktadır. Aile he-kimliğine geçiş için de pilot illerden biri olan Bolu toplum psikiyatrisi modeli için de uygundur.

Psikotik hastalıklar dışındaki psikiyatrik hastalar aile hekimliği sistemine entegre edilmeli, diğer tıbbi hastalıklar gibi ele alınmalıdır.

TOPLUM TEMELLİ RUH SAĞLIĞI HİZMETLERİNİN TANIMIToplum temelli ruh sağlığı sistemi üç unsur üzerine kuruludur:

1- Coğrafi temelli hizmet, 2- Ruh sağlığı ekibi ile verilen hizmet, 3- Tanımlanmış bölgeye hizmet için kurulmuş 20

yataklı kapalı psikiyatri servisi, gündüz hastane-si ve rehabilitasyon merkezi ve bakım kurumları.

Bu modelde ekip oluşturulur. Ekip psikiyatr, psiko-log, psikiyatri hemşiresi, sosyal çalışmacı ve uğra-şı terapistinden (Türkiye’de iş öğretmeni mevcut) oluşur. Ekip hareketlidir, hastanın yaşadığı alana hizmet götürür. Ekibin hizmet verilen bölgede mer-kezi vardır. Genellikle bu merkez ana hastanenin dışındadır. Ekip görev ve sorumluluk açısından ya-pılandırılmış, yapılacak işler ise planlanmıştır. Her hasta için kayıt vardır ve o hasta için yapılacaklar bireysel olarak yazılı planlanmıştır. Amaç Kronik ruhsal rahatsızlığı olan (psikotik) hastaların yaşa-dıkları ortamda takip ve tedavilerinin yapılmasıdır.

17

Yanık

Bu sayede hastalar toplumun dışına atılmayacaklar, dışlanmayacaklar ve toplumla birlikte yaşamış ola-caklardır.

İtalya toplum psikiyatrisi modelinde yaklaşık 100 bin kişinin yaşadığı her bir bölgeye hizmet veren ruh sağlığı ekibi oluşturulmuştur. Her bölgede 16 yatak-lı psikiyatri kliniği, rehabilitasyon çalışmalarının yapıldığı Toplum Ruh Sağlığı Merkezleri ve apart-man daireleri içinde yaklaşık 20 kişiye uzun süreli bakım verecek 3-4 ev oluşturulmuştur.. Hizmetlerin finansmanı merkezi hükümet, belediyeler, sosyal güvenlik sistemi, vakıflar üzerinden sağlanmıştır. Bugün İtalyan sisteminin kaliteli, insan haklarına uygun ve daha ucuz olduğu kabul edilmektedir.

TÜRKİYE İÇİN ÖNERİLEN TOPLUM TEMELLİ RUH SAĞLIĞI MODELİModeli şu aşamada uygulaması başlayan Bahçeli-evler Toplum Psikiyatrisi Modeli üzerinden tanım-layabiliriz. Modelin tam metni EK 1’dedir. Projenin kurgusu şu şekildedir:

1- Proje Bakırköy RSHH ile Bahçelievler Beledi-yesi işbirliği ile gerçekleştirilecektir

2- Proje liderliğini Bakırköy RSHH yapacaktır. Bahçelievler belediyesi bir psikiyatr, bir psiko-log, bir sosyal çalışmacı, 3 psikiyatri hemşiresi, bir sekreteri ihale ile işe alacaktır. Ayrıca ekip için bir araç sağlayacaktır.

3- Bahçelievler Belediyesi tarafından Gündüz Has-tanesi ve Rehabilitasyon Merkezi oluşturacaktır (Kurulacak merkezin detayları EK 1 ve 2’dedir).

4- Ruh sağlığı ekibi Bahçelievler sınırlarındaki hastaları evlerinde ziyaret edecek, hastaların bil-gilerini kayıt edecek (klinik durum, yaşam şart-ları, aile desteği, ekonomik durum, vb)

5- Uygun hastalar ruh sağlığı merkezine davet edi-lerek rehabilitasyon çalışmaları yapılacaktır.

6- Bahçelievler sınırları içinde psikiyatri kliniği ol-madığından dolayı Bakırköy RSHH’nin bir kli-nik şefliği ile entegre edilecektir. Yatış gereken hastalar olduğunda aynı kliniğe yatış yapılacak-tır.

7- Özürlüler bakım yönetmenliğine göre evde ba-kım hakkı olan hastalar için resmi süreçlerin ta-mamlanması sağalanacaktır.

8- İleri aşamada Bahçelievler Belediyesinin öncü-lüğünde yeni çıkan Özürlüler Bakım Yönetmen-liği desteğinde özel girişimcilere kurdurulacak bakım merkezi kurulması

9- Bahçelievler Belediyesi sınırları içinde yaşayan psikotik hasta ve yakınları tarafından dernek ku-rulması

Görüldüğü gibi bu projede toplum psikiyatrisinin üç unsuru olan coğrafi alan, ekip ve ekibe bağlı gündüz hastanesi, yataklı klinik, bakım merkezi sağlanmış olmaktadır. Ayrıca finansman için yerel yönetimle-rin katkısı sağlanmıştır. Bakım için de Sosyal hiz-metler Kurumu devreye sokulmuştur.

Bu model Türkiye’nin birçok yeri için hızla uygu-lanabilir niteliktedir. Örneğin İstanbul için her bir belediye sınırı kolaylıkla bir psikiyatri kliniği ile entegre edilebilir. Küçük şehirlerde ise gündüz has-tanesi ve rehabilitasyon merkezi ile bakım merkezi kurularak aynı model uygulanabilir. Pilot projelerde ortaya çıkabilecek sorunlar için çözümler bulunarak modelin yaygınlaştırılması sağlanabilir.

Bakıma muhtaç hastalar için Korunaklı Evler proje-si diğer bir model olabilir. Bu modelle ilgili ayrıntı-lar EK 3’tedir.

Bahçelievler’de planla-nan toplum psikiyatrisi merkezi yandaki gibi şe-matize edilebilir:

Şema 1: Bahçelievler toplum psikiyatrisi modeli

18


TOPLUM TEMELLİ RUH SAĞLIĞI SİSTEMİNE GEÇİŞİN SÜRECİToplum temelli ruh sağlığı modeline geçiş, Sağlıkta Dönüşüm Programı veya Aile Hekimliği Modeline geçişte oluşturulan sürece benzer bir tarzda planlan-malıdır.

1- İki günlük yoğun bir toplantı ile toplum psiki-yatrisine geçiş ile ilgili özet metin ve planlama metninin tartışılarak kabulü

2- Sağlık Bakanı ruh sağlığı hizmet modeli olarak hastane temelli ruh sağlığı sisteminden toplum temelli ruh sağlığı modeline geçtiğini deklare etmesi

3- Aile hekimliği modeline geçişteki gibi periyodik toplantılar yapılıp, planın olgunlaştırılması

4- Yasal alt yapının tamamlanması (aile hekimli-ğinde yapıldığı gibi yasa çıkarılması)

5- Değişim sürecini yönlendirecek bakanlık, baş-hekimler, üniversiteler ve meslek derneklerin-den oluşan çekirdek bir kadronun kurulup, yet-kilendirilmesi

6- Pilot uygulama olarak Bahçelievler, Bolu veya Elazığ’da başlanması

7- Aile hekimliğindeki gibi bu modelin standartla-rını belirleyen metin/kitap yazılmalıdır

8- Modelin tüm Türkiye’ye yaygınlaştırılması

V- AVRUPA ÜLKELERİNİN RUH SAĞLIĞI SİSTEMLERİ

1. Finlandiya Ve İtalya Ruh Sağlığı Sistemi

Sağlık Bakanı Avrupa ülkelerinin ruh sağlığı hiz-metlerinin modelini inceleyip ülkemiz için model

oluşturulması için Ruh Sağlığı Hastaneleri Başhe-kimlerini Finlandiya ve İtalya’ya göndermiştir. Fin-landiya ruh sağlığı hizmet modeli aşağıdaki gibidir:Finlandiya sağlık sistemin işleyişinde üç ana unsur bulunmaktadır:

1- Desentralizasyon: Sağlık hizmetinin merkezi hükümet yerine belediyelere devredilmesi, mer-kezi idarenin sadece planlama ve denetim yap-ması

2- Deinstutizasyon: Büyük sağlık kurumları yerine toplum içinde küçük sağlık birimlerinin kurul-ması

3- Coğrafi temelli hizmet modeli: Ülkenin belirli coğrafi bölgelere bölünerek, her bölgede sağlık birimlerini kendi içinde örgütlenmesi

Bu model ruh sağlığı hizmetleri için de geçerlidir. Ayrıca ruh sağlığı alanı için toplum psikiyatrisi mo-deli uygulanmaktadır. Finlandiya toplum psikiyatri-si modeli aşağıdaki gibidir:

Her coğrafi bölgede;

1- Genel hastane içinde psikiyatri klinikleri 2- Psikiyatri kliniklerine bağlı ruh sağlığı merkez-

leri3- Toplum içinde bakım merkezleri

BAKIM MERKEZLERİHastalığı kronisite kazanmış, kendi başına yaşaya-mayan, aile desteği olmayan ve bakım gerektiren hastalar bizim en önemli problemlerimizden biridir. Finlandiya ruh sağlığı sistemi mahalleler içinde blok apartmanlarda 20 hastanın birlikte yaşadığı kurum-lar kurarak bu sorunu çözmüştür. Bu birimler Sağlık bakanlığı, belediye, sosyal güvenlik kurumları, kili-se ve diğer sivil toplum örgütleri tarafından destek-lenmektedir. Bu merkezlerde yalnızca gündüz vakti iki sağlık personeli bulunmaktadır. Bu modelde kul-lanılan yatak sayısı ülke genelinde 5000 kadardır.

ADLİ PSİKİYATRİ HİZMETLERİFinlandiya’da 350’şer yataklı iki adet adli psikiyat-ri hastanesi bulunmakta olduğu öğrenilmiştir. Bu hastaneler yüksek güvenlikli özelliklere sahiptir. Türkiye’de ise toplam 600 civarında adli psikiyatri yatağı olup, yüksek güvenlikli değildirler. Avrupa Birliği sürecinde Yüksek güvenlikli servis isteyen yasamız çıkmakla birlikte, Türkiye’de henüz yük-sek güvenlikli adli psikiyatri servis yoktur.

Şema 2: Toplum psikiyatrisi modelinde kurumlar arası işbirliği modeli

1�

Yanık

RUH SAĞLIĞI YASASIFinlandiya’nın ayrıntılı bir ruh sağlığı yasası mev-cuttur. Bu yasada istemsiz yatışların nasıl olacağı tanımlanmıştır.

STAKESSağlık bakanlığına bağlı olarak çalışan, belediyelere ve Sağlık Bakanlığı’na sağlık politikaları üreten bir kuruluştur. Ayrıca dünya bankası ve Avrupa Birliği fonları ile başka ülkelerde projeler yapmaktadırlar. Bulgaristan ile Ruh Sağlığı Dönüşüm Projesi Yap-tıkları öğrenilmiştir. Türkiye’de ruh sağlığı hizmet-lerinin dönüşümü için bu kurum ile ortak proje ya-pılması düşünülebilir.

RUH SAĞLIĞI HİZMETLERİNİN ÜCRETLENDİRİLMESİPsikiyatri kliniklerinde bir gecelik yatış için orta-lama faturanın 330 Avro olduğu öğrenilmiştir. Ül-kemiz şartlarında bu ücret epeyce abartılı olmakla birlikte, bir ruh sağlığı hastanesinde bir aylık fatura-nın bu kadar olduğu da dikkate alınmalıdır. Düşük hizmet geliri, ruh sağlığı birimlerinin yenilenme yatırımlarına izin vermemektedir. Türkiye’de ruh sağlığı hizmeti veren birimler diğer sağlık birimleri-mizin fiziksel şartlarından çok geridedir.

MİMARİFinlandiya’da ruh sağlığı hizmeti veren birimler şaşırtıcı düzeyde iyi fiziksel şartlara sahiptir. Psiki-

yatri klinikleri ev ortamını sağlayacak sıcaklık ve konforda oluşturulmuştur. Bakırköy’de bir kliniği-mizi pilot bir çalışma ile benzer fiziksel özelliklerde oluşturmak için çalışmalarımız başlamıştır.

Psikiyatri klinikleri 20 yataklı olarak oluşturulmuş-tur. Bakırköy’de kliniklerin yatak sayıları 45-65 arasındadır. Yeni konsepte ünite başına 20 yatak sı-nırlaması düşünülmelidir.

PERSONEL SAYISI20 yataklı psikiyatri kliniklerinde 14 hemşire çalış-maktadır. Günde üç vardiya halinde çalışılmakta, gece 24.00 ile 08.00 arasında 2 hemşire nöbete kal-maktadır. Bakırköy’de ise 30 yatağa bir hemşire nö-bete kalmaktadır. Hemşirelerin psikiyatri hemşiresi olduğu, ülkemizde ise psikiyatri hemşiresi unvanı olmadığını ve oluşturulması gerektiği de dikkate alınmalıdır.

2. İtalya Ruh Sağlığı Sistemi

İtalya’da ruh sağlığı hizmet anlayışının değişimi 1961 yılında başlamış. Hastane merkezli hizmet anlayışından toplum psikiyatrisi modeline dönü-şüm yaşanmış. Öncelikle büyük ruh sağlığı hasta-neleri kapatılmış, genel hastaneler içinde 16 yataklı psikiyatri klinikleri açılmış. Hastaların haklarının korunması için ruh sağlığı yasası çıkarılmış. Ülke coğrafi alanlara bölünmüş. Yaklaşık 100 bin kişinin

yaşadığı her bir bölgeye hizmet veren ruh sağlı-ğı ekibi oluşturulmuş. Her bölgede 16 yataklı psikiyatri kliniği, reha-bilitasyon çalışmalarının yapıldığı Toplum Ruh Sağlığı Merkezleri ve apartman daireleri içinde yaklaşık 20 kişiye uzun süreli bakım verecek 3-4 ev oluşturulmuş. Hizmet-lerin finansmanı merkezi hükümet, belediyeler, sosyal güvenlik sistemi, vakıflar üzerinden sağ-lanmış.

İtalya ruh sağlığı sistemi tamamen toplum temelli ruh sağlığı sistemine da-

Tablo 5: Finlandiya ile Türkiye’nin ruh sağlığı hizmetleri istatistikleri

20


yanıyor. İngiltere ve Almanya modeli ise hastane temelli model ile toplum temelli modelin birlikte dengeli bir şekilde uygulanmasına dayanıyor. İtalya sistemine en büyük eleştiri devlete bağlı psikiyatri hastanelerinin kapatılması sonucunda yatak ihtiya-cının özel sektör tarafından karşılandığı şeklinde. Tablo 7 ‘de İtalya’da ki psikiyatri yataklarının dağı-lımı gösterilmiştir.

İNGİLTERE RUH SAĞLIĞI SİSTEMİİngiltere modeli de top-lum temelli bir modeldir. İngiltere ruh sağlığı siste-mi aşağıdaki şematik mo-del ile özetlenebilir:

İngiltere modeli İtalya modelinden farklı olarak hastane temelli sistem ile toplum temelli sistem arasında denge modeline dayalı olmasıdır. Bu se-beple İtalya modelinde 20 yataktan büyük psikiyatri hastanesi amaçlanmamış-ken, İngiliz sisteminde psikiyatri hastanelerini küçültme çabalarına rağ-men yatak sayısı belirli bir oranda korunmaktadır.

Hastane yatakları 100.000 kişiye 30 yatak düşecek düzeyde tutulmuştur. İngiltere’nin psikiyatri yatak-larındaki sayısal değişim aşağıda gösterilmiştir.

Yine de İngiltere Sağlık Bakanlığı’nın ana siyaseti hastane dışı süreçleri desteklemek şeklindedir. Has-tanelere ancak psikotik hastalar yatırılmakta, ana eğilim ayaktan ve hastane dışı tedavi şeklindedir. Yatış süreleri de giderek azalma eğilimindedir.

EVDE TEDAVİ EKİBİEvde tedavi ekibi (Home Treatment Team) hastanın evine giderek tedavi yapmaktadır. İngiltere gene-linde 343 adet evde tedavi ekibi vardır. Bu ekipler

hastanın tedavisiz kalıp tekrar yatmasını engellemek için ku-rulmuştur. Nitekim bu ekipler-den sonra hastaneye başvuru sayısında azalma olduğu bildi-rilmektedir. Bu ekiplerin 2006 yılı içinde 100.000 ağır ruhsal hastalığı olan kişiye hizmet ver-mişlerdir. Ekip ağırlıklı olarak hemşireden oluşmaktadır. Eki-bin merkezi Ruh Sağlığı Merke-zi içindedir.

Tablo 6: İtalya ile Türkiye’nin ruh sağlığı hizmetleri istatistikleri

Tablo 7: İtalya’da ruh sağlığı’na ait yatakların dağılımı

Grafik 3: İngiltere’deki psikiyatri yataklarının yıllar içinde değişimi

21

Yanık

FİNANSİngiliz sistemi kamusal bir sistemdir. Bütçe Türkiye modelinde Özel İdare’ye benzeyen bir sistem (Trust) tarafından yönetil-mektedir. Her trust belirli bir bölgenin hizmetini yü-rütmektedir. Trust’ın her yıl bütçesi artmakta veya azalmakta, verdiği hizmet esas alınarak dinamik bir şekilde yeniden düzenlen-mektedir.

PSİKİYATRİ HEMŞİRELERİNİN RUH SAĞLIĞI HİZMETİNDE YERİİngiliz sistemi büyük oranda psikiyatri hemşiresi üzerine kuruludur. Ruh sağlığı ekibi içinde dağılım aşağıdaki gibidir:

ALMANYA RUH SAĞLIĞI SİSTEMİAlman ruh sağlığı modeli de toplum temelli bir mo-deldir. İngiltere’den farklı olarak finans büyük oran-da sigorta şirketleri üzerinden yürümektedir. Ayrıca farklı olarak son birkaç yılda büyük psikiyatri hasta-neleri özelleştirilmeye başlanmıştır. Alman ruh sağ-lığı sisteminin işleyişi aşağıda şematize edilmiştir.

Almanya’da da yatak sayısında azalma yıllar içinde yapılmakla birlik-te yatak sayısı belirli bir oranda tutulmuştur (Gra-fik 5)

Ayrıca yatış gün sayı-sında da yıllar içinde bir azalma gerçekleşmiştir (Grafik 6)

İngiliz sisteminde psiki-yatri hemşiresi ön planda iken Alman sisteminde ise sosyal çalışmacı sayı ve görev olarak daha ön plandadır (Grafik 7)

Şema 3. İngiltere ruh sağlığı sisteminin işleyiş modeli

Grafik 4: İngiltere’de ruh sağlığı ekibinin sayı ve fonksiyonalite açısından dağılımı

Şema 4: Almanya ruh sağlığı sisteminin işleyişi

22


Hem İngiltere hem de Almanya’da psikiyatra ulaş-mak sevk sistemi üzerinden olduğu için, psikiyatra ulaşmanın zorluğu sistemin eleştirilen yönlerinden-dir. Ayrıca iki ülkede de adli psikiyatri yatak ihti-yacında artma olmuş olup bu ihtiyacı karşılayacak veya bu trendi değiştirebilecek yeterli tedbirler alı-namamıştır.

VI- TEMEL SORUNLARIN ÇÖZÜMÜ İÇİN STRATEJİLER

Türkiye psikiyatrisinin ana sorunu hastane temelli hizmet modeliyle işlemesidir. Diğer sorunlar ve bu sorunlara yönelik çözüm yolları aşağıda altı başlık altında tartışılmıştır.

1- Psikiyatri Yatağı Sayısının Arttırılması

Türkiye ruh sağlığı sistemi’nin iyileştirilmesi için acil yapılması gerekenlerden biri yatak sayısını ar-tırmak olmalıdır. 10 milyon nüfuslu Finlandiya’da 5000, 58 milyon nüfuslu İtalya’da 10.000 psikiyatri yatağı varken 70 milyon nüfuslu Türkiye’de 6000 psikiyatri yatağı vardır. Bu sorunu modern konsepte uygun olarak çözmek için genel hastaneler içinde ruh sağlığı klinikleri açılmalıdır. Küçük illerde psi-kiyatrları bir hastaneye toplayıp psikiyatri kliniği açmaları sağlanmalıdır. Bu takipler saha koordina-törleri üzerinden yapılmalıdır. Bu modelin en iyi ör-nekleri Balıkesir Devlet Hastanesi, Diyarbakır Dev-let Hastanesi, Mersin Devlet Hastanesi ve Kayseri Devlet Hastanesidir. Bu örnekler tüm Türkiye’ye yayılmalıdır. Türkiye’de ki tüm eğitim hastaneleri-ne psikiyatri klinik şefi atanmalıdır. Klinik şefi var olduğunda yataklı kliniğin kurulacağı aşikârdır.

Yeni kurulan tüm hastanelerde mimari planlama aşamasından itibaren projeye psikiyatri kliniğinin eklenmesi mutlak bir gerekliliktir. Maalesef yeni yapılan 400 yataklı konsept hastanelerde dahi plan-larda psikiyatri kliniği bulunmamaktadır. Ayrıca ülkenin farklı yerlerine 100 veya 200 yatağı geçme-yen yeni ruh sağlığı hastaneleri açılmalıdır. Yeterli yatak sayısına ulaşıldığında var olan 6 büyük ruh sağlığı hastanesi de küçültülmelidir.

Ayrıca üniversitelerde yeterli fiziksel mekânlar ol-makla birlikte yetersiz personel gerekçesiyle bazı psikiyatri kliniklerinin yatakları kapatılmıştır. Sağ-lık Bakanımız bu konuda girişimde bulunmalı bu yatakların açılmasını sağlamalıdır.

Ruh Sağlığı İzleme Grubu’nun Türkiye’de psikiyatri yatağının arttırılması ile ilgili önerileri EK 4’dedir.

Grafik5: Almanya’daki yatak sayısının yıllar içinde değişimi

Grafik 6: Almanya’da ortalama yatış gün sayısının yıllar içinde değişimi

Grafik 7: Almanya’da ruh sağlığı ekibinin sayı ve fonksiyonalite açısından dağılımı

115857 54088

226,5 23

23

Yanık

Dünyadaki yatak dağılımını gösteren iki grafik aşağıdadır (Dr. Graham Thornicroft’un sunumundan alın-mışlardır):

Grafik 8: Dünyada psikiyatri yataklarının dağılımı

24


2- Ruh Sağlığı Profesyonellerinin Sayısının Arttırılması

Türkiye’de 100 bin kişiye 2 psikiyatr düşmektedir. Bu oran Amerika’da 16, Avrupa ortalaması 9 dur. Çocuk psikiyatrisinde ise oran 100 bin kişiye 0.4 şeklindedir. Ulusal Ruh Sağlığı Politikası metni de

erişkin ve çocuk psikiyatr sayısını arttırmayı öner-mektedir.

Psikiyatr ve çocuk psikiyatr sayısını arttırmak için bakanlığın uyguladığı klinik başına 12 asistan uy-gulaması devam ettirmeli, eğitim hastanelerinde oluşturulacak psikiyatri şeflikleri için hızla asistan kadroları oluşturulmalıdır. Erenköy Ruh Sağlığı

Grafik 9: Dünya’da 100.000 kişi başına düşen psikiyatri yatağı

25

Yanık

Hastanesi’nin eğitim hastanesi olması önemli bir gelişmedir. Diğer ruh sağlığı hastaneleri için benzer bir planlama yapılması düşünülmelidir.

Sağlık Bakanlığı kadrosu ile üniversitelerde çocuk psikiyatrisi eğitim kadrosu açılmalı, Bakırköy’de çocuk psikiyatrisi şefi atanarak eğitim kliniği oluş-turulup, çok sayıda asistan alınmalıdır. Kamudaki çocuk psikiyatr eksikliği hem tedavi hem de özür-lü raporları konusunda drama neden olmaktadır. SSK’nun özürlü raporlarında çocuk psikiyatrisi uz-manı imzası şartı mutlaka kaldırılmalıdır. Az sayıda olan çocuk psikiyatrları tedavi için emek vermeleri sağlanmalıdır.

