TROMBOS9T REFRAKTERL9Ğ9

Fergün YılmazMarmara Üniversitesi Tıp Fakültesi

Hematoloji Bilim Dalı

1. Uluslararası Kan Güvenliği ve Hemovij ilans Kongresi, 2019

Sunum akı;ı –Trombosit Refrakterliği

1. Giri;2. Tanımı 3. Kl inik Önemi4. Nedenleri 5. Ref rakt er hastaya yakla;ım

TROMBOS9T VE PR9MER HEMOSTAZ….

PR9MER HEMOSTAZ

TROMBOS9T VE PR9MER HEMOSTAZ….

Ŷ Primer hemostazın sağlanması ve devamı için– Kalit at if

– Kantitatif trombosit hastalıkları

Trombosit süspansiyonları

TROMBOS9T VE PR9MER HEMOSTAZ….

Trombosit refrakterliği

– % 20-70 vakada Ŷ Beklenen yükselme izlenmiyor

Uptodate, Goldf inger D, Burner JTransfusion 2008; 48:1959.

ANCAK

Trombosit refrakterliğiTrombosit transfüzyonu sonrası beklenilen artı;ın elde edilememesi

Ŷ Deği;ik tanımlar mevcut

– düzeltilmi; trombosit artı;ıŶ Hastanın vücut yüzey alanınaŶ Verilen trombosit sayısı

Transfusion Medicine Reviews, 2006:20, 294–314. Brit ish Journal of Haematology, 142, 348–360New England Journal of Medicine, 1997:337, 1861–1869.Journal of Clinical Oncology, 19, 1519–1538.

En kolay yöntem

1. Saat : >7.5 X 109/ l 24. saat : >4.5 X 109/ l

Trombosit refrakterliğiTrombosit transfüzyonu sonrası beklenilen artı;ın elde edilememesibeklenilen artı;

??

1. Saat > %30 2. 24. saat >%20

CCI : EN AZ 2 KEZ ABO –UYUMLU TSEN AZ 1 TS < 48 SAAT

Tanım ????

Transfusion Medicine Reviews, 2006:20, 294–314. Brit ish Journal of Haematology, 142, 348–360New England Journal of Medicine, 1997:337, 1861–1869.Journal of Clinical Oncology, 19, 1519–1538. Tis s u e A n t ig e n s , 2012, 79, 237–245

Klinik önemi…..

TR - TR +

Trombosit refrakter vakalarda: 1. Daha sık kanama2. Daha uzun t rombositopenik

dönem3. Daha sık ES ve TS transfüzyonu

117 HASTA

*TR : t rombosit refrakterliği Transfusion. 2008;48(9):1959.

Transfusion. 1995 Aug;35(8):645-52.

TR - TR +

117 HASTA

*TR : t rombosit refrakterliği

TR +

TR -

TR + VAKALARDA SURV9 DAHA KISA ( 23 vs 33 ay )

245 hasta

Am J Hematol. 2000 Aug;64(4):251-6.

TR -TR +

TR + vakalarda • Gecikmi; trombosit ve nöt rofil engraftmanları• Artmı; mortalite oranları mevcut

TR + yoğun bakım hastaları • Artmı; mortalite ile il;kili

Sonuç olarak TR

• Artmı; mortalite• Artmı; hastane yatı; süresi• Artmı; maliyet • Artmı; kan ve kan komponent i kullanımı

ile ili;kili bulunmu;tur

* TR t rombosit refrakterliği

Trombosit refrakterliğinin nedenleri…

Nedenler

Non-immun

nedenler

9mmun nedenler

2/3

Trombosit alloimmunizasyonu

• HLA• HPA • ABO • Diğer mekanizmalar

%44 vakada : t rombosit refrakterliği

%88 vakada: non –immun nedenler : + %67 vakada : sadece non- immun neden :+%4 vakada : SADECE 9MMUN NEDEN :+

>%90 VAKADA: MULT9FAKTÖR9AL• ATE:,• 9NFEKS9YON• ANT9B9YOT9K KULLANIMI

KL9N9K OLARAK H9C B9R FAKTÖRÜN OLMAMASI BA:ARILI B9R TRANSFÜZYON 9LE 9L9:K9L9

Non- immun nedenler

Ŷ Enfeksiyon / sepsis/ ate;

Ŷ 9laçlar

– Ant ibiyot ik ( vankomisin)

– Ant i fungal ( amfo B)

– Heparin

Ŷ D9K ( dissemine int ravaskülerkoagülasyon)

