再談trm ~
TRANSCRIPT
再談醫療團隊資源管理 ~如何營造推動 TRM 的氛圍與文化臺大醫院急診醫學部劉越萍醫師
人受到外在環境影響甚鉅
世代交替
自然經濟 工業經濟 知識經濟
知識經濟時代的來臨
台灣已有許多醫院導入商業管理概念
資源利用智力化資產投入無形化知識利用產業化高科技產業支柱化經濟發展可持續化世界經濟全球化企業發展虛擬化人均收入差距擴大化
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策略性的結果
永續經營的組織 : 將組織使命轉化為期望的結果 使命我們為何存在核心價值我們的信仰為何願景我們想要變成什麼樣子策略我們的方法與計劃
平衡計分卡執行和焦點策略行動方案我們需要如何做個人的目標我需要如何做
滿意的股東 愉悅的顧客 有效的流程 充滿士氣與良好技能的工作力( 出處 : Kaplan , R. and D. Norton , “The Strategy Focused Organization , ” Harvard Business School Press, Boston ,Massachusetts, Nov 2000, p.73. )
策略地圖策略的演繹
越來越多陌生的名詞
精實管理
典範轉移
醫療也是
產品 / 企業也有生命週期
拒絕改變的代價
科技始終來自於人性的巨人倒下
2013/09/03 Nokia 宣布賣給 Microsoft!!
安全至上的工作
飛安與成本比較 Safety VS. Cost
威脅與錯誤管理(Threat & Error Management)
重視人因 強調團隊
建構安全文化 ~ 需要軟硬兼施
你會不會也這樣做 ?
病安的新趨勢 : 預防勝於治療
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行動方案的種類懲罰再訓練 / 輔導流程再造 -“Paper vs. practice”改善系統文化改變
降低醫療風險的策略 :困難度與長期效益困難度 長期效益
簡單
困難
低
高Source: Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, Oakbrook Terrace, IL.
病安文化的建立團隊訓練
教育
病安相關研究和發展
通報制度 /資料收集
創新 /從錯誤中學習
醫療機構間資源共享 /互助合作
流程改善
法律規範
臺灣的病人安全運動
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2006
籌劃 TPR 系統
“To Err is Human”
IOM Report
TeamSTEPPS首度引進台灣
20031999 2004 2008
首次推動臺灣病人安全年度目標
CQI in health care
全面推廣TPR 系統
醫策會成立
2007
安全文化調查
2009
團隊資源管理TRM
愈來愈重視人因 (HUMAN FACTOR)
績效
知識 態度
Team work
技術
團隊合作
團隊形成
狀況掌握
互助合作
有效溝通
醫療團隊訓練架構CRM 為理論基礎的醫療團隊訓練模架構~ 兼顧華人思考邏輯
醫療團隊資源管理HEALTHCARE
TEAM RESOURCE MANAGEMENT
Teamwork 是什麼 ?明確的領導者與團隊 (leadership & team
structure)狀況的掌握 (Situation monitoring)
互助合作 (Mutual Support)良好的溝通 (Communication) 績效
知識 態度
Team work
技術
團隊合作
團隊形成
狀況掌握
互助合作
有效溝通
Leadership -Followership
Reframing
Means considering an issue from many different aspects
Two types of reframing
Context Reframing
ContentReframing
團隊訓練之整合模式風險評估
安全文化小組討論之團隊訓練
微觀系統 情境模擬之團隊訓練
TRM 教育訓練
教育訓練教材的中文化
2010 國際研討會
正向鼓勵機制
醫療團隊訓練與臨床實務的關係
團隊表現( 基礎值 )
改善後的團隊表現較佳的執行工作效率
改善病患的臨床結果
團隊訓練
應用於改善急救品質
推動品質改善的模式評估 / 推行 / 維持
改變的開始籌建 17 年、建築連同醫療器材價值新台幣 40 億元的台大醫院兒童醫療大樓於 2008 年 12 月27 日啟用
當”成人 9595” 的廣播在兒醫響起…
你會怎麼做 ?
重建院內急救團隊• 跨單位合作
•護理部、急診醫學部、小兒部、品質管理中心、教學部•時間：– 2010/12 – 2011/08•受訓對象：門診護理人員(含兒醫及西址)、兒醫婦產部病房護理師、小兒部住院醫師、急診醫學部住院醫師
Airway-Circulation-Leadership-Support
TeamWork
推行TRM時倒 Kirkpatrick’s Model 設計
Level 1 – ReactionDid the participants like the training?
What do they plan to do with what they learned?( 提供有效的訓練 )
Level 2 – LearningWhat skills, knowledge, or attitudes changed after training?
By how much? ( 達到態度 / 知識 / 技能相關的學習成效 )
Level 3 – Behavior / Training TransferDid the participants change their behavior on-the-job based on what they learned? ( 期待工作上行為的改變 )
Level 4 – Results 單位 / 機構內的成效改變 (Clinical outcomes)?