Diğer önemli bir hedef de ruh sağlığı ekibinin üye-leri olan psikolog, psikiyatri hemşiresi, sosyal ça-lışmacı ve meşguliyet terapistinin fonksiyonlarını yeniden tanımlayıp, klinik alanda çalışanlarının sayısını arttırmak olmalıdır. Türkiye psikiyatri-sinde geleneksel olarak sistem psikiyatr üzerine kurulu olup, diğerlerini yardımcı eleman olarak ta-nımlamaktır. Bu konsept tüm dünyada “ruh sağlığı ekibi” anlayışına evrimleşmiştir. Ülkemizde de bu değişim yaşanmalıdır. Toplum psikiyatrisine geçiş ve rehabilitasyon çalışmalarının artacağı dönemde bu değişim mutlaka gereklidir. Aşağıdaki grafikte Türkiye’de ruh sağlığı alanında çalışanların fonksi-yonel konumu gösterilmiştir. Daha önce de bahse-dildiği gibi İngiltere’de grafiğin tabanında psikiyatri hemşireleri, Almanya’da ise sosyal çalışmacılar bu-lunmaktadır.

Psikologların çalışma şartlarını düzenleyecek mes-lek yasasının çıkarılması ana hedeflerden biridir. Bu alanda yeterli teorik çalışma oluşturulmuş olup karar aşamasına geçilmelidir. Hemşirelik meslek yasası çıkmış olup psikiyatri hemşireliği unvanı resmi ola-rak kabul edilmiştir. Bu çok önemli bir adım olup, yönetmenliğin de bir an önce tanımlanması gerekli-dir. Türkiye’de klinik alanda sosyal çalışmacı sayısı çok az olup, mezun sayısını arttıracak önlemlerin de alınması gereklidir.

3- Kronik Psikotik Hastalar Için Aile Ve Kurumda Bakımın Sağlanması

Kronik psikotik hastaların % 10-15’i bakım gerek-tirmektedir. Gelişmiş olan ülkelerde bu kişiler için hastane dışında bakım sistemleri var iken ülkemiz bu hastalar için bir bakım sistemine sahip değil-dir. İtalya’da bakım için kullanılan yatak sayısı 17.343’dür. Kıyaslama yapıldığında Türkiye’de ruh sağlığı alanı için yaklaşık 20.000 bakım yatağının gerektiği söylenebilir. Türkiye’de ki 6000 psikiyatri yatağının yaklaşık 750’si bakım hizmeti için kul-lanılmaktadır. Bu hasta grubu ruh sağlığı hastane-lerinden çıkarılıp uzun vadede toplum psikiyatrisi modeli içinde, kısa vadede sosyal hizmetler eliyle bakımı sağlanmalıdır.

Avrupa sisteminde bakım için değişik modeller oluşturulmuştur. Hastanın işlevsellik düzeyine göre farklı sistemler kurulmuştur. Ağır derce yıkıma uğ-ramış hastalar için personelin 24 saat bulunduğu kurumlar gerekirken, diğer uçta günün belirli saat-lerinde bakım ve gözetimin yapıldığı kurum veya evler yeterlidir.

Finlandiya ruh sağlığı sistemi mahalleler içinde blok apartmanlarda 20 hastanın birlikte yaşadığı kurum-lar kurarak bu sorunu çözmüştür. Bu birimler Sağlık bakanlığı, belediye, sosyal güvenlik kurumları, kili-se ve diğer sivil toplum örgütleri tarafından destek-lenmektedir. Bu merkezlerde yalnızca gündüz vakti iki sağlık personeli bulunmaktadır. Bu modelde kul-lanılan yatak sayısı ülke genelinde 5000 kadardır.

İtalya’da ise toplum psikiyatrisi modeline uygun olarak her bölge kendi hastası için apartman için-de daire tutarak bakımı sağlamaktadır. Örneğin 100.000 kişinin yaşadığı South Verona için her da-irede 4 kişinin kalacağı şekilde 5 daire ile hizmet verilmektedir.

SHÇEK’in özürlülerin bakımı ile ilgili çıkardığı yönetmenlik ve şekillenmekte olan süreç bakım

Grafik 10: Türkiye’de ruh sağlığı ekibinin fonksiyonalite açısından dağılımı.

26


hizmetleri açısından büyük bir değişim yaratacak niteliktedir. Yeni yönetmelik ruhsal özürlülerin de faydalanacağı şekilde yapılmıştır. Yönetmelik ba-kımın evde veya kurumda yapılabileceğini, bakım verenin de aile veya kurum olabileceği şeklindedir. Evde bakım için bir asgari ücret, kurumda bakım için iki asgari ücret verilmesi kararlaştırılmıştır. Ba-kım kararı alınma süreci yapılandırılmıştır. Ruhsal özürlünün Sosyal Hizmetler Müdürlüğüne başvu-rulması, sonrasında özürlülük oranını ve ağır özürlü olduğunu belirten bir raporun alınmasını, özürlünün evini bir sosyal hizmet uzmanının inceleyip rapor tutmasını, sonra bir kurulun tekrar inceleyip karar vermesi şeklindedir. Sonrasında ise aile veya kurum bakım planı açısından takip edilmektedir. Bu süreç doğru işler ve ruhsal özürlüler yaygın olarak bu hak-tan faydalanırsa tam bir devrim niteliğindedir. Özel-likle evde bakımın teşviki öncelenmeli, evde bakım ile toplum psikiyatrisi modeli birleştirilmelidir. Ne yazık ki yönetmeliğin yapısında bir takım problemli alanlar vardır ve uygulamanın önünü tıkamaktadır. Ana sorun Yönetmelikte tanımlana işletmenin özel sektör için karlılığının olmamasıdır.

Özetle kronik psikotik hastalar içinde bakım gerek-tiren %10-15’lik grup için SHÇEK’in özürlüler için bakım sistemi kullanılmalıdır.

Yönetmeliklerdeki bu problemli alanların çözümü ile ilgili önerilerimiz ve EK 8’de dir.

4- Adli Psikiyatri Hastanelerinin Kurulması

Avrupa ülkelerinde suç işlemiş psikiyatri hastaları için ruh sağlığı hastaneleri dışında Yüksek Güven-likli Adli Psikiyatri Hastaneleri var iken, ülkemizde herhangi bir adli psikiyatri hastanesi yoktur. Ruh sağlığı hastaneleri içinde sınırlı sayıda adli psikiyat-ri yatakları olup, bu yataklar da modern konsepte uygun değildir. Ayrıca hastanelerin esas görevi olan akut dönem tedavisi hizmetlerini engelleyici etki oluşturmaktadır. Ülkenin beş ayrı bölgesine 200 - 300 yataklı adli psikiyatri hastaneleri kurulmalı. Bakırköy içinde adli psikiyatri hastanesi kurulup başhekimliği ayrılmalıdır. Kastamonu Göğüs Has-talıkları Hastanesi adli psikiyatri hastanesine dönüş-türülmeli, Ankara , Diyarbakır ve İzmir’e yeni adli psikiyatri hastaneleri kurulmalıdır. Modern konsept adli psikiyatri kliniklerinin ruh sağlığı hastaneleri dışında yapılandırılması şeklindedir. Ayrıca Adalet bakanlığının ayaktan yürütülen bilirkişi ve diğer rutin ihtiyaçları için kendi kadrolarını kurmasının sağlanması önemlidir. Türkiye’nin yeni hukuk sis-

teminde rapor ve bilirkişilik talepleri artmıştır. Var olan sistemde ruh sağlığı hastaneleri adli sistemin rapor talepleri konusunda sıkışmış durumdadır.

BRSHH Başhekimliği’nin talebi üzerine Adli Psiki-yatri birimimizce hazırlanan adli psikiyatri hastane-lerinin standartlarını belirleyecek metin EK 5’dedir. Ayrıca Türkiye Psikiyatri Derneği Adli Psikiyatri Çalışma Biriminin yüksek güvenlikli adli birimlerle ilgili çalışması da EK 6 dadır.

5- Ruh Sağlığı Hizmetlerinin Ücretlendirilmesinin Düzeltilmesi Ve Özel Sektörün Psikiyatri Yataklı Servis Hizmeti Vermesinin Teşvik Edilmesi

Ülkemizde özel sektörün ruh sağlığı sistemine kat-kısı %2 düzeyindedir. Hâlbuki Avrupa ve Amerikan sisteminde bu katkı %40 düzeyindedir. Bu durumun üç ana neden vardır. Özel sektörün sağlık sistemi içinde payı son birkaç yılda artmaya başlamıştır. Bu artma ruh sağlığı alanına yansımamıştır. Eski yönet-menlikteki psikiyatri kliniği açma ile ilgili zorlaştı-rıcı sınırlamalar kaldırılmakla birlikte bu alanda bir değişime şimdilik yol açmamıştır. Diğer sebep ise özel sektörün ruh sağlığı hizmetlerini karlı görme-mesidir. Sağlık Bakanlığının psikiyatri hizmetleri için paket çalışması (Günlük 75 YTL alınması) ruh sağlığı hastaneleri için cazip olmakla birlikte özel hastaneler için yeterli olmayacaktır. Özel sektörün akut psikiyatri yatağı oluşturması için teşvik edil-mesinin yolu bulunmalıdır.

Türkiye’de ruh sağlığı hizmetlerinin ücretlendirme-si oldukça düşüktür. Sağlıktaki harcanan sabit para-dan ruh sağlığı alanına düşen payla ilgili elimizde bilgi olmamakla birlikte bu payın önemli ölçüde düşük olduğu tahmin edilmektedir. Bu durumun iki sonucu olmaktadır. Birincisi ruh sağlığı hastaneleri düşük gelirlerinden dolayı kendilerini yenileyecek yatırımlar yapamamaktadır. İkinci olarak ta özel sektör yataklı psikiyatri hizmeti vermekten uzak durmaktadır. Avrupa’da sağlık alanındaki harcama-ların tıp branşlarına bölünmesi ile elde edilen oranın bulunarak Türkiye için de bir standart oluşturulabi-lir.

Ruh sağlığı yataklı hizmetleri büyük oranda insan emeği gerektiren bir iştir. Güvenilir, kaliteli, insan haklarına uygun hizmet verebilmek için diğer tıp dallarından daha fazla yardımcı sağlık personeli gerekmektedir. Bu sebeple personel gideri yüksek-

27

Yanık

tir. Hastanelerin gelirleri aynı oranda yüksek olma-dığında hastaneler kendilerini yenileyememekte, ortaya çağdışı görüntüler çıkmaktadır. Hem özel sektörün yatırım yapması, hem de ruh sağlığı has-tanelerinin kendini yenileyebilmesi için ücretlen-dirme politikası gözden geçirilmelidir. Aşağıda bir şizofreni hastasının bir günlük yatış sırasında çıkan faturaları göstermektedir.

BRSHH, Kronik servis hastası günlük fatura: 16 YTL

Ruh sağlığı hizmetlerinin ücretlendirilmesinin hem standartların getirilmesini hem de yeni bir düzenle-me yapılması gerektiği açıktır. BRSHH tarafından hazırlanan ve Sağlık Bakanlığına önerilen paket uy-gulaması önerisi 2007 Bütçe Uygulama Talimatı’nda kabul edilerek uygulanmaya başlanmıştır. Bu yeni uygulama psikiyatri kliniklerinin gelirlerini arttıra-caktır. Yeni uygulama ile ilgili hazırladığımız rapor ek 7’dedir.

6- Ruh Sağlığı Yasasının Çıkarılması

Hastaların haklarını koruma amaçlı, özellikle is-temsiz yatışları düzenleyecek Ruh Sağlığı Yasamız

yoktur. Hâlbuki Avrupa’da bu alandaki yasal dü-zenlemeler 30 yıldan beri uygulanmaktadır. Avrupa İnsan Hakları Kötü Muamele ve İşkenceyi önleme Komitesi’nin ülkemize yaptığı ziyaretlerde sorduğu ilk sorulardan bir istemsiz yatışlar ile ilgili yasal dü-zenlemedir. Türkiye Psikiyatri Derneği tarafından taslağı hazırlanan yasa önerisi üzerine çalışılarak bir an önce çıkarılması sağlanmalıdır. Bu yasa taslağı ek 9’dadır.

KAYNAKLAR

WHO, Organization of services for mental health, Geneva, 2003.

WHO, Mental health policy, plans and programmes, Geneva, 2003

WHO, Mental Health: Facing the challenges, building solutions, Geneva, 2005

Pirkola S, Sohlman B, Atlas of mental health: Statistics from Finland, Helsinki, Finland, 2005

Thornicroft G, Szmukler G, Textbook of Community Psychiatry, Oxford University Pres, 2001

Knapp M, McDaid D, Mossialos E, Graham T, Mental health policy and practise accross Europe, Open University Pres, 2007 House of Lords, European Union Commitee, Improving the mental health population : Can Euro-pean Union help?,UK, 2007

Ministry of Health of Turkey, Refik Saydam Hygiene Center Presidency, Baskent University School of Public Health, Natio-nal burden of disease and cost effectiveness Project, final report, Ankara, 2004.

WHO and Ministry of Public Health Afganistan, WHO-AIMS Teport on Mental Health System in Afghanistan,, Kabul, 2006.

Tablo 8: Aşağıdaki tablo’da bir şizofreni hastasının bir gecelik yatışı ile ilgili ortalama fatura gösterilmiştir.

2�

Yanık

VII- EKLER

31

Yanık

EK 1:

Bahçelievler Kronik Psikotik Hastaların Toplumda İzlemi Projesi

Uz. Dr. Ejder Yıldırım, Doç. Dr. Medaim Yanık

1. Projeye kabul koşulları:

Proje kapsamında ICD 10 tanı sistemine göre F20 Şizofreni tanısı alan hastalar alınacaktır. Kronikleşme eğiliminde ya da sistemden fayda görebilecek durumdaki F28 Organik Olmayan Psikotik Bozukluklar Diğer ve F29 Organik Olmayan Psikotik Bozukluklar Tanımlanmamış tanıları alan hastalar da psikiyatri uzmanının yönlendirmesi ile merkeze kabul edileceklerdir. Kronik psikotik bozukluk tanısı başlığı altında hasta alımı yapılacaktır.

Uzun vadede psikotik özellikli mani, akut psikotik bozukluk vb. tanısı alıp yeti yitimi olan hastalar ve aileleri de kabul edilebilir.

Projeye ilk aşamada tedavisi halen Bakırköy Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğt. Arş. Hastanesin-de süren ayaktan ya da yatarak tedavisi yapılmış ve yapılmakta olan hastalar dahil edilecek, bu hasta-lar hastaneden ya da bilinen adreslerine ulaşılarak merkeze davet edilecektir. Proje poliklinik hizmeti içermediğinden hastaların düzenli psikiyatrik kon-trollerinin sürüyor olması önemlidir, hasta ve yakın-ları bu yönde teşvik edilmeli ve yönlendirilmelidir-ler. Bu nedenle hastaların düzenli tedavi gördüğünü belgelemeleri istenebilir. Projenin önemli bir ayağı evden takip sistemidir. 224 sayılı yasadaki ev halkı tespit fişine (EFT) benzer bir yerinde/evinde izlem formu hazırlanacak hasta envanteri oluşturulacaktır. Evinde değerlendirilen hasta ve yakınları merkez-deki programa davet edilecek sisteme katılmaları teşvik edilecektir. Ev durum tespitindeki projeyi do-laylı etkileyecek aksaklıklar yerel yönetime, sağlık ocağına/sağlık grup başkanlığına, kaymakamlığa ve gerekli diğer kuruluşlara bildirilerek çözümü istene-cektir.

Son aşama sisteme genel çağrı ile hasta kabulüdür. Burada stigma/damgalamaya yol açmayacak bir yöntemle, merkezin amacı dışında kullanım taleplerini kısıtlayacak bir takım tedbirler gerekecektir. Tanısı uygun olan hastalar ekipçe değerlendirildikten sonra (tedavi, klinik durum, kriterler, ailenin durumu ve katılımı, sosyal koşulları vs…) uygun olan hastalar başlangıç programına yönlendirilecek; uygun olmayan hastalar ise uygun olmama gerekçelerine göre ya aile ve

hasta bilgilendirme programına alınıp merkez ve rehabilitasyon sistemi tanıtılarak sisteme uyumlu hale gelme koşulları belirtilecek ya da öncelikle düzenli psikiyatrik tedaviye yönlendirilerek düzenli tedavi sonrası kabul edileceklerdir.

2. Merkezde çalışacak personel sayısı:

Proje ekibi psikiyatrist, psikolog, psikiyatri hem-şiresi, sosyal çalışmacı, teknik eleman şeklinde belirtilmişti. Projenin rehabilitasyon merkezli hale gelmiş olması nedeniyle mevcut ekibe bir ya da iki psikiyatri/terapi hemşiresi, bir ya da iki psikolog, iki ya da üç rehabilitasyon hocası, en az üç yardımcı personel ve bina güvenliği ilk aşamada düşünüle-bilir. Personelin bir kısmı gönüllülük esasına göre sağlanabilir. Bir kısmı ise hasta aileleri ile sağlana-bilir. Durumu iyi olan hastalar ise merkezde kon-trollü çalışabilirler. Önemli sorun rehabilitasyon hocasının Türkiye’de profesyonel olarak tanımlan-mış bir iş alanı olmamasıdır. Halen hastanemizde Büyükşehir Bld. Meslek Edindirme Kurs (İSMEK) hocaları ile Halk Eğitim Merkezi eğitmenleri tara-fından psikiyatri uzmanı gözetimi ve yönlendirmesi ile hizmet vermektedir. Rehabilitasyon eğiticileri-nin kalıcı olması ve merkez içerisinde profesyonel-leşmesi önemsenmelidir. Merkez bir dönem sonra Türkiye’de hastalara yönelik rehabilitasyon ve uğ-raşı eğitmenlerinin yetişmesi ve uzmanlaşmasına katkı sağlayabilir bir noktaya gelebilir.

3. Hasta gruplandırmaları

Gruplandırma tüm ekibin ortak değerlendirmesi so-nucu yapılacak, hastanın klinik durumuna göre na-sıl bir rehabilitasyon ve uğraşı terapisi uygulanacağı belirlenecektir. Hastanın rehabilitasyon biçimi klinik durumu kadar sosyal koşulları ve hasta yakınlarının durumu ile de ilişkilidir. Başlangıçta hastaları klinik tanılarına göre gruplama yaklaşımı kullanılabilse de -grup terapisi dışında- bilişsel ve motor becerilerine göre uğraşı terapilerine yönlendirileceklerdir. Hasta yakınlarının üretime katılması, çalışabilir konuma gelmesi için hastanın sosyal konumuna özgü tedbir-ler alınabilir. Amaç hasta ve yakınının uzun vadede yaşam kalitesini arttırmak, hastaları yarı üretebilir duruma getirmek, duygusal ve bilişsel uyaranlarını artırmak, sosyal uyumunu yükseltmektir. Hastaları-nın rehabilitasyon grupları zaman içerisinde hasta-nın özelinde değiştirilecektir.

4. Uğraşı terapileri:

Rehabilitasyon açısından mevcut tüm kullanılabilir terapi yöntemleri hayata geçirilecek. İlk aşamada

32


hastalar başlangıç programına alınacaklar. Burası genel rehabilitasyon, merkeze uyumun sağlanması, hastanın işlevselliği ve becerilerinin değerlendi-rilmesini kapsayacak. Başlangıç programı sonrası hastalar uygun ileri rehabilitasyon programlarına yerleştirilecek. Art terapiler resim, ahşap cam bo-yama, müzik enstruman, ritim uygulamaları, dans terapi, eşya montajı, basit montaj, süs eşyası üretimi gibi ürün veren terapiler. Beceri eğitimleri. Motor beceriye yönelik eğitimler. Tiyatro temsil vb etkin-lik kursları, spor bedensel aktivite eğitimleri, bahçe ekim vb uğraşlar, basit mutfak uğraşları.

5 – 6. Tefrişat ve Terapilerde kullanılacak malzeme

Tüm odalarda beyaz yazı tahtası bulunmalıdır.Uğraşı odalarında lavabo bulunmalıdır.Binada kapalı devre müzik ve ses sistemi bulunma-lıdır. Odalardaki raflar duvara sabitlenmiş olmalıdır.

Hasta kabul ve idare katı için:

- 1 adet kabul bankosu- 2 adet duyuru panosu- Aile bekleme solunu için oturma grupları ve

sehpalar- Psikiyatrist, Psikolog, sosyal hizmet uzmanı,

eğitici, hemşire odaları için makam masası, makam sandalyeleri, sandalyeler, panolar ve kişi sayısına göre kilitli kişisel dolaplar

- Tedavi odası için sedye, paravan, pansuman seti, acil müdahale seti, enjektör, ilaç dolabı, tansiyon aleti, tartı, sedye için kağıt havlu vb

- Müşahade odası için kamera sistemi, 1 adet tespit malzemesi, 1 adet yatak, kırılmaz camlı kapı ve pencereler

• Grup odası: her bir oda için- 20 adet kollu sandalye- 1 adet masa (bir oda masasız olacak)- 1 adet yazı tahtası- 1-2 adet çuha pano- 1 adet raflı dolap

• Seramik Odası:- 1 adet uzun, üzeri alüminyum kaplı masa- 20 adet tabure- Kilitli raflı dolap- Oda duvarına monte raflar- Seramik fırını- Seramik gereçleri: fırça, ebeşuas, sistre, turnet,

sır pompası, çamur, sır, alçı kalıp, sünger, mer-dane

• Ahşap uğraş odası:- 1 adet uzun, üzeri metal kaplı masa- 20 adet tabure- Kilitli raflı dolap- Oda duvarına monte raflar- Çeşitli ahşap objeler- Ahşap ve takı gereçleri: ahşap boyası, vernik,

tutkal, ahşap seti, fırça, yün, sis, tığ, takı malzemeleri

• Resim Odası:- 1 adet uzun, üzeri metal kaplı masa- 20 adet tabure- Kilitli raflı dolap- Şövaleler- Çuha pano- Çeşitli resim gereçleri: pastel boyalar, sulu

boyalar, resim kağıtları, el işi kağıtları, zımpara, renkli kartonlar, fırçalar, akrilik boya, makas, cetvel, maket bıçağı, tutkal

• Spor Salonu:- 2 adet Koşu bandı- 2 adet Eliptik bisiklet- 3 adet Normal bisiklet- 2 adet Abtrainer (karın aleti)- Dumbell Seti 1kg – 15kg- 2 adet Bench (düz)- 2 adet Bench (yatay)- 2 adet Abshfer- 10 adet Yer minderi- Spor program kartları- Ayna Kaplı duvarlar- Müzik seti- 1 adet masa- 4 adet sandalye- Raflı dolap- 1 adet Yağ ölçer tartı- 1 adet Tartı- 2 adet Soyunma odası dolaplı (kadın-erkek)

• Müzik Odası:- 1 adet eğitici masası- 1 adet kollu sandalye- 20 adet kolsuz sandalye- 20 adet eğimli masa/ nota sehpası- Büyük ahşap kilitli dolaplar- 1 adet çuha pano- Çeşitli ritim sazlar, flütler, melodika, telli sazlar

(mandolin, bağlama vb) müzik defterleri, müzik seti

• Genel çok amaçlı uğraş odası:- 1 adet uzun, üzeri metal kaplı masa- 20 adet tabure

33

Yanık

- Kilitli raflı dolap- Oda duvarına monte raflar

• Kütüphane ve okuma salonu- 1 adet büyük ahşap masa- 3 adet küçük ahşap masa- 10 adet kollu sandalye- 1 adet çuha pano- En az üç duvarı kaplayan yüksek kitaplıklar- Bağış yolu ile temin edilecek kitaplar

7. Terapi odalarının düzenlenmesi:

Merkezde giriş katında danışma, kabul bankosu, bi-rer adet görüşme odası (psikiyatri), psikolog odası, sosyal çalışmacı odası, tıbbi müdahale odası, mü-şahade odası, hemşire-rehalitasyon eğitici dinlenme odası ile aile bekleme salonu olarak şekillenebilir. Üst kat grup odaları, genel uğraşı odaları, kütüphane ve okuma salonu, resim odası, çay ocağı diğer kat seramik, ahşap, müzik, tiyatro, spor odaları olabi-lir. En üst kat eğitim ve sinema tiyatro multivizyon salonu; borum katı ise mutfak sosyal alan kantin vb şeklinde düzenlenebilir.

Grup terapi odaları 2-3 adet min: 25m2 max: 40m2

Rehabilitasyon, uğraş odaları: min 35m2

- Seramik atölyesi:- Resim odası:- Ahşap uğraş odası:- Müzik odası:

Spor salonu:

Kütüphane ve okuma salonu:

Genel uğraşı odaları: daha küçük olup becerisi ge-lişmiş, daha özel çalışma yapan hastalar için ileri se-viyedeki çalışmaları için aynı anda dört beş hastanın kullanabileceği genel maksat uğraşı odaları.

