trombosis mesenterica
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ISQUEMIA MESENTÉRICAAGUDA
RTM
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• La isquemia intestinal es la condición clínica que aparece cuando el flujo sanguíneo del territorio mesentérico resulta insuficiente para satisfacer los requerimientos del intestino.
DEFINICIÓN
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La A. mesentérica inferior posee un diámetro inferior y proporciona soporte vascular al colon distal.
La A. mesentérica superior, irriga la parte distal del duodeno, el intestino delgado íntegro y el hemicolon derecho.
ANATOMÍA
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EPIDEMIOLOGÍA
• Incidencia real es desconocida• Mortalidad ≈ 60-70%• 1-4/1000 cirugías de urgencia.
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FISIOPATOLOGÍA
MUERTE
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ETIOLOGÍA
OCLUSIÓN ARTERIAL
• AMS • El tronco celiaco y la mesentérica inferior (AMI)
también pueden ocluirse pero...
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1. Embolia arterial: 1. Embolia arterial: (50%)(50%)
• Su origen en 90% de los casos es una cardiopatía Su origen en 90% de los casos es una cardiopatía embolígena.embolígena.
• La zona más frecuente: AMS, distalmente a la salida de la La zona más frecuente: AMS, distalmente a la salida de la A. Cólica Media, afectando al colon derecho y área íleo-A. Cólica Media, afectando al colon derecho y área íleo-cecal. cecal.
ETIOLOGÍA
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2. Trombosis Arterial: 2. Trombosis Arterial: 25%25%
• Antecedentes vascularesAntecedentes vasculares• Arterias con flujo = circulación colateral. Arterias con flujo = circulación colateral. • La trombosis de la AMS suele producirse en su origen o en La trombosis de la AMS suele producirse en su origen o en
sus 3 primeros centímetros territorio afectado es muy sus 3 primeros centímetros territorio afectado es muy extenso. extenso. MM
ETIOLOGÍA
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OCLUSIÓN VENOSA: La imposibilidad de retorno venoso produce edema y aumento de presión venosa que cuando se iguala a la arterial produce isquemia e infarto hemorrágico.
ETIOLOGÍA
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3. Trombosis Venosa Mesentérica: Se debe afectar severamente el eje porto-
esplénicomesentérico + trombosis venosa infarto intestinal agudo.
• Antecedente de hipercoagulación o TVP.
ETIOLOGÍA
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ISQUEMIA NO OCLUSIVAEl bajo gasto, la hipotensión o la vasoconstricción local mantenidos pueden impedir el aporte sanguíneo mínimo necesario para la viabilidad intestinal.
ETIOLOGÍA
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4. Insuficiencia mesentérica no oclusiva (IMNO): 20%
Flujo esplácnico de base disminuido:• Arteroesclerosis generalizada• Consumo de fármacos vasoactivos como la digital.• Shock cardiogénico a deshidratación = hipovolemia.• Tóxicos con actividad simpática (cocaína o los ergotamínicos), pueden
producir vasoconstricción visceral aislada y desencadenar IMNO.
ETIOLOGÍA
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA IMALA IMA
• Enfermedad cardiaca debilitante coexistente , estado inflamatorio, ant. De estado de hipercoagulabilidad.
• Dolor abdominal• Distensión abdominal , náuseas, vómitos, diarrea
y/o rectorragia.
EXAMEN FISICO NORMAL
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Oclusión Arterial
• 1. Embolia Arterial: el dolor es de comienzo brusco y localización periumbilical.
• 2. Trombosis Arterial: inicio gradual del dolor, incluso de días de evolución, con aumento progresivo de intensidad y localización difusa.
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Oclusión venosa mesentérica (Oclusión venosa mesentérica (Trombosis Venosa Mesentérica)
• Pactes con enf. concurrentes, incluyendo hepatopatías e HTP, Trombosis venosa previa.
• Dolor abd. vago, variable según la extensión, habitualmente difuso de instauración progresiva e intensidad más leve.
• Hemorragia digestiva • Anorexia
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Insuficiencia mesentérica no oclusivaInsuficiencia mesentérica no oclusiva
• Gravemente enfermos y en UCI. • Dolor abdominal difuso, intenso y de rápida instauración. • Fiebre y leucocitosis, sangrado digestivo.• Acidosis marcada • Signos de deterioro hemodinámico.
