Trygga och goda uppväxtvillkor- en grogrund för psykisk hälsa

En kunskapssammanställning om att skapa förutsättningar för psykisk hälsa för barn och unga vuxna i Sörmland

Rapporten är sammanställd av Heidi Leppäniemi och uppdaterad av Malin Udén & Martin WardFolkhälsocentrum Landstinget Sörmland 611 88 Nyköpingwww.landstingetsormland.se/folkhalsocentrum

folkhalsocentrum@dll.se016-10 48 31

Första upplagan 2009Andra upplagan 2013

Om Folkhälsocentrum i Landstinget Sörmland

Folkhälsocentrum är en utvecklingsenhet för strategiskt och långsiktigt arbete för barnets rättigheter och en god och jämlik folkhälsa. Verksamheten bidrar också med samhällsmedicinska insatser genom fortlöpande bevakning och beskrivning av hälsoläget i befolkningen.

Vi arbetar för att främja en god hälsa och förebygga ohälsa hos befolkningen eller grupper av befolkningen. Våra mål följer det nationella folkhälsomålet ”att skapa samhälleliga förutsättningar för en god hälsa på lika villkor i befolkningen”. Ge-nom beredning av ärenden, remissvar och utredningar är vi landstingsledningens stöd i folkhälsofrågor. Vi fungerar också som stöd i det lokala folkhälsoarbetet i samverkan med kommuner, länsstyrelsen, ideella organisationer m.fl.

För mer information: www.landstingetsormland.se/folkhalsocentrum

SAMMANFATTNING

Sedan 1990-talet har förekomsten av psykisk ohälsa ökat bland unga. Den tydligaste ökningen märks bland unga flickor. Ökningen har avstannat under senare år men ligger fortsatt kvar på en hög nivå.

Samhället kan påverka nivån av psykisk hälsa i befolkningen. Forskning visar att barn som växer upp under trygga uppväxtförhållanden har mindre risk att drabbas av psykisk ohälsa. Denna rapport presenterar hur vi i Sörm-land kan bidra till att skapa en sådan grogrund för psykisk hälsa.

Genom aspekterna livsvillkor, levnadsvanor och främjande verksamheter presenteras grundläggande beståndsdelar som påverkar den psykiska hälsan. Rapporten innehåller även förslag på hur dessa kan förändras för att i större utsträckning främja psykisk hälsa.

Fokus ligger på insatser som kan vara positiva för de flesta. Ofta angrips ungas psykiska hälsa snarare ur ett riskgruppsperspektiv – denna rapport är ett komplement till en sådan analys.

Avsnittet om livsvillkor presenterar hur familjens resurser, förskolan, skol-väsendet, arbete, boende och delaktighet kan påverka nivån av psykisk hälsa. Avsnittet om levnadsvanor presenterar betydelsen av naturen, fysisk aktivitet, fritidsaktiviteter samt de negativa effekterna av beroendeframkal-lande medel som tobak, alkohol och narkotika.

Slutligen presenteras hur främjande verksamheter som familjecentraler, föräldrautbildningar, ungdomsmottagningar och elevhälsa kan stärkas i den allmänna och främjande delen av uppdraget.

Innehåll

Inledning 1

Uppdrag 2

DEL I: 3

Psykisk hälsa 3

Utveckling av psykisk hälsa hos individen 4Individuella egenskaper som främjar psykisk hälsa 5

Psykisk hälsa och ohälsa i befolkningen 8Varför har psykisk ohälsa ökat? 9

DEL II: 11

Främja den psykiska hälsan genom allmänna insatser på regional och lokal nivå 11

Folkhälsoarbetets olika nivåer 12Nivå 1: Hälsofrämjande arbete – basen för att stärka psykisk hälsa 12Nivå 2: Förebyggande arbete, tidig upptäckt och tidiga insatser 13Nivå 3: Behandling och habilitering 14

Livsvillkor 15Familjens ekonomiska och sociala resurser 15Tillit och inflytande 16Sysselsättning och bostad 18Förskolan och skolbarnomsorg 20Skola 21Sammanfattning: Mot främjande livsvillkor 23

Levnadsvanor 25Fysisk miljö och naturmiljöer 25Den fria tiden – Fritiden 26Alkohol och drogförebyggande arbete 28Sammanfattning: Generella insatser som bidrar till positiva levnadsvanor 30

Främjande verksamheter 32Föräldrastödsaktiviteter 32Familjecentraler 34Elevhälsan 35Ungdomsmottagningar 36Sammanfattning: Möjliggör de främjande ambitionerna 37

Läs mer 38

Referenser 41

1

Inledning

Psykisk hälsa är en tillgång. Den möjliggör för oss att förverkliga våra liv och styra dem i den riktning vi önskar.

Det svenska samhället möjliggör för de flesta att ha en god psykisk hälsa. De flesta unga människor har goda framtidsutsikter och mår bra. De ser ljust på sin framtid. Men alla får inte samma möjligheter att leva ett liv med psykisk hälsa. De som mår dåligt blev också fler under 90-talet och 00-talet. Det är framför allt lite äldre barn och unga som mår sämre, särskilt flickor.

Denna rapport handlar om vad samhället kan göra för att fler ska må bättre: hur ökar vi motståndskraften mot ohälsa och sjukdom? Rapporten beskriver vilken effekt samhällets byggstenar har på barn och ungas psykiska hälsa: till exempel familjen, skolan och arbetet. I rapporten presenteras också förslag på generella angreppssätt för att öka dessa byggstenars främjande förmåga.

Det finns ett antal ”Att fundera på” -rutor inlagda i marginalen. Dessa rutor med frågor knyter an till aktuella textavsnitt och ersätter i viss mån den kva-litetssäkringsmodell ”På rätt spår” som fanns som bilaga till förra versionen av Grogrund. ”Att fundera på” -rutorna kan användas som ett diskussions-underlag vid t.ex. utvecklingsdagar, kunskapsseminarier, i planerings- och uppföljningsprocesser eller för enskilda utredare.

Rapporten är tänkt som ett stöd till de aktörer som kan skapa förutsättningar för psykisk hälsa. Kommuner, landstinget, föreningslivet och arbetsgivare är alla en del av det arbetet. I första hand är rapporten riktat till Sörmländska aktörer – regional statistik och regionala dokument har använts där det finns att tillgå.

Skälen att prioritera barn i samhällsbyggandet är många och uppenbara. Ger vi våra barn en god hälsa stärker vi dem inte bara här och nu utan bäddar för ett långt liv med god hälsa. Att främja hälsa i barndomen är lönsamt och effektivt.