Çay ocakları: sistem tam randımanla çalıştığında her katta olacak.

Oturma alanları: her katta salon ya da koridorda hem hastaların sıkıldıkları, bunaldıkları anlarda ya da dinlenme sohbet amacı ile çalışama sırasında kullanabilecekleri mümkünse cam kenarında olan oturma alanları

Sosyal alan: kantin, tv, oyun gereçleri gibi öğeleri içeren sosyal ihtiyaçlara göre şekillendirilecek din-lenme alanı ile belli zamanlar yemek salonu.

Mutfak: Hastalar çoğunlukla tam gün kalacağından hasta ve personele öğle yemeği yapımı ya da dağı-tımını sağlayacak aynı zamanda sabah ev öğleden sonrası için poğaça vb. yapımı için alt yapısı olan te-sis. Büyüklüğü ve şekli ileri dönemde gönüllü hasta ailelerinin, gönüllülerin ve bazı hastaların çalışma-sına ve uğraşı eğitimine uygun olmalıdır.

Sinema-tiyatro-multivizyon salonu:Sigara odası: Her katta, sandalye sehpa, iyi hava-landırılmış, yaklaşık 20 m2

Grup odaları: bir oda masalı bir oda masasız olabi-lir. Hastaların antipsikotik almalarına bağlı ilaç yan etkileri nedeniyle kollarını rahat dayayabilecekleri kollu, kumaş ya da deri kaplı sandalyelerin olması gerekmektedir. Benzer amaçla grup odasındaki masa ilaca bağlı sedasyon (uyku hali) nedeniyle grup sıra-sında hastalar açısından daha kullanışlı olacaktır.

Uğraşı odaları içlerinde kırılabilir ve dökülebilir malzeme ile yapım aşamasındaki ürünleri içerece-ğinden geniş olmalı ve içerisinde dolap ve raf ol-malı. Rafların ve dolapların dayanıklı ve çarpma ihtimaline karşı yuvarlak köşeli olması uygun ola-caktır.

Müzik odası ritm, enstruman eğitimi ve koro çalış-maları için kullanılacak olup enstrumanlar için kilit-li dolap ve kolsuz sandalyeler içermelidir.

Spor odası aynalı olmalı, havalandırması sağlanmış olmalı ve bağımsız ses sistemine sahip olmalıdır.

8: Merkezden yararlanacak hasta sayısı:

İki rehabilitasyon katı bir sosyal kat ve bir eğitim multivizyon ve sahne katı düşünüldüğünde aynı anda tüm rehabilitasyon hizmetlerinin yürüyebile-ceği bir alan mevcut olduğundan sistem eleman ve ekipman olanakları ölçüsünde Türkiye’de BRSHH sonrası en fazla hasta ihtiva eden kurumu olacak-tır. Rehabilitasyon açısından ruh sağlığı alanında ise Türkiye’deki en büyük kurum olacak. Bölgede 1000 – 3000 hastanın yaşadığı düşünülürse bu ra-kamlarının en azından yarısını sisteme kaydetmek uzun vadede tümünü kapsamak hedeflenmelidir, an-cak hastaların tümü rehabilitasyona uyumlu olma-yabilir. Aileleri de düşünüldüğünde hizmet alacak insan sayısı 2000 – 12000 arasında olacaktır.

Hastalar günlük gelmesi gerekenler, haftada iki ya da üç gelecekler, haftalık, iki haftada bir gelenler şeklinde ayrılacak. Başlangıçta tüm hastaların sü-rekli gelmesi gerekecek. Bunun yanında hasta ve

34


ailelerine yönelik haftada bir paylaşım grupları ile belli aralıklarla psikoeğitsel toplantılar yapılacak. Genel toplantılar ise ayda en az bir kez ruh sağlığı konusunda stigma başta olmak üzere tüm halka açık toplantılar düzenlenecektir. Rehabilitasyon ünite-si mevcut kadrosu ile bir gün içerisinde 100-250 hastaya tam gün ya da yarım gün şeklinde hizmet verebilir. Bu sayı uygun koşullarda 500’e çıkarılabi-lir. Hastaların eksitasyon ve hastalık aktivasyonları, hastalık bulgularının olması karşılıklı etkileşimde sorun yaratabileceğinden iyi kontrol ve takip gerek-tirecektir.

9. Tedavi süreleri:

Sisteme katılan hastalar sürekli sistem içinde ka-lacaklardır. Yararlanma periyotları ise hastalık ve sosyal durumlarına göre belirlenecektir. Hastalık kronik seyirli olduğundan hastanın rehabilitasyonu uzun vadede düşünülmeli ve planlanmalıdır. Has-tanın yatış ve hastalığın aktivasyon dönemlerinin azalacak olması, hastanın sosyal ve duygusal ihti-yaçlarının azalması, insani yaşam standardının yük-selmesi, ailelerin bilgilenmesi ve üretime katılacak olmaları, aile içi gerilimin azalacak olması projenin en önemli sonuçları olacaktır.

10. Gruplar ve sayıları:

Rehabilitasyon grupları 5-10 kişilik özel eğitim grupları olabileceği gibi 10-20 kişilik özel/genel grupları da içerecek. Sabah yapılacak günaydın toplantıları ise o gün gelen hastalar ile bir ya da iki grup halinde yapılacak (35X2). Sosyal etkinlikler daha geniş sayılarda yapılabilecek. Belli eğitimler sonrası uğraşı odalarında hastalar kendi başlarına çalışabilecekler.

11. Hastaya yönelik ekipman:

Yukarıda belirtilenlere ek olarak hastalar için yemek kapları, çay içimi için bardak ve malzemeler, hasta-lara ihtiyaç durumunda verilecek giysiler, hastaların sabah evlerinden alınıp uygulama sonrası evlerine bırakılacağı günde sabah iki ya da üç ring seferi ya-pacak servis aracı. Bir adet evden takibi sağlayacak araç.

12. Tedavi ve ilaç giderleri:

Proje tedavi hizmetini kapsamamaktadır. Yalnızca evinde izlemde hastaların ilaçlarının uygulanma-sı ya da uygulanmasının izlenmesi yapılacak, ay-rıca eskite olan ya da hastalığı alevlenen hastaya hastane ortamına kadarki sürede psikiyatri uzmanı

gözetiminde tedavi uygulanacaktır. Hastaların bir kısmının sosyal güvencesi olduğundan ilaçlarını te-davi gördüğü kurumdan yazdıracak olmayanlarınki ise proje kapsamında temin edilmeye çalışılacaktır. Ekipteki sosyal hizmet uzmanı ise en kısa sürede hastanın bir sosyal güvenlik şemsiyesine alınması için çalışmalara başlayacaktır.

Diğer taraftan hastaların tamamı psikiyatri uzma-nınca izlenecek ilgili hemşire ve psikolog tarafından gerekli takip işlemleri sürdürülecektir. Bu maliyet proje giderlerinde personel giderleri kalemine aittir. Bir diğer olası maliyet bu hasta grubunda görüle-cek yaralanma, enfeksiyon vb hastalıklardır. Pratis-yen hekim ya da psikiyatri hekimince ilk müdahale sonrası bir sağlık merkezine sevk edilecek hastala-rın tedavi giderleri sosyal güvenlik kurumu ya da güvencesi olmayan hastalar için uygun bir kaynak ile sağlanması gerekmektedir (aile, kaymakamlık, belediye, proje bütçesi…)

13. STK ilişkileri:

Proje süresince konu ile ilgili başta şizofreni dostları olmak üzere tüm STK’lar ile gönüllülük ve karşılık-lı yardım amaçlı ilişki kurulacak, olanak sunulacak ve onların olanaklarından yararlanılacaktır. Projenin planlanması ve yürütülmesi STKlardan bağımsızdır, ilişkiler projeyi yönetsel açıdan bağlamayacaktır.

14. Psikotik hastaların toplumda görülme sıklığı:

Yaşam boyu prevalansı yaklaşık %1 olarak kabul edilir. Hastalık 16-55 yaş arasın görülür ancak sık-lıkla genç erişkinlikte başlar. Yaşam boyu prevalans yüzdesinden 16-20 yaşa kadar olan populasyon çı-karıldığında hastağın aktif olduğu genel populasyon sayısı belirlenir. Nokta prevalans ya da bir yıllık pre-valans parametreleri daha net bilgi verir. Şizofreninin nokta prevalansı ise %0.06-0.7 arasındadır. Diğer bir parametre olan bir yıllık prevalans ise %0.25-0.7’dir. 500000 nüfuslu bölge için tahmin edilen hastalık pre-valansları (1993 İngiltere Sağlık Departmanı) şizof-reni 1000 – 2500 olarak tespit edilmiştir. Bu sayıya diğer psikotik bozukluklar dahil değildir. ABD’de yaşam boyu prevalans %1-1.5. NIMH (ABD)nin yaptığı çalışmada %1.3’tür. Diğer önemli bir değiş-ken tedavi alan hasta sayısı ile sağlık sistemine girme-miş hastalardır. ABD’de herhangi bir yılda toplumun %0.025-0.05’i şizofreni tedavisi görmektedir (yarı-dan fazlasının tedavi almadığı düşünülmektedir).

35

Yanık

EK- 2:

Bakırköy Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Hastanesi Gündüz Hastanesi ve Rehabilitasyon Merkezi

Uz. Dr. Ayla YazıcıDoç. Dr. Medaim Yanık

Şizofreninin toplumlarda yaşam boyu görülme ora-nının % 1, kesitsel olarak %0.5 olduğu düşünülürse ülkemizde 350.000 şizofreni hastasının var olduğu tahmin edilebilir. Türkiye’deki psikiyatri hastane yataklarının sayısı yaklaşık 6000’dir. Bu sayılar ih-tiyacı karşılamaktan uzaktır. Ayaktan tedavi hizmet-lerinin önemi buradan da anlaşılmaktadır. Dünyada 1940 yılından başlayarak kapalı psikiyatri servisle-rine seçenek olarak gündüz hastaneleri kurulmaya başlanmış izleyen yıllarda hastanın topluma yeniden katılımını arttırmayı hedefleyen rehabilitasyon prog-ramlarının tedaviye eklenmesi gerekmiştir. Ülke-mizde de tedavi ve rehabilitasyon hizmetlerinin bir arada verilmesi, kendi yapımıza uygun modellerin işleve sokulması çok önemlidir. Gündüz Hastanesi ayaktan tedavilerin yapıldığı polikliniklerden farklı olarak psikiyatrik, psikososyal ve uğraşı tedavileri-nin düzenlendiği, gereksinimi olan kişilere bir ara-da bu programların sunulduğu yerlerdir. Bir arada verilmesi amaçlanan tedavi ve rehabilitasyon hiz-metlerinin yakın gözlemi arttırdığı, hastaneye yatış oranlarını azalttığı ve hastalıkta klinik bir düzelme sağladığı belirtilmektedir. 1980’lerde hastanın evde, kendi yaşadığı ortamda takibi ve acil müdahalelerin dahi evde uygulanması denenmiş, ancak yapılan ça-lışmalarda belirli merkezlerde sunulan uzun süreli rehabilitasyon hizmetlerinin güvenlik, maliyet, has-taneye yatış sıklığında ve süresinde azalma sağlan-ması açısından avantajlı olduğu görülmüştür.

Hastanemizde ise kronik ruhsal hastalıkların tedavi-sinde bütün ağırlık genel psikiyatri klinikleri üstün-dedir ve neredeyse tümüyle yalnızca farmakolojik tedavi yapılmaktadır. Oysaki şizofreni ve benzeri gibi ağır ruhsal hastalıkları olan kişiler hastalığının alevlenme dönemi tedavi edildikten sonra er ya da geç topluma geri dönecektir. Bugünkü sistem hasta-ya toplumda yaşamayı onun içinde uyum sağlamayı öğretmemekte ve “ dışarıda “ yaşamayı becereme-yen kişi tekrar hastaneye yatmaktadır.

Bütün dünyada gündüz hastaneleri bu kısır döngüyü kırmak için ortaya çıkmıştır. Bir çok ülke kendi şartlarına göre gündüz hastaneleri-klüp evler kur-muştur.

Hastanemizde kronik ruhsal hastalığı olan hastalar

hastaneden taburcu olduktan sonra hiç hazırlan-madan tekrar adeta toplumun içine atılmaktadırlar. Bunun sonucunda hastaların giderek azalan yetileri ile kendi toplumsal çevrelerine uyum sağlamaları ve yaşamlarını devam ettirmeleri beklenmektedir. Bu durum da aynı toplumsal çevreye azalan yetileri ile dahil olmaya çalışan hastalarda hastalığın tekrar nüksetmesi olasılığını arttırmaktadır.

Gündüz hastanesi tam da bu ara dönemde çok ge-reklidir. Burada geçirilen ara süre de hasta akşam evine gider ancak bütün gününü hastanede geçirir. Hastanede yapılan terapilere, aktivitelere , sosyal faaliyetlere , günlük işleyişe katılır. Hastanın kade-meli olarak dış dünyaya uyumu amaçlanmaktadır. Terapilerle hastalık ve belirtileri ile baş etme yetile-ri kazandırılmaya çalışılırken, rehabilitasyon prog-ramları ile de topluma yeniden katılmak için gerekli olan yetiler kazandırılmaya çalışılır.

Kronik psikiyatrik hastalığı olan bu kişiler kendi-lerine ait olduğunu hissettikleri,yaptıkları katkılar-dan dolayı kendilerine gereksinim duyulan ve kabul gördükleri, isterlerse uzun süre--ömür boyu gidip gelebilecekleri bir yere ihtiyaç duyarlar. Temel amaçlardan biri de şizofreni hastalarının yaşadığı arkadaşsızlık, işsizlik, toplumdan yalıtılmışlık gibi sorunların üstesinden gelinmesidir.

İç Bahçe Gündüz Hastanesi ve Rehabilitasyon Merkezi’nin hizmet edeceği hastalar

Büyük ölçüde şizofreni hastaları olmak üzere kronik psikiyatrik hastalığı olan hastalara hizmet edecek-tir. Hastanemiz halen temelde 3 grup halinde kronik ruhsal hastalığı olan hastaya hizmet vermektedir.

1. Ayaktan psikiyatri ünitesinde tedavi edilen hastalar

2. Genel Psikiyatri servislerinde tedavi görmekte olan kronik psikiyatrik hastalığı olanlar; Bu hastalar kriz-alevlenme dönemlerinde hastaneye bir süre tedavi edilmek üzere yatırılmış olan hastalardır.

3. Kronik psikiyatrik hastalar; Bu hastalar devamlı olarak hastanemizde yaşamlarını sürdüren kronik psikiyatrik hastalığı olan hastalardır.

İç Bahçe Gündüz Hastanesi ve Rehabilitasyon Merkezi’nin programı

1. Dışardan gelen hastalara a. Psikososyal beceri gruplarıb. Psikoeğitim gruplarıc. Uğraşı terapileri( seramik, resim , el sanatları,

36


bahçe çalışmaları)d. Sosyal faaliyetler (eğlence saatleri, spor, sine-

ma ve diğer toplu faaliyetler)e. Bireysel danışmanlık( iş, eğitim ve barınma so-

runları hakkında) --terapiler (bilişsel davranışcı)

Hasta yakınlarınaa. Psikoeğitim grup terapilerib. Psikodrama grup terapileri

2. Genel psikiyatri kliniklerinde halen yatmakta olup kriz dönemi geçmiş olan hastalara;

a. Topluma yeniden kazandırma programlarıb. Uğraşı terapileric. Spor faaliyetleri

3. Kronik servislerde yatan hastalara;a. Grup terapilerib. Uğraşı terapileric. Sosyal faaliyetler ve rehabilitasyon çalışmaları

(spor, halk oyunları, tiyatro, montaj, trikotaj, bahçecilik vs..)

Ekip ;1 psikiyatrist3 psikolog3 hemşire1 sosyal çalışmacı

4 uğraşı eğitmeni2 temizlik görevlisi

Gönüllü çalışanlar

Hastalar aktif şekilde süreç içinde rehabilitasyon programı çerçevesinde ekipte yer alacak. (Mut-fakta çalışma, gelen ve giden postanın tasnifi-gönderilmesi, alışveriş, fatura ödeme gibi dış aktiviteler, bilgisayar kullanma, marangozhane, trikotaj vb atölyelerde çalışma…)

Merkezin fiziksel yapısı

- Mutfak, tuvalet- banyo- Yemek ve çay salonu- Eğitim salonu ( yemek salonu çok işlevli olarak

kullanılabilir)- Danışma- İdare odası-hemşire odası- Çamaşırhane- Okey, masa tenisi - Uğraşı odası- Atölyeler- Doktor odası, - Grup ve bireysel görüşme odaları - Sosyal çalışmacı ve psikolog odaları - Kütüphane ve bilgisayar odası- Sigara odası - Bahçe

37

Yanık

EK-3:

KORUNAKLI EVLER PROJESİ

Bakırköy Prof. Dr. Mazhar Osman Ruh Sağlığı Ve Sinir Hastalıkları Eğitim Ve Araştırma Hastanesi Toplum Psikiyatrisi Grubu tarafından hazırlanmış-tır.

Uz. Dr. Nevzat Satmış, Uz.Dr. Erhan Kurt, Uz. Dr. Ejder Yıldırım, Uz. Dr. Melih Özeren, Uz. Dr. Ayla Yazıcı, SHU Süleyman Yücedağ, SHU Fatih Kılıçarslan, SHU Ayşe Şair, Hem Sakine Küçe, Hem. Arife Çevik, Doç. Dr. Medaim Yanık

GİRİŞ:

PROJENİN AMACI:

• Evsiz, bakıma muhtaç, ailesi tarafından ihmal, istismar ya da şiddete maruz kalmış şizofreni veya diğer kronik ruhsal hastalıkları olan hastalara yönelik faaliyet gösteren gündüzlü ve yatılı hizmetler sunmaktır.

KABUL EDİLME KOŞULLARI:

• Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi Psikiyatri Kliniklerinden taburcu edilmiş ya da ayaktan tedavi gören hastalardan psikiyatristleri tarafından sevk edilenler

• Aile ve yakınları tarafından ihmal edilmiş bakım sorunu yaşayan hastalar

• Sosyoekonomik düzeyi düşük hastalar arasından sosyal inceleme raporuyla uygun görülenler

UYGULAMA SÜRECİ:

• 4-6 kişi belirlenen bir dairede kalır.• Bir sosyal hizmet görevlisi yönetiminde kalışı

temin edilir.• Hastaların iş edinmesi, sosyal hayata

adaptasyonu, yaşama kazandırıcı faaliyetler organize edilir:• Ücretli / ücretsiz görev alma• Mutfakta çalışma, alış veriş, fatura ödeme, el

işi, sanatsal faaliyetlerde bulunma• Üyelere kendine uygun bir iş seçmesi, işe girmesi ve

işine devam edebilmesi konusunda eğitim verilir.• Çalışan hastalara işyeri sorunları ve

işini olumsuz etkileyebilecek sorunların çözümünde destek verilir.

• Orta büyüklükteki işletmelerle iletişim kurularak hastalara yarı ya da tam zamanlı işler bulunmaya çalışılır.

Eğitim:

• Okul, meslek kursları, sanat, spor çalışmalarına katılımları yönünde eğitim çalışmalarını içerir.

Barınma:

• Hastanın ailesinin yanına yerleştirilmesi, aile ilgisizse ilgili sosyal kurumlara yerleştirilmesi yönünde hizmetleri içerir

Sosyal program:

• Sosyal hizmet uzmanları ve uğraş terapistlerinin film, konser, spor gösterileri ile sosyal yaşama adaptasyon çalışmalarını içerir.

Tıbbi program:

• Hastaların tıbbi kontrolü ve ilaç tedavisi konusunda eğitim verilir.

KORUNAKLI EVLERİN YAPISI:

• Mutfak, banyo-tuvalet• Yatak odası• TV izleme odası • Sohbet odası• Yeterli düzeyde ısınma, havalandırma sisteminin

olması• Ev ortamı koşullarında bireysel hakları

gözetilerek bağımsız eşyaların temin edilmesi

GENEL ÖZELLİKLER:

• Beslenme koşulların yeterli, uygun biçimde düzenlemesi

• Temizlik ihtiyaçlarını yaşadıkları ortamlarda karşılayabilmelerinin sağlanması

• Koruma ve güvenlik ihtiyaçlarının şiddet görmelerini önleyecek şekilde karşılanması

• Hastaların kültürel özelliklerine, cinsiyetlerine, inançlarına, hastalık öncesinde bulundukları çevreye uygun ve kendilerini ya da başkalarını zor durumda bırakmayacak biçimde giyinmesine fırsat vermek

38


EKİP:

• Psikiyatrist• Sosyal hizmet uzmanı• Psikolog• El işi, spor, sanat eğitimcisi• Hemşire• Hizmetli personel

PROJE YÖNETİM SİSTEMİ:

Proje Bakırköy Prof. Dr. Mazhar Osman Ruh Sağ-lığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Has-tanesi ile İstanbul Büyükşehir Belediyesi işbirliği içerisinde uygulanacaktır.

3�

Yanık

EK 4:RUH SAĞLIĞI İZLEME GRUBUNUN TÜRKİYE’DE PSİKİYATRİ YATAĞININ ARTIRILMASI İLE İLGİLİ ÖNERİLERİ

A. Yatak sayısının artırılması

B. Her il devlet hastanesinde ve büyük ilçe hastane-lerinde nüfusa orantılı sayıda yatağı haiz psikiyatri servisi açılması ve yeterli psikiyatri uzmanı ve sağ-lık personeli atanması.

İLK YIL HEDEFLERİ

a) Psikiyatrik yatak sayısını 500 dolaylarında yük-seltmek

I. Her ildeki ve üç büyük ilin ilçelerindeki devlet hastanelerine psikiyatri uzmanı atandığında nü-fusa oranlı olarak en az 5, en çok 20 yataklı psi-kiyatri servisi açılması şart olmalıdır.

II. İlk yılda bütün il ve ilçe devlet hastanelerinde psikiyatri servisi açılması olanağı bulunamazsa, halen var olan bölge hastanelerine uzak olan ya da mevsim koşulları nedeniyle ulaşım güçlükleri olan veya nüfus yoğunluğu yüksek merkezi ille-re öncelik tanınmalıdır.

III. Bu bağlamda nüfus yoğunlukları da dikkate alı-narak öncelik tanınması gereken iller ve servis yatak sayıları ile ilgili öneri şöyledir:

4 Edirne (20), Çanakkale (10), Kocaeli (20), Bursa (20), Bolu (20), Kastamonu (20), Trabzon (20), Artvin (10), Erzurum (20), Si-vas (20), Ankara (20), Eskişehir (20), İzmir

(20), Muğla (20), Konya (20), Antalya(20), Kayseri (20), Malatya (20), Gaziantep (20), Diyarbakır (20), Siirt (20), Mardin (20),

IV. Bir servis için ayrılması zorunlu asgari per-sonel:

4 1 Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Uzmanı4 5 hemşire, 4 5 hizmet-güvenlik görevlisi4 1 (En az) Psikolog4 Sosyal Çalışmacı (Mümkünse)4 Meşguliyet Terapisti (Mümkünse)

V. Bu servisler için ayrılması zorunlu asgari teknik donanım:

4 Anestezili – kas gevşeticili EKT cihazı4 Psikometrik test gereçleri

VI. Hastane bahçesinde mümkünse ayrı bir bina, bu olamazsa yeterince odası bulunan bir ko-ridor kapatılarak psikiyatri servisi oluşturu-labilir. Bu odaların;

4 Pencereleri parmaklıklı olmalı. 4 Yangın çıkış kapısı bulunmalı ve gerektiğin-

de kullanılabilir tutulmalı.4 Hastaların meşguliyetini sağlayacak salon

olanakları bulunmalı.

b) Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Hastanelerinin bu-lunduğu illerde ( İstanbul (2), Adana, Manisa, Samsun ve Elazığ) hastanelerin mümkünse bütün il merkezine, il büyüklüğü bakımından mümkün değilse (ilçe, semt, mahalle temelinde) seçilmiş bazı bölgelerinde hizmet hastane kadrolarınca yü-rütülmek üzere Ruh Sağlığı Merkezleri açılması.

