DUNDARM (DUODENUM, JEJUNUM, ILEUM)

Ileitis : ontsteking dunne darm

Jejunoscopie, ileoscopie : endoscopie van de dunne darm

Ileostomie: sonde in de dunne darm

STRUCTUUR

Meest kritisch orgaan: zorgt voor opname van voedingstoffen

Drie delen

Duodenum

Jejunum (40%)

Ileum (60%)

Bijkomende belangrijke organen/weefsels:

Galweg (vanuit lever)

Pancreas

Papil van Vater

Vit B12 met intrinstieke factor wordt opgenomen in het laatste stuk van

ileum, net voor de dikke darm. bij ziekte van Crohn problemen met ileum

vit B12 bij krijgen

Twee kanalen toekomen in het duodenum: ductus van Wirsung en galkanaal

Galkanaal en pancreaskanaal in een dezelfde opening, papil van Vater, die

uitkomt in het duodenum

Ductus van Wirsung: kanaal dat sappen van de pancreas naar de dunne

darm afvoert

Gal en galkanaal/hoofdgalweg

Gal wordt gemaakt in de lever

Tussen maaltijden geen gal nodig

In galblaas wordt de gal geconcentreerd

Na maaltijd samentrekken galblaas opengaan van sfincter van Oddi

gal in darm die helpt bij vertering

MUSCULARIS

Glad spierweefsel : peristaltische contracties

Tussen maaltijden

Reinigen van voedselresten & bacteriën (dunne darm is in principe

steriel !), secreties,… (<-> dikke darm zit vol bacteriën)

Onderhoudt steriliteit van dundarm

Als dunne darm is stilgevallen: bacteriële overgroei spuitende diarree

Na maaltijden

Mengen voedsel met secreties (galsappen en pancreassappen)

Contact voedsel – mucosa : waar het wordt opgenomen

Klep van Bauhin: overgang dunne darm naar dikke darm

Functie klep van Bauhin: onderhoudt steriliteit van dunne darm

Sfincter van Oddi (opzij): de kleine papil van Vater is omgeven door de kleine

sluitspier/sfincter van Oddi, twee functies:

Regelt overgang van pancreas en galsappen naar de dunne darm

Antibacteriële werking: onderhoudt steriliteit van galweg (galweg moet

ook een steriel milieu zijn want anders grote problemen)

MUCOSA

Enkellagig columnair epitheel: Absorptieve functie voor voeding: nemen

de voedingstoffen op

Uitbreiding absorberend oppervlak

Villi: darmvlokken, vingervormige uitstulpingen die zorgen voor een

groter oppervlak voor voedselopname

Microvilli: vingervormige uitstulpingen op de villi

Bij glucose-intolerantie: afvlakking van villi en microvilli

Villi microvilli

NORMALE VERTERING-ABSORPTIE

Te verteren voedingsbestanddelen: grote moleculen, die niet door de mucosa

van de dunne darm opgenomen kunnen worden, afbreken tot op hun

bouwstenen die wel opgenomen kunnen worden door de mucosa van de

dunne darm

Koolhydraten of suikers

Proteinen of eiwitten

Lipiden of vetten

o Cholesterol

o Vetoplosbare vitaminen A, D, E, K

o Tri-glyceriden

Processen en organen

Voedsel in duodenum

Vrijzetting van cholecystokinine hormoon (cck) door mucosa van dunne

darm: sleutelelement voor vertering

o Prikkel voor pancreasenzymesecretie: vertering

o Doet eetlust dalen ( ghreline)

o Prikkel voor galsecretie: vertering, bij eten:

Contractie galblaas (opslag van gal na aanmaak ervan in lever):

samentrekken galblaas en uitstuwen gal

Relaxatie sfincter van Oddi: opengaan waardoor gal in duodenum

loopt en daar helpt met de vertering

Verdere vertering en absorptie in dunne darm mucosa

2 fenomenen

Vertering –digestie (gal, pancreasenzymen, mucosa dunne darm)

Opname – absorptie (dunne darm mucosa)