2

Uppdrag

Denna rapport är framtagen som en del av landstingets arbete för att främja psykisk hälsa och motverka psykisk ohälsa och suicid i länet. Åtgärder för att förebygga den psykiska ohälsan är en prioriterad del av arbetet med framtidens hälso- och sjukvård i Landstinget Sörmland [1].

Rapporten publicerades första gången 2009. Detta är den andra och uppdate-rade utgåvan. Stommen är densamma, men med följande förändringar i kort-het: ny statistik där sådan funnits tillgänglig, nytt avsnitt om jämlikhet och ett nytt avsnitt om familjens betydelse. Vidare har faktorer som inte längre ses som lika betydelsefulla plockats bort. Slutligen har de tidigare detaljera-de rekommendationerna ersatts med mer sammanfattande och övergripande förslag. Inriktningen på generella insatser har därmed renodlats.

Den åldersgrupp som idag uppvisar sämre psykisk hälsa än andra grupper är 16–25 åringar. Fokus i denna rapport avgränsas därför till barn, ungdomar och unga vuxna i ålder 0–25 år.

3

DEL I:

Psykisk hälsa

4

Utveckling av psykisk hälsa hos individen

Barns och ungdomars psykiska hälsa formas i växelverkan mellan genetiska förutsättningar, uppväxtmiljön samt de egna erfarenheterna och den egna personligheten.

Utvecklingen av psykisk hälsa/ohälsa kan liknas vid ett träd och dess röt-ter, stam, huvud- och sidogrenar. Utvecklingen följer en viss linje, även om förändring och nya, oväntade vägar alltid är möjliga. Hos barn bör en avvikande och negativ utveckling uppmärksammas så tidigt som möjligt. Ju längre en viss utvecklingslinje får pågå, desto svårare blir det att bryta den.

Vi kan inte förutse exakt vilka barn som kommer att drabbas av psykisk ohälsa eller hur svår den kommer att vara. Barn som en period uppvisar tecken på psykiska problem som koncentrationssvårigheter, antisocialt beteende, depression eller ångest kan över tid komma att må bra och fungera helt normalt. Detta medan andra barn tillkommer till den grupp som uppvi-sar psykiska problem. [2]

För den som vill främja psykisk hälsa hos befolkningen på sikt är det därför inte verkningsfullt att enbart rikta insatser mot en problemlastad grupp. [3,4]

Inriktningen på hälsofrämjande och förebyggande insatser bör vara att öka och stärka skyddsfaktorerna och minska den totala bördan av riskfaktorer.

Studier visar samband mellan långvariga påfrestningar eller upprepade negativa livshändelser och risken att drabbas av psykisk ohälsa i uppväxt-åren eller i vuxen ålder. Barn som växer upp i miljöer med flera parallella riskfaktorer löper 10–20 gånger så hög risk att utveckla allvarlig psykisk ohälsa [5,6]. Enstaka riskfaktorer innebär sällan någon påtaglig risk. Det gör däremot närvaro av flera parallella riskfaktorer.

Ju fler skyddsfaktorer en individ har runt omkring sig och inom sig, desto bättre kan individen troligen hantera olika påfrestningar och livshändelser. Forskning om så kallade ”maskrosbarn” bekräftar också att skyddsfaktorer kan kompensera för brister i barns uppväxtmiljö. Att vara behövd, bekräftad och integrerad i ett meningsfullt sammanhang är exempel på situationer som skyddat ”maskrosbarn”. [7]

5

Individuella egenskaper som främjar psykisk hälsa

Under uppväxten samspelar individen med föräldrar, släkt och vänner, personal inom förskola, skola, fritidsverksamhet och med andra barn och ungdomar. Barn och unga som får erfarenheter av ett positivt samspel bär vanligen också med sig förmågan till gott samspel med andra människor. Förmåga till samspel kan beskrivas som social kompetens. På jämförande sätt utvecklar barn och unga intellektuella, språkliga och emotionella kom-petenser. Hur individen hanterar olika situationer i livet är dels beroende på vilka erfarenheter individen har, dels beroende på vilka kompetenser denne hunnit förvärva.

Nedan presenteras individuella förmågor som är särskilt viktiga för psykisk hälsa.

Kognitiv förmåga

Kognitiv förmåga består av förmågan att lära sig av sina erfarenheter och att kunna planera, resonera och anpassa sig till den miljö individen lever i.

Människors mentala tillstånd och kognitiva förmåga bestäms av flera olika faktorer av typerna biologiska (genetiska faktorer och kön), individuella (personliga erfarenheter), familjerelaterade och sociala (socialt stöd) samt ekonomiska och miljömässiga (social status och levnadsvillkor). Det be-räknas att 60 % av variationen av kognitiv förmåga människor emellan kan härledas till uppväxtmiljön.

God kognitiv förmåga leder till mindre utagerande beteendeproblem, mindre inåtvända psykiska problem (oro, ångest och depression), färre suicidförsök och färre fullbordade suicid. [2]

Emotionell intelligens/Emotionell kompetens

Emotionell intelligens avser förmåga att uppfatta, tolka och hantera känslor och känslostämningar. Det gäller såväl egna som andras känslor. Emotionell intelligens är en viktig del i det sociala samspelet människor emellan och påverkar vårt välbefinnande och vår hälsa. Socialt och emotio-nellt lärande går ut på att förstå och hantera egna och andras känslor, lösa problem, hantera konflikter, överblicka konsekvenserna av olika handlingar och få redskap att ta beslut. [8]

Emotionell intelligens kan liknas med ”Maslows behovstrappa” man måste börja i nedersta trappsteget och kliva upp ett steg i taget. Utan stadig grund kommer man aldrig till toppen. [9]

6

Coping

Människan hanterar problem i livet på olika sätt. Vi uttrycker känslor, för-söker stå ut, söker stöd från andra människor, slappnar av, motionerar och resonerar med oss själva för att lösa problem. Dessa strategier kallas för ”coping strategier”.

Forskning visar att de individer som har förmågan att resonera med sig själva för att lösa problem löper mindre risk att drabbas av depression och stress. [10]

Självförtroende och självkänsla

Självförtroende utvecklas då individen lyckas med en uppgift och därmed får större tilltro till sin egen förmåga att prestera.