Bu bağlamda 10 yataklı bir psikiyatri servisi için;

40


Bu merkezlerde; I. Acil poliklinik hizmetleri dışında halen hastanede

verilen ayaktan tedavi hizmetlerinin verilmesi.

II. Aile bilgilendirme ve bilinçlendirme çalışmaları, hastalara içgörü kazandırılması vb. grup faaliyetlerinin başlatılıp yürütülmesi.

III. Yeti yitimlerinin önlenmesi, beceri kazandırılması, meşguliyet ve sosyal ilişkilerin sağlanması gibi rehabilitasyon faaliyetlerinin başlatılıp yürütülmesi sağlanmalıdır.

IV. Bu merkezler, birinci adımda araştırma-geliştirme (ARGE) amaçlı pilot çalışma olarak, ikinci adımda başka merkezlerin açılması öncesi personel eğitimi amaçlı olarak tanımlanmalıdır. Bu merkezler, daha sonra kurulacak merkezlerin görev alanları ve personel tanımı için de bir laboratuvar işlevi görmelidir. Ancak daha sonra yapılacak etkinlik-maliyet hesaplamaları ile değiştirilmesi baştan kabul edilmek üzere, başlangıçta her merkezde en az

4 1 psikiyatri uzmanı4 1 klinik psikolog (veya klinik psikolog

adayı)4 1 meşguliyet terapisti ya da aynı işlevi görecek

bir personel (Halk Eğitim Öğretmeni)4 1 hemşire4 1 temizlik görevlisi görevlendirilmelidir.

c) Resmi ya da özel hastanelerde psikiyatri kliniği açılması koşullarını düzenleyen halihazırdaki tüzük veya yönetmelikler, eski tip akıl hastanelerinin küçük bir modelini tanımlamaktadır. Bu haliyle uygulamada güçlük ve yüksek maliyete yol açtığından ilgili mevzuatın acilen değiştirilmesi önem arz etmektedir. Sözcük, cümle ya da paragraf değiştirilmesi boyutunda bir düzeltme ile yapılacak bu değişiklik kısa bir çalışma ile gerçekleştirilebilir.

d) Ulaşım olanakları ve nüfus yoğunluğu dikkate alınarak belirlenecek 7-10 bölge merkezi ilde 10’ar yataklı çocuk ve ergen psikiyatrisi kliniklerinin açılması.

e) Psikiyatri alanında yetişmiş yardımcı sağlık personeli ve hizmetlilerin aynı alanda çalışma sürekliliğinin sağlanması amacıyla hizmet içi eğitim düzenlenmesi ve belgelendirilerek, başka bir sağlık alanında görevlendirilmelerinin önlenmesi.

İLK BEŞ YIL HEDEFLERİ

a) Psikiyatrik yatak sayısı toplamını 3000 dolaylarında yükseltilmesi. Bu hedefe ulaşıldığında 15-20 yıl yeni psikiyatri yatağı açılması gerekmeyecek bir duruma ulaşılmış olacaktır. Bu halde bile Avrupa ülkelerinin varmaya çalıştığı yatak sayısı / nüfus oranının çok altında kalmış olacağız.

b) Bütün il ve ilçe hastanelerinde psikiyatri uzmanı atandığında 10-20 yataklı psikiyatri servisi açılması.

c) Bakırköy, Manisa, Samsun, Adana, Elazığ’da bulunanlara ek olarak Bursa, Kadıköy, Burdur, Konya, Ankara, Kastamonu, Sivas, Erzurum, Gaziantep, Batman, Van’da ya da ulaşım ve yakınlık özelliklerine uygun illerde en az 100’er yataklı Ruh Sağlığı ve Hastalıkları hastaneleri açılması.

1- Büyük il merkezlerinde, devlet hastanesi ya da yeni açılacak Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Hastanesi’ne bağlı, tanımı ayrıntılı olarak ilk yıl hedeflerinde tanımlanmış olan en az bir Ruh Sağlığı Merkezi açılması.

2- Var olan ve kurulacak ruh sağlığı ve hastalıkları hastanelerinde mahkeme kararıyla gözlem, muhafaza ve tedavisi gereken ruh hastalarının bulundurulacağı yüksek, orta ve düşük güvenlikli Adli Psikiyatri Servisleri açılması. Türk Ceza Kanunu’nda tanımlanmış olan yüksek güvenlikli adli psikiyatri servislerinin mutlaka genel sağlık sistemi içinde, sağlık bakanlığına bağlı tedavi kurumları içinde bulundurulması sağlanmalıdır. Bu tür kurumların genel sağlık sistemi dışında (örneğin Adalet Bakanlığı yönetiminde) kurulması, psikiyatri dışı uzmanlık alanlarından hekimlerce yönetilmesi bir yandan sağlık hizmetlerini aksatıcı, öte yandan insan hakları yönünden uluslar arası tartışma yaratıcı niteliktedir.

3- Her ildeki devlet hastanesi ya da ruh sağlığı ve hastalıkları hastanesinde 10’ar yataklı çocuk ve ergen psikiyatrisi kliniklerinin ve ruh sağlığı merkezlerinde çocuk ve ergen ruh sağlığı polikliniğinin açılması.

4- Psikiyatri hemşireliği görev ve becerisi tanımlanarak, hemşirelik eğitiminde uzmanlaşma sağlanması ve görevlendirmelerin belgeli uzmanlıklara göre yapılması. Hemşirelerin görev sürekliliğinin sağlanması.

41

Yanık

EK: 5

Adli Psikiyatri Hastanesi Taslak Örneği

Yüksek Güvenlikli Adli Psikiyatri Birimi Taslak Önerisi

1. Taslak BRSHH Adli Psikiyatri Birimi’nce hazır-lanmıştır.

2. Taslak önerisi ülke genelinde, yerleri gereksi-nimi olanların ulaşım kolaylığı göz önüne alı-narak, yatak sayısı hizmet verilen nüfusa göre belirlenmiş bölge ruh sağlığı hastaneleri kuru-lacağı ve bu hastanelerde gereksinim ölçüsünde yatak sayısı içerecek Yüksek Güvenlikli Adli Psikiyatri Birimi açılacağı varsayımına dayalı olarak hazırlanmıştır.

3. BRSHH Yüksek Güvenlikli Adli Psikiyatri Bi-rimi (YGAPB) son hali kararlaştırıldığında, başka ruh sağlığı bölge hastanelerinde açılacak YGAPBlere model oluşturabilir. Örneğin 200 yataklı bir hastaneye 40 yataklı bir YGAPB açılacağı zaman bir akut, bir de subakut servis olmak üzere tek katlı iki binalık kompleks inşa edilebilir.

4. Genel yerleşim planında gösterildiği şekilde bü-tün servislerin 300 x 250 = 75.000 m2 bir araziye gereksinimi olduğu tahmin edilmektedir.

5. İki katlı ve her katında iki servis bulunan toplam 4 servisten oluşan her bina grubunun bahçesi ve çevre boşluğu ile birlikte 75 x 125 m2 araziye oturacağı tahmin edilmektedir.

6. Halen 350 yataklı BRSHH Adli Psikiyatri Birimi’nin nüfus artış hızına göre düşünüldü-ğünde yatak sayının yeterince yüksek tutulma-dığı düşünülebilir. Ancak % 300’luk bir yatak artışı hesaplanırken şu değerlendirmeler yapıl-mıştır:

a. Yukarıda açıklanan varsayıma göre Adli Psiki-yatri Birimi’ne gönderilen hasta sayısının BRS-HH bölgesindeki nüfus artışıyla aynı oranda yükseleceği,

b. Ancak bölge hastaneleri kurulacak çevreden ge-len hasta sayısının da azalacağı düşünülmüştür.

c. Öte yandan halen yatak sayısının kısıtlılığı ne-deniyle, adli psikiyatri hastalarının hastanede kalma süreleri istenildiği ölçüde uzun tutula-mamaktadır, yeterince yatak olursa hastaların ortalama yatış sürelerinin de yükselmesi beklen-mektedir.

7. YGAPB’de her bina grubunda iki adet iki katlı bina, her binada iki servis olmak üzere beş bina grubu tutuksuz hastalar için gözlem – koruma - tedavi servisi olarak düşünülmüştür. Buna göre tutuksuz hastaların gözlem, koruma – tedavi amaçlı yatışları için 400 [5 x 2 x 2 x 20)] yataklı 20 servis, tutuklu veya hükümlü hastaların göz-lem veya tedavileri için 46 yataklı ( 40 Erkek + 6 Kadın) bir servis önerilmektedir. 4 servisten olu-şan bir de Rehabilitasyon Binası önerilmiştir.

8. Tutuksuz Hastaların bulunacağı servislerin ye-terli büyüklükte bahçeleri olması ve bahçelerin etkin kullanımı için gerekli düzenlemelerin ya-pılması düşünülmüştür.

9. Tutuksuz gözlem ya da tedavi hastalarının tutu-lacağı akut servislerin iki kişilik odalardan, uzun süreler kalmaları gerektiğinden koruma-tedavi hastalarının tutulacağı subakut servislerin tek kişilik odalardan oluşması gerektiği düşünüldü-ğünden hazırlanan şemalar buna göre düzenlen-miştir.

10. Yüksek Güvenlikli Adli Psikiyatri Birimi’nin çevresi 5 m. yüksekliğinde duvarla çevrili olma-lıdır.Tutuksuz hastaların bulunacağı servislerin çevresinde duvar çevrili olması gerekmeyeceği düşünülmüştür. Servis bahçesinin çevresi 1 m. duvar üstüne tel örgü ile çevrilebilir. Tutuklu servisinin çevresine ayrıca 3 m. yüksekliğinde bir duvar çevrilmesi düşünülmelidir.

11. Doktor, Psikolog, Sosyal Çalışmacı vb. çalışma odaları ve Sağlık Kurulu Toplantı Salonu’nun bulunacağı binada, ayrıca bilimsel toplantıların ve hastalara dönük toplu etkinliklerin düzenle-nebileceği bir toplantı salonunun olması gerekti-ği düşünülmüştür.

12. Yönetim binasının (ilerde bağımsız hastane olma olasılığı da göz önüne alınarak) gerekleri 450 yataklı bir birimin standart gereksinimlerine göre düşünülmelidir.

42


GENEL PLAN - 1

AKUT SERVİSİ

43

Yanık

SUBAKUT SERVİS

TUTUKLU SERVİS

Ek 6’da ise Türkiye Psikiyatri Derneği Adli Psiyatri Çalışma Birimi tarafından hazırlanan ve ülkemizde

yüksek güvenlikli adli psikiyatri servisleri kurulma-sı konusundaki rapor bulunmaktadır.

45

Yanık

EK: 6

Yüksek Güvenlikli Servisler Hakkında Görüş Ve Öneriler

Tpd Adli Psikiyatri Bilimsel Çalışma Birimi Raporu

-GİRİŞ-

AKIL HASTALARINDA “TEHLİKELİLİK”

Akıl hastalarına ceza verilmemesi hukukun çağdaş-laşma sürecinde önemli bir adımdır. 19. yüzyılın ilk yarısından bu yana çağdaş hukukun geçerli olduğu ülkelerde, suç işlediği sırada yaptığı eylemin anlam ve sonuçlarını ayırt etme gücünden yoksun olacak, davranışlarını denetleme yetisi ortadan kalkacak öl-çüde bir akıl hastalığı olan kişilere ceza verilmez. Ancak toplumun korunması amacıyla akıl hastalığı iyileşinceye dek bu kişilere mahkeme kararıyla zo-runlu tedavi uygulanır.

İnsana dönük suçların büyük çoğunluğu akıl hasta-lığı olmayan kişilerce işlenmektedir. Akıl hastaları içinde insana dönük suç işleyenlerin oranı da yük-sek değildir.

Son 50 yılda akıl hastalıklarının tedavisinde önem-li gelişmeler olması nedeniyle daha önce iyileşme sağlanamadığından ömür boyu hastanede tutulmak zorunda kalınan hastaların, artık toplum içinde teda-visi mümkün hale gelmiştir. Bu nedenle önceden te-davi olanakları düşük olduğundan, suç işlemiş olsa da olmasa da akıl hastasının toplumu koruma ama-cıyla sürekli hastanede tutulması söz konusu iken, artık günümüzde hastanelerin işleyişinin hastaların klinik durumuna göre düzenlenmesi gerekmektedir.

Kişiyi kendisi veya başkaları için tehlikeli kılma-sı yönünden psikiyatrik hastalıklar arasında ciddi farklar olduğu gibi aynı hastalıkta da hastalığın gi-dişi aynı olmamaktadır. Örneğin şizofrenik hastalık bazı kişilerde yüksek tehlikeliliğe yol açarken, ba-zılarında hiçbir tehlikelilik söz konusu olmayabi-lir. Tedaviye yanıt veya direnç kişisel ve dönemsel farklılıklar gösterebilir. Hastalığın değerlendirilme-si, tedavisi ve izlenmesi klinik bir yaklaşımı zorun-lu kılmaktadır. Bu nedenle konuya ilişkin işlemlerin mutlaka bu konuda deneyimli psikiyatri uzmanları tarafından yürütülmesi gereklidir.

ULUSLAR ARASI TIBBİ BİLDİRGELERDE AKIL HASTASININ VE SUÇ İŞLEMİŞ AKIL HASTASININ YERİ

Suç işlemiş akıl hastalarına uygulanacak yaptırım-lar, başlangıcından sonuna vazgeçilmez olarak tıbbi ölçütlerin karşılanması ile gerçekleşebilir.

Dünya Hekimler Birliği’nin, 1981yılında kabul edi-len “Hasta Haklarına İlişkin Lizbon Bildirgesi” an-lam ve içeriği bakımından yalnızca hekimleri değil, aynı zamanda her ülkenin sağlık bakanlığını ve ada-let bakanlığını da kapsayacak niteliktedir: “Bütün pratik, etik ve yasal güçlüklerine karşın hekim her zaman vicdanlı olmak ve hastanın en üst düzeyde yarar görmesini sağlamak üzere çalışmalıdır. Bu deklarasyon tıbbi hizmet almaya ilişkin temel hak-ları içerir. Eğer yasal düzenlemeler bu hakları dik-kate almıyorsa hekim bunları gerçekleştirmek için elinden geleni yapmalıdır. Bu haklar:

- Hastanın hekimini serbestçe seçme hakkı- Özgür ve etik ilkelerle çalışan hekim tarafından

muayene edilme hakkı- Uygun bilgilendirme sonrası hastanın tedaviyi

kabul ya da red hakkı- Tıbbi ve kişisel bilgilere yönelik sırdaşlık hakkına

uyan hekime muayene edilme hakkı- İnsanlık onuruna yakışan şekilde ölebilme

hakkı- Dini inançlarına uygun ruhani ve moral

değerlerini yaşayabilme hakkı.”Sözü edilen hakların sağlanması ve sürdürülmesine ilişkin düzenlemelerin yapılması yalnızca hekim birliklerinin değil, ülke yönetimlerinin de yükümlülüğündedir.

Ekim 1987’de yayımlanan Madrid Bildirgesi he-kimin mesleki özerkliğini şöyle tanımlamaktadır: “Hekim bireysel olarak hastaların bakım ve tedavi-sinde profesyonel yargılarına göre uygulama, ince-leme yapma özgürlüğüne sahip olarak hasta birey-lerin yararına davranmakla yükümlüdür. Sürekli ve kaliteli bakım hizmeti verilmeli, bilimsel olarak tıp-taki ilerlemeleri izleyecek yetkinlik ve sorumlulukta olmalıdır. Güvenli ve etkili tedavi ile yükümlüdür. 1989’da Dünya Psikiyatri Birliği Genel Kurulu’nda kabul edilen Atina Bildirgesi’nde “Akıl hastası bi-reyler profesyonelce verilen insani ve erdemli bir tedavi hakkına sahip olmalıdır. Sömürü, kötüye kullanılma ve aşağılanmadan korunmaları gerekir (Hawai Deklarasyonu).

Sağlık yasaları bütün hastalara uygun ve etkin te-davi sağlamaya yönelik olmalıdır. Hastane içi ve

46


dışında tedavi hakkı kabul edilebilir standartlar çerçevesinde sağlanmalıdır.

Hastalar yüksek düzeyde uyum sağlamalarına yö-nelik tedavi ve bakım alma hakkına sahiptir.Tedavi-nin kalitesi uygun fizik koşullar, personel ve kaynak sağlanması ile bağlantılıdır. Bu prensipler olabildi-ğince geniş anlamda akıl sağlığı birimlerine kabul edilen akıl hastası suçlulara da uygulanmalıdır.

1989’da Dünya Psikiyatri Birliği’nin Viyana’da yayımladığı bildirge’de Hawai Deklarasyonu’na ek yapılmış ve bu çerçevede psikiyatrinin amacı yeni-den belirlenmiştir: “Psikiyatrinin amacı akıl hasta-lığını tedavi etmek ve akıl sağlığı düzeyini yükselt-mektir.Kabul edilmiş bilimsel bilgi ve etik prensipler doğ-rultusunda, bu konuda yapılabilenin en iyisinin ya-pılması amaçlanmalıdır.

Hastanın yararı doğrultusunda ve sağlık kaynakla-rının elverdiği ölçüde en iyisi yapılmalıdır.

Akıl sağlığı konusunda nitelikli ve eğitimli kişiler görev almalıdır.

Yeni Türk Ceza Yasası ile getirilen Yüksek Güven-likli Sağlık Kurumu’nun genel tıbbi örgütlenmeden ayrı bir düzenleme olarak değerlendirilmesi, tıbbi ölçütlerden farklı uygulamalar içermesi tıbbi ve adli sakıncalara yol açacak, ülkemizin uluslar arası ortamda olumsuz değerlendirilmesi riskini gündeme getirecek bir olasılık olarak görülmelidir.

DÜNYADAKİ ADLİ HASTALARIN BULUNDURULDUĞU YÜKSEK GÜVENLİKLİ SERVİS VE HASTANELERİN DURUMU

1. Bazı ülkelerde sadece ceza ehliyeti olmayanlar, bazı ülkelerde ise hem ceza ehliyeti olmayanlar hem de azaltılmış sorumluluğu olanlar toplum güvenliği için yargı kararıyla zorunlu klinik te-daviye tabi tutulurlar.

2. Suçun şiddet derecesi, psikiyatrik bozukluğun ağırlığı, gelecekteki suç riski göz önüne alınarak ya özelleşmiş adli hastanelere ya da genel hasta-nelerdeki özel ünitelerde tedaviye alınırlar.

3. Böylece hem tıbbi tedavi uygulanarak şiddet davranışı doğrudan bastırılır hem de çevreden, silah ve hedeften uzaklaşma sağlanır.

4. İngiltere de ruh sağlığı yasası (1983) ile ciddi derecede tehlikeli hastalar yüksek güvenlikli,

riskli olabilecek hastalar orta güvenlikli, en dü-şük risk grubundaki hastalar ise genel psikiyatri hastanelerinde tedavi altına alınmaktadırlar. Bu kurumlar arasında hastanın klinik durumuna ve tehlikelilik durumuna göre nakiller yapılabil-mektedir.

5. ABD’de ve İngiltere’de bazı bölgelerde cezaevlerindeki akıl sağlığı birimleri (Correctional Mental Health Units) hastaneleri yapılarak tutuklu ve hükümlü tedavileri ve gözlemleri ayrılmıştır.

6. Bu kurumlarda kapatmadan daha ziyade tedaviye odaklanılmalıdır. Bu nedenle yeterli sayıda yatak, psikiyatri uzmanı, psikolog, hemşire, sosyal hizmet uzmanı ve diğer görevliler bulunmalıdır.

Her ülke kendisine özgü adli psikiyatrik uygulama geliştirmiştir. Psikiyatrik ve adli açıdan tarihsel gelişim, varolan yasalar, psikiyatrik kadrolar, has-taneler, toplumda tedavi şartları, cezaevi ya da tu-tukevlerindeki psikiyatrik tedavi imkanları ve hatta medyanın suç işleyen hastalara bakışı ve toplumun bakışı doğal olarak adli psikiyatrik uygulamaları et-kilemiştir.

Bazısında cezaevinden ve mahkemeden gönderilen hastalarla, toplum içinden gelen riskli hastalar ceza ehliyeti olsun ya da olmasın aynı ortamda tutulur-ken bazı ülkelerde cezaevi için farklı kurumlar, yar-gılanma sonucunda zorunlu tedavi kararı verilen suç işlemiş psikotik hastalar, zeka geriliği olanlar, mad-de bağımlısı hastalar, cinsel suçlular ve antisosyal kişilik bozukluğu olanlar için ayrı servisler içeren büyük hastaneler ya da ayrı birimler kurulmuştur.

Bu nedenle daha organize olmuş ülkeleri örnek ala-rak varolan ülke kaynaklarını da kullanarak daha az maliyetli yerel çözümler üretmek gerektiği açıktır.

Kadro:

Hemen hemen tüm ülkelerde psikiyatrist, iç hasta-lıkları uzmanı, klinik psikolog, sosyal hizmet uz-manı, hemşire, iş terapisti, eğitimci, tıbbi sekreter, yardımcı personel ve güvenlik görevlileri bulunur.

Tümünde klinik idarecisi psikiyatristtir. Bazı ülke-lerde her hastanede kurul ya da komiteler bulunmak-tadır. Bunlar hastane ve güvenlik sorunlarını, alt ko-miteler ise bireysel sorunları takip eder. Bu kurullar hastaların daha az güvenlikli bölümlere geçişinde ve hastaneden çıkarılma esnasına kadar olan süreci takip eder ve mahkemeye belli aralıkla rapor düzenler.

47

Yanık

New York’ta 160 yataklı yüksek güvenlikli hasta-nede 330 çalışan, Alabama da 137 yatağa 220 çalı-şan bulunmaktadır.

Michigan’da 7 yatan hastanın tedavisini 1 psiki-yatrist üstlenmiştir. Ünitenin direktörlüğünü psi-kiyatrist yapmaktadır. Ayrıca ünite koordinatörü olarak da sosyal çalışmacı görev yapmaktadır.

ABD’de Kirby Adli Psikiyatri Merkezi’nde (150 yataklı) her 25 yataklı üniteye 1 full-time psiki-yatrist, 1 psikolog, 1 sosyal çalışmacı, 1 hemşire, 3 güvenlik görevlisi düşmektedir. Ayrıca 2 iç has-talıkları uzmanı görev yapmaktadır.

Avusturya’da Cezaevi Sağlık kurumlarında toplam 26 psikiyatrist, 54 psikolog, 100 sosyal çalışmacı ve 5 iş terapisti çalışmaktadır. Bunun dışında ceza ehliyeti olmayanlar 9 psikiyatri hastanesindeki adli psikiyatri ünitelerinde tedavi görürler.

Kanada da en çok 21 yataklı bir serviste 1 psiki-yatrist, 1 psikolog, 1 kriminolog, 1 hemşire, 1 psi-koeğitimci ve 1 sosyal terapist bulunmaktadır.

Hollanda’da her bölgeye ait Adli Psikiyatri Servi-si bulunmaktadır. Toplam 19 serviste 54 psikiyat-rist çalışmaktadır (Bir kısmı part-time). Ya genel hastaneler de ya da özel çalışan hekimler bağım-sız çalışırlar. Ücretleri Adalet Bakanlığın’ca kar-şılanır. Ayrıca 9 yüksek güvenlikli hastane (TBS) bulunmaktadır. Bunlardan 2’sinde adli psikiyatri hastaları, 1’inde zeka geriliği olanlar ve psikiyatri hastaları birlikte kalmaktadır.

Almanya’da yüksek güvenlikli hastanelerde psiki-yatrist dışında, nörolog, iç hastalıkları uzmanı, mi-nör cerrahi girişim yapacak cerrahi ekip, diş heki-mi, göz hastalıkları uzmanı, röntgen laboratuvarı, EEG-EMG laboratuvarı bulunur. 200 kişiye 3 psi-kiyatrist, 1 dahiliyeci, 3 psikolog, 109 hemşire, 14 iş eğitimcisi, 1 tıbbi sekreter, 21 güvenlik görevlisi bulunmaktadır. 250-300 yataklı yüksek güvenlikli hastanelerde 300 çalışan bulunmaktadır.

Yeni Zelanda’da bir adli psikiyatri ünitesi bir mil-yon nüfusa hizmet verir.

İngiltere’de her bir milyon nüfusa 30 orta güven-likli kurum yatağı önerilmiştir. Yüksek güvenlikli hastaneler ise 500-1300 yataklıdır.