2 pathologieën

Maldigestie/-vertering

Malabsorptie/-opname

BIOCHEMISCH VERLOOP

KOOLHYDRATEN – SUIKERS - SACHARIDEN

Vertering/afbraak suiker tot opneembare stof

Polysacharide (complexe suiker): keten van monosachariden, wordt niet

opgenomen door mucosa

Pancreas geeft een enzyme af, amylase enzym: breekt een polysacharide

af tot een disacharide (twee suikers aan elkaar): kan je nog niet

opnemen

In de dunne darm zelf worden er enzymes geproduceerd die de

disachariden afbreken tot monosachariden: disacharidase

De monosachariden worden opgenomen door de mucosa van de dunne

darm en komt in de bloedbaan terecht

Voorbeeld: disacharide: lactose (melksuiker) enzym in darm: lactase

Als de darmwand geen lactase bevat dan wordt de lactose niet

afgebroken en dan gaat die naar de dikke darm waar veel bacteriën

zitten en de suiker gaat dan gisten door de bacteriën opgeblazenheid,

diarree, winderigheid: ‘waterige gistingsdiarree’ behandeling: geen

melk opnemen, lactose-arm dieet

Transport naar lever (zie later): wat gebeurt er met suikers in de lever

PROTEÏNEN – EIWITTEN

Vlees, vis, ei bevatten eiwitten/proteïnen, die opgebouwd zijn uit aminozuren

Vertering/afbraak eiwit tot opneembare stof

Voor opname moet afgebroken worden tot aminozuren

Pancreas geeft protease af om proteïnen af te bouwen tot aminozuren

Absorptie in bloedbaan

Transport naar lever en verwerking in lever: zie later

LIPIDEN - VETTEN Cholesterol, vitaminen, triglyceriden

Vertering/afbraak vetten tot een opneembare stof

Cholesterol neem je zo op, monoglyceriden ook

Triglyceriden kan je niet zo opnemen: bestaan uit een glycerol (korte koolhydratenketens, oranje afgebeeld) en drie vetzuurketens (witte

lijntjes)

De pancreas geeft een lipase-enzym af breekt twee buitenste

vetzuurketens af glycerol met één vetzuurketen blijft over monoglyceride die wel opgenomen kan worden

In de dunne darm bevinden zich dus cholesterol en monoglyceriden

Voor opname moeten de vetten in de dunne darm getransporteerd worden

maar in de dunne darm zit water en vetten oplossen in water gaat niet (bv. vet op potten afwassen detergent nodig): hier gal nodig

Galzouten die aanwezig zijn in gal hebben een detergente functie

Galzout: heeft een kop (wateroplosbaar: hydrofiel) en een staart (vetoplosbaar: lipofiel)

Galzouten gaan dan een 3D bol vormen waarbij de blauwe koppen naar

buiten draaien en in de binnenkant zitten de vette staarten micellen: partikel gevormd door galzouten: is perfect oplosbaar in water, de voedingsvetten kruipen in het binnenste van de micellen waardoor die

getransporteerd kunnen worden

Vet-opname in de dunne darm mucosa voedingsvet wordt opgenomen in

wand van dunne darm (jejunum) dus de galzouten blijven over galzouten worden opgenomen in ileum met bloedbaan gaan galzouten terug naar de

lever: enterohepatische cyclus voor galzouten: opnieuw gebruiken

Als je je ileum kwijt bent en galzouten in contact komen met het colon dan krijg je waterige diarree want galzouten prikkelen (belangrijk bij ziekte van

Crohn: dan moet soms deel van ileum weggenomen worden en dan dus nog ergere diarree)

Eerste absorptie van cholesterol (moet niet worden afgebroken, wordt zo

opgenomen)

Bolletje staat voor transport: cholesteroltransporter: bij veel mensen een

hoge cholesterol danacol en benecol en dergelijke om cholesterol in

bloed te doen dalen: hierin zitten stanolen doen cholesterolpomp dalen

(15% daling cholesterol, niet meer dan dat)