För att klara en uppgift krävs kompetens. Att utveckla kompetens förutsät-ter i sin tur övning. När barn och ungdomar får utmaningar som ligger i övre gränsen för deras förmåga utvecklas självförtroendet. Utmaningen behöver dock delas upp i mindre steg och trappas upp successivt. I skolan, idrotten och musikskolan är det ett vanligt sätt att utveckla barn och ungdomars kompetens och förbättra prestationerna. Studier visar att tilltron till den egna förmågan medför minskade risker för psykiska svårigheter så som depression. [11,12]

KonflikthanteringKunna använda olika verktyg till hjälp för att lösa vardagliga konflikt- och problemsituationer.

KommunikationKunna ta ansvar för sin egen kommunikation samt förstå effekten hos sig själv och andra av positiva och negativa kommunikations-mönster.

AnsvarKunna ta ansvar för sitt känsloliv, kunna se konsekvenser av sitt eget handlande samt ha förmåga att se alternativ och våga välja nya handlingsmöster.

EmpatiKunna identifiera vad andra känner och se på vilka olika sätt andra människor uttrycker sina känslor, kunna leva sig in i andras känslor, förstå sin egen roll i relation till andras känsloliv samt kunna hantera egna och andras laddade känslor i olika situationer.

SjälvkännedomKunna identifiera sina känslor när det uppstår, kunna ge namn åt sina känslor, kunna delge andra män-niskor vad man känner, kunna/våga uttrycka sina känslor eller medvetet välja att inte göra det, kunna känna igen känslouttryck fysisikt samt kunna hantera och härbärgera sina egna känslor.

Källa: Wennberg, B. (2003) EQ på svenska. Stockholm: Natur och kultur

EQ-trappan

7

Självkänsla är ett uttryck för hur en individ värderar och förhåller sig till sig själv. Självkänslan är mer beständig till sin natur och förändras därmed lång-samt. Den utvecklas under uppväxten genom att familj och vänner bekräftar och älskar barnet. I vuxenlivet påverkas självkänslan till exempel av förhållandet mellan de egna förväntningarna på livet och den egna förmågan. En person med god självkänsla har tillit, respekt och acceptans av det egna jaget. [13]

KASAM

KASAM, Känsla Av SAMmanhang, myntades av Aaron Antonovsky, profes-sor i sociologi. Det är ett annat sätt att beskriva de mentala egenskaper som främjar hälsa. Antonovsky menade att en individ aldrig är antingen helt frisk eller helt sjuk utan att vi hela tiden rör oss mellan de två polerna hälsa och ohälsa. Enligt Antonovsky är det graden av KASAM som ligger till grund för var vi befinner oss mellan dessa poler. KASAM omfattar tre delkompo-nenter: begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet. [14]

Hög KASAM

Upplevelse av– ordning– konsistens– struktur– klarhet

Upplevelse av attha tillräckliga resurser för att kunna möta olika situationer i livet

Upplevelse avdelaktighet i det som sker

BEGRIPLIGHET

HANTERBARHET

MENINGSFULLHET

Ohälsa

KASAM

Hälsa

Låg KASAM

Upplevelse av– kaos– oordning– slumpmässighet

Upplevelse av attsakna tillräckliga resurser för att kunna möta olika situationer i livet

Upplevelse avsig själv som en utan-förstående betraktare i det som sker

Källa: Antonovsky, A. (2005). Hälsans mysterium. Stockholm: Natur och kultur

8

Psykisk hälsa och ohälsa i befolkningen

De flesta barn och ungdomar i Sverige mår bra och har en god livssituation.I enkätundersökningen Liv & Hälsa ung från 2011 svarar mellan 77 och 86 procent av de sörmländska eleverna i årskurs 7, 9 och årskurs 2 på gymna-siet att de mår bra, ser ljust på sin framtid och trivs i skolan.

Samtidigt uppger en del av eleverna att de upplever psykisk ohälsa i form av att de ”mår dåligt”, är stressade, nedstämda och ängsliga/oroliga. Skillnader-na mellan pojkar och flickor är stora. 60 procent av flickorna i årskurs 9 har känt sig stressade mer än en gång i veckan, mot 30 procent av pojkarna. [15]

Andel (%) elever i som uppger att de mått dåligt minst två veckor i sträck det senaste året

Flickor Pojkar

2006 2008 2011 2006 2008 2011

Åk 2 gymnasiet 54 56 56 22 25 27

Åk 9 45 58 53 17 25 19

Källa: Liv & Hälsa ung 2006, 2008 & 2011.

Enkätundersökningen Liv och Hälsa, riktad till den vuxna befolkningen (18–84 år) inom CDUST-länen1, visar att i åldersgruppen 18–34 år är psy-kiska besvär vanligare än i övriga åldrar. Undantaget är sömnproblem, trött-het och kraftlöshet som är mest uttalade i åldern 80–84 år. [16]

Ur ett europeiskt perspektiv drabbar psykisk ohälsa, ”hjärnans sjukdomar”, nära 40 % av befolkningen. För kvinnor är depression den vanligaste av hjärnans sjukdomar, medan alkoholism är den vanligaste bland män [19]. Nationella studier visar att den självupplevda psykiska hälsan i hela befolk-ningen försämrats mellan åren 1980 och 2006. Fler upplever symtom som ängslan, oro, ångest. Sådana symtom är vanligare bland kvinnor i alla åldrar, symtomen är också vanligare bland utrikes födda jämfört med inrikes födda och vanligare bland icke facklärda arbetare jämfört med högre tjänstemän. Störst ökning av ängslan, oro och ångest har skett bland 16–24 åringar.

Ökningen av psykisk ohälsa kan också ses inom vården. Andelen unga som läggs in för psykiatrisk sjukhusvård har ökat sedan andra halvan av 1990-ta-let [18], framför allt unga med depression [19]. Även avsiktliga destruk-tiva handlingar har ökat hos båda könen men problemet är störst i gruppen flickor 15–19 år.

1 Landstingen i Sörmland, Uppsala län, Västmanland, Värmland och Örebro län.

9

Suicid kan ses som den yttersta konsekvensen av psykisk ohälsa. Att begå självmord är mer än dubbelt så vanligt bland män som bland kvinnor, medan avsiktlig destruktiv handling är betydligt vanligare hos kvinnor. Sedan mitten av 1990-talet har suicid minskat bland män och kvinnor i alla åldrar utom bland ungdomar i åldern 15 till 24 år där förekomsten varit oföränd-rad. [20]

De vanligaste psykiska sjukdomarna behandlas i öppenvården, men därifrån saknas data för att kunna göra jämförelser över tid. [19]

Varför har psykisk ohälsa ökat?

Det finns inget fullständigt uttömmande svar på frågan om varför psykisk ohälsa ökat bland unga, varför kvinnor drabbas i större utsträckning eller varför män oftare begår självmord.

