trombosis venosa profunda tratamiento médico …spt o secuela postrombótica:complicación crónica...
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Trombosis venosa profundaTratamiento médico ¿siempre primera etapa?
Paulo Colimodio
4 de abril de 2019
• 300000 casos por año (USA), 0,2 a 09 % por habitante por año.
• Tercera causa de muerte cardiovascular
• 20% TEP mueren antes del diagnóstico o durante el primer día del mismo
• Secuelas a largo plazo: síndrome postrombótico (SPT) (20-40%), hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (2-4%)
• Complicaciones del tratamiento: hemorragia: menor 2,5-7%; 1% mayor; SNC 0,5%
TVP Epidemiología
Curr Cardiol Rep (2014) 16:463
RIETE 2006
• HBPM, heparina de bajo peso molecular; HNF, heparina no fraccionada
TEV: Tratamiento médico
Manejo inicialDías-semanas
Profilaxis secundaria3–6 meses
Profilaxisextendida años
Trombolisis(+ AC parenteral )
Anti Vitamin K
Inhibidor directo de trombina o Factor Xa(± HNF/HBPM)
HNF o HBPMo fondaparinux
• Interrumpir la progresión del trombo
• Promover la lisis de coágulo
• Disminuir la
recurrencia
Anticoagulación oral
TVP ilio-femoral masiva
• 25% de las TVP de MMII
• >80% alteraciones anatómicas (May Thurner, otras) y factores protrombóticos
Alta morbilidad sin tratamiento adecuado
Diagnóstico y estratificación inicial con celeridad
Triada de Virchow
FACTORES PROTROMBOTICOS
LESIÓN ENDOTELIAL
ESTASIS SANGUINEA
TVP iliofemoral masiva …morbilidad
• Mayor riesgo de TEP
• Compromiso de flujo venoso → edema e isquemia arterial
• Menor recanalización
• Mayor obstrucción venosa residual (>50%)
• Obstrucción persistente → reflujo segmentos mas distales
AGUDO
CRÓNICO
SINDROME POSTROMBÓTICO
FLEGMASIA CERÚLEA DOLENS
La persistencia trombótica excede
los alcances de la anticoagulación
daño valvular
Incompetencia valvular
perforantes
permeabilidad endotelial
alteración del flujo capilar
Edema intersticial, O2, daño endotelial, migración leucocitos
→ Trastornos crónicos, inflamación y cambios cutáneos
Síndrome postrombótico
LESIÓN
MACROVASCULAR
MICROVASCULAR
Presión
venosa
Riesgo de SPT
• Trombosis proximal
• Gran componente trombótico
• Alteración anatómica subyacente
• Tratamiento en agudo insuficiente
• Edad >65 años, Obesidad BMI >35
• TROMBOSIS RESIDUAL
Ann Intern Med. 2008
40-60% de
las TVP
proximales
Severo en
25%
4-8%
desarrollan
ulceras
venosas y
alteraciones
de piel
Deteriora
calidad de
vida
75% de los
costos por
TVP
SPT
=
Discapacidad
permanente
complicación crónica mas frecuente de la TVPSPT o secuela postrombótica:
SPT y calidad de vida en TVP
Kahn S. J Thromb Haemost 2008; 6: 1105–12.
387 pacientes
60% TVP proximal
47 % SPT Villalta >5
p0,001
p0,006
Score SF-36 Score VIENES-QOL
Villalta al mes predice evolución
Kahn S. J Thromb Haemost 2008; 6: 1105–12.