Donanım:

Kanada’da en çok 21 yataklı 15 koğuşun olduğu hastanede her koğuşta izolasyon odası bulunmak-

tadır. Odaların kapıları hemşire tarafından elektro-nik kontrollüdür. Bahçesinde farklı spor alanları yer almaktadır.

Almanya’da 5 metreden yüksek erken uyarı sistemi olan elektronik aygıtlı duvarlarla kaplıdır. Birbiriy-le ilişkili 3 binadan oluşan 10 koğuşta hastalar tek yataklı odalarda kalmaktadır. 2 koğuş nörozlar ve kişilik bozuklukları, 2 koğuş zeka geriliği olanlar, 2 koğuş bağımlılara, 1 koğuş psikotiklere, 1 koğuş cinsel suçlular, 1 koğuş krize müdahale edilenler, 1 koğuş gözlem ve değerlendirme yapılanlara ve 1 koğuş psikotik olmayan hastalara ayrılmıştır.

Yeni Zelanda’da 1 yüksek güvenlikli hastane bu-lunmaktadır ve bölgesel adli psikiyatri servislerinde orta ve düşük güvenlikli servisler de bulunmakta-dır. Bunlarda cezaevi irtibat bürosu, mahkeme irti-bat bürosu, toplumsal adli psikiyatri ünitesi ve genel psikiyatri hastanelerine konsültasyon hizmeti veren bürolar bulunmaktadır.

ABD’de 3 metre yükseklikte 2 çitle çevrilidir. Mik-rodalgalı elektromanyetik güvenlik sistemi mevcut-tur. Elektronik kapılar ve alarm sistemi bulunmak-tadır. Dış güvenlik kameraları, yangın alarmı ve acil telefon hattı bulunmaktadır. Tüm ünitelerde merke-zi olarak izlenen manyetik kart sistemi mevcuttur. İç kısımda tedavi programı yapılan alanlarda kamera bulunmamaktadır. 15 yataklı yatakhanelerde 2-3 ya-taklı odalar bulunmaktadır. Ayrıca kütüphane, farklı spor mekanları, müzik alanı, oyun masaları bulun-maktadır.

Güvenlik Görevlileri:

Genel olarak tedavi ekibinden bağımsız bir yapılan-ması bulunmaktadır. Bu bazen sorunlara yol açsa da bazı ek düzenlemelerle bunun önüne geçilmeye çalışılmaktadır.

Kanada’da orduya bağlı olmayan içerde üniforma-sız, dışarıda ise üniformalı güvenlik görevlileri gö-rev yapmaktadır.

Michigan’da Adli Psikiyatri Güvenlik Yardımcıları (FSA) hasta /görevli oranları 1/1 ile 1/3 arasında de-ğişecek şekilde çalışmaktadır. Bunlar güvenlik di-rektörüne bağlıdır. Saldırganlığa, intihar girişimine ve kaçışlara müdahale ederler.

Yeni Zelanda’da güvenlik görevlileri, yüksek gü-venlikli hastanelerde Ulusal Güvenlik ünitesince, orta güvenlikli hastaneler de ise bölgesel adli psiki-yatri ünitelerince sağlanır.

48


ABD’de içerde üniformalı güvenlik görevlileri yer almaz. Güvenlik göreceli olarak fark edilmeyecek şekilde düzenlenmiştir. Eğitimli ve güvenilirdir.

Hastaneden çıkarılma ve ayaktan izleme:

Kurumdan çıkarılma programı basamaklı olabilece-ği gibi doğrudan da olabilir. Tedaviye uyumsuzluk veya nüks halinde yeniden hastaneye gönderilirler. Belirli bir adreste bir gözetmen ya da denetmen de-netiminde olup ayaktan kontrollere gelme şartı ile çıkarılırlar. Sınırlandırmaya ya psikiyatristler ya da denetmenlerin bulunduğu kurullar karar vermekte-dir.

Toplumdaki psikiyatri hastalarına verilen hizmetle-rin koordinasyonunu sağlamak için ABD’de gözet-menlerin (case manager), Avrupa’da sosyal çalış-macılar ya da denetmenlerin (süpervisor) kullanımı yaygın hale gelmiştir. Klinik tedavide yer alan olgu yönetiminin en başta gelen konusu başarılı ayaktan tedavinin sağlanmasıdır. Bunun için görevi, hasta ve yakınlarını ihtiyaç duyulan hizmetler dizisine bağlamak, hizmetlerin eşgüdümünü ve bütünlüğünü sağlamaktır. Ayrıca hizmetin kullanımını izlemek ve değerlendirmek, destekleyici psikoterapi, ilaç te-davisi ve kriz yönetimini içeren hizmetleri doğru-dan kişilere götürmek gibi işlevleri vardır. En temel unsur, her hasta için düzenlenmiş olan programlar-dır. Bireyselleştirilmiş tedavi ve rehabilitasyon pla-nı üzerinde yoğun bir şekilde çalışılır. Eğer tedavi planı kabul edilirse gözetmen olguyu izlemeye alır. Ancak uygun yaşam durumları, yeterli sermaye ve meslek kazandıracak rehabilitasyon programı olma-sı gerekmektedir.

Tedavi planında, günlük yaşamdaki pratik problem-lerden bahsetmenin önemli olduğu belirilmiştir. Gö-zetmen, hastanın yalnız ya da ailesiyle birlikte kala-bileceği bakımevi gibi özel konutlar sağlanmasına yardımcı olmalıdır.

Kesin ve iddialı bir yönetim programı, sık ve uzun süre temel alınarak hastayla birlikte yapılmalıdır. Gözetmenler, hastalara, aile üyelerine önceden tah-min ettiği belirgin zorluklara yardım eder. Gözet-men, adli sistemin bir parçası olduğunu ve onları mahkumiyetten koruyabileceğini belirtebilir. Hasta-lar, gözetmeni, rehabilitasyon ve tedavi merkezleri-ni görmelidir.

Az sayıdaki (10’dan çok olmayacak şekilde) olgu ile çalışmalı ve haftanın yedi günü 24 saat ulaşılabi-lir olmalıdır. Çünkü bir çok şiddet hareketi ve tutuk-lanma akşam, gece, hafta sonu ve geleneksel tedavi kurumlarının kapalı olduğu sıralarda olmaktadır.

Tedavi ekibi ile adli sistem arasındaki ilişki:

Tedavide ana yaklaşım, tedavi eden ekip ile adli sistem (mahkeme ve şartlı çıkarılmayı sağlayan bölümler gibi) arasındaki gizli ilişkidir. Bu ilişki-nin temel özelliği, hastayı ayaktan izlemeye uygun tedavi programın oluşturulması ile hastanın prob-lemlerinin büyüklüğünün anlaşılmasında konu ile ilgili yardımı olabilecek verilerin tamamlanmasıdır. Bu veriler, tutuklanma raporları, hastane kayıtları, mahkemece görevlendirilmiş psikiyatristlerin (ya da psikologların) değerlendirmeleri, psikometrik in-celemelerin sonuçları, şartlı çıkarılma raporları, ön-ceki hastane kayıtları, ayaktan tedavi ve mahkeme kararı kayıtlarının incelenmesi ile elde edilir.

Suç işlememiş hastaların tedavilerinde semptomla-rın hafifletilmesine odaklanılırken, özelleşmiş adli psikiyatrik tedavideki amaç, psikopatolojinin remis-yonunu sağlamaya çalışmak, gelecekteki potansiyel şiddet davranışlarını azaltmak ya da elimine edip, yeni suçları azaltarak toplumu korumak, bu birey-lerin sağlıklı gelişimlerine ve kişiler arası ilişkilerde sorumluluk almalarına yardımcı olmaktır .

-GÖRÜŞ VE ÖNERİLER-

SERVİS GÜVENLİĞİ NEDİR?

Akıl hastaları, hastalıkları nedeniyle saldırganlık dürtülerini engelleyemedikleri için kendilerine ya da başkalarına zarar verme riski taşırlar. Bu nedenle, hastaneye yatırıldıklarında tedavi ile yatışmalarına dek kendilerinin ve başka hastaların saldırganlıkla-rından korunmaları gerekir. Hastalıklarının farkın-da olmamaları ve kabul etmemeleri nedeniyle de istemleri dışında yatırıldıkları hastaneden ayrılma eğilimi içinde olurlar. Akıl hastalarının saldırganlık ve servisten ayrılma isteklerinin tedavi ile yatışma-larına ve tehlikelilik riskinin ortadan kalkmasına dek engellenmesi gereklidir. Bunun için servisin mimari yapısı, gereç donanımı bu riskleri önleyecek şekil-de hazırlanmalı ve saldırganlığı önleme konusunda eğitilmiş güvenlik görevlileri bulundurulmalıdır. Bir psikiyatri hastanesinde hastanın klinik durumu-na göre ayarlanmış ve tanımlanmış düşük, orta ve yüksek güvenlik sağlayacak şekilde derecelendiril-miş servisler bulunmalıdır. Bu güvenlik derecelen-dirmesine göre bir işleyiş düzeni tanımlanmalıdır.

Mahkeme kararıyla koruma ve tedavi altına alınmış hastalar da hastanede bu düzene uygun olarak tu-tulmalıdır.

4�

Yanık

PSİKİYATRİ SERVİSLERİNİN GÜVENLİK DERECELENDİRMESİ

Sonuç olarak suç işlememiş akıl hastalarının da teh-likelilik riski farklılıklar gösterir. Bu nedenle genel olarak Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Hastaneleri’ndeki servislerin dört güvenlik derecesine göre düzenlen-mesi gereklidir.

a) Açık psikiyatri servislerib) Düşük güvenlikli servislerc) Orta güvenlikli servislerd) Yüksek güvenlikli servisler

Suç işlemiş akıl hastalarının yatırılma gerekçeleri ile suç işlememiş olanlar arasındaki tek fark, hakla-rında hastane tedavisini zorunlu kılan bir mahkeme kararı bulunmasıdır. Bu nedenle hastanın tehlikeli-lik riski psikiyatrik yönden değerlendirilerek, has-tane içinde bulundurulacakları servisler yukarıdaki derecelendirmeye göre düşük, orta, yüksek güven-likli servisler olarak belirlenmelidir.

Ülkemizde suç işlemiş akıl hastaları yukarıdaki de-recelendirmeye göre eldeki olanaklar doğrultusunda düşük güvenlikli sayılacak servislerde tutulmakta-dır. Halihazırda ülkemizde dünya standartlarında orta ve yüksek güvenlikli servis bulunmamaktadır.

Yüksek güvenlikli servis söz konusu olduğunda bu amaçla yeni bir hastane kurulması seçeneklerden biridir. İkinci seçenek de, zaten çağdaş gelişmeler ışığında Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Hastanelerinde güvenlik dereceleri belirlenmiş servis düzenleme-lerinin yapılması gerektiğinden, gerekleri yerine getirilerek adli hastaların da bu düzen içinde genel ruh sağlığı düzeni içinde koruma ve tedavi altında tutulmasıdır.

Hukuken ve tıbben akıl hastalığı nedeniyle ceza sorumluluğu olmayanlarla, ceza sorumluluğu tam olan kişilerin suç işleme dışında ortak hiçbir özel-likleri yoktur. Farklı özellikleri olan bu iki gruptaki kişilere uygulanacak yaptırımlar da farklı olduğu gibi, aynı ortamda bulundurulmalarının doğuraca-ğı sakıncaların temel insan haklarından olan hasta hakları yönünden ele alınması gerekir. Hasta hakları yönünden uygunsuzdur. Böyle bir uygulama ulus-lar arası platformlarda ülkemizin prestijini olumsuz etkileme riski taşımaktadır. Ceza Sorumluluğu tam olan tutuklu ya da hükümlülere uygulanacak “re-habilitasyon kurumları”nın hazırlık aşamasından itibaren bütün kuruluş çalışmalarında ruh sağlığı mesleklerinden psikiyatr, psikolog, sosyal hizmet uzmanı kişilerin görevlendirilmesi uygun olsa da bu

kurumların ayrı kurulması ve işletilmeleri ana ilke olarak benimsenmelidir.

YÜKSEK GÜVENLİKLİ SERVİS

GENEL İLKELER:

1. Ceza hukuku içinde değerlendirilecek bütün “tehlikeli” kişilerin psikiyatrize / medikalize edilmesi hukuk, tıp ve sağduyu yönünden yanlıştır. Ceza hukuku içinde psikiyatrik hastalık nedeniyle ceza sorumluluğu bulunmayanların adli psikiyatrik uygulamalar içinde yer alması gerekir. Adli psikiyatrik uygulamalar da özü itibariyle psikiyatri içinde yer alır ve ruh sağlığı uygulamaları içinde örgütlenmesi gerekir.

2. Koruma ve tedavi süreci, suç işlediği anda bir akıl hastalığı olan kişilere verilmiş bir “ceza” değil, kişinin akıl hastalığından kaynaklanan ya da kaynaklanabilecek “tehlikesi”nden toplumu koruma ve kişinin akıl hastalığını tedavi ederek “tehlikeliliğini” ortadan kaldırmayı amaçlayan, temel olarak tıbbi süreçlerden oluşan hukuki bir yaptırımdır. Hakkında “koruma ve tedavi” doğrultusunda yargıya varıldıktan sonra kişi ceza sisteminden çıkar. Koruma ve tedavi süreci, Adli Psikiyatri’nin çalışma alanıdır. Adli Psikiyatri, yargılama sürecinde üstlenilen psikiyatrik bilirkişilik yanında suç işlemiş akıl hastalarının tedavisi, rehabilitasyonu, topluma yeniden kazandırılması ve medeni haklarının korunmasını sağlayacak tıbbi düzenleme ve işlemlerle uğraşan bir tıp disiplini olarak psikiyatrinin çalışma alanlarından biridir.

3. Bu bağlamda akıl hastalığı yönünden ceza sorumluluğu tam olan kişilerin tehlikeliliğinden toplumu koruma ile ilgili önlemler ceza hukukunun tıbbi olmayan yaptırımları ile çözüm bulunması gereken bir konudur. Bu tür kişiler için “suçluluk rehabilitasyonu” yönünden yaptırımlar tanımlanması ve bu amaçlı kurumlar kurulması konusu ayrı bir başlık altında ele alınması gereken ve ayrı yapılanmaları gerektiren bir konudur. Muhafaza ve tedavi süreci ile suçluların rehabilitasyonunu hedefleyen düşünce, öneri, yaptırım ve yapılanmaların birleştirilmesi hukuk kuramı ve tıbbın evrensel ilke, görev ve sorumlulukları ile bağdaşmaz.

4. Genel amaç, suç işlemiş akıl hastalarına uygulanacak yaptırımların belirlenmesi, bununla ilgili kurumların düzenlenmesidir. Öte yandan akıl hastalığı olanların suç işlemesinin,

50


suç işlemiş akıl hastalarının da tekrar suç işlemelerinin önlenmesi gerekmektedir. Bütün önlemlerin genel amaç doğrultusunda tanımlanması ve yapılanmaların bu doğrultuda örgütlenmesi ilke edinilmelidir.

ÖNERİLER:

1. Akıl hastalığına bağlı tehlikelilik, tehlikelilik riski, suç işlemiş ve işlememiş akıl hastalarında bu yöndeki değerlendirmelerin nasıl ve hangi ölçütlere göre yapılacağı Sağlık Bakanlığı ve Adalet Bakanlığı’nca yapılacak bir ortak protokol ile tıbbi ve hukuki ölçülere göre tanımlanıp kurala bağlanmalıdır. Hastaların hastaneye alınması, aşağıda tanımlanan güvenlik derecelerine göre tutulacağı servisler, hastaneden çıkarılma uygulamaları bu ilkelere göre yapılmalıdır.

2. Yukarıda tanımlanan 4. ilke bağlamında söz konusu suç işlemiş akıl hastalarına uygulanacak muhafaza ve tedavi uygulamalarının, ülke genelinde yapılandırılmış ruh sağlığı örgütlenmelerine uyarlanması zorunludur. Bu nedenle TCK doğrultusunda gerçekleştirilecek “yüksek güvenlikli sağlık kurumu”nun, ayrı kurumlar halinde örgütlenmesi yerine ruh sağlığı ve hastanelerinde “yüksek güvenlikli servis”ler kurulması yoluyla gerçekleştirilmesi, hem hukuk ve ruh sağlığı hizmetlerinin bütünlüğü açısından daha doğru, hem de daha ekonomik olacağı açıktır.

3. Bölge Ruh Sağlığı Hastaneleri’nin sayılarının artırılması ve kurulacağı iller ve sorumluluk alanının, çevre illerinin ulaşım kolaylığı ilkesine göre belirlenmesi gerekir. Bu hastanelerin servisleri, hastaların hukuki durumuna göre değil tıbbi durumlarına göre “Genel psikiyatri servisi”, “Düşük Güvenlikli”, “Orta Güvenlikli” ve “Yüksek Güvenlikli” olmak üzere, güvenlik ilkesine göre dört aşamalı olarak tanımlanmalı ve hastalar “tehlikelilik” derecesine göre bu servislerde bulundurulmalıdır. Hastanın tehlikelilik derecesi tedavi ile değiştikçe, hastaların bulundukları servislerin de değiştirilmesi kural olarak belirlenmelidir. Bu bağlamda Yüksek Güvenlikli Servislerin iç ve dış güvenliğinin nasıl sağlanacağı, kadro ve sağlık ekiplerinin nasıl yapılandırılacağı da ayrıca tanımlanmalıdır.

Bölge hastaneleri dışında Sağlık Bakanlığı’na

bağlı genel hastanelerin psikiyatri servislerinin

de tıbbi ölçülere göre güvenlik önlemleri içeren odaları bulunmalıdır.

4. Suç işlememiş bile olsa hastaların Ruh Sağlığı Hastanelerinde “Yüksek Güvenlikli Servisler”e alınması ve genel hastanelerden “Yüksek Güvenlikli Servis”e konulmak üzere Ruh Sağlığı Hastaneleri’ne gönderilmesi tıbbi ölçütlere göre kurala bağlanmalıdır. Bu ilkelere göre düşük ve orta güvenlikli servislerde tutulabilecek durumdaki ceza sorumluluğu bulunmayan hastaların “tehlikeliliği geçinceye dek” genel hastanelerde de muhafaza ve tedavi edilmeleri mümkün kılınmalıdır.

5. Suç işlemiş ve ceza sorumluluğunun bulunmadığı mahkeme hükmü ile kesinleşmiş kişilerin Bölge Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Hastanelerinde koruma ve tedavi altına alınacağı, ancak “tehlikeliliği yüksek” olanların, yukarıda tanımlanan tıbbi ölçülere göre düzenlenmiş “yüksek güvenlikli” psikiyatri muhafaza ve tedavi edileceği kurala bağlanmalıdır.

6. Tehlikeliliği geçtiği tıbbi gerekçesiyle hastaneden çıkarılan akıl hastalarının düzenli tedavi görmelerinin sağlanacağı bir ruh sağlığı örgütlenmesi gerçekleştirilmelidir. Bu örgütlenme kişilerin tedavi olanaklarından yararlandırılması ve gerektiğinde hastaneye yatırılmasını gerçekleştirmek üzere birinci basamak sağlık hizmetleriyle bütünleştirilmelidir. Suç işlemiş akıl hastaları için Cumhuriyet Başsavcılığı’nda birinci basamak ruh sağlığı örgütlenmesi ile eşgüdümlü çalışacak bir “izleme kurulu” kurulmalı ve tekrar suç işlenmesini engelleyecek düzenlemeler kurala bağlanmalıdır.

Bu bağlamda yeni Türk Ceza Kanunu’nda

madde kullanım suçları için öngörülen “denetimli serbestlik” adı verilen bir yönteminin “tehlikeliliği ortadan kalktığı için hastaneden serbest bırakılmış suç işlemiş akıl hastaları için de uygulanması mümkündür. İzleme sürecindeki hastaların da tanımlanmış durumları, aslında denetimli bir serbestliktir. Bu nedenlerle izlemenin etkinliği için;

a) İzleme sürecinde kişinin izlenmesi için hastaneden çıkmadan önce oturduğu yerin kesinleştirilmesi

b) Oturduğu yerin savcılığına kişinin durumunun bildirilmesi

51

Yanık

c) İlaç temininde zorluk yaşamaması için, yoksa sağlık güvencesinin sağlanması

d) Kontrol muayenelerinin tarihi, kişinin toplumsal, tıbbi ve ailevi durumunun kolayca izlenmesini sağlayan bir çizelgenin olması

e) Her başsavcılıkta, görevli savcıyla işbirliği içinde çalışacak bir “izleme kurulu” kurulması uygundur. Bu izleme kurulunda, il kapsamında en az bir psikiyatri uzmanı, yeterince sosyal çalışmacı görevlendirilmelidir. Psikiyatr ve sosyal çalışmacı Başsavcıya karşı sorumlu kılınmalıdır.

f) İzleme Kurulu,

I) tehlikeliliği kalktığı için serbest bırakılan hastanın tedavi amaçlı muayenelerinin ve yasanın gerektirdiği kontrol muayenelerinin yaptırılıp yaptırılmadığını denetlemekle,

II) tedavi aksaması, hastalığın alevlenmesi vb. nedenlerle klinik durumunun bozulması durumunda hastanın hızla hastaneye gönderilmesini sağlamakla görevli olmalıdır.

Kaynaklar:

1. Human Rights and Professional Responsibilities of Physicians in document of International Organizations: The World Medical Association, The World Psychiatric Association, United Nations, and Council of Europe. Publishing House “Sphere”, 1998, Kiev.