Samhället förändras

I Sverige har förklaringar sökts bland våra samhällsförändringar. Vi har på några generationer gått från bondesamhälle via industrisamhälle till infor-mationssamhälle. Det har skett en generell tempoökning, mycket tack vare den teknologiska utvecklingen. Vi har fått en betydligt bättre välfärd och våra liv har individualiserats. Nya möjligheter har öppnats, vilket gör livet mindre förutsägbart, mindre utstakat ur traditioner. Vi har klivit ur de kollek-tiva normerna och har idag stora möjligheter att själva forma det liv vi vill leva. Möjligheten till det ”goda livet” finns. Samtidigt finns en ökad osäker-het om vem man är, vad man vill bli och hur det goda livet ser ut.

Dagens samhälle ställer krav på egen initiativförmåga och engagemang. Globaliseringen har gjort kapital och investeringar mer rörliga, med konse-kvenser för arbetslivet. Nya jobb skapas och gamla försvinner i högre takt än tidigare vilket kräver flexibla organisationer och medarbetare.Organisationerna har också blivit ”plattare” dvs. den byråkratiska modellen av ledarskap där beslut gick från högsta chefen till mellanchefer har ersatts med mer flytande modeller. Exempel på detta kan vara att det idag ställs högre krav på medarbetare gällande kunskap och förmåga att tolka och lösa problem. Detta ger viss frihet inom arbetet men kan också skapa osäkerhet om vad som faktiskt gäller, vilket kan skapa stress. [2]

10

Att inte räcka till

Ungdomsstyrelsens undersökning Fokus – 07 belyser vilken betydelse själv-förtroende och självkänsla har för unga. Undersökningen visar att rapporte-ring av ohälsa ökar i takt med ökad oro för att inte duga eller räcka till. Oro är vanligare bland unga kvinnor än bland unga män. Ungefär en fjärdedel av de unga kvinnorna oroar sig för sina prestationer och sitt utseende. [21]

Ungdomar upplever att vårt samhälle bygger mycket på prestationer ”det är viktigt att lyckas med allt”. Detta i kombination med att barn och unga människor uppfostras till att de kan bli vad de vill, gör att många känner sig misslyckade. Samtidigt har också unga vuxnas situation i samhället försäm-rats på flera sätt. Möjligheterna till egen försörjning och egen bostad har minskat. Unga tvingas bo kvar längre i föräldrahemmet och etablering i vux-enlivet har förskjutits högre upp i åldrarna. De mellan 19–24 år som flyttar hemifrån har generellt sett sämre ekonomisk situation, detta gäller särskilt unga kvinnor [22]. 40 procent av alla biståndstagare i Sverige är i åldern 18–29 år. [23]

Liv & Hälsa undersökningen visar att i åldersgruppen 18–34 år i Sörmland återfinns den största andelen som upplever ekonomisk stress, oro för att för-lora arbetet, låg känsla av sammanhang och att ha blivit nedlåtande behand-lad [16]. Studier visar att personer som blivit utsatta för kränkningar och nedlåtande behandling är överrepresenterade när det gäller nedsatt psykiskt välbefinnande och dålig självskattad hälsa. [24,25]

Kön och genus

Kön är en bestämningsfaktor av särskild betydelse för psykisk hälsa, ohälsa och suicid. Könet påverkar den psykiska ohälsans manifestation: stressrela-terade symtom som oro, ångest, nedstämdhet och värk är mer vanligt bland kvinnor än bland män. Suicid däremot, som kan ses som den yttersta kon-sekvensen av psykisk ohälsa, är mer vanligt bland män än bland kvinnor. Skillnaderna kan ses som ett resultat av en orsakskedja med början i den so-ciala konstruktionen av kön. Beroende på vilket kön vi har och tillskrivs har samhället olika förväntningar på oss vilka påverkar vårt beteende och andras bemötande. Det kan också finnas biologiska förklaringar till skillnaderna. Det är dock mycket svårt att skilja könet och den sociala konstruktionen från varandra i vetenskapliga studier.

Det finns därmed könsspecifika skydds- och riskfaktorer som måste hållas i minne för ett effektivt hälsofrämjande arbete. Det innebär också att vi be-höver arbeta för ett samhälle där det råder jämställdhet mellan kvinnor och män för att kunna minska skillnaderna i ohälsa. [2,10]

11

DEL II:

Främja den psy-kiska hälsan ge-nom allmänna in-satser på regional och lokal nivå

12

Folkhälsoarbetets olika nivåer

För att påverka folkhälsan behövs en mix av generella, förebyggande och specialiserade insatser. Det är den samlade kraften som skapar en gynnsam utveckling av barns och ungas psykiska hälsa. Figuren illustrerar relationen mellan de olika nivåerna:

Nivå 1: Hälsofrämjande arbete – basen för att stärka psykisk hälsa

Insatser till hela befolkningen utgör basen för att på lång sikt skapa en grund för psykisk hälsa hos barn och unga i Sörmland. Sverige har länge satsat på en generell välfärdspolitik för att skapa trygga uppväxtvillkor. Det är den typen av insatser som ses i triangelns botten, det generella hälsofrämjande

Nivå 3Behandling

och habilitering

En hälsofrämjande insats kan både vara medveten och en positiv effekt av en annan verksamhet, så som utbildningsväsendet. Den kan bedrivas i alla mil-jöer där människor vistas. Insatserna är till sin natur generella och utgör den största delen både ekonomiskt och arbetsmässigt av vårt samhällsbygge.

Nivå 2: Första linjens vård och fokus på riskgrupper

Nivå 1: Hälsofrämjande insatser

Genomförs oftast av öppna verksamheter som är tillgängliga för alla. Når tillsammans alla mä-niskor i olika perioder när de är i behov av råd, stöd eller undersökningar.

Genomförs av verksamheter med hög nivå av specialisering. Behövs endast av en liten del av befolkningen

Preventionspyramiden och samhällets insatser för att främja psykisk hälsa

13

arbetet. Dessa livsvillkor kan främst förbättras genom så kallade strukturella förändringar på nationell, regional eller kommunal nivå.

Denna rapport fokuserar på triangelns bas. Utgångspunkten är både de fak-torer som forskning visat påverkar den psykiska hälsan och de verksamheter som redan finns uppbyggda för att påverka den. För vissa områden som lyfts finns det tydliga verktyg att använda för förändring. Andra områden vet vi att de påverkar, men det är svårare att beskriva hur de i sin tur kan påverkas. Det gäller till exempel ungdomsarbetslösheten.