Ŷ Kanama

Ŷ GVHH ( graft versus hosthastalığı)

Ŷ Splenomegali

Ŷ Artan kilo

Ann Hematol (1997) 74:185–189

Sepsis :

Sepsis t rombosit refrakterliği– Trombosit ili;kili antikor

varlığı Ŷ %30 vakada gösterilmi;

– Sekest rasyon: Ŷ Akt ive endotelde

Ŷ AkciğerŶ KaraciğerŶ GIS – Azalmı; yapımŶ K9 baskılanması

– Artmı; yıkım Ŷ D9KŶ Hemafagositoz

Ŷ Bakteriyel ürünler

Circulat ion Research, 1960: 8, 234–239Brit ish Journal of Haematology, 142, 348–360Ann Hematol. 1997 Apr;74(4):185-9.

Alloimmunizasyon• 9mmun nedenlerle azalmı; ya;am süresi

Ate;

Tek ba;ına bir neden mi ?SepsisEnfeksiyon Ant ibiyot ik kullanımıD9K

Blood. 2005 May 15;105(10):4106-14.

SONUÇ: ATE:+ENFEKS9YON EN SIK TROMBOS9T REFRAKTERL9Ğ9N9N NEDEN9

KARI:TIRICI FAKTÖRLER ???

Kanama

Vox Sang. 1994;66(3):200-5Transfusion. 2008;48(9):1959Brit ish Journal of Haematology, 2015, 171, 297–305.Blood. 2005 May 15;105(10):4106-14..

Splenomegali:

J Cl in Invest 1966; 45:645.

Normal ki;ilerde t rombosit lerinyakla;ık 1/ 3 ‘ ü dalak tutulmakta veperiferik t rombosit havuzu ile dengehalinde bulunmaktadır

Splenomegali: sekest rasyon %90’ larakadar yükselebilmektedir. Verilent rombosit lerin çoğu dalakta sekest reolur ve t rombosit sayısınınyükselmesi gözlenmez

Trombosit refrakterliği9ki transfüzyon arasındaki sürede kısalma

Splenomegali:

Ŷ Radyoaktif olarak i;aretlenmi; t rombosit lerle yapılan çalı;malarda:

Journal of Clinical Invest igat ion,1966 45, 645–657. American Journal of Hematology, 23, 231–238.Blood. 2005 May 15;105(10):4106-14..

Dalak Verilen trombositlerinperiferdekiyüzdesi

Normal %50-70

Splenomegali <%30

Splenektomi > %90

9laçlar

Uptodate, Goldf inger D, Burner JTransfusion 1996;36:952-954.Ant imicrob Agents Chemother. 2002 Aug; 46(8): 2723–2726.

Hematopoet ik kök hücre nakli/ VOD

Ŷ Tek ba;ına bir faktör mü ? Ŷ Çoklu t rombosit t ransfüzyonu

– Alloimmunizasyon ???Ŷ Mult iple enfeksiyonlar ???Ŷ 9laçlar ???Ŷ VOD ek bir faktör mü ????Ŷ GVHH ???

Transfus Apher Sci. 2011 Aug;45(1):21-4Transfusion. 198;38(9):83-9Bone Marrow Transplant. 1996;17(6):1035.

Refrakter hastaya yakla;ım…

Refrakterlik ;üphesi olan hasta Refrakterliğin gösterilmesi

CCI < 5-10.000( 10 dk –1 sa)

(18-24 sa)

Plt < 48-72 saaferezABO uyumlu

Negat if

TR OLASI DEĞ9L

pozit if

TR OLASI

VER9LEN ÜRÜN ÖZELL9KLER9 !!!!!

– Trombosit artı;ını etkileyen özellikler: :

Ŷ Verilen t rombosit dozŶ Trombosit saklama süresiŶ Trombosit süspansiyonu kalite standartlarına uygun

mu ?Ŷ Trombosit süspansiyonu ABO uyumlu mu ?Ŷ Ürüne uygulanmı; i;lemler

– I;ınlama– Lökosit azalt maTrombosit artı;ı olmayan vakalarda

gözden geçir

Brit ish Journal of Haematology, 142, 348–360

Journal of Clinical Invest igat ion,1966 45, 645–657American Journal of Hematology, 23, 231–238.Blood. 2005 May 15;105(10):4106-14..

Blood. 2012 Jun 7;119(23):5553-62.

Daly, P.A.,.JAMA. 1980: 243, 435–438

Alloimmunizasyon ??