2. Bartlett A: rhetoric and realty: What do we know about the English special hospitals?; International Journal of Law and Psychiatry; 16:1-2 1993 27-51

3. Benson PR: Deinstitutionalization and family caretaking of seriously mentally ill: The policy context; International Journal of Law and Psychiatry; 17:2 1994 S:119-138

4. Bloom JD, Williams MH, Bigelov DA: The forensic psychiatry system in the United States; International Journal of Law and Psychiatry;23:5-6 2000 605-613

5. Bowden P:What happens to patients released from the special hospitals? ; British Journal of Psychiatry 138 1981 S:340-345

6. Brinded PMJ: forensic psychiatry in New Zeland; A review; International Journal of Law and Psychiatry; 23:5-6 2000 453-465

7. Clark CR, Holden CE, Thompson JS, Watson PL, Wightman LH: Forensic treatment in the United States: A survey of selected forensic Hospitals- Treatment at Michiagan’s Forensic Center; International Journal of Law and Psychiatry; 16:1-2 1993 71-81

8. Dercks FCH, Blankstein JH, Hendrickx JJP: Treatment and security: the dual nature of forensic psychiatry; International Journal of Law and Psychiatry; 16:1-2 1993 217-240

9. Dixon JW, Rivenbark WH: Forensic treatment in the United States: A survey of selected forensic Hospitals- Treatment at Alabama’s Taylor Hardin Secure Medical Facility; International Journal of Law and Psychiatry; 16:1-2 1993 105-116

10. Eastman NLG: Forensic psychiatric services in Britain: A current review; International Journal of Law and Psychiatry; 16:1-2 1993 1-26

11. Hodgins S: Mental health treatment services in Quebec for persons accused or convicted of criminal offences; International Journal of Law and Psychiatry; 16:1-2 1993 179-194

12. Knecht G, Schanda H, Berner W ve ark: Outpatient treatment of mentally disordered offenders in Austria; International Journal of Law and Psychiatry 19:1 1996 S:87-91

13. Kravitz HM, Kelly J: Special section on mentally ill offenders an outpatient psychiatry program for offenders with mental disorders found not guilty by reason of insanity; Psychiatric Services, 50:12 1999 S:1597-1605

14. Lamb HR, Weinberger LE, Gross BH: Community treatment of severely mentally ill offenders under the jurisdiction of the criminal justice system: A review; Psychiatric Services, 50:7 1999 S:907-913

15. Marle H: Forensic psychiatric services in the Netherlands; International Journal of Law and Psychiatry; 23:5-6 2000 515-531

16. Nedopil N, Banzer K: Outpatient treatment of forensic patients in Germany: Current structure and future developments; International Journal of Law and Psychiatry 19:1 1996 S:75-79

17. Nedopil N, Ottermann B: Treatment of mentally ill offenders in Germany: With special reference to the Newest Forensic Hospital- Straubing in Bavaria; International Journal of Law and Psychiatry; 16:1-2 1993 247-255

18. Petch E: The supervision of restricted patients in the community. Home office and statistics department research findings no:19; The Journal of Forensic Psychiatry, 7:2 1996 S:369-375

19. Rice ME, haris GT: Ontario’s Maximum security hospital at Penetanguishene: Past, present, and future; International Journal of Law and Psychiatry; 16:1-2 1993 195-215

20. Schanda H, Ortwein-Swoboda G, Knecht G, Gruber K: The situation of forensic psychiatry in Austria; International Journal of Law and Psychiatry;23:5-6 2000 481-492

21. Snowden P, McKenna J, Jasper A: Management of conditionally discharged patients and others who present similar risks in the community: Integrated or parallel?; The Journal of Forensic Psychiatry, 10:3 1999 S:583-596

22. Tiihonen J, Hakola P, Eronen M: Risk of homicidal behavior among discharged forensic psyciatric patients; Forensic Science International; 79 1996 S:123-129

23. Wack RC: Forensic treatment in the United States: A survey of selected forensic Hospitals- Treatment services at Kirby Forensic Psychiatric Center; International Journal of Law and Psychiatry; 16:1-2 1993 83-104

53

Yanık

EK-7

Ücretlendirme Önerisi

Hastanemiz tarafından hazırlanıp Sağlık Bakanlığına iletilen, psikiyatri hizmetlerinin ücretlendirmesinin düzeltilmesi önerisi

Uz. Dr. Erhan Kurt, Uz. Dr. Gazi Alataş, Uz. Dr. Ceyhan Oflezer, Göknur Ovalı, Doç. Dr. Medaim yanık

T.C.SAĞLIK BAKANLIĞITEDAVİ HİZMETLERİ GENEL MÜDÜRLÜĞÜ’NE

Hastanemiz akut, kronik, Gündüz hastanesi-rehabi-litasyon ve adli psikiyatri kliniklerinde yapılan an-cak ücretlendirilemeyen işlemler mevcuttur. 2006 yılı Tedavi Yardımına İlişkin Uygulama Tebli-ği eki ‘Resmi Sağlık Kurumları Fiyat Tarifesi (Ek-8)’de yer alan 7.Tıbbi Uygulamalar bölümün 7.7.Si-nir Sistemi başlığı altındaki Psikiyatrik Çalışmalar konulu işlemler hastanemiz tıbbi uygulamalarının önemli bir kısmının kapsamakta ve üretilen hizmet neticesinde hastanemiz gelirine en önemli katkıyı sağlamaktadır. Bilindiği gibi Ruh Sağlığı hastanele-ri diğer tıp disiplinlerine göre farklı nitelikte hizmet vermeyi gerektirmektedir. Ayrıca hastanemiz, kim-sesiz ve evsiz olarak kabul edebileceğimiz sürekli psikiyatrik tedavi ve kişisel bakıma ihtiyacı olan yaklaşık yediyüzelli kronik hastaya yataklı tedavi ve bakım hizmeti vermektedir. Düşük döner ser-maye geliri ile faaliyet göstermek durumunda olan hastanemizin gelirini ve performansını yükselterek daha kaliteli hizmet sunumu sağlanabilmesi açısın-dan Psikiyatrik Çalışmalar konulu hizmetlerin işlem puanlarının ve birim fiyatlarının %50 oranında arttı-rılmasını talep etmekteyiz (tablo 2).

Ayrıca verilen hizmetin farklılığı ve güçlüğü göz önüme alınarak, psikiyatri acil ve normal poliklinik hizmetlerinin ayrı değerlendirilerek işlem puanları-nın ve birim fiyatlarının %50 oranında arttırılmasını talep etmekteyiz (tablo 1).

Psikiyatri servislerinde yatan akut ve kronik has-taların önemli bir kısmı kişisel bakımlarını yapa-mamakta, hastanemiz hemşire ve personeli onların vücut bakımını yapmaktadır. Fakat bu hizmetlerin Bütçe Uygulama Talimatında (BUT) bir karşılığı yoktur. Ayrıca hastalığı nedeni ile suisit ( kendini öldürme) ve Homisit ( başkasını öldürme ) riski gibi

hayati nedenlerle gözlem odasında yakın takip edil-meleri; kendine ya da çevresine zarar verme riski ta-şıyan hastaların tespite alınarak yakın biçimde göz-lemlenmeleri; elektrokonvulsif tedavi sonrası bilinç ve oryantasyonu bozulan hastaların yakın gözlemde tutulması şeklinde, psikiyatrik yoğun bakım diye nitelenebilinecek hizmetler yapılmakta ancak bun-larda BUT’da tanımlanmamaktadır. Psikiyatrik hiz-metler açısından büyük önem arzeden bu işlemlerin ücretlendirilerek, verilen yoğun emeğin faturalandı-rılabilmesi gerekmektedir (tablo 1).

Hastanemizde başka hastaneler ve tıp disiplinlerin-de olamayan, özellikle resmi makamlarca, memuri-yet yapıp yapamayacağı sorulan hastalar hakkında verilecek sağlık kurulu raporu öncesi, ‘Sosyal An-ket’ diye isimlendirdiğimiz, sosyal servisimizdeki sosyal hizmet uzmanları tarafından yapılan, hasta-nın ailesi, iş çevresi ve arkadaşları ile görüşülerek oluşturulan kapsamlı raporlar ücretlendirilememek-tedir (tablo 1).

Hastanemiz AMATEM biriminde yapılan bir işlem olan Alkolometre ile solunum havasında alkol ölçü-mü de BUT’da tanımlanmamaktadır (tablo 1).

Toplum sağlığı açısından son derece önem arz eden Psikiyatrik Rehabilitasyon Uygulamaları’na yönelik hastanemizde bulunan rehabilitasyon biri-mimizce, remisyondaki hastalarımıza ve talepleri doğrultusunda bu hastalarımızın ailelerine, çeşitli terapi programlarına katılımları sağlanarak Psiki-yatrik Rehabilitasyon hizmetleri verilmektedir. Psi-kiyatrik Rehabilitasyon, hastalarımızın remisyon sürecini uzatarak yatış sıklığını azaltmakta, yatış süresini de kısaltmaktadır ve ayrıca ayaktan teda-viye olanak sağlamaktadır. Hastalarımız katıldıkları terapi programları ile hastalıkları hakkında bilinç-lenmekte ve iç görü kazanmakta, uygulanan teda-viye uyumluluk ve işbirliği arttırılmakta, yitirilmiş yetilerini geri kazanımı ile hastalarımızın topluma yeniden katılımı sağlanmakta ve sosyalleşme süre-cine katkıda bulunulmaktadır. Ailelerin bilinçlendi-rilmesi ile hasta ve aile arasındaki sağlıklı iletişimin korunmasına katkı sağlanılmaktadır. Bu uygulama-lar, hasta psikoeğitimi, aile psikoeğitimi, öz bakım eğitimi, sanat terapisi, sosyal beceri terapisi, iş uğ-raş terapisi ve spor faaliyet terapisi alanlarında, açık ya da kapalı gruplar halinde takip olunan ve uzman psikiyatrist tarafından değerlendirilen hastalarımıza verilen hizmetlerden oluşmaktadır. Fakat yapılan bu hizmetler 2006 yılı Bütçe Uygulama Talimatında tanımlanmamakta, dolayısıyla verilen hizmetlerin karşılığı fatura edilememektedir. Avrupa Birliği ül-kelerinde, son 30 yıldır Toplum tabanlı psikiyatri

54


hizmetleri ve bu sırada rehabilitaston uygulamala-rı ön plana geçmiştir. 2007 yılı Tedavi Yardımına İlişkin Uygulama Tebliği ‘Resmi Sağlık Kurumları Fiyat Tarifesi (Ek-8)’ de Psikiyatrik Rehabilitasyon Uygulamalarının her birine yer verilmesini talep et-mekteyiz (tablo 1).Hastanemiz Adli Psikiyatri biriminde, adli vakaların müşahade, muhafaza ve tedavisi için hizmet veren özelleşmiş poliklinik ve yataklı birimler bulunmak-tadır. Bu birimlerde Adli Tıp Kurumu’nda verilen

bütün hizmetler verilmekte ve gerekli yazışmalar yapılmaktadır. Ancak, Adli Tıp Kurumu’nun ücret-lendirdiği bu hizmetler hastanemiz tarafında fatura-landırılamamakta ve ciddi kayıplara neden olmak-tadır. Tablo 1 de görüleceği üzere bu hizmetlerin ücretlendirilmesini talep ediyoruz. Adli psikiyatri için belirlenen işlem ve fiyatlandırmalar Adli Tıp Kurumu tarafından uygulanarak faturalanan iş ve işlemlerden alınmıştır.

Tablo 1: 2006 bütçe uygulama talimatında fiyatlandırılayamayan psikiyatrik işlemler listesi

55

Yanık

Tablo 2: Resmi sağlık kurumları fiyat tarifesi

56


Tablo 9: ICD Tanı Kodlarına göre psikiyatri hizmetleri paket ücretlendirme önerisi

Psikiyatri servislerinde yatan hastalar için teklif edilen gün başına paket ücretlendirme önerisi aşağıdaki gibidir:

57

Yanık

Tablo 9’daki ücretlendirmenin açıklaması aşağıdaki gibidir.

1. Psikiyatri paket fiyatlarına muayene, konsültasyon, yatak ve refakat ücretleri, gerekli durumlarda psikolojik testler, EEG, EKG, BT, MR, EKT gerekli ilaçların haftalık kan düzeyleri, aile görüşmeleri, hastanın kişisel bakımı, grafiler, laboratuar testleri, enjeksiyon vb tıbbi işlem ve girişimlerle kullanılan tüm ilaçlar dahildir.

2. Enjeksiyon ve diğer girişimler bizzat ilgili hekim veya hekim gözetiminde ve sorumluluğunda hemşire ve eşdeğeri sağlık personeli (HESP) tarafından yapılır.

3. Tedavi amaçlı yapılan işlemlere ait komplikasyonların harcamaları paket fiyata dahildir. Ayrıca ücret ödenmez.

4. Hastaya, taburcu olduktan sonra hekimin uygun gördüğü zaman yapılacak ilk kontrol muayenesi ve gerekli görülen tetkikler merkez tarafından ücretsiz yapılır. Ayrıca hiçbir ücret ödenmez. Merkez sözleşmenin sona ermesi veya feshi halinde de ilk kontrol muayenesi ve tetkikleri ücretsiz yapmakla yükümlüdür.

5. Bu sözleşme çerçevesinde tedavi edilen hastaların başka bir organ veya sistemini ilgilendiren hastalık ve operasyon çıkması halinde bunlar, ilgili paket üzerinden, paketi yoksa BUT üzerinden ödenir.

6. Hastanın yattığı sürede tanı ve tedavisiyle ilgili ilaçlar dışarıya reçete edilemez. Bu durum tespit edilirse hastaneden mahsup edilir.

7. Hasta taburcu edilirken ayrıntılı epikriz düzenlenir ve faturaya eklenir.

8. Merkez, hastaları, hastane tedavi ve gözlemine ihtiyacı kalmadığı ve topluma karışabileceğine kanaat getirdiği zaman taburcu eder. Hastanın, kendisinin, birinci derece yakını ya da yasal temsilcisinin isteği ile taburculuğu halinde bu hüküm dikkate alınmaz.

9. Merkez tarafından kronik olarak nitelenen hastaların yatırılarak tedavi ve bakımı, yatış süresine bakılmaksızın, günlük 45 YTL üzerinden ödenir ve yattığı sürece ödenmeye devam edilir.

Not:Paket fiyat önerimiz kabul edilerek 2007 Bütçe Uygulama Talimatında yayınlanmıştır.

5�

Yanık

Ek 8:

Özürlüler Alanındaki Kanun ve Yönetmeliklerin Değerlendirilmesi

Uz. Dr. Erhan Kurt, Uz. Dr. Gazi Alataş, Uz. Dr. Mazlum Çöpür, Psk. Kemal Yerlikaya, Hem. Si-bel Çakır, Doç. Dr. Medaim Yanık

24/5/1983 tarihinde kabul edilen 2828 sayılı Sos-yal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu Kanunu “özürlüler” tanımında ruhsal özürlüleri de hizmet verilecek kişiler içinde saymıştır. Bununla birlikte Sosyal Hizmetler Ve Çocuk Esirgeme Kurumu (SH-ÇEK) geleneksel olarak daha çok bedensel ve zihin-sel özürlü grubuna hizmet vermiştir.

1.7.2005 tarihinde kabul edilen 5378 sayılı “Özür-lüler ve Bazı Kanun ve Kanun Hükmünde Karar-namelerde Değişiklik Yapılması Hakkında Kanun” özürlülüğün tanımı, sınıflandırılması, özürlülerin bakımı, rehabilitasyonu, eğitilmesi, istihdamı ve ve-rilecek diğer hizmetlerle ilgili genel bir çerçeve çiz-miş ve özürlülerin haklarını garanti altına almıştır

24/5/1983 tarih ve 2828 sayılı Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu Kanunu’na dayanıla-rak “Bakıma Muhtaç Özürlülerin Tespiti Ve Bakım Hizmeti Esaslarının Belirlenmesine İlişkin Yönet-melik”, “Bakıma Muhtaç Özürlülere Yönelik Özel Bakım Merkezleri Yönetmeliği” ve “Bakıma Muh-taç Özürlülere Yönelik Resmi Kurum ve Kuruluşlar Bakım Merkezleri Yönetmeliği” adlarında üç yö-netmelik çıkarılmıştır.

1/2/2007 tarihinde kabul edilen 5579 sayılı Sosyal Hizmetler Ve Çocuk Esirgeme Kurumu Kanununda Değişiklik Yapılması Hakkında Kanun ise, hizmet verilecek özürlülerin kapsamını biraz daha geniş-letmiştir. Önceki kanuna göre bir sosyal güvenlik kurumuna tabi olan özürlüler, bu kanun ve bu ka-nuna dayanarak çıkarılan yönetmelikler gereği, özellikle evde ya da kurumda bakım hizmetlerinden yararlanamamaktaydı. Bu durum hem eşitlik ilkesi-ne aykırı bir durum oluşturmakta hem de özürlüler mağdur olmaktaydı. Kanunun değiştirilmesi ile bir-likte, çıkarılacak yeni yönetmeliklerde bu kişilerin de verilecek hizmetlerden yararlanması mümkün olacaktır.

Sayılan bu kanun ve yönetmelikler oldukça ile-ri adımlar olarak değerlendirilebilir. Bu kanun ve yönetmeliklerin pek çok getirisi olmakla birlikte aksayan yönleri de vardır. Bu hususlar gözden ge-

çirilmeye çalışılacak ve önerilerde bulunulacaktır. Ayrıca kanun ve yönetmelikler incelenerek ilgili bakanlıklara aksayan yönler ve değişiklik önerileri iletilmiştir.

“Bakıma Muhtaç Özürlülerin Tespiti Ve Bakım Hizmeti Esaslarının Belirlenmesine İlişkin Yönet-melik” in 6 Madde ç fıkrasındaki “Kendisinin veya ailesinin sosyal güvenlik kurumlarına tabi olmadı-ğına dair belge” getirme şartı, kanun değişikliğine dayanarak çıkarılacak yeni yönetmelikle ortadan kalkmış olacaktır.

“Bakıma Muhtaç Özürlülere Yönelik Özel Bakım Merkezleri Yönetmeliği” nin “Merkez Personelinin Nitelikleri, Görev, Yetki ve Sorumlulukları” başlıklı üçüncü bölümündeki merkezde zorunlu çalıştırıl-ması gereken personel sayısını belirleyen maddele-rinde, sorumlu müdürün haricinde;

a) Gündüzlü hizmet veren merkezde, bakılan her yirmi dört bakıma muhtaç özürlü için birer mesleki personel ve bir sağlık personeli; her altı bakıma muhtaç özürlü için bir bakıcı olmak üzere personel istihdam edilir.

b) Yatılı hizmet veren merkezde, mesai saatleri içinde, merkezde bakılan her yirmi dört bakıma muhtaç özürlü için birer mesleki personel ve bir sağlık personeli ile her altı bakıma muhtaç özürlü için bir bakıcı personel istihdam edilir.

Merkezde gece ve tatil günlerinde her bir vardiyada nöbet sorumlusu olarak mesleki personel veya sağ-lık personeli ile bir güvenlik görevlisi ve her altı ba-kıma muhtaç özürlüye bir bakıcı personel istihdam edilir.

Dikkat edilirse yönetmelik, özellikle personel istih-damını, sanki bütün özürlüler yatalakmış gibi düşü-nerek planlamıştır. Çünkü sekiz saatlik her bir var-diya için çalışacak personel sayısı aynı olacağından merkezde çalışan ve aynı sayıdaki özürlüye hizmet veren gerek mesleki ve sağlık personeli, gerekse ba-kıcı personel sayısını üçle çarpmak gerekecektir. Bu durumda, yatılı hizmet veren bir merkezde, sekiz özürlüye bir mesleki ve sağlık personeli, iki özürlü-ye bir bakıcı personel istihdam etmek gerekmekte-dir. Halbuki ruhsal özürlüler için bu kadar personel istihdamına gerek yoktur. Bedensel bir bakıma ih-tiyacı olmamakla birlikte, ruhsal özürlülerin başka türlü bakım ve gözetime ihtiyacı vardır. Mevcut kanun, ruhsal özürlülere özel bakım merkezlerinde verilecek bakım için, “Bakıma muhtaç özürlülere sunulacak bakım hizmetinin karşılığı olarak belirle-

60


necek kişi başına aylık bakım ücreti tutarı, iki aylık net asgarî ücretten fazla olamaz.” diyerek sınırlama getirmektedir. Bu nedenle, hem ruhsal özürlülerin birebir bedensel bakıma ihtiyacının çoğu kez bu-lunmaması hem de bu şartlarda özel bir bakım mer-kezinin ekonomik olarak kurulup ayakta kalması mümkün olmadığı için bu maddeye ruhsal özürlüler için: “Ruhsal özürlüler için, Gündüzlü hizmet veren merkezde ve Yatılı hizmet veren merkezde mesai sa-atleri içinde, her yirmi dört bakıma muhtaç özürlü için bir sağlık personeli; her kırk sekiz bakıma muh-taç özürlü için birer mesleki personel ve her yirmi dört bakıma muhtaç özürlü için bir bakıcı olmak üzere personel istihdam edilir. Merkezde gece ve tatil günlerinde her bir vardiyada nöbet sorumlusu olarak mesleki personel veya sağlık personeli ile bir güvenlik görevlisi ve her yirmi dört bakıma muhtaç özürlüye bir bakıcı personel istihdam edilir” şeklin-de bir bölüm eklenmesi ilgili bakanlık ve kurumlara teklif edilmiştir.

Ancak yine de özürlülerin, özellikle bakım merkez-lerinde bakımı için ödenecek ücret artırılmalıdır. Ayrıca özel merkezlerin bir süre (örneğin 5 yıl) ver-giden muaf tutulması teşvik edici olacaktır. Bu hu-sustaki önerimiz de ilgili kurumlara iletilmiştir.

Halihazırdaki yönetmelik özel bakım merkezleri açısından ölü doğmuştur. Mevcut şartlarda hiçbir müteşebbisin özel bir bakım merkezi açması müm-kün değildir. Çünkü mevcut ücretlendirme ve ma-liyet hesabına göre kar etmek ya da maliyeti kur-tarmak şöyle dursun, büyük oranda zarar edecektir. Bu şartlarda özel bir bakım merkezinin açılması ve ekonomik olarak ayakta kalması mümkün değildir. Bütün bu önerilere ilave olarak, resmi bakım mer-kezleri yönetmeliğinde de bir değişiklik yapılarak bakım hizmetlerinin ücretlendirilmesinin sağlanma-sı uygun olacaktır.

Bir başka eleştiri ve değiştirilmesi gereken husus bakıcı personelin niteliğine ilişkindir. Mevcut du-rumda bu kişilere bir sertifikasyon programı zorunlu olmakla birlikte, bu kişilerin eğitim standartlarının yüksek tutulması, daha sonra meslek liseleri ve yük-sek okullarda bu alana yönelik bölümler açılarak kalitenin korunması yerinde olacaktır.

“Bakıma Muhtaç Özürlülerin Tespiti Ve Bakım Hiz-meti Esaslarının Belirlenmesine İlişkin Yönetmelik” te, özellikle ülkemiz şartlarına ve sosyo-kültürel dokusuna uygun, evde bakım gibi bir seçeneğin su-nulmuş olması yerindedir. Bununla birlikte kimsesi olmayan veya evde bakılması mümkün olmayan bir grup özürlünün resmi ya da özel kurumlarda bakıl-

ması kolaylaştırılmalıdır.Bir başka olumlu nokta, resmi ve özel bakım mer-kezleri yönetmeliklerinde, özürlülerin yaş, cinsiyet ve özür durumlarına göre sınıflandırılmasıdır.

Müşahade ettiğimiz bir başka aksayan nokta Bakım Hizmetleri Değerlendirme Heyeti ile ilgilidir. SH-ÇEK il müdürlüklerinde bu alanda görevlendirile-cek kişilerin sayısı artırılmalıdır. Çünkü, kurumda görevli uzmanlar özürlülerin başvurularına yetişe-memektedir. Ayrıca bu kurumda çalışan uzmanlara ruhsal özürlülükle ilgili hizmet içi eğitim verilmesi yerinde olacaktır. Çünkü SHÇEK ruhsal ve zihinsel özür gruplarıyla uzun yıllardır ilgilenmesine rağ-men, ruhsal özürlü kişilere nisbeten yabancıdır.

Özürlülere verilecek hizmetler, sağlık kurulları ta-rafından verilecek bir raporla sağlanabilmektedir. Bu raporun çerçevesi “Özürlülük Ölçütü, Sınıf-landırması Ve Özürlülere Verilecek Sağlık Kurulu Raporları Hakkında Yönetmelik” ile çizilmiştir. Bu raporda da aksayan ve değiştirilmesi gereken bazı yönler vardır. Bu konudaki önerilerimiz aşağıda sı-ralanmıştır:

1. Yönetmeliğin 4. maddesinde ağır özürlünün tanı-mı yapılmıştır. Bu madde gerek hastane sağlık kurullarında, gerekse SHÇEK il müdürlüklerin-de çelişkili yorumlara ve dolayısıyla özürlülerin mağduriyetine ya da devletin gereksiz maddi kaybına yol açmaktadır. Bu madde aşağıda gö-rüleceği üzere üç alt başlığa bölünerek fiziksel, zihinsel ve ruhsal özürlüler için ayrı tanımlama-lar getirilmiş ve konunun sarahate kavuşması sağlanmaya çalışılmıştır. Yönetmelikte “Ağır Özürlü” ibaresi geçen yerlerin “Ağır fiziksel özürlü, Ağır zihinsel özürlü, Ağır ruhsal özürlü” şeklinde değiştirilmesini önermekteyiz.

MADDE 4-(1) Bu yönetmelikte geçen:

a.a)Ağır fiziksel özürlü: Fiziksel özründen dolayı tüm vücut fonksiyon kaybı oranı % 50 ve üze-rinde olduğu tıbbi olarak saptanan özürlülerden, işlevselliklerini yitirmiş veya ileri derecede kı-sıtlanmış, bu nedenle kişisel temizlik, giyinme, tuvalet ihtiyacını giderme, beslenme, barınma gibi temel fiziksel ve temel sosyal yaşam beceri-lerini kendi başına yerine getirmeyeceğine ya da bunları yapabilmek için bir başkasının yardım, yönlendirme veya denetimine gerek duyduğuna tıbbi olarak karar verilen kişileri kapsar.

a.b) Ağır Zihinsel Özürlü: Özürlülük ölçütlerine göre %50 ve üzerinde zihinsel özre sahip olduğu

61

Yanık

tıbbi olarak saptananlardan, işlevselliklerini yi-tirmiş veya ileri derecede kısıtlanmış, bu neden-le kişisel temizlik, giyinme, tuvalet ihtiyacını giderme, beslenme, barınma gibi temel fiziksel ve temel sosyal yaşam becerilerini kendi başı-na yerine getirmeyeceğine ya da bunları yapa-bilmek için bir başkasının yardım, yönlendirme veya denetimine gerek duyduğuna tıbbi olarak karar verilen kişileri kapsar

a.c)Ağır Ruhsal Özürlü: Özürlülük ölçütlerine göre %50 ve üzerinde ruhsal özre sahip olduğu tıbbi olarak saptananlardan, yeti yitimine veya bozulmasına uğramış, işlevselliklerini yitirmiş veya kısıtlanmış olduğu tıbbi olarak saptanan kişileri kapsar.

