**TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

2.000.000 de casos anuales en USA

50.000 a 200.000 muertes anuales

Mayor numero de muertes que las ocasionadas por ca de seno, accidentes, sida

**Tromboembolismo pulmonar1 caso por cada 1.000 personas, por ao1 caso por cada 100.000 nios por ao1 caso por cada 100 mayores por ao

Comprende : embolismo pulmonar, trombosis venosa profunda y secuelas (hipertensin pulmonar y sndrome postrombotico)

**Tromboembolismo pulmonarFactores de riesgo:

EdadGenero (mujeres en edad frtil, obesas)Ciruga (6 a 22 veces mayor riesgo)Trauma (13 veces mayor riesgo)Reposo por enfermedad medica (8 veces)

**Factores de riesgo de tepEnfermedades neurolgicas (3 veces)Catteres venosos (6 veces)Trombosis venosa superficialVenas varicosas (45 aos, 4 veces)Hepatopatias (diminuyen 90% el riesgo)Embarazo, puerperio (10 veces)Otras: ICC, s nefrotico, les, cid, drogas

**Otros factores de riesgoDeficiencia de antitrombina IIIDeficiencia de protena SDeficiencia de protena CDeficiencia de factor VHiperhomocisteinemiaAnticuerpos anticardiolipinas

**Clnica del TepSntoma ep masivo ep subma sin comor

Disnea 85% 82% 73%Dolor 64% 85% 66%Tos 53% 52% 37%Hemoptis 23% 40% 13%Taquipne 95% 87% 70%

**Clnica de TepSignoep masivo submasi sin comor

Taquic 48% 38% 30%S2 > 58% 45% 23%Estert 57% 60% 51%Flebit 36% 26% 11%

**Enfoque de sospecha de TepProbabilidad pretest

Signos y sntomas de TVP (3)Mas probabilidad de Tep que otra (3)Frecuencia cardiaca > 100 (1.5)Reposo o ciruga previa(4s) (1.5)Tep o tvp previas (1.5)Hemoptisis (1)Cncer en ltimos 6 meses (1)

**Probabilidad pre test

Baja probabilidad : < 2

Moderada probabilidad : 2 a 6

Alta probabilidad : < 6

**Probabilidad pretest. WickiEdad 60 a 79 aos1Edad < 79 aos 2Tep o tvp previos 2Cirugia reciente3Frecuencia cardiaca < 100 1paC02< 36 2Pa02 36 a 39 1Pa02 < 49 4

**Probabilidad pretest . WickiPa02 49 a 60 3Pa02 60 a 712Pa02 71 a 82 1Atelectasias planas1Elevacin de diafragma 1

**Probabilidad pretest. Wicki

0 a 4 puntos. 10% de probabili. Baja5 a 8 puntos. 38% de probabili. Moderada9 a 12 ptos. 81% de probabili. Alta

**Enfoque diagnostico TepDimero D:

Producto de degradacin de coaguloTcnicas: ELISA(sensible), latex(especific) Sensibilidad 85%, Especificidad 68%, Valor predictivo negativo 96%

**Enfoque diagnosticoUltrasonido de MMIIss

A mayor probabilidad pretest, mayor positividad Solo 15% de casos sospechosos de TEP tiene ultrasonido positivoNo es la primera eleccin en el estudio

**Enfoque diagnostico en TepScan V/Q:

til en presencia de alta probabilidad de tep(VPP: 85 a 90%) o en caso de ser normal. Los inconvenientes son los resultados de probabilidad intermedia o baja

**Enfoque diagnostico de tepTac helicoidal:

til en wel diagnostico de trombos centrales o enfoque a otras patologas.Inconvenientes la irradiacin, el medio de contraste, la colaboracin.Para tep centrales: S: 94%, E: 94%Relacin costo/eficacia, supera al scan V/Q

**Enfoque diagnostico en TepAngiografa:

Estndar de oro1.6% de pacientes con angio normal, puede presentar tep en el seguimiento a un ao. Problemas: hipotensin, arritmias, reaccin al medio de contraste, peligro en paciente con mala funcin ventricular.

**Estrategias diagnosticasPrimero determinar probabilidad pretestSegundo: realizacin de Scan V/QSi scan es normal: ultrasonido de MMIIssSi es + se trata, si es negativo se observaSi scan no alta probabilidad y pretest leve o moderado: ultrasonido de MMIIss y segn resultado, conducta anteriorSi scan no alta probabilidad y pretest severo: ultrasonido de MMIIss, si es venograma y si es -, angiografia.

**Estrategia diagnostica

Si el scan es compatible con alta probabilidad de TEP, se decide segn probabilidad pretest: si es moderada o alta, se trata como tep. Si es baja se realiza ultrasonido de MMIIss y segn ello, si es negativo para para venografia y si es negativa, angiografa pulmonar.

**Estrategia diagnosticaPrimero se realiza: probabilidad pretestSegundo: dimero d plasmticoTercero: dimero d negativo, se excluye dxCuarto: dimero D positivo, se realiza ultrasonido, si es positivo, se trata; si es se realiza scan V/Q. Si es normal o no dx, con baja probabilidad pretest no se trata. Si la probbilidad pretest es intermedia o alta se lleva a angio. Si la probabilidad del scan es alta, se trata.

**Tratamiento del tepHeparina 80u/Kg. bolo inicial, seguido de 18 u/Kg./hora hasta que la warfarina iniciada al 2 das logre prolongar el INR de 2 a 3.Heparina de bajo peso molecular para tep estables o tvpTrombolisis con streptoquinasa, uroquinasa o activador del plasminogeno, si hay inestabilidad hemodinamica.

**Tratamiento del tepStreptoquinasa: 250.000 unidades en 30 minutos, seguido de 100.000 unidades/hora por 12 hs.Necesario balancear riesgo/beneficio(riesgo de sangrado: edad, aumento de masa corporal, angiografa pulmonar)

**Profilaxis de tepCncer, reposo en cama, ICC, severa enfermedad pulmonarIamAcvQuirrugicos(trauma, < 60 aos, neurociruga, trauma.

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