Cholesterol wordt opgenomen in mucosa

Monoglyceriden en vetzuren kruipen in de mucosa van de dunne darm de

triglyceriden worden dan onmiddellijk terug opnieuw opgebouwd in de

mucosa cellen

Triglyceriden en cholesterol gaan in vetgewikkelde partikeltjes in bloed

circuleren: altijd samen met een eiwit: lipoproteïnen: vetten in het bloed

circuleren altijd samen met een proteïne

Chylomicronen: vetgewikkelde partikeltjes die triglyceriden, cholesterol

en een eiwit bevatten

Gaan naar lever

Tijdens circulering naar lever: dan komt het chylomicron terug in contact met

lipase waardoor de triglyceride terug wordt afgebroken tot vetzuren en

daarna komt dat in het vet- en spierweefsel waar het terug opnieuw wordt

opgebouwd

Wat schiet er over van chyomicron? cholesterol gaat naar lever

1 v/d oorzaken v pancreatitis: te veel triglyceriden in bloed

Bv. geen lipase bij meisje met 5000 triglyceriden in bloed vetarm dieet

ONDERZOEKSMETHODEN

Structureel

RX Dundarm (« RX Transit ») : kijken naar dunne darm lussen

Endoscopie o Jejunoscopie en ileoscopie (via anus, dikke darm door klep van

Bauhin) o Inspectie en biopsiename van mucosa bv. Villi nagaan

o Videocapsule onderzoek : pil met klein camera’tje bv. bij occult bloedverlies waarbij de rest is uitgesloten en enkel dunne darm overblijft circuleert erdoor waarna je het kan bekijken

o MRI enterografie

Functioneel (functie : absorptie)

Bloedonderzoek naar tekorten

Faeces vetcollectie

o 3 daagse stoelgangsvetcollectie : nagaan hoeveel vetten er in stoelgang zitten je geeft patiënt voldoende potten mee om de stoelgang te verzamelen labo : laborant onderzoekt stoelgang en

gaat na hoeveel vet erin zit o Excretie > 7 gram vet per dag in de stoelgang

PATHOLOGIE

1. MALDIGESTIE EN MALABSORPTIE

Oorzaken van maldigestie (slechte vertering)

Stoornissen van pancreassecretie

o Chronische pancreatitis : alvleesklierontsteking bv. door alcohol o Pancreascarcinoom

o Pancreasresectie : wegsnijden pancreas : te weinig aanmaken van enzymen

o Mucoviscidose

Stoornissen van galzoutensecretie : vooral voor vet maldigestie ( bij leverziektes)

Defect in dundarmmucosa: bv. lactase deficiëntie

Oorzaken van malabsorptie (slechte opname)

Ziekten van de dundarmmucosa

Resectie van dundarm bv. een bejaard persoon heeft een trombose naar

dunne darm dan sterft een deel af en dan moet dit geamputeerd worden

Gluten-enteropathie/intolerantie (één vb. van de ziekte van de dunne

darm) : enteropathie : lijden van de darm door gluten o Gluten (Gliadine-eiwit van tarwe, in meel) o Toxisch voor mucosa kapotgaan villi

o Villusatrofie met malabsorptie vlakke mucosa zware malabsorptie

o Glutenvrij dieet (boekweitmeil)

o Niet volgen glutenvrij dieet groot risico op kanker o Voor de rest van het leven

DIAGNOSE

Structureel onderzoek (RX en endoscopie van dundarm, pancreas)

Functioneel onderzoek Bloedonderzoek naar tekorten

Faecesvetcollectie

SYMPTOMEN

Diarree

Waterige gistingsdiarree (lactose intolerantie)

Vetdiarree of steatorree : naar vragen

Beschrijving : grote hoeveelheden stoelgang en dat blijft boven drijven en blijft plakken aan het wc, en lijkt dikke soep, en er drijft een laagje olie op het water (triglyceriden die niet zijn afgebroken)

Vermagering

Specifieke deficiënties/tekorten aan voedingstoffen

Eiwit: oedeem

Vetoplosbare vitaminen A-D-E-K o Vit A : zorgt voor normale visus ‘s nachts (staafjes in ogen), bij tekort

aan Vit A nachtblindheid

o Vit D: voor botten o Vit E: anti-oxidant

o Vit K : zorgt voor stolling van bloed (nodig voor aanmaak stollingsfactoren) , bij tekort problemen met stolling

Wateroplosbare vitaminen: Vit B, foliumzuur o Vit B tekort : dan krijg je eventueel glocitis : dan kan je een pijnlijke

brandende vuurrode tong krijgen

2 soorten vitaminen

Ijzer (ferriprieve anemie), calcium, …

Tekort aan eiwit albumine: oedeem (vochtophoping)