2. Yönetmeliğin 6. maddesinde kurulun, ‘ iç has-talıkları, genel cerrahi, kulak-burun boğaz, göz, nöroloji veya ruh sağlığı ve hastalıkları uzman-larından oluşur.’ denmektedir. “nöroloji veya ruh sağlığı ve hastalıkları” yerine “nöroloji ve/veya ruh sağlığı..” denmesi doğru olacaktır.

3. Hastanemizde bugüne kadar ikibin civarında 18 yaş altı çocuğa özürlü raporu verilmiştir; ancak genel cerrahi ve dahiliye ile ilgili bir özür tespit edilmemistir. Bu nedenle bu iki uzmanlık dalı, aynı maddenin 2. şıkkında belirtildiği şekilde bu uzmanlık dalları ile ilgili bir problem var ise ku-rulda yer almalıdırlar.

Aynı maddenin 5. şıkkında geçen ‘…… yetkili sağlık kuruluşunda, fizik tedavi ve rehabilitasyon uzman hekimin bulunması halinde, bu uzmanın kurulda bulunması şarttır’ cümlesi çıkarılmalı fizik tedavi ve rehabilitasyon uzmanını ilgilen-diren bir özür var ise aynı maddenin 2. şıkkında yer alan kurala göre kurulda yer almalıdır.

Bu şekildeki düzenlemeler heyet teşkilini kolay-laştıracağı gibi vatandaşların gereksiz yere ge-nel cerrahi, dahiliye ve fizik tedavi uzmanlarına gitmesini ve bu alandaki doktorların gereksiz zaman kayıplarını engelleyecektir.

4. Yönetmeliğin 6. maddesinin 2. şıkkına yetkili sağlık kuruluşunda çocuk psikiyatrisi uzmanının bulunması halinde, bu uzmanın kurulda bulun-ması şarttır. Yetkili sağlık kuruluşunda çocuk psikiyatrisi uzmanı yoksa erişkin psikiyatrisi uzmanları tanı koyabildikleri çocukları heyete çıkarabilirler cümlesinin eklenmesi uygun ola-caktır.

5. Yönetmeliğin 9. maddesinin 5. şıkkında geçen ‘ raporun kullanım amacı bölümüne, bireyin özür grubuna uygun hakları değerlendirilerek yapılan değerlendirmeler, sonuç bölümüne evet, hayır ya da değerlendirilemedi ibarelerinden birisi kullanılmak suretiyle yazılır ve bu bölüm hiçbir suretle boş bırakılamaz.’ cümlesi yeralmaktadır.

Özür oranı % 40’ ın üzerinde olanlar özel eğitim, vergi indirimi, özürlü kimliği ve 2022 sayılı ya-sadan yararlanlanmalarına rağmen hastalar her rapor için sağlık kuruluna ayrı ayrı başvurmak durumunda kalmaktadırlar.

Bunun yerine rapora verileceği yerin adı yazıl-mayarak sadece özür ve vucut fonksiyon kayıp oranı yazılmalı, ilgili kuruluşların bu özür oranı hangi haklardan yararlandırılmayı gerektiriyor-sa ona göre işlem yapmaları sağlanmalıdır.

Diğer bir çözümde de raporun altında kullanı-labileceği yerlerin listesi eklenip buraların işa-retlenmesi sağlanırsa hastaların tek raporla tüm işlemlerini yapması sağlanabilir.

6. Aynı maddenin 7. şıkkında %40 ve üzerinde özü-rü olanlar özel eğitim hizmetlerinden yararlan-mak için il milli eğitim müdürlüklerine başvu-rabilirler denmektedir. Buna göre sınır düzeyde zekası olanların özür oranı %25, özel öğrenme bozukluğu özür oranı %20 olduğundan özel eği-tim merkezlerine gidememektedirler. Halbuki özel eğitimde en çok faydalanacak olanlar da bu iki gruptaki çocuklardır.

Sınır düzeyde zeka düzeyi olan bir çocuğun

vucut fonksiyon kaybı %25 olduğu için özel eğitimden faydalanamamaktadır. Sınır düzeyde zeka seviyesi olan bir çocuğun aynı zamanda bir gözünde şaşılık var ise şaşılığın vucut fonksiyon kaybı % 20 olduğundan toplamı %40 olmakta-dır. Bu nedenle böyle bir çocuk özel eğitimden faydalanabilmektedir. Halbuki şaşılığı olan olan çocuk ile şaşılığı olmayan çocuğun zihinsel ka-pasitesi aynı düzeydedir.

Özellikle ağır derecede özel öğrenme bozuklu-ğu olanların akademik becerileri hafif düzeyde zeka geriliği olanlardan daha geridir. Bu nedenle bu gruptaki çocuklarda belli bir süre özel eğitim imkanı sağlanmalıdır.

62


VÜCUT FONKSİYON KAYIP ORANLARI İLE İLGİLİ ÖNERİLER

1. Özel öğrenme bozukluğunun oranı %20 dir. Bu bozukluk hafif, orta, ağır olarak sınıflandırılmalı ve ağır düzeyin oranı %30 olmalıdır.

2. Ağır ve orta düzeyde özel öğrenme bozukluğu olanlar ile zekası 70-80 arasında olanlara da belli bir süre özel eğitim imkanı sağlanmalıdır.

3. Mental kapasitelerde uygulamada karşılaşılan güçlükleri ve yorum farklılıklarını aşmak üzere aşağıdaki tablo oluşturulmuş ve teklif edilen

başlığı altında yeni düzenlemeler önerilmiştir. 4. Yaygın gelişimsel bozuklukta oran %80 dir.

Hafif olanlarda % 70, ağır olanlarda %100 olması daha uygundur.

5. Rett Sendromunda oran % 80 dir. Bu oranın % 100 olması daha uygundur.

6. Ayrıca zeka seviyesinin düşüklüğü nedeni ile özel eğitime gitmesi gereken çocukların özel eğitim için özür oranları hesaplanırken bazı fiziksel özürleri dikkate alınmamalıdır. Örneğin sınır düzeyde zekası olan bir kimsenin bir kolunda hafif bir güç kaybı var ise bu durum öğrenmeyi etkilemediğinden buna ait oran eğitimde dikkate alınmamalıdır.

7. Özellikle çok ağır zeka geriliği, ağır zeka geriliği, ağır otistik bozukluk gibi durumlarda eğitim süresine bir süre sınırı konmalıdır.

8. 18 yaşından sonra eğitime gidecek olanlarada bir süre sınırı konmalıdır.

9. Özürlülük oranları için diğer değişiklik önerilerimiz aşağıdaki gibidir:

ZİHİNSEL, RUHSAL, DAVRANIŞSAL BOZUKLUKLAR

D- Sanrısal Bozukluklar1- Tedaviyle çalışma olanağı veren 402- Tedaviyle çalışma olanağı vermeyen 70

Ek Madde

Organik olmayan diğer psikotik bozukluklar1- Tedaviyle çalışma olanağı veren 402- Tedaviyle çalışma olanağı vermeyen 70

GEÇİCİ FONKSİYON KAYBINA NEDEN OLAN RUHSAL BOZUKLUKLAR

Başlığı altında A ve B maddelerinin birleştirilerek 3. alt madde: tedavi ile işlevselliği düzelmeyen oranı 70 olarak belirlenmeli.

D- Nevrotik, Stresle İlgili ve Somatoform Bozuk-luklar, Fobik Bunaltı Bozukluğu, Panik Bozuklu-ğu, Disosiyatif Bozukluklar, Ağır Stres Tepkisi ve Uyum Bozukluğu, Nevrasteni, Depersonelizasyon-Derealizasyon Sendromu, Travma Sonrası Stres Bozukluğu

1- Tedaviyle işlevselliği tam düzelen 02- Tedaviyle işlevselliği kısmen düzelen 103- Tedaviyle işlevselliği düzelmeyen 30

E- Psikoaktif madde kullanımına bağlı ruhsal ve davranışsal bozukluklar * (*) Psikoaktif madde kullanımının kesilmesine rağmen altı ayı aşan psikotik tablolarda önceki ilgili maddeler esas alınır.

F- Kişilik Bozuklukları

1. Paranoid 152. Şizoid 153. Şizotipal 154. Antisosyal 105. Duygusal yönden dengesiz (sınır kişilik bozukluğunu da içerir.) 106. Narsisistik 107. Histriyonik 108. Obsesif Kompulsif 109. Çekingen 1010. Bağımlı 1011. Birden fazla kişilik bozukluğutanısı alanlar 20

Sosyal Hizmetler Ve Çocuk Esirgeme Kurumu Ge-nel Müdürlüğünün “Ruhsal Özürlüler İçin Bakım Raporu Formu” ve “Ruhsal Özürlüler İçin Bireysel Bakım Planı Formu” nun orijinal bilgileri koruna-rak hem şekil olarak düzenlemeye gidilmiş ve hem de ruhsal özürlüler için ihtiyaç duyulacak bazı bil-giler eklenmiştir. Çünkü SHÇEK geleneksel olarak zihinsel ve bedensel özürlülere hizmet verdiği için ruhsal alandaki bilgiler eksik kalmaktaydı. Bu ko-nudaki değişiklik önerileri, SHÇEK özürlüler dai-resi başkanlığına iletilmiştir. Bu formlar aşağıdadır:

63

Yanık

A. KİMLİK BİLGİLERİ

DEĞERLENDİRME:

T.CBAŞBAKANLIK

SOSYAL HİZMETLER VE ÇOCUK ESİRGEME KURUMU GENEL MÜDÜRLÜĞÜRUHSAL ÖZÜRLÜLER İÇİN BAKIM RAPORU FORMU

64


Ailenin tutumu:

DEĞERLENDİRME:

D. BAKIM İHTİYAÇLARI ANALİZ LİSTESİ

65

Yanık

66


67

Yanık

T.CBAŞBAKANLIK

SOSYAL HİZMETLER VE ÇOCUK ESİRGEME KURUMU GENEL MÜDÜRLÜĞÜRUHSAL ÖZÜRLÜLER İÇİN BAKIM RAPORU FORMU

KİŞİSEL BAKIM HİZMETLERİ

68


PSİKO-SOSYAL DESTEK İHTİYAÇLARI

6�

Yanık

GENEL DEĞERLENDİRME VE ÖNERİLER

71

Yanık

EK: 9

Türkiye Psikiyatri Derneği Ruh Sağlığı Yasası Taslağı

Gerekçe:

Türkiye Cumhuriyeti’nin insan haklarına saygılı sos-yal bir hukuk devleti olduğu T.C. Anayasası’nda ya-zılıdır (TC Anayasası Madde 2). T.C Anayasası’nda genel çerçevesi çizilen ve Türk Medeni Kanunu’nda ayrıntıları belirlenen yurttaşlık hakları T.C. Yurttaşı olan herkes için geçerlidir (TC Anayasası Madde 12). Ruh ve beden sağlığını da içerecek şekilde, her-kes maddi ve manevi varlığını koruma ve geliştir-me hakkına sahiptir (TC Anayasası Madde 17). Bu anlamda sağlıklı yaşama hakkı TC Anayasası’nca belirlenmiş bir yurttaşlık hakkıdır.

Sağlıklı yaşama hakkı kapsamında ruh sağlığının korunması, bozulduğunda tedavisi ve ruh hasta-lıklarının yol açtığı yeti yitimlerinin önlenmesi ve rehabilitasyonu kadar, bu hastaların hastanede veya toplum içinde tedavisi ve rehabilitasyonu sürecinde başka hak kayıplarına uğramalarının önlenmesi de yurttaşlık hakları yönünden temel önemdedir.

Herkesin kişi “özgürlüğü ve güvenliği” hakkı vardır. (TC Anayasası Madde 19) Bir kişiyi özgürlüğünden yoksun bırakma yetkisi yalnızca mahkemelere ve-rilmiştir. Özel hayatın gizliliğine dokunulamaz (TC Anayasası Madde 20). Herkesin davacı ve davalı olarak iddia ve savunma hakkı vardır ve hiçbir mah-keme görev ve yetkisi içindeki davaya bakmaktan kaçınamaz (TC Anayasası).

Kişi, ana rahminde var olduğu andan itibaren kişilik haklarına, doğduğu andan itibaren bir kişilik ola-rak tanınma hakkına, reşit olduğunda da yurttaşlık haklarını kendisi kullanma hakkına sahip olur (Türk Medeni Kanunu Madde 13, 10, 11 12 ve 28). Ancak, çoğunluğu ruhsal hastalıklara bağlı nedenlerle ma-kul surette hareket etme gücünden yoksun olan kişi-lere ya da mahkemece bir yıldan uzun bir süre için özgürlüğü kısıtlanmış kişilere, hak kaybına uğrama-larını önlemek amacıyla bir hukuk mahkemesince yasal temsilci atanır (Türk Medeni Kanunu Madde 405, 406, 407, 408, 432).

Ruhsal hastalıkların çoğu, kişiyi kendisi ya da baş-kaları için tehlikeli bir hale getirmez. Ancak bazı ruhsal hastalıkların akut ya da alevlenme dönemleri, hasta kişilerde, kendileri ya da toplumun başka bi-reyleri için tehlikelilik potansiyeli doğurabilir. Teh-likelilik potansiyeli taşıyan ruh hastalarının tedavisi

için, hastalığa bağlı tehlikelilik hali geçinceye dek bir ruh sağlığı kliniğinde kapalı tutulması ve tedavi edilmesi bir yandan hasta kişinin “sağlıklı yaşama hakkı” çerçevesinde tedavi hakkını kullanmasını sağlarken, diğer yandan özgürlüğünün kısıtlanma-sı sonucunu doğurmaktadır. Bir kişinin özgürlüğü-nün kısıtlanması yetkisi TC temel hukukuna göre yalnızca mahkemelere verilmiş olduğu halde (TC Anayasası Madde 19 ve 38), günümüzdeki uygula-mada mahkeme kararı olmaksızın yalnızca hekim kararıyla tıbbi gerekçelerle ruh hastalarının özgürlü-ğünün kısıtlanması söz konusu olmaktadır. Ancak, bu hastaların hastaneye yatırılmaları ve çıkarılmala-rıyla ilgili koşulları düzenleyen bir yasal düzenleme bulunmamaktadır.

Ruh hastalarının haklarının korunması sürecinde temel hedef, hastaların ruh sağlığı kliniklerine ola-bildiğince kendi istekleriyle yatırılmaları (istemli yatış), daha da iyisi toplum içinde ayaktan tedavi ve rehabilite edilmeleridir. Bu nedenle ruhsal hastanın iyileşmesine koşut olarak, zorunlu tedaviden istem-li tedaviye, yani bir psikiyatri servisinde özgürlüğü kısıtlanmış bir şekilde yatırılarak tedaviden, özgür-lük kısıtlanması gerekmeden yatırılarak ve giderek de toplum içinde ayaktan tedaviye yönelmek ana ilkedir.

Ruhsal hastalığı olan kişilerin tarihten kaynakla-nan tutumlar ve olumsuz önyargılarla “toplum için tehlikeli” olarak “damgalandıkları” bir gerçekliktir. Ruhsal hastalığı olan kişilerin hepsinin “tehlikeli” olmayacağı gerçeğinin vurgulanmasının yanı sıra, hastalığa bağlı tehlikelilik riski olan ruhsal hasta-ların tedavi hakkından yararlanmasının sağlanması amaçlanmaktadır. Ruhsal hastalıklara bağlı potansi-yel tehlikeliliğinin tanımlanmasıyla, tehlikeli olabi-lecek hastalar için alınacak önlem ve tedaviler belir-lenmiş olacağı gibi, böyle bir potansiyeli olmayan hastaların da, uzun erimde “tehlikeli” damgasından sıyrılmasını sağlamak bu yasanın amaçları arasın-dadır.

Ruh sağlığı ve hastalıkları uzmanının yetki ve so-rumluluğu, başvuran ya da başvurusu sağlanan kişi-lerin muayenesi, varsa hastalığının tanısı, tedavisi, tıbbi yönden korunması ve bakımı, ruhsal hastalığa bağlı bir tehlikelilik hali olup olmadığının saptan-ması, tıbbi yöntem ve olanaklar kullanılarak kendi-lerinin ve başka bireylerin bu tehlikeden korunma-sı ile sınırlıdır. Ruhsal hastalığı olmayan kişilerin tehlikelilik halinin saptanması ve bunun önlenmesi tıbbın ruh sağlığı ve hastalıkları dalının yetki ve so-rumluluk alanı içinde değildir. Bu bağlamda yasanın diğer bir amacı da, ruh hekimliği bilgisinin kullanım

72


alanlarını ve ruh sağlığı ve hastalıkları uzmanının yetki ve sorumluluklarını tanımlayarak tıbbın bu da-lının “kötüye kullanımını” engellemektir.

Ülke nüfusunun ruh sağlığının korunması, ruh has-talığı olan tüm yurttaşların tedaviye erişimi önün-deki engellerin kaldırılması, hastanede tedavi ola-naklarından ayrımsız yararlanmaları, toplum içinde tedavi ve rehabilite edilmeleri ilgili hukuki ve idari düzenlemelerin yapılması, gerekli kurumların ku-rulması, denetlenmesi ve uluslararası temel hukuk metinleri, T.C. Anayasası, Türk Medeni Kanunu ve diğer yasalardan kaynaklanan haklarını kullanma-larını sağlamak, hak kayıplarına uğramalarını önle-mek ve hastalıklarından kaynaklanan olası tehlike-den kendilerini ve toplumu korumak “Ruh Sağlığı Yasası”nın temel amacıdır.

BÖLÜM I

TEMEL İLKELER

Amaç:Madde 1- Bu yasanın amacı;

1. Ülkenin her yurttaşı için ruh sağlığının korun-ması, ruh sağlığı bozulanların tedavisi, ruh has-talıklarının yol açtığı yeti yitimlerinin önlenme-sine ve rehabilitasyonuna yönelik hizmetlerin örgütlenmesi, bu örgütlenme için gerekli kurum-ların kurulması, denetlenmesi ve gerekli hukuki ve idari düzenlemelerin yapılmasını

2. Kişinin sağlıklı yaşama hakkının sağlanması ve toplumun tehlikeden korunabilmesi amacıyla kendi isteği dışında hastaneye yatırılması sıra-sında ya da toplum içinde yaşarken kötü mua-meleye uğramasının, damgalanarak toplumdan dışlanmasının önlenmesi için gerekli önlemlerin alınmasını ve yasal ve kurumsal düzenlemelerin yapılmasını sağlamaktır.

Kapsam:

Madde 2 – Bu yasa

1. Sağlık Bakanlığı’nın eşgüdümü ile ruh sağlığını koruma konusunda çalışacak, önlem alacak, görevlendirilecek ya da denetlenecek sağlık, iletişim ve emniyet başta olmak üzere ilgili tüm kuruluşları;

2. Tedavi ve rehabilitasyon konularında bakanlıklardan birine, üniversitelere, özel idarelere, belediyelere bağlı olarak veya vakıf,

dernek işletmesi ya da özel işletme olarak ruh sağlığı alanında tedavi ya da rehabilitasyon hizmeti veren bütün kurum, kuruluşları,

3. Resmi ve özel sigorta kurumlarını,

4. İstem dışı yatışlar ve hasta hakları söz konusu olduğunda sulh hukuk mahkemelerini kapsar.

BÖLÜM II

TANIMLAR:

Madde 3- Bu yasa metninde kullanılan bazı terim-lerin tanımı aşağıdaki gibidir:

1. Ruhsal Hastalık: Beyin veya zihnin bozul-masıyla ortaya çıkan, zihinsel işlevlerde geçici veya kalıcı bozulmaya neden olan, tıbbın ruh sağlığı ve hastalıkları ve çocuk ruh sağlığı ve hastalıkları uzmanlık dallarının çalışma alanına giren hastalıkları ifade eder.

2. Ruh hastası: Ruhsal hastalığı olan kişiyi ifade eder.

3. Ruh sağlığı ve hastalıkları kliniği: En az bir ruh sağlığı ve hastalıkları uzmanınca yönetilen asker ya da sivil, resmi ya da özel herhangi bir hastanedeki yataklı ruh sağlığı ve hastalıkları te-davi kliniklerini ifade eder.

4. Ruh sağlığı ve hastalıkları özel dal hastanesi: Özellikle ruh sağlığı bozulmuş kişilerin tedavi ve rehabilitasyonunun gerçekleştirildiği hasta-neleri ifade eder.

5. Yarı yol evleri: Hastanede yatırılarak akut dö-nem tedavisi biten ancak toplum içinde yaşaya-bilecek duruma gelmemiş ruh hastalarının kendi istekleriyle tedavisinin sürdürüldüğü kurumları ifade eder.

6. Korunaklar: Bakım ve gözetimini yapacak kimsesi olmayan veya uzun süre hastanede kal-mış olduğundan topluma uyum zorlukları olan ve gözetim altında kendi yaşamını sürdürebile-cek durumda bulunan ruh hastalarının topluma katılması ve toplum içinde yaşamasını sağlamak üzere kurulmuş konutları ifade eder.

7. Toplum temelli ruh sağlığı merkezi: Kuruluş, işlev ve kadro özellikleri bu yasada tanımlan-mış, toplum içinde ruh sağlığı tedavi ve rehabi-litasyon hizmetleri vermekle görevli ruh sağlığı kuruluşlarını ifade eder.

73

Yanık

8. İstemli yatış: Hastaların hastanede görevli bir ruh sağlığı ve hastalıkları uzmanının gerekli görmesi koşuluyla, kendi istemleriyle bir ruh sağlığı ve hastalıkları kliniğine yatırılarak tedavi edilmesini ifade eder.

9. Ruhsal hastalığa bağlı tehlikelilik: Ruhsal bir hastalığa bağlı olarak, kişinin kendisine ya da başkalarına yönelik zarar verici ya da yaşama kastedici davranışlarını ifade eder. Davranış ger-çekleşmiş olabilir ya da gerçekleşme olasılığının artmış olduğu ruh sağlığı ve hastalıkları uzmanı bir hekim tarafından hastalığın belirtileri değer-lendirilerek, öngörülebilir.

10. Zorunlu yatış: Ruhsal hastalığa bağlı tehlike-lilik durumunda, kişinin hem tedavisini ve gü-venliğini sağlamak, hem de toplum güvenliğini korumak amacıyla, tehlikelilik halinin ortadan kalkmasına dek bir psikiyatri kliniğine yatırıl-masını ifade eder.

11. İstemsiz yatış: Klinik değerlendirme sonucu zorunlu yatış koşulları oluştuğu belirlenen bir hastanın kendi istemi dışında bir psikiyatri kli-niğine yatırılmasını ifade eder.

12. Sulh Hukuk Yargıcı: Bu yasada tanımlandı-ğı şekilde ruhsal hastaların özellikle hastaneye zorunlu yatırılmaları durumunda haklarının ko-runması ile ilgili hüküm vermek ve bu konudaki hukuki süreci yürütmekle görevlendirilmiş sulh hukuk yargıcını ifade eder.

13. Mahkemece görevlendirilmiş ruh sağlığı ve hastalıkları uzmanı: Bir ruh sağlığı ve hasta-lıkları kliniğine zorunlu yatışı uygun görülen hastaları değerlendirerek, kişinin zorunlu yatı-rılmasının gerekip gerekmediği yönünde rapor düzenlemek üzere Sulh Yargıcı tarafından gö-revlendirilmiş, yatışın yapıldığı hastane ya da klinikte görevli olmayan ruh sağlığı ve hastalık-ları uzmanını ifade eder.

14. Bilgilendirimli olur: Hasta ya da hasta adına karar verme yetkisi olan bir kişinin, hastaya yapılacak işlem ve tedavi uygulamaları ya da araştırma hakkında bilgilendirilmesi sonucunda “bilgilendirildiğini ve uygulamaya izin verdiği-ni” bildirir belge.

15. Ruh hastası ve yakınları derneği: Ruh hasta-larının ve yakınlarının dayanışması, haklarının korunması doğrultusunda faaliyet gösteren sivil örgütlenmeleri ifade eder.

BÖLÜM III

RUH SAĞLIĞININ KORUNMASI

Koruyucu önlemler

Madde 4 - Sağlık Bakanlığı yönetmelik hazırlan-ması ve yürütülmesi, standartların belirlenmesi, il-gili kurum ve kuruluşlarla işbirliği, projeler, kam-panyalar hazırlayıp yürütülmesi yoluyla kişilerin ruh sağlığını bozucu etmenlerin önlenmesi ve ruh sağlığının korunması için aşağıda örneklenen ön-lemleri alır:

1. Sonraki nesilde ruhsal bozulmalara yol açan anne ve babadaki beden hastalıklarının veya gebe bakımı gibi anne sağlığının çocuk ruh sağ-lığını bozucu etkilerinin önlenmesi.