Avsnitten är indelade i tre delar: livsvillkoren, levnadsvanorna och främ-jande verksamheter. Varje avsnitt sammanfattas i slutet genom att i korthet presentera möjliga angreppssätt för att skapa en grogrund för psykisk hälsa i vårt län.

Nivå 2: Förebyggande arbete, tidig upptäckt och tidiga insatser

Familjen, skolan, vården, polisen med flera är exempel på verksamheter som tidigt kan upptäcka begynnande psykisk ohälsa. Eller situationer som har stor risk att leda till det. Det individinriktade arbetet går hand i hand med förebyggande arbete inriktat på riskgrupper där det finns ett känt behov av särskilt stöd. Det kan handla om barn och unga med vissa typer av funk-tionsnedsättningar, tidiga riskbeteenden eller som bor i ett problemtyngt bostadsområde.

Det finns flera studier som visar att tidiga, samordnade, insatser som tar sig an hela familjers livssituation har goda effekter på lång sikt. Insatserna kan till exempel handla om att gynna familjens sammanhållning genom så kallade familjestödsprogram, behandlingsinriktade eller hälso- eller utbild-ningsorienterade insatser. Det kan också handla om insatser som skapar eller förstärker det stödjande nätverket runt familjen eller insatser som underlättar skolanpassning för barnen.

Första linjens vård, som utgörs av primärvård, mödra- och barnhälsovård, elevhälsan och delar av socialtjänsten, bör ha kompetens och resurser för att ta hand om den psykosociala problematik som inte kräver specialistinsatser. Genom god tillgänglighet och rätt insatser kan allvarligare psykisk ohälsa undvikas.

Primärvården utgör för de flesta patienter den första kontakten med vården. De kan ge enklare stöd eller erbjuda vidare hänvisning till specialistvård. Primärvården kan också utveckla sitt hälsofrämjandearbete genom att foku-sera mer på individens resurser istället för dess problem. [26]

14

Nivå 3: Behandling och habilitering

Högst upp i tringeln finner vi de helt individinriktade verksamheterna som arbetar med behandling, habilitering och rehabilitering. Det finns en hög nivå av specialisering och personalen är utbildad för de mest komplicerade situationerna. Idealt är dessa verksamheter till för en liten andel av befolk-ningen. Det bygger dock på att de underliggande nivåerna fångar upp så många som möjligt i ett tidigare skede.

15

Livsvillkor

Familjens ekonomiska och sociala resurser

Under barnets första levnadsår utgör familjen i stort sett hela dess livsvärld. Föräldrarnas resurser, levnadsvanor och deras bemötande av barnet och varandra är då de viktigaste påverkbara bestämningsfaktorerna för barnets hälsa. Familjen fortsätter att ha en stor inverkan under hela uppväxten (och vuxenlivet), men i och med att barnets livsvärld öppnar upp sig blir fler och fler faktorer av betydelse [27]. En sammantagen uppskattning är att nästan hälften av all ohälsa hos barn, ungdomar och unga vuxna kan härledas till de livsvillkor familjen lever i [28].

Familjens inverkan på barnets psykiska hälsa börjar från den allra första början. Personer vars mor under graviditeten haft ett gott socialt stöd och en god utbildning, som är normalviktig och avstår tobak, alkohol och droger har mindre risk att drabbas av psykisk ohälsa och uppmärksamhetsproblem i barndomen. [27,29]

Den psykiska hälsan fortsätter sedan att formas av föräldrarnas resurser: ekonomiska i form av arbete, lön och boendestatus och sociala så som utbildning, socialt nätverk och kulturvanor. Barnets psykiska hälsa och utvecklingen av riskbeteenden påverkas särskilt starkt av socioekonomiska resurser. Det finns dock inget på eller av, bra eller dåligt, utan ju fler re-surser en familj har desto större chans att barnet får en god hälsa. [27]

Ett sätt att följa familjers resurstillgångar är att mäta förekomsten av barnfattigdom – det vill säga hur många barn vars föräldrar har en inkomst som är 60 procent lägre än genomsnittets. År 2010 levde 18 procent av alla barn i landet i ekonomiskt utsatta familjer. I Sörmland var motsvarande siffra 22 procent [30]. Det finns stora skillnader inom gruppen. År 2009 räknades 2,7 procent av barnen med två svenskfödda föräldrar som fattiga, mot 53 procent av barnen som levde med en utrikes född förälder. [31]

Barn som inte bor i en familj

Det finns en liten grupp barn som inte bor med en familj, kortare eller längre perioder. Det handlar främst om samhällsplacerade barn och ensamkom-mande flyktingbarn. Dessa barn har en starkt förhöjd risk för psykisk ohälsa, och omges av fler riskfaktorer som mobbning och beteendeproblem. Men även de barn som saknar familj kan få ett gott liv; att ges möjlighet att klara skolan och få goda relationer till sina klasskamrater är exempel på starka skyddsfaktorer. [32]

Är det vanligt att socioeko-nomiska analyser ligger till grund för prioriteringar inom vår verksamhet?

Finns ett motstånd mot den sortens analyser och prioriteringar?

I så fall, varför?

Att fundera på!

16

Åtgärda och kompensera

Sven Bremberg, forskare i barn och ungas hälsa, menar att en god utbildning till alla är det mest effektiva stödet för barns hälsa i familjen [29]. Det inne-bär att djupgående förändringar börjar redan när föräldrarna själva är barn. Men det finns också ett ständigt behov av kompensation. En direkt insats som samhället kan bistå med är tillräcklig inkomst för alla familjer. Barn vars föräldrar har försörjningsstöd eller är sjukskrivna får idag inte alltid möjlighet till fullständig utveckling [27]. När stöd och insatser utformas för föräldrar, bör offentliga verksamheter därför hålla barnkonventionens krav på barnperspektiv och barnets bästa i åtanke. [31,33]

Tillit och inflytande

Förtroende för samhället

Delaktighet och inflytande är ett centralt tema i allt hälsofrämjande arbete. Det har flera förklaringar, men två huvudsakliga teman kan urskiljas: att uppleva maktlöshet är en riskfaktor för ohälsa. Delaktighet är en metod som förbättrar resultatet av de flesta strävanden, så även insatser för folkhälsan.