Oedeem

Capillair : kleine haarvaatjes

Neiging om vocht naar buiten te duwen door bloeddruk (druk in haarvaten

groter dan in weefsel) en albumine zuigt vocht terug naar binnen

(osmotische kracht: vloeistof diffusie van een lage naar een hoge concentratie opgeloste stof) : even groot waardoor geen oedeem, bij toch

een beetje te veel vocht buiten (door te weinig albumine in de haarvaten waardoor te weinig verschil in concentratie dus geen diffusie van vloeistof terug naar de haarvaten): via lymfen drainage

Drie oorzaken oedeem :

Hartpatiënten hebben allemaal oedeem (te hoge bloeddruk)

Tekort aan albumine

Gestoorde lymfendrainage bv. Bij borstkanker wegnemen borstklier en

oksellymfen dikke arm : massages nodig tegen pijn

THERAPIE

Aanvullen van tekorten: ijzer, calcium, vitaminen

Pancreasenzymen bij pancreasinsufficiëntie: Creon (bij elke maaltijd)

Muco-patiënten nemen massa’s Creon (mucoviscidose/taaislijm-ziekte mogelijke slechte werking pancreas, zie later) : enige die Creon volledig

terug betaald krijgen

Bij wegsnijden pancreas

Lactose vrij dieet bij lactase-deficiëntie

Glutenvrij dieet bij glutenenteropathie

Behandeling onderliggende aandoeningen

TPN – Totale parenterale nutritie : intraveneuze voeding bij geen dunne darm

meer : home TPN , elke week krijgen die een zak voeding die elke avond intraveneus wordt toegediend

Dundarmtransplantatie

Blad maken met medicamenten (Creon er zeker op) !

2. ZIEKTE VAN CROHN

BEGRIP

Chronische transmurale granulomateuze ontsteking van het gastro-intestinaal stelsel

Chronische ontsteking : heb je voor de rest van uw leven (niet zoals

pancreatitis : je neemt het weg en het is voorbij)

Ontsteking van gastrointestinaal stelsel : van mond tot anus maar het

meest voorkomend bij dunne darm

Transmuraal : door heel de dikte van de wand van de dunne darm

Granulomateuze ontsteking : gekenmerkt door aanwezigheid van

granulomen (zie prent hieronder)

Oorzaak onbekend; genetische basis

Vooral jonge mensen

Kan voorkomen van mond tot anus doch vooral in

Terminaal ileum : ileitis terminalis = Crohn

Colon bv. Crohn colitis

Anale streek

Niet specifieke kenmerken: bij iedere ontsteking

Oedeem: zwelling

Aanwezigheid van witte bloedcellen/verdedigingscellen

Specifieke kenmerken: bij welbepaalde ziekten

Granuloom: zie geel prentje: een meerkernige reuzencel omringd door een krans van witte bloedcellen, ziet men goed bij endoscopie specifiek

voor Crohn of tuberculose (tbc)

3 GROTE KENMERKEN VAN CROHN

Oedemateuze verdikkingen en ulceraties (1)

RX: « Cobble-stones »: kasseisteen effect (zwarte bollen en witte streepjes): slijmvlies is ontstoken en eerste teken is dan zwelling met witte bloedcellen

Bij gezwollen stukken slijmvlies kan geen barium komen dus krijgt men zwarte stukken (oedemateuze verdikking) te zien

Op andere plaatsen is het slijmvlies weggevreten : een ulcus : in een krater kruipt de contraststof in : oplichtende, witte vlekken

Fibrotische vernauwingen (2)

RX: « string signs »

Verlittekend

Dunne darm op sommige plaatsen sterk vernauwd door littekens

Krampachtige pijn in buik omwille van obstructie

Fistelvorming (3) : abnormale verbinding tussen twee organen

Darm-darm : stel tussen duodenum en dikke darm : dan ben je hele

functie van dunne darm kwijt

Darm-huid : darminhoud naar buiten lopen via huid

Darm-blaas : stoelgang naar blaas : twee zaken

o Uw blaas is normaal steriel, bij niet steriel blaasonsteking o Pneunamuterie : windplassen

Darm-vagina : via vagina stoelgang naar buiten

SYMPTOMEN

Chronisch verloop met opstoten en remissies : maanden met last en maanden zonder last