2. Çocukların ve gençlerin madde kullanımından korunması,

3. Ruhsal travma yaratan etmenlerin azaltılması ve önlenmesi. Ruhsal travma yaşamış kişilerin tedavi ve rehabilitasyonu, afet sonrasında veri-lecek tıbbi ve psikososyal destekler için afet ön-cesinden hazırlıklı olunması,

4. Özellikle çocukların ruh sağlığını bozucu ölçü-de şiddet içeren TV yayını, bilgisayar oyunu, internet sitesi gibi etkinliklerin standartlarının belirlenmesi ve izlenmesi için kurallar belirlen-mesi ve ilgili kurum ve kuruluşlarca izlenmesini sağlanması,

5. Ruhsal sorunu olan kişilerin dışlanmasını, damgalanmasını önleyecek önlemler alınması ve damgalama karşıtı düşüncenin yayılması.

BÖLÜM IV

RUH SAĞLIĞI TEDAVİ VE REHABİLİTASYON HİZMETLERİ İLE İLGİLİ DÜZENLEMELER

Ruh Sağlığı Tedavi Kurumları

Madde 5-

1. Ruh sağlığı ile ilgili kurumların vereceği tedavi ve rehabilitasyon hizmetlerinin kent içi yerleşim yeri, yatak ve oda kapasitesi, çalışanların mes-leki niteliği ve sayısı hastanın tedaviye kolay erişmesini, damgalanmadan tedavi görmesini sağlama ilkesine göre düzenlenir.

74


2. Ülke nüfusu temelinde 3000 kişiye bir ruh sağ-lığı hastane yatağı sağlanması hedeflenir. Bu he-defe varıncaya dek yatak, kadro gibi olanakları yükseltmek için gerekli girişim ve düzenlemeler Sağlık Bakanlığı’nca yapılır.

3. Ruh sağlığı hizmetlerinin özellikle ve öncelikle ruh sağlığı ve hastalıkları uzmanı hekim önder-liğinde hemşire, psikolog, sosyal çalışmacıdan oluşan bir ekip tarafından verilmesi; ruh sağlı-ğı alanında çalışacak hemşirelerin ruh sağlığı hemşiresi olması ya da meslek içi eğitimlerle bu alanda yetiştirilmesi sağlanır.

Genel Hastanelerde Ruh Sağlığı Klinikleri

Madde 6-

1. Sağlık bakanlığına ya da üniversitelere bağlı olarak yataklı tedavi hizmeti veren genel hasta-nelerin tüm yataklarının en az % 5’ini ruh sağlı-ğı hizmetlerine ayırması zorunludur.

2. Sağlık Bakanlığı, devlet hastanelerinin il mer-kezlerinden ve büyük ilçelerden başlanarak, ruh sağlığı ve hastalıkları uzmanı, hemşire, psiko-log, sosyal çalışmacı kadrolarına atamaların ya-pılması için gerekli düzenlemeleri yapar.

3. Devlet ya da üniversite hastanelerinde ruh sağ-lığı hizmetlerine ayrılan yatakların en az yarısı istemsiz yatışı yapılan hastalara uygun olarak donatılmalıdır.

4. Devlet ya da üniversite hastaneleri bulundukları bölge nüfusunun belli bir bölümünün toplum ruh sağlığı hizmetinin sorumluluğunu üstlenir. So-rumluluk alanı hastanenin hekim ve diğer görev-lilerinin sayısına göre İl Sağlık Müdürlüğü’nce belirlenir.

5. Bu kliniklerde en az bir ruh sağlığı ve hastalık-ları uzmanı hekim, en az bir psikolog, bir sosyal çalışmacı, bir uğraşı tedavisi uzmanı ve nöbet usulüne ve hasta sayısına göre yeterince ruh sağ-lığı hemşiresi görevlendirilir.

6. Bu kliniklerin ayakta tedavi uygulamaları has-tane dışında kurulacak toplum ruh sağlığı mer-kezinde yürütülür. Kurulmuşsa yarı yol evinin yönetimi de ruh sağlığı kliniklerinindir.

Gündüz Hastaneleri

Madde 7- Kendi evinde veya korunaklarda yaşayan ruh hastalarının rehabilitasyonu için toplumsal

beceri geliştirme, uğraşı, sanat, sporla tedavi yöntemlerinin ya da meslek edindirme eğitiminin yürütüldüğü, hasta ve ailelerine yönelik eğitim ve tedavi gruplarının uygulandığı hastane eklentisi olarak oluşturulan ortamlardır. Bağlı olduğu ruh sağlığı kliniğince yürütülür.

Toplum ruh sağlığı merkezleri

Madde 8- Ruhsal hastalığı olanların yatırılmadan tedavi ve rehabilitasyonlarının yürütüldüğü bir merkezdir. İl ya da ilçede bulunan her ruh sağlığı kliniği yönetiminde en az bir toplum ruh sağlığı merkezi kurulur. Ruh sağlığı merkezleri toplu-mun yoğun yaşadığı, merkezi bir yerde, dam-galamayı önleyici önlemler alınarak kurulur. Bu merkezlerin kuruluş ve sürdürüm giderleri Sağlık Bakanlığı’nın eşgüdümüyle, belediyeler, üniversite klinikleri özel idare, vakıf, dernek veya özel hastane tarafından karşılanabilir. An-cak ruh sağlığı hizmetleri bağlı olduğu ruh sağ-lığı kliniğince, denetimi bu yasanın 11. madde-sinde tanımlandığı şekilde sağlık müdürlüğünce yerine getirilir. Tedavi ekibinde ruh sağlığı ve hastalıkları uzmanı, çocuk psikiyatrisi uzma-nı, psikolog, sosyal çalışmacı, hemşire yer alır. Toplum ruh sağlığı merkezinin sorumlu olduğu bölgedeki ruh hastalarının tedavi ve rehabilitas-yonu yürütülür, kayıtları ve düzenli kontrolleri yapılır. Kontrol için muayeneye gelmeyen hasta gerektiğinde merkeze davet edilir. Yatışı gerek-tiğine karar verilen hastalar hastane kliniğine gönderilir.

Yarı yol evleri

Madde 9- Akut tedavisi biten ancak kendi başına yaşayabilecek derecede işlev düzeyine erişeme-miş olan hastaların kalabilecekleri ev ya da yurt tarzında düzenlenmiş konutlardır. Tedavi ekibi-ni tam gün çalışan ruh sağlığı hemşiresi, sosyal çalışmacı, psikolog oluşturur. Ruh hekimliği hizmeti, yarı yol evinin bağlı olduğu ruh sağlığı kliniğince yürütülür.

Korunaklar

Madde 10- Bakım ve gözetimini yapacak kimse-si olmayan veya uzun süre hastanede kalmış olduğundan topluma uyum zorlukları olan ve gözetim altında kendi yaşamını sürdürebilecek durumda bulunan ruh hastalarının topluma ka-tılması ve toplum içinde yaşamasını sağlamak üzere kurulmuş, bağlı olduğu ruh sağlığı kliniği denetiminde konutlardır. Korunaklarda kalması-na karar verilen ruh hastaları kendi temel gerek-

75

Yanık

sinimlerini karşılayacak, düzenlenmiş tedavisini kendi yürütecek yeterlikte olmalıdır. Korunak-larda kalan hastaların denetlenmesi ruh sağlığı kliniğine bağlı sosyal çalışmacı tarafından yeri-ne getirilir. Korunaklarda kalacak hastaların se-çimi, korunaklardan çıkarılması veya hastaneye yatırılması bağlı olduğu ruh sağlığı kliniğinde kurulacak bir kurulca belirlenir.

Ruh sağlığı hizmet kurumlarının izlenmesi ve denetimi

Madde 11– Bu yasada tanımlanmış ruh sağlığı ku-rumlarında verilen hizmetlerin genel tıp ilkeleri ve bu yasada tanımlanan gereklere uygun veri-lip verilmediği, Sağlık Bakanlığı’nda kurulacak “Merkez Ruh Sağlığı Kurulu” ve her il ya da ilçe sağlık müdürlüğünde kurulacak “Ruh Sağ-lığı Kurulu” tarafından gerçekleştirilir. “Merkez Ruh Sağlığı Kurulu”unda Ruh Sağlığı Dairesi Başkanı, Türkiye Psikiyatri Derneği, Çocuk ve Gençlik Ruh Sağlığı Derneği, Türk Psikologlar Derneği, Sosyal Hizmet Uzmanları Derneği, Şi-zofreni Dernekleri Federasyonu temsilcileri yer alır. İl ve ilçelerde kurulacak “Merkez Ruh Sağ-lığı Kurulu”nda ruh sağlığı şube müdürü, Tür-kiye Psikiyatri Derneği şube temsilcisi, Çocuk ve Gençlik Ruh Sağlığı Derneği temsilcisi, Türk Psikologlar Derneği temsilcisi, Sosyal Hizmet Uzmanları Derneği temsilcisi, hasta ve hasta ya-kını derneği temsilcisi bulunur. “İlçe Ruh Sağlı-ğı Kurulu” kararları hakkındaki itirazlar ve şika-yetler için “ İl Ruh Sağlığı Kurulu”na, bu kurul hakkındaki itiraz ve şikayetler için de “Merkez Ruh Sağlığı Kurulu”na başvurulur.

Madde 12 – Ruh sağlığı bozulanların tedavisi ve rehabilitasyonu ile ilgili hizmetlerin ruh hasta-ları açısından ücretsiz verilmesi ya da ücretlerin karşılanması için Sağlık Bakanlığı ve Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlıkları gerekli idari düzenlemeleri yapar, gerektiğinde ilgili kamu kurumları ya da özel kuruluşlarla protokoller düzenler.

Ruh hastasının hastaneye yatırılmasıyla ilgili dü-zenlemeler:

Madde 13- Ruh hastasının hastanede yatırılarak te-davisi aşağıda tanımlanan şekilde yürütülür:

1. a) Kişi bir ruh sağlığı kliniğine kendiliğinden

başvurabilir; b) Yakınları, resmi görevliler ya da herhangi bir

kişi tarafından getirilmiş olabilir; c) Mahkemeler tarafından gözlem ya da muha-

faza ve tedavi amacıyla gönderilmiş olabilir. Mahkemeler tarafından gönderilen hastalarla ilgili işlemler TCK, TMK, CMK ve HUMK’da gösterildiği şekilde uygulanır.

2. Kendi isteğiyle yatarak tedavi edilmeyi isteyen kişiye, görevli bir ruh sağlığı ve hastalıkları uz-manının gerekli görmesi sonucu, yatırılarak te-daviyi kabul ettiğini bildirir bir belge imzalatı-larak yatış işlemi yapılır. “İstemli Yatış”ı yapılan kişi ruhsal hastalığa bağlı bir tehlikelilik durumu söz konusu olmadıkça tedavisi tamamlanmasa da, kendi istemiyle hastaneden çıkabilir.

3. İstemli yatış ile hastaneye yatırılmış olsa da, hastanede kaldığı süre içinde “ruhsal hastalığa bağlı tehlikelilik” durumu ortaya çıkan kişiler kendi isteği üzerine hastaneden çıkarılmaz. İs-temsiz yatış sonrasındaki maddeler uygulanır.

4. Klinik değerlendirme sonucu zorunlu yatışı ge-reken hastalar istemsiz olarak yatırılır.

a) Yatırılma işlemleri sırasında hastaya eşlik eden kişiye hastanın haklarını, yatırılmaya iti-raz yollarını bildiren bir metin verilir.

b) Eşlik eden kimse olmadığında, zorunlu yatış koşulları varsa, hasta ruh sağlığı ve hastalıkla-rı uzmanı kararıyla yatırılır, bu durum zorunlu yatış formunda belirtilir.

c) “Ruhsal yönden zorunlu yatış” koşulları oldu-ğunda, hastanın yasal temsilcisi ya da yakınla-rının onayı aranmaksızın, “istemsiz yatış” ruh sağlığı ve hastalıkları uzmanı kararıyla yapılır, bu durum zorunlu yatış formunda belirtilir. Bu durumda kişinin, yasal temsilcisinin ya da ya-kının Sulh Hukuk Mahkemesi’ne itiraz hakkı saklıdır. Onay verilirse, yatışına rıza gösteril-diğine ilişkin bir belge imzalatılır.

d) Tutuklu ya da hükümlüler için de aynı hüküm-ler uygulanır.

e) Tüm istemsiz yatışlar 24 saat içinde Sulh Hu-kuk Mahkemesi’ne bildirilir. Bildirim öncesi hasta ikinci kez muayene edilir ve zorunlu yatış gerekçesinin sürüp sürmediği konusunda kanaat belirten bir belge düzenlenir. Bu ikinci değerlendirme, varsa hastanede görevli başka bir ruh sağlığı ve hastalıkları uzmanı tarafın-dan yapılır.

f) “Ruhsal yönden zorunlu yatış” koşulları olan hasta, yasal temsilcisi ya da yakınları tarafın-dan başka bir resmi ya da özel ruh sağlığı kli-niği ya da hastanesinde tedavi edilmek üzere

76


götürülebilir. Ancak her durumda “Ruhsal yönden zorunlu yatış” raporu, zorunlu ya-tış kararı verilen yerde görevli Sulh Hukuk Mahkemesi’ne gönderilir. Bu durumdaki has-tanın yatırılma ve tedavisi ile ilgili süreçle Sulh Hukuk Yargıcı ilgilidir.

5. İstemleri dışında hastaneye yatırılan kişilerin durumu hukuken Sulh Hukuk Mahkemesi’nce denetlenir.

a) İstemsiz yatışı yapılan kişilere ilişkin düzenle-nen tıbbi raporlar hastane yönetimince 24 saat içinde görevli Sulh Hukuk Mahkemesi’ne bil-dirilir.

b) Mahkemece görevlendirilmiş ruh sağlığı ve hastalıkları uzmanı, yatışa ilişkin bildirimden sonraki 24 saat içinde hastayı muayene ederek raporunu mahkemeye iletir.

c) Sulh Hukuk Yargıcı her iki raporu inceleyerek zorunlu yatışın sürdürülmesine ya da sonlan-dırılmasına karar verir. Gerekli gördüğünde ek tıbbi açıklama isteyebilir ya da başka psikiyat-ri uzmanlarını görevlendirebilir.

6. İstemsiz yatış sonrası ilk 24 saat içinde ruhsal yönden tehlikelilik hali ortadan kalktığı saptanan kişiler, tedaviyi yürüten ruh sağlığı ve hastalık-ları uzmanınca ruhsal yönden tehlikelilik halinin ortadan kalktığına ilişkin bir rapor düzenlenerek hastaneden çıkarılır. Bu rapor, zorunlu yatışın gerektiğini bildirir raporla birlikte mahkemeye gönderilir.

7. İstemsiz yatışın sonlandırılması ya da sürdürül-mesi aşağıdaki kurallara göre gerçekleşir:

a) “Zorunlu yatış” koşulları ortadan kalktığında, durum ruh sağlığı kliniği uzmanlarınca gö-revli Sulh Hukuk Mahkemesi’ne bildirilir ve yatarak ya da ayaktan istemli tedaviye ilişkin düzenlemeler geçerli olur.

b) İstemsiz yatışı yapılan kişi hakkında, yatırıl-ma tarihinden itibaren ilk üç ayda üç haftada bir, üç ila altı ay arasında her ay, daha uzun sürelerde altı ayda bir, iki yılı geçen süreler-de yılda bir ruhsal yönden zorunlu yatışının sürdürülmesi gerektiği, tedaviyi sürdüren ruh sağlığı ve hastalıkları uzmanı tarafından gö-revli mahkemeye rapor edilir.

c) Sulh Hukuk Yargıcı, gerekli gördüğünde her aşamada görevlendireceği ruh sağlığı ve has-talıkları uzmanının değerlendirme raporunu

da göz önünde tutarak, istemsiz yatışın sürdü-rülmesine ya da sonlandırılmasına karar verir

d) İstemsiz yatışla ilgili uygulamalara her aşa-mada itiraz edilebilir. İtirazların usul ya da öz itibariyle değerlendirilmesi Sulh Hukuk Yargıcı’nın yetkisindedir.

e) Klinikte görevli psikiyatri uzmanlarınca bu yasada belirtilen koşullarda hastaneden çı-karılmasına karar verilen ya da Sulh Hukuk Yargıcı tarafından zorunlu yatışı sonlandırılan hastaların yarı yol evlerine, korunaklara ge-çirilmesi ruh sağlığı kliniğindeki ilgili kurul-ca karar verilir, sonuç Sulh Hukuk Yargıcı’na bildirilir. Kişi hakkında resmi veya özel bir kurumda barındırılması yönünde karar ver-me ve uygulamanın yürütülmesi Sulh Hukuk Yargıcı’nın yetkisindedir.

MAHKEMECE GÖREVLENDİRİLMİŞ RUH SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI UZMANI

Madde 14-

1. “Ruhsal yönden zorunlu yatış”larda Sulh Hu-kuk Mahkemesi’nce bir ruh sağlığı ve hasta-lıkları uzmanı görevlendirilerek duruma ilişkin rapor istenir.

2. Mahkemece görevlendirilmiş ruh sağlığı ve has-talıkları uzmanı zorunlu yatışın önerildiği hasta-nede görevli olmamalıdır.

3. Hastanın zorunlu yatışının gerekliliğini değer-lendirmek üzere mahkemece görevlendirilecek uzman hekim yalnızca aşağıdaki istisnai durum-larda sinir hastalıkları (nöroloji, asabiye) uzma-nı olabilir.

a. Hastanın zorunlu yatışı yapılacak hastanenin bu-lunduğu il ya da ilçede görevlendirilme koşulla-rına uygun bir ruh sağlığı ve hastalıkları uzma-nının bulunmadığı durumlarda;

b. Var olan ruh sağlığı ve hastalıkları uzmanının ya da uzmanlarının bu konuda görevlendirilmesine hukuken geçerli bir itiraz söz konusu olduğunda ya da görevlendirilmesinin önünde hukuki en-geller (bilirkişilik yapmaya engel hali) bulundu-ğu durumlarda

4. Mahkemece görevlendirilmiş ruh sağlığı ve has-talıkları uzmanına emeği karşılığı rayiç ücret ödenir.

77

Yanık

UYGULANACAK TEDAVİLER, SEÇİM YA DA RED HAKKI

Madde 15–

1. Hiç bir ruhsal hastaya evrensel ölçekte geçerli ve bilimsel olarak etkinliği kabul edilmiş olanlar dışında herhangi bir tedavi uygulanamaz. Tedavi kurumu herhangi bir tedavi yöntemindeki çağ-daş gelişmelere uygun teknik ve idari düzenle-meleri yapmak zorundadır.

2. Hasta üzerinde yasalara ve Sağlık Bakanlığı’nca yayımlanmış İlaç Araştırmaları ile ilgili yönet-meliğe uygun olmayan araştırma yapılamaz. Araştırma yapılacağı zaman kişi adına “bilgilen-dirimli olur” vermeye yetkili kişi bulunamadığı durumlarda bilgilendirimli olur vermeye ya da bu oluru verebilecek kişiyi atamaya Sulh Hukuk Yargıcı yetkilidir.

3. İstemli yatış koşullarında, hastalara uygulanacak tedavi hakkında tıbbi etik kurallarına uygun bil-gi verilmeden ve kendilerinden ya da yasal tem-silcilerinden tedaviye olur verdiklerini gösterir imzalı bir belge alınmadan tedavi uygulanmaz. İstemli yatışı yapılmış hastanın tedaviyi reddet-me hakkı vardır.

4. “Ruhsal zorunlu yatış” durumunda, kişinin tehli-kelilik halinin geçirilmesi amacıyla uygulanacak tedaviyi reddetme hakkı yoktur. Bu tedaviye ruh sağlığı ve hastalıkları uzmanı ya da ruh sağlığı ve hastalıkları uzmanlarından oluşan bir kurul karar vermeye yetkilidir. Tedaviye ilişkin her türlü itiraz için yetkili merci görevli Sulh Hukuk Yargıcı’dır.

RUH HASTASININ GİZLİLİK HAKKI

Madde 16- Yasal gereklilikler dışında, bir kişinin ruhsal hastalığı ya da tedavisine ilişkin üçüncü kişilere ve kamuya açıklama yapılması, adının, sesinin, görüntüsünün hangi nedenle olursa ol-sun yazılı, sözlü ya da görüntülü kitle iletişim araçlarında ya da internet ortamında yayımlan-ması kişilik haklarının ihlalidir. Ruhsal hastanın gizlilik hakkı ölümünden sonra da korunmak zo-rundadır. Bu nedenle

1. Ruhsal muayene ve görüşmelerin korumalı bir ortamda yapılması zorunludur.

2. Kişinin ruhsal tedavi gördüğünün ruh sağlığı kliniği görevlilerince gizli tutulması esastır. Ruh

sağlığı kliniği yöneticileri ruh sağlığıyla ilgi-li meslek erbabının mesleki danışma, bilimsel araştırma ya da tartışma veya eğitimi için gere-kenler dışında, hastaların kendileri istekli olsa-lar ve bunu yazılı ya da sözlü olarak belirtseler bile, kamuya yayımlanmak üzere fotoğraf, video ya da sinema filmlerinin çekilmesine, seslerinin kaydedilmesine izin veremez.

3. Bilimsel tartışma ve eğitim amacıyla yapılan kayıtlarda ise kişinin veya yasal temsilcisinin yazılı olurunun alınması ve kimlik bilgilerinin gizlenmiş olması zorunludur. Bu tür kayıtların yayına verilmesi durumunda, bu kayıtları yayına verdiği saptananların kişisel sorumluluğu, hasta-ne yönetimiyle aynıdır.

4. Hastanın tedavisi ya da adli işlemlerinin gerek-tirdiği özel durumlar dışında, görevli olmayan kişilerin, hastanedeki hasta dosyalarındaki ka-yıtları görmesine izin verilemez, olanak sağla-namaz.

BÖLÜM IV

Yasa kurallarına uymakla yükümlü olanlar

Madde 17– Resmi ve özel ruhsal tedavi kurumla-rının yöneticileri, bu kurumlarda çalışan hekim, hemşire, sağlık memuru, laborant gibi bütün hastane görevlileri, Mahkemece Görevlendiri-lecek Ruh sağlığı ve hastalıkları uzmanları ile yazılı, sözlü, görüntülü basın organlarında ve in-ternet ortamındaki yönetici ve çalışan kişiler bu yasa hükümlerine uymakla yükümlüdür.

Uyulmaması durumunda uygulanacak yaptırımlar Adalet Bakanlığı Yasa Hazırlama Komisyonu’nca tanımlanacaktır.

BÖLÜM V

Madde 18– Bu yasa ile Basın Kanunu’nun .... mad-deleri aşağıdaki şekilde değiştirilmiştir: ..

BÖLÜM VI

YÜRÜRLÜK

Madde 19- Bu yasayı Adalet ve Sağlık Bakanlık-ları yürütür.

Madde 20- Bu yasa Resmi Gazete’de yayımlandığı tarihte yürürlüğe girer.

78


Aşağıda belirtilen konular Adalet Bakanlığı gö-revlilerince yazılmasının uygun olacağı düşünü-lerek öneri metnine yazılmamıştır:

1. Sulh Hukuk Yargıcı’nın atanması, görev ve yetkilerine ilişkin maddeler.

2. Bu taslağın 5. maddesinde belirtilen, ruhsal hastaların gizlilik hakkını korumaya yönelik uygulamaların resmi ya da özel tedavi ku-rumlarında çalışan sağlık görevlilerine veya

yazılı, sesli, görüntülü ve internet ortamı mensuplarına nasıl uygulanacağı ve ruhsal hastaların gizlilik haklarının zedelendiği du-rumlarda uygulanacak yaptırım tanımlarının ne olacağı konusu.

3. Bu yasanın uygulanması için Türk Ceza Ka-nunu ve Basın Kanunu vb. kanunlarda yapı-lacak değişiklikler ve bu değişikliklerin nasıl uygulanacağı konusu.

7�

Yanık

80


türkiye ruh sağlığı sistemi Üzerine değerlendirme ve Öneriler · 2019-05-22 · ruh...

Documents