Upplevelsen av makt och kontroll är inte jämt fördelad i samhället och detta verkar ha en negativ effekt på insatser som ska främja folkhälsan [34,35,36]. Flera studier har visat att ett samhälle med höga nivåer av tillit, delaktighet och inflytande har en bättre psykisk hälsa både på grupp- och individnivå [37,38]. Ett annat ord för detta är socialt kapital, ett viktigt men svårdefi-nierat begrepp som beskriver samhällets förmåga att agera för det gemen-samma bästa. Det sociala kapitalet gynnas av ett samhälle som är jämlikt, där människor i allmänhet känner att deras agerande är av betydelse. Det är svårt att påverka samhällets totala nivå av tillit, delaktighet och inflytande. Men varje enskild organisation bidrar på sitt sätt genom att erbjuda en öppen och ärlig verksamhet. [39]

För barn och unga handlar delaktighet till en stor del om tillit till vuxenvärl-den och inflytande där man vistas mest: i hemmet, i skolan och på fritiden. För unga vuxna är det sedan dags för arbetslivet. Unga vuxnas uppfattning av möjligheterna att påverka formas av verksamheter som arbetsgivare och arbetsförmedlingen. I vissa kommuner träffar även socialtjänsten en stor andel av de arbetslösa ungdomarna. Grundläggande för delaktighet är också boende och arbete, vilket tas upp i nästa kapitel.

Barns rätt att delta efter egen förmåga finns inskriven i FN:s konvention om barnets rättigheter [33], men det har under åren visat sig vara den svåraste artikeln i konventionen att förverkliga [40]. Artikeln kräver ett annorlunda sätt att se på barn och deras kompetens. [41]

17

När barn tillfrågas om de upplever att deras åsikter och möjligheter till infly-tande tas på allvar blir svaren ofta nedslående. Till exempel uppgav endast 26 procent av eleverna i årskurs 9 i länet att deras elevråd togs på allvar [42]. År 2006 undersökte Barnombudsmannen barns upplevelser av delak-tighet i hälso- och sjukvården. Ungefär en fjärdedel av deltagarna uppgav att personalen tagit deras åsikter på allvar. [43]

I arbetet för ökad delaktighet har skolan ett särskilt uppdrag. Den ska inte bara förbereda barn och unga på delaktighet i vuxenlivet, utan ska även tillämpa de demokratiska principerna direkt i barnens vardag [44]. Fören-ingsliv som till exempel idrotts- och kulturföreningar, studieförbund etc. kan också möjliggöra för individen att uppleva ökad känsla av tillhörighet och delaktighet.

För ungdomspolitikens del gäller det att ge förutsättningar för ungdomar och unga vuxna att leva ett självständigt liv, att unga skall ha verklig möjlighet till inflytande och delaktighet och att ungdomars engagemang och kritiska tänkande skall tas tillvara som en resurs. [45]

Jämlikhet och normer

Vår psykiska hälsa påverkas av normer, förväntningar och bemötande utifrån faktorer som kön, sexuell läggning och härkomst. Kön har en särskilt stark inverkan på den psykiska ohälsans manifestation.

Att identifiera sig som HBTQ-person innebär en tydligt ökad risk för att drabbas av psykisk ohälsa och begå självmord [46]. I den regionala under-sökningen Liv & Hälsa ung uppger unga homo- och bisexuella oftare att de har dålig hälsa och stressrelaterade symtom. Det är också fler i gruppen som inte trivs i skolan och fler som uppger att de blivit nedlåtande behand-lade [47]. Diskriminering är litet utredd som riskfaktor för ohälsa, men flera folkhälsoundersökningar visar att de som uppger att de blivit nedlåtande behandlade ofta har en sämre psykisk hälsa än andra. [48]

Ett arbete för ökad psykisk hälsa bör därför innefatta tankar kring ökad jämställdhet och minskad diskriminering [2,10]. Till exempel antas den psy-kiska ohälsan hos HBTQ-personer bero på en rad riskfaktorer som bottnar i brist på acceptans för alla könsuttryck och sexuella läggningar som skiljer sig från heterosexualitet.

Ett sätt att arbeta med jämställdhet och normer är att använda sig av ett normkritiskt förhållningssätt. En metod som lägger fokus på samhällets nor-mer snarare än på utsatta grupper och deras tillhörighet. Normkritik syftar till att synliggöra och granska vilka normer som styr våra föreställningar

Hur arbetar vi med tilliten gentemot barn och unga inom vår egen organisation?

Finns tilliten naturligt i vårt uppdrag, eller måste vi ständigt erövra och förtjäna tilliten?

Att fundera på!

18

och värderingar oavsett om det är på arbetsplatser, i skolan eller i samhället i övrigt. En viktig poäng med de normkritiska processerna är att se sig själv som medskapare av normer. [49]

Det övergripande målet för svensk jämställdhetspolitik är att ”Kvinnor och män ska ha samma makt att forma samhället och sina egna liv”. Det innebär en jämn fördelning av makt och inflytande, ekonomisk jämställdhet, jämn fördelning av det obetalda hem- och omsorgsarbetet och att mäns våld mot kvinnor ska upphöra. [50] I Sörmland spelar länsstyrelsen en särskild roll som samordnare av arbetet med jämställdhetsintegrering. Genom jämställd-hetskommittén gör de möjligt för statliga, regionala och kommunala aktörer för att samordna sitt arbete och för att sprida kunskap. De bistår även med analyser av kvinnors och mäns och flickors och pojkars villkor i förhållande till de jämställdhetspolitiska målen.

Sysselsättning och bostad

Det finns starka samband mellan sysselsättning och hälsa. Det är också väl kartlagt i nordiska studier att arbetslöshetens längd påverkar förekomsten av psykisk ohälsa [51]. Förutom att arbetet behövs för vår försörjning fyller den även andra viktiga funktioner för psykiskt välbefinnande så som:

• tidsstruktur,

• regelbunden aktivitet,

• deltagande i verksamhet med kollektiva mål,

• socialt nätverk utanför familjen,

• social status och identitet. [52]

Boendet har en grundläggande betydelse för människors hälsa och mentala välbefinnande. Bostaden fungerar som en del i identitetsskapandet och utgör för unga en länk till vuxenvärlden [53]. En fungerande bostadsmarknad är en förutsättning för tillväxten, bland annat för att skapa rörlighet och integra-tion av unga på arbetsmarknaden. Det gäller därför att både skapa möjlighet till försörjning och eget boende för unga. [54]

I dagens Sörmland finns problem med bostadsutbudet för unga, precis som i många andra delar av Sverige. Sju av länets nio kommuner har bostadsbrist. Bristen ser inte ut att minska under de närmaste åren [55]. Trots att problemen för unga varit känd under lång tid är utvecklingen ännu negativ. Unga behöver bostäder med liten insats och låg hyra. Men byggandet av hyresrätter är lågt prioriterat. Bostadsbolagen ställer också allt högre inträdeskrav, vilket i prakti-ken stänger ute stora grupper av unga från förstahandskontrakt. [56]

19

Sörmland har en något högre arbetslöshet bland unga än övriga landet, sam-tidigt som länets arbetsgivare saknar vidareutbildad arbetskraft. Det förklaras delvis av en av landets lägsta utbildningsnivåer. Trenden mot ökad utbild-ningsnivå är också svagare än i övriga län. I länet är de traditionella skillna-derna mellan könen också något mer markanta. Män och kvinnor väljer olika utbildningsinriktning och unga kvinnor avslutar sina studier i högre grad än män. Skillnaderna mellan män och kvinnor ökar. Det gör även skillnaderna mellan ungdomar med olika social bakgrund.