Opstoten met wisselende ernst : je kan daar heel ziek van zijn en soms

minder

Diarree (1) : waterig ! ( bloederig : zie dikke darm) o Niet bloederig, waterig

Abdominale pijn (2) !

o Krampachtig door sub-obstructie : vernauwingen waardoor voedsel niet goed door kan

o Knagend, continu door ontsteking : meestal rechts in de onderbuik waar uw terminaal ileum, waar de ontsteking meestal op zit, zich

bevindt

Koorts

Vermagering

Peri-anale letsels

VERWIKKELINGEN

Fistels

Darmobstructie: ileus (niet vergissen met ileum : laatste stuk dunne darm)

Perforatie: peritonitis

Twee soorten ileus/darmobstructie

Paralytische ileus : darm ligt stil

Postoperatief : na een operatie, pas terug eten nadat darmen terug werken (niet bij Crohn)

Intra-abdominale ziekten bv. pancreatitis

Na zwaar trauma

Kenmerken: gedilateerde met lucht gevulde darmen (RX)

Maagsonde omdat de darmen stil liggen

Mechanische ileus : er zit iets in de weg

Tumorale obstructie : darmkanker

Ontsteking (Crohn) : door string signs

Faecale impactie : Faecalomen : harde brokken faeces die obstructie geven vooral bij bedlegerige mensen

Typische klachten o Afwezigheid van stoelgang/flatus

Darmobstructie: pijltjes op prent

In darm zitten water en lucht

Prent van uitgezette dunne darm

Lucht gaat van boven staan en water van onder

mooie lucht-water niveau beelden want lucht

is donker en water is wit aanwijzing van

obstructie: nagaan wat dit is bv. tumor

o Faecaloid braken o Opzetting abdomen o Lucht-vocht niveaubeelden (RX)

BEHANDELING

Medicale behandeling

Rust (hospitalisatie) in actieve fasen

Restenarm dieet ( restenrijk : wat ieder van ons moeten eten) ><

obstructie Houdt in : wit brood i.p.v. donker, niet veel groenten, enz. : zo weinig

mogelijk vezels

Aanvullen van tekorten: vit B12 (maandelijks), ijzer, …

Ontstekingswerende medicatie : twee belangrijke

o Corticosteroiden ! (1) : cortisone (oorzaak van maagzweren) : onderdrukt hopelijk opstoot

o Salazopyrine o 5-ASA (5-aminosalicylzuur)-preparaten (Pentasa, Claversal,

Asacol,…)

o Azathioprine (Imuran) o Antibiotica (Flagyl)

o TNF-antagonisten!(Infliximab, Remicade) : zeer krachtige ontstekingremmer TNF : tumor necrosis factor, heeft niets met tumor te maken, is

een zeer krachtige ontstekingsmediator die we allemaal bij een ontsteking produceren daarom TNF antagonist want Crohn is

een ontsteking

Heelkundige behandeling

Liefst zo weinig mogelijk opereren !

Bij verwikkelingen of medicaal onbehandelbare toestand bv. Bij string

sign die toe is of waarbij medicatie echt niet helpt

Als je bij Crohn een ziek deel wegsnijdt, komt het op een andere plaats

terug

Twee types :

o Rechter hemicolectomie met ileo-transverso-stomie

o Rectum-sparende colectomie met ileostomie

Vooral ontsteking terminaal ileum en rechter deel colon (bv. Bij string sign) :

wegsnijden rechter stuk colon (tussen rode lijnen)

Hemicolectomie : rechterhelft colon weg

Ileo – transverso stomie : overblijvend deel colon wordt terug vastgezet aan

het ileum

Hele dikke darm is aangetast : diffuse colitis en hele dikke darm moet weg

Laatste deel dikke darm = rectum : bij Crohn rectum sparende colectomie

Een ileo-stoma maken : wat doe je met het ileum (dat volledig behouden is)? Het ileum wordt vastgenaaid aan de huid, aan de buikwand, een zakje waarin

de inhoud van de dunne darm terecht komt. Na een aantal jaren is het rectum mooi uitgeheeld is en daarna wordt het ileum vastgezet op het rectum =ileo-rectale anastomose

Psychisch beter dat patiënt niet met zo’n zakje moet blijven lopen (fysiologisch gezien is een zakje beter)