Trombo Embolismo Pulmonar(TEP)

Andrés Mauricio ChávezUnilibre Cali – VIII Semestre

Prof. Francisco Lloreda, EnfermeroEspecialista Cuidados intensivos.

Santiago de Cali03 de Mayo 2012.

• Obstrucción de una o mas arterias pulmonares, principales o periféricas, producidas por émbolos, que en la gran mayoría de los casos se originan en los miembros inferiores.

Triada de Virchow:

• Factores.• Consecuencias:1.Obstrucción de los vasos.2.Hiperventilación.3.Infarto pulmonar en el 10%.4.Hipoxemia.

1. Masivo: Shock y/o Hipotensión. PAS <90 mm Hg. PAS > o igual 40mm Hg durante > de 15min, NO aplicada por

arritmias, hipovolemia o Sepsis. Requerimiento de terapia vasopresora

2. No masivo: sin disfunción en VD No inestabilidad hemodinámica. No criterios ecocardiograficos para TEP Submasivo.

• Sub-masivo: Inestabilidad hemodinámica. Presencia de ecocardiografía de hipoquinesia en VD.

• Entidad de difícil diagnostico.• Lo ideal seria lo menos invasivo: Dimero D. Ultrasonografía venosa de las piernas. Gammagrafía V/Q.:Normal, alta probabilidad, probabilidad intermedia, baja

probabilidad. Venografia de contrate, pletismografia de impedancia

(PGI),ultrasonido venoso: Diagnostico de TVP. Ecocardiograma. Tomografía helicoidal computarizada: angio-TAC. Arteriografía Pulmonar.(invasiva y poco disponible). Resonancia magnética nuclear + angio-TAC: excelente

alternativa a la arteriografía pulmonar.

De silencioso a un cuadro de inestabilidad hemodinámica o muerte súbita.

•90% de casos parte de síntomas como la disnea, dolor torácico, sincope, dolor pleurítico.•22% por triada clásica.•Dolor retro-esternal.•Sincope o shock- TEP central con repercusión hemodinámica.•28% ausencia de factores riesgo.

• Cuadro hemático.• Gases arteriales.• Electrocardiograma, Arritmias mas frecuentes

observadas: Taquicardia sinusal, Flutter atrial, FA, Ectopias atriales.

• Rx de Tórax. (no descarta TEP)

• Sospecha de TEP:O2 según requerimientos, si hay hipoxemia.Analgésicos si presenta dolor.Flutter y FA: digoxinaAlteración hemodinámica: Líquidos E.V., dopamina,

y/o dobutamina y eventualmente NA.TEP masivo: no se recomiendas mas de 500cc de liq.

Dobuta y dopamina pueden usarse, y en shock sonj de gran utilidad la epinefrina y norepinefrina.

• Terapia anticoagulante: heparina de bajo peso molecular (HBPM), esta puede ser reemplazada por heparina no fraccionada (HNF), pero únicamente en el paciente que se encuentran estables.

• El tto de HNF:1. inicio bolo 80 U/kg (5.000-10.000 UI)2. Infusión continua E.V. de 18U/kg/hr.3. Llevando el PTT alrededor de 50-70 segundos.4. Recuento de plaquetas antes y después de iniciado el tto.• Cuando el TEP ocurre en el POP, la heparina debe iniciarse luego de las 24

horas.• Los anticoagulantes orales se inician luego de 1 o 2 días, con dosis de 2,5-

5 mg de warfarina (de mantenimiento), la anticoagulación con heparina debe continuar por 4 o 5 días hasta lograr INR de 2 a 3.

• La anticoagulación oral debe durar 5 o 6 meses, e indefinida cuando el TEV se asocia a recurrencia.

• Tto trombolítico: 30% PAP, 15% IC, marcadamente el Vol. Fin de diástole en el V.D., 2-3 horas iniciado el tto.

• Admón. de 100mg de péptido activador del plasminógeno (rtPA) durante dos horas.

• Estreptoquinasa: 250mil UI en 30 min. Seguido por 100mil UI/Hr por 24 horas.

• Uroquinas: 4400 UI durante 10min. Seguido por 4400 UI/kg/Hr durante 12-24 horas.

Desobstruir una arteria pulmonar mayor, que produce falla cardiaca derecha y compromete el flujo sanguíneo pulmonar.Dx: ecocardiograma transesofágico, o angio-TAC.Pobre

• Alteración de la perfusión tisular pulmonar R/C obstrucción del flujo sanguíneo

• Trastorno del intercambio gaseoso R/C patrón respiratorio ineficaz, broncoconstricción refleja y obstrucción parcial o completa del flujo sanguíneo arterial pulmonar.

• Patrón respiratorio ineficaz relacionado con miedo, ansiedad, dolor torácico e hipoxia.

• Ansiedad relacionada con disnea, dolor torácico, falta de conocimientos y amenaza de muerte.

• PLANIFICACIÓN/RESULTADOS ESPERADOS:El cuidado de enfermería se planea para conseguir los objetivos siguientes:

• - El paciente experimenta alivio del dolor e intercambio gaseoso eficaz, evidenciado por la mejora de la gasometría arterial. - El paciente expresa conocimientos sobre el evento fisiológico. - No hay descenso de la hemoglobina ni del hematócrito; no hay necesidad de transfusiones. - El paciente no experimenta efectos perjudiciales de la anticoagulación

• EJECUCION:La atención de enfermería se centra en prevenir la TVP. Las medidas incluyen favorecer la movilidad, sugerir al paciente que realice ejercicios pasivos mientras permanece inmóvil, aplicar las intervenciones ordenadas por el médico, como dosis bajas de heparina. dispositivos de compresión alternante o medidas de compresión, e instruir al paciente sobre la necesidad de reducir los riesgos. La instrucción del paciente incluye lo siguiente:

• - No sentarse ni cruzar las piernas durante períodos prolongados. - No usar prendas apretadas. - En caso de viaje, hacer ejercicio al menos cada dos horas. - Conocer los signos clásicos de EP.

• Las medidas de enfermería para facilitar el intercambio gaseoso incluyen la administración de oxígeno según lo ordenado y favorecer la tos y la respiración profunda. Además, se administran morfina y otros narcóticos para aliviar el dolor torácico y ayudar a la respiración. Se administra la heparina IV para detener la cascada de la coagulación.

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