I Sörmland är det regionförbundet som ansvarar för de regionala utveck-lingsfrågorna. Sörmlandsstrategin 2020 stakar ut strategier och mål för de kommande åren. Där konstateras att kommuner, arbetsgivare och utbild-ningsinstitutioner tillsammans kan påverka arbetsmarknaden. Insatserna börjar i tidig ålder med att ge alla elever möjlighet att gå ut gymnasiet med godkända betyg. Ungdomar kan också ges stöd att välja en bra utbildnings-väg genom förbättrad yrkesvägledning och utökade möten mellan skola och arbetsliv. [55]

Europa 2020, EU:s gemensamma tillväxt- och sysselsättningsstrategi, fram-håller också att ungdomars utbildningstid behöver förlängas, särskilt genom att minska antalet elever som i förtid avbryter sin skolgång [57]. För att en sådan satsning ska få önskad effekt, är det också angeläget med fler utbild-ningar som bättre överensstämmer med arbetsmarknadens behov. [2]

Ett angränsande ansvarsområde som ligger på kommunerna är det kommu-nala uppföljningsansvaret (formulerat i skollagen 29 kap 9 §). Kommuner ska följa upp vad ungdomar under 20 år med ofullständig gymnasieutbild-ning har för sysselsättning. Syftet är att erbjuda lämpliga individuella åtgär-der och för att minska risken för framtida bidragsberoende. Viktiga förutsätt-ningar för att kunna fullfölja det kommunala uppföljningsansvaret är:

• Samverkan mellan skolan och vuxenutbildningen, individ och familjeomsorgen, arbetsförmedlingen och näringslivet.

• Politiskt beslut som formulerar ett gemensamt ansvarstagande mellan de olika verksamheter som i sitt uppdrag möter dessa ungdomar. [58]

20

Förskolan och skolbarnomsorg

Förskola, förskoleklass och fritidshem är verksamheter med dubbla funktio-ner: att ge barn och unga goda uppväxtvillkor genom att stödja och stimu-lera deras utveckling och lärande samt att ge föräldrar möjlighet att förena föräldraskap med förvärvsarbete.

Tillsammans erbjuder omsorgsformerna verksamhet för barn från ett år upp till tretton. Alla formerna är till skillnad från grundskolan frivilliga, men kommunen har en skyldighet att erbjuda dem [59]. År 2010 var 67 procent av alla Sörmlands 1–12 åringar inskrivna i förskola eller skolbarnsomsorg.

[60]

Förskolan har goda möjligheter att främja en positiv psykisk utveckling hos barn och erbjuda stöd till de barn som har särskilda behov. Tre faktorer har visat sig vara särskilt viktiga i detta hänseende:

1. barncentrerad pedagogik,

2. program för träning av de sociala och känslomässiga färdigheterna,

3. att personal har förskollärarutbildning. [61]

Det finns anledning att tro att faktorerna även är viktiga inom fritidshem-men, med justeringen att personalen istället behöver fritidspedagogutbild-ning eller motsvarande.

Sveriges riksdag och regering fastställer läroplan, nationella mål och riktlin-jer för förskoleverksamhet och skolbarnsomsorg. Inom dessa ramar avgör sedan den enskilda kommunen hur verksamheten ska bedrivas. Det är vik-

tigt att alla barn erbjuds verksamhet av hög kvalitet på lika villkor, oavsett vilken länsdel eller kommun de bor i. Verksamheter behö-ver också förutsättningar för att kunna utföra sitt uppdrag på bästa sätt. Vilka de är lyfts bland annat i Skolverkets skrifter, ”Allmänna råd och kommentarer för kvalitet i förskolan” och ”Allmänna råd och kommentarer för kvalitet i fritidshem”. Skrifterna kan använ-das både som stöd i kommunen och av personal i verksamheten vid skapande av mål och uppföljningar av verksamheten. [62]

För systematiskt kvalitetsarbete inom alla läroplanstyrda verk-samheter är Skolverkets självskattningsverktyg BRUK användbar, både för arbetsgrupper i en enskild verksamhet samt av kommu-nen vid skapande av mål och vid uppföljning. Självskattningen görs med hjälp av indikatorer som utgår från de nationella styrdo-kument och som Skolverket använder i sina uppföljningar. [63]

Är systemen med kvalitetsindikatorer lika omfattande för förskola, skolbarnomsorg och skola i kommunen?

Vad omfattar kvalitetssys-temen?

Berörs både organisa-toriska förutsättningar, föräldrars och elevers upplevelser av verksam-heten samt resultat hos elever?

Att fundera på!

21

Skola

Näst efter relationen med föräldrarna är skolan den viktigaste platsen i barns och ungas liv. Skolan har en stark inverkan på elevernas framtida möjlig-heter. I första hand är skolan ett starkt verktyg för ökad jämlikhet, men kan också bli en sorteringsinstans som förstärker olikheter som barn bär med sig från hemmet [64]. Denna risk tycks ha ökat under de senast 20 åren i sam-band med de sjunkande skolresultaten. Dessa kan enligt Skolverket förklaras av en ökad segregation, individualisering av undervisningen, differentiering av elevgrupper och decentralisering av styrningen. Gemensamt för dessa förklaringspunkter är att de negativa effekterna har varit tydligast bland de elever som har färre skyddsfaktorer med sig från hemmet. [65]

Under uppväxten sker en växelverkan mellan skolframgångarna och den egna psykiska hälsan. Barn och unga som får ett trevligt arbetsklimat på sin skola, där de blir sedda och respekterade av så väl andra elever som föräldrar, har stora möjligheter att få eller behålla sin psykiska hälsa [27]. I Sörmland uppger ungefär fyra av fem elever att de trivs bra i skolan. Bland den femtedel som inte trivs lika bra märks elever som saknar godkänt i flera ämnen, elever som är utsatta för mobbning och elever som inte upplever att de får de stöd de behöver. [15]