NON-9MMUN NEDENLER:TEDAV9 : ALTTA YATAN NEDEN9N TEDAV9S9

9MMUN NEDENLER : TEDAV9: UYGUN TROMBOS9T9N SAĞLANMASI

Refrakter Hastada Tedavi

Ŷ Trombosit çapraz kar;ıla;tırma– Hastanın plazması ile ABO uyumlu

aferez t rombosit süspansiyonu i le kar;ıla;tırılırŶ Genellikle 14 ayrı trombosit ile

yapılır– <2 : capraz reaksiyon :

alloimmunizasyon dı;ı nedenler– ≥2çapraz reaksiyon :

alloimmunizasyon olasılığı yüksek

Ŷ Reakt ivite yoksa: uyumlu donor???

Ŷ HLA / HPA uygun t rombosit süspansiyonu

Ŷ HLA / HPA ant ij eni negat if t rombosit süspansiyonu

Ŷ Sepsis, D9K, enfeksiyon, ilaçlar….

Ŷ Havuzlanmı; / aferez t rombosit süspansiyonu

– ABO uyumlu

– <48-72 saat depolanmı; TS

9MMUN NEDENLER : TEDAV9: UYGUN TROMBOS9T9N SAĞLANMASI

NON-9MMUN NEDENLER:TEDAV9 : ALTTA YATAN NEDEN9N TEDAV9S9

Refrakter Hastada Tedavi

9MMUN NEDENLER

TROMBOS9T SÜSPANS9YONU VER9LME END9KASYONU GÖZDEN GEÇ9R9LMEL9

UYGUN TROMBOS9T9N SAĞLANMASI

D9ĞER SEÇENEKLER ???

KANAMAYI ÖNLEME / KONTROL ALTINA ALMAYA YÖNEL9K TEDAV9LER

Transfusion. 2017 Dec;57(12):2828-2835

UYGUN TROMBOS9T BULUNAMIYORSA

Ŷ Diğer seçenekler: – Rhogam– Splenekt omi– IVIG – Rit uksimab– Plazmaferez

Ŷ Kanamayı kontrol altına almaya yönelik– Ant if ibrinol i t ikler– Yüksek doz t rombosit t ransfüzyonu – Hayat i t ehdit eden kanamalarda: akt ive fakt ör VII

Platelets. 2015;26(2):195-6Platelets. 2015;26(2):190-4Brit ish Journal of Haematology, 2015, 171, 297–30

Rituksimab:

Platelets. 2015;26(2):195-6Platelets. 2015;26(2):190-4Int J Clin Exp Med. 2015;8(8):14080

Haftada bir 375 mg / m2 veardından haftada bir 100 mg / gün

TR +

RPNÖMON9

Rituksimab

• 7 Vakada • Haftada bir 375 mg / m2 3 –4 hafta• 1.Haftada hızlı yanıt

• Hızlı yanıt kaybı• >3.hafta daha yava; ve devam eden yanıt• Elde edilen yanıt : kanamada azalma ile

ili;kili

Rituksimab TR olan vakalarda dü;ünülebilecek bir tedavi seçeneği

IV ImmunglobulinŶ 19 hasta

Ŷ IVIg refrakter hastalarda trombosit yıkımına neden olan mekanizmalar üzerinde etki göstermektedir.

Ŷ 13 hasta

Ŷ 400 mg / kg / gün –5 gün

Ŷ IVIg, TR+ lösemi hastlarında yeterli yanıt elde etmemektedir.

Ŷ 12 hasta

Ŷ 400 mg / kg / gün –5 gün

Ŷ IVIg 1 saat yükselmesinde kısmı fayda sağlamasına rağmen 24saatte etkin değildir

Aktif kanama ataklarında….

Ŷ Ant if ibrinolit iktedaviler

Ŷ Faktör VIIapreperatları

UYGUN TROMBOS9T BULUNAMIYORSA

Ŷ Diğer seçenekler: – Rhogam– Splenekt omi– IVIG – Rit uksimab– Plazmaferez

Ŷ Kanamayı kontrol altına almaya yönelik– Ant if ibrinol i t ikler– Yüksek doz t rombosit t ransfüzyonu – Hayat i t ehdit eden kanamalarda: akt ive fakt ör VII

Platelets. 2015;26(2):195-6Platelets. 2015;26(2):190-4Brit ish Journal of Haematology, 2015, 171, 297–30

ÖZET OLARAK …..

Te;ekkür ederim…