Level 5 – Return on Investment推行 TRM 的目的 ? 覺得值得
急救技能知識
BLS 、 ALS
技術1.Technical2. Non-Technical
態度
台大醫院臨床技能中心 • 以模擬器為基礎之訓練模式（ simulator-based training ）
研究方法與步驟因應2010 AHA急救指引更新
以大堂課演講的方式宣導指引更新。2010/12/04、2010/12/09、2010/12/14
共423人
進行高擬真情境模擬訓練
2011/01-2011/0814梯次共154人
訓練成效評估
2011/03-2011/09 ˙ 以行為觀察法評估學員於高擬真情境
模擬時的表現˙ 無預警in-situ急救測驗
訓練課程內容調整
2011/10-2011/12
訓練課表時間 課程內容
08:50～09:00
報到09:10～09:30
課程介紹09:30～09:45
情境演練： Case 1 ( 前測 )
09:45～10:15
Case 1 回饋與討論10:15～10:30
情境演練： Case 2 ( 後測 )
10:30～11:00
Case 2 回饋與討論11:00～11:10
總結
KIRKPATRICK 訓練成效評估模式Level 1 回應 (Reaction)
•整體課程滿意程度 平均 9.58 分 ( 滿分 10 分，極度不滿意 1 分 )
• 課程的實用性 平均 9.64 分 ( 滿分 10 分，極度不實用 1 分 )
• 質性的學員回饋：• 可將此一課程列入新進人員，以及必修課程之一• 急救現場過於混亂，無法清楚辨識出急救團隊
leader 導致急救團隊無法迅速地發揮其應有的功能，建議應增加 leader 的辨識度
KIRKPATRICK 訓練成效評估模式Level 2 學習 (Learning)針對學員自我感受急救能力之問卷調查結果
•了解學員對於院內急救流程的熟悉程度：• 前 3梯的學員對於院內如何以電話啟動急救團隊的正確率僅 36%；自第
4梯次開始加強宣導在院內以電話啟動急救團隊，正確率提高至 100%• 但僅有護理人員回覆此一問卷，所以無法得知醫師是否清楚院內流程。
KIRKPATRICK 訓練成效評估模式Level 2 學習 (Learning)針對學員自我感受急救能力之問卷調查結果
•了解學員對於施行急救的信心 (1-5 分 )Paired Samples Statistics
Mean NStd.
Deviation
Std. Error Mean
Pre-test 2.34 154 0.565 0.045
Post-test 3.34 154 0.529 0.043
Mean0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
Pre-test Post-test
P <0.001*
急救團隊行為觀察量表(Resuscitation Team Behavior Observation Scale, RTBOS)之信效度
•信度：利用 2 位不同觀察者在相同情境中 (相同的學員進行高擬真情境演練時的影片 ) 進行觀察，然後探求其所觀察到的結果是否一致。• 穩定信度：指標由不同人做測量時，可以得到同樣的結果。• 信度係數 = 觀察一致的數據 /( 觀察一致的數目 + 不一致的數目 ) = 42/42+2 = 95.4%
•效度：分別邀請醫師、護理、醫學教育等四大領域專家共 5 位，進行專家效度。逐題依照重要性、適當性與明確性給予分數，分別非常不恰當、不恰當、尚可、恰當、非常恰當表示。• 專家效度統計結果而大多介於恰當與非常恰當之間，同時專家亦針對文字上以及情況題提出修改之建議，最後依據專家建議修正後之定稿問卷。
KIRKPATRICK 訓練成效評估模式Level 3 行為 (Behaviors) - RTBOS之結果前後測比較
1 分 2 分 3 分 Total 卡方值 P 值Team structure and Leadershippre 5 8 20 33 6.328(a
) 0.042
post 0 6 27 33 Situation Monitoringpre 4 28 1 33 42.378(a
) <0.001*
post 0 6 27 33 Mutual Supportpre 9 9 15 33 17.000(a
) <0.001*
post 0 3 30 33 Communicationpre 14 2 7 23 9.564(a) 0.008post 6 8 16 30
曾幾何時
~ 劉文勝醫師臉書
醫病關係緊繃
遇到災難時 , 我們仍然堅守岡位~ Why?
太委屈 !!
勿忘初衷
do the right thing right at the right time in the right place!
迅速(Fast)
做對的事 (Do the right things)
把事情做好(Do the things
right)
推動 TRM = 推動組織變革 ( 改變文化 )
常有的心態
理想與現實總是有差距
從自己作起，從心開始Waiting for Superman…
waiting some more… still waiting…
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病安和品質改善的關係
Source: Baker et al. In: MacKinnon (2007). Reproduced from Stevens P et al, 2005 (Healthc Q).
輔英醫院
改變成真的關鍵
想法 我們 行動
醫療團隊訓練的趨勢 • 擴大參與的團隊
• RRT, 牙醫 , 長照 , 基層醫療• 導入情境模擬進行訓練
• 注意到成果導向訓練的重要性• 客製化訓練
• 語言障礙奇美醫院
推動 TRM 的期待只要減少 1% 的離職率就好只要減少一件醫療糾紛就好只要提升 1% 的病人滿意度就好只要提升 1% 的員工滿意度就好只要多培養一個關懷病人的醫師就好只要多建設一間關懷病人的醫院就好
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~ 奇美醫療林宏榮醫師講義
Because we weren't taught much about the issue in medical school,
when we were faced with it in practice we had to
find our own way to deal with it.
~Dr. Pauline Duke