TVP iliofemoral oclusivaResultados luego de la trombolisis
Lisis >50%
Escala Villalta 2,38
Lisis < o = 50%
Escala Villalta 6,25
Ann Intern Med. 2008
VEINES- QOL: cuestionario Noruego validado en calidad de vida para SPT
EQ-5D incluye 5 items: movilidad, cuidado personal, actividad fisica, dolor y ansiedad
Lancet Haematol 2016; 3: e64–71
Postrombótico luego de trombolisis transcateter para TVP
(CaVent): Resultados a 5 años de seguimiento
28%
ATTRACT trial. Análisis TVP ilíacas
p <0.01
Beneficios en síntomas de dolor y edema a corto plazo (30d) Reducción en la severidad del SPT Mejor calidad de vida por VEINES- QOL sin diferencias por SF-36
SPT Villalta > 10: 18% CDT vs. 28% sin CDTVillalta >15: 8,7% CDT vs. 15% sin CDT
TROMBOSIS VENOSA DE MIEMBRO SUPERIOR (TVMS)
• 4-10% de todos los casos de trombosis venosa profunda
• Incidencia 3,6 casos/año/100mil personas
• 80% se demuestra etiología
• Ausencia de scores de predicción
• Población mas jóven (deportistas)
TVMS. Complicaciones
• Embolia pulmonar (5%)
• Síndrome post-trombótico (7%-46%)
• Trombosis recurrente <5%
TVMS. Etiología
• Primaria 20-50%:
1. idiopática,
2. sindrome Paget-Schroetter
3. trombosis de esfuerzo.
• Secundaria:
1. -70-80% por dispositivos (catéter venoso central, marcapasos, CDI)
2. -neoplasia oculta o manifiesta (30-40%)
3. -anticonceptivos orales (5%)
4. -trombofílias (<5%)
>95% tiene
una causa
Tratamiento
TVMS
No masiva Signos y síntomas
leves
TVMS
masiva (subclavia- axilar)
Signos de severidad
TROMBOLÍSIS
TRANSCATETER
TROMBECTOMÍA
ANTICOAGULACIÓN
CONTROL RESPUESTA
EVALUAR SME DE
COMPRESIÓN
S. Paget-Schröetter
SPT en TVMS (trombosis venosa de miembro superior)
Guias
ACCP 2012- ACCP2016
Trombolisis Dirigida con Catéter para TVP Aguda
En pacientes con TVP proximal aguda, sugerimos terapia anticoagulante sola sobre CDT (Grado 2C).
Observaciones: los pacientes que tienen más probabilidades de beneficiarse de CDT, que asignan un alto
valor a la prevención del síndrome postrombótico (PTS), evaluando el costo y el riesgo de sangrado con
CDT, son probablemente candidatos a CDT sobre anticoagulación solo.
TVPSeveridad
clínica
TVP proximal
Compromiso ilio-femoral?
ACO
Alta sospecha TVP ilíaca
Test diagnóstico:
•Angio TC
•Flebotomografía
•Angio RNM
Contraindicación de
trombolísis
Contraindicación de ACO?
FVCI
transitorio
CDT
Eco Duplex venoso
Severidad
si no
no
Considerar
trombectomia
mecánica vs
quirúrgica
ACO
si no
Enoxaparina 1mg/kg /12hs SC
o
Fondaparinux (ajustar a peso)
o
HNF 80UI/Kg. en bolo EV, seguido de
18/UI/kg/hr (control kptt c/6hs 1,5- 2 del
basal hasta la estabilidad, luego cada 12hs)
Anticoagulación
Trombolísis TC (masiva o síntomas de severidad)
Trombectomía(contraindicación de anticoagulación/
trombolisis)
Anticoagulación oral 3 meses
TVMS espontánea
Evaluación Cirugía Torácica(corrección anatómica)
Trombosis relacionada a catéter : no retirarlo
(evaluar permeabilidad y necesidad)
Anticoagulación durante su permanencia
Trombosis relacionada a marcapaso CDI:
anticoagulación 3-6 meses.
Evaluación Clínica (descartar causas secundarias)
EVALUACION POR SERVICIO DE
HEMODINAMIA
Trombosis aguda (<14 días)
Síntomas moderados o severosSíntomas leves
TVMS
Triada de Virchow
COAGULACIÓN INHIBIDORES FISIOLÓGICOS
FACTORES PROTROMBOTICOS
(hereditarios/adquiridos)
LESIÓN ENDOTELIAL
ESTASIS SANGUINEA
Guias
ACCP 2012- ACCP2016
Trombolisis Dirigida con Catéter para TVP Aguda
En pacientes con TVP proximal aguda, sugerimos terapia anticoagulante sola sobre CDT (Grado 2C).
Observaciones: los pacientes que tienen más probabilidades de beneficiarse de CDT, que asignan un alto
valor a la prevención del síndrome postrombótico (PTS), evaluando el costo y el riesgo de sangrado con
CDT, son probablemente candidatos a CDT sobre anticoagulación solo.
Muchas gracias!