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Insuficiencia mesentérica crónica
• Crónica avanzada= estereotipo de dolor postprandial en región peri umbilical después de 30 min de las comidas.
• Un grupo de pactes sin ateroesclerosis presentar dolor postpandrial por compresión de arteria celiaca por ligamento arqueado.
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DIANOSTICO DE ISQUEMIA
MESENTERICA
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PRUEBAS DIAGNÓSTICAS COMPLEMENTARIAS
Radiología simple: Es normal inicialmente.
• Edema de pared, distensión de asas, y gas intramural o libre en peritoneo.
• Impresiones dactilares (thumb-printing) en el intestino delgado o el colon = infarto. M > 70%
ECO doppler: Puede detectar oclusiones en el origen de la AMS, del tronco celiaco o de la porta-mesentérica.
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• Analítica de sangre: Inicialmente inespecífica, salvo discreta leucocitosis.
– Gran leucocitosis >20000 - Neutrofilia– Acidosis metabólica severa y/o coagulopatía =
isquemia o sepsis grave.– Hiperamilasemia y elevación de CPK, LDH, GOT y
GPT = destrucción celular. – Hemoconcentración = edema y 3er espacio abd. o
anemia
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS COMPLEMENTARIAS
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– 1. Oclusión embólica o trombótica Arterial: detecta hasta el 78% de las oclusiones de AMS, aunque si la oclusión es muy distal, la arteriografía sigue siendo superior.
– 2. Trombosis Venosa Mesentérica: Gold standart. Se aprecia un retraso del paso de contraste al sistema venoso, una pared engrosada y la falta de opacificación de la porta.
– 3. IMNO: descarta otros posibles Dx y detecta el infarto intestinal avanzado.
– 1. Oclusión embólica o trombótica Arterial: detecta hasta el 78% de las oclusiones de AMS, aunque si la oclusión es muy distal, la arteriografía sigue siendo superior.
– 2. Trombosis Venosa Mesentérica: Gold standart. Se aprecia un retraso del paso de contraste al sistema venoso, una pared engrosada y la falta de opacificación de la porta.
– 3. IMNO: descarta otros posibles Dx y detecta el infarto intestinal avanzado.
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Alta S y E para estenosis u oclusión de la
AMS o del tronco celíaco, así como para la
identificación de una TVM. No oclusivas (NO)
Angiografía - RMN:
• 1. Oclusión embólica o trombótica Arterial: Superior al TAC. Detecta la oclusión el nivel al que se produce y la presencia o no de colaterales.
• 2. Trombosis Venosa Mesentérica
• 3. IMNO: Afilamiento de los vasos mesentéricos o de sus ramas, ausencia de relleno de los vasos viscerales. Aspecto de “árbol podado” o de “rosario”.
Permite Planificar la revascularización.
Permite la infusión de agentes terapéuticos
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Tratamiento inicial
• Infusión vigorosa de cristaloides, sonda de aspiración gástrica, analgesia ATB y anticoagulación.– IV (Cefotaxima 1 ó 2gr +
Metronidazol 500mg cada 8h o Piperacilina-tazobactam 4gr / 6h)
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Tratamiento Definitivo
• CX URGENTE.• 1. Oclusión embólica o trombótica Arterial:
Repermeabilizar los segmentos aun viables mediante embolectomía o By-pass
• 2. Trombosis Venosa Mesentérica: si no hay infarto intestinal = anticoagulando con heparina.
• 3. IMNO: Corrección de los factores desencadenantes. -Infusión de vasodilatador (papaverina) intrarterial, durante la arteriografía. -IECA por la relación del eje renina-angiotensina en la fisiopatología del cuadro.
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Tratamiento Definitivo
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Tratamiento Definitivo
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ISQUEMIA MESENTÉRICA CRÓNICA
• En el curso de la digestión ocurre una manifiesta desproporción entre las demandas de O2 en el intestino y el flujo real proporcionado por el sistema vascular.
• Marcada arterioesclerosis • < 5% de los casos de isquemia intestinal.• “Angina abdominal” - sitofobia• Adelgazamiento
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Tratamiento
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Tratamiento
• TRANSPLANTE – INTESTINAL
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