Att klara skolan har sedan positiva effekter under hela vuxenlivet. Det på-verkar möjligheterna till försörjning, men varje år av skolgång stärker också hälsan oberoende av framtida yrke. [66]

Skolans huvudsakliga bidrag till att främja en god psykisk hälsa hos barn och unga är därför att erbjuda en bra kärnverksamhet [67]. I Sörmland blev 83 procent av eleverna i årskurs nio godkända att fortsätta till ett yrkespro-gram på gymnasiet, år 2012. Det är något lägre än för riket som helhet, där motsvarande siffra var 87 procent. Skillnaderna är dock mindre gällande fullföljandet av gymnasieutbildningar. [60]

Elevernas hälsa och lärande stärks av goda relationer mellan lärare och elever samt fungerande samverkan mellan skolans personal [68,69,70,71]. Även inflytande över skolan och skolarbetet är främjande. En skolmiljö som utvecklar elevers sociala, emotionella och intellektuella kompetenser mot-verkar också utagerande beteende och alkoholkonsumtion. [72,73,74]

Fysisk aktivitet/rörelse och matvanor påverkar förmågan till lärande och kan därför ses ha indirekt betydelse för psykisk hälsa. Skolan kan möjliggöra för alla elever att utveckla ett gott förhållningssätt till lek, rörelse och goda matvanor. [75] En genomgång av vilka förutsättningar Sörmländska skolor erbjuder sina elever finns i rapporten Det hälsofrämjande perspektivet vid länets högstadieskolor som finns tillgänglig via Landstinget Sörmland.

22

Hälsofrämjande skolutveckling

Skolans verksamhet styrs av skollagstiftning och arbetsmiljölagstiftning. Skolledaren leder arbetet mot gemensamma mål och tillsammans med all personal i skolan ansvarar han eller hon för att eleverna får en god arbets-miljö [76]. Att ta sig an kopplingarna mellan hälsa och lärande på ett strate-giskt sätt kallas hälsofrämjande skolutveckling. Det är ett utvecklingsarbete som aldrig blir färdigt. Några huvudpunkter i den hälsofrämjande skolan är:

• Alla barns rätt att gå ut skolan med godkända betyg.

• Att främja goda relationer mellan elever och skolans personal.

• Ett demokratiskt och inkluderande förhållningssätt (ickediskriminering).

• Ett hälsofrämjande förhållningssätt. Personalen har kunskap om vad som främjar lärande och vad som påverkar elevernas hälsa. [64]

För den kommun eller skola som vill börja eller fortsätta arbetet med en hälsofrämjande inriktning rekommenderas kunskapssammanställningen ”HELA SKOLAN – guide till hälsofrämjande skolutveckling” samt själv-

skattningsverktyget BRUK. BRUK kan användas både i arbetsgruppen, i den enskilda verksamheten eller av kommunen, vid mål formulering samt för uppföljningar. [63]

Finns det ett strukturerat arbete för hälsofrämjande skolutveckling:

a) samlat för hela kommunen?

b) endast på enskilda skolor?

Att fundera på!

23

Sammanfattning: Mot främjande livsvillkor

Utbildningsnivån påverkar.

En av de viktigaste insatserna som samhället kan genomföra är därför att vända den rådande trenden av vikande skolresultat. Att dessutom minska segregeringen av resultaten kan minska ojämlikheten i hälsa. I längden kan det även vara positivt för den psykiska hälsan att motverka könsstereotypa utbildningsval.

Ökad ojämlikhet och vikande resultat har uppmärksammats och debatterats länge i Sverige. Det är en utmaning som samhället ännu inte klarat av att bemästra. Det blir uppenbart att det arbetet innebär omfattande reformer.

Ur ett mer verksamhetsnära perspektiv kan skolor på alla nivåer stimulera styrning utifrån forskning om lärande och om hur skolor kan främja elevers och personals hälsa. Relationen mellan lärande och hälsa går åt båda håll. Därför kan enskilda skolor också bidra genom att arbeta för en mer hälso-främjande skolutveckling.

Rörande kvalitén i förskolorna finns idag tydliga och välgrundade råd om personalens utbildning och maximalt antal barn per grupp. Att följa dem är ett säkert sätt att stärka ungas psykiska hälsa. Råden är av särskild betydelse i områden med social utsatthet.

Känslan av delaktighet och tillit påverkar.Kommun- och landstingsfullmäktige, skolor, hälso- och sjukvården, arbets-givare och föreningar är exempel på verksamheter som kan främja ungas delaktighet och tillit - både i det privata och i samhällsutvecklingen i stort.

Att främja förverkligandet av FN:s konvention om barnets rättigheter, särskilt paragraf 12 om rätten till delaktighet, kan vara en del av arbetet för ökad psykisk hälsa. Om barn och unga verkligen ska få ökad delaktighet krävs en omfördelning av makt mellan vuxna och barn. Exempel på verk-tyg som kan användas är barnkonsekvensanalyser (BKA), ungdomsråd och trygghetsvandringar.

Även insatser som förebygger diskriminering och främjar jämställdhet kan vara en del av arbetet för psykisk hälsa. Det finns flera väl utprovade verk-tyg att arbeta med. Att vända blicken mot majoritetens normer snarare än mot utsatta gruppers beteenden kan upplevas som befriande ur utsatta grup-pers perspektiv.

24

Den ekonomiska situationen påverkar.Det kan därför vara främjande att minimera de negativa effekter som drab-bar barn och unga när deras föräldrar är i behov av ekonomiskt bistånd. Idag saknas det dock vetenskapliga undersökningar av vilka insatser som funge-rar på lokal nivå. Det skulle därför vara stärkande att systematiskt utvärdera fler initiativ. [31]

Några förslag på angreppsområden är:

• Underlätta för socialtjänsten att arbeta för att föräldrar ska kunna återgå i arbete. Även öppnandet av så kallade ”nattis” kan möjliggöra för föräl-drar att söka fler typer av arbeten.

• Verka för att barn och unga ska kunna fortsätta sitt skolarbete även om föräldrarna har en svår ekonomisk situation. Det kräver normalt tillgång till dator och internet i hemmet samt att skolan är helt avgiftsfri, t.ex. att det inte uppstår utgifter i samband med utflykter.

• Stimulera barns deltagande i organiserade fritidsaktiviteter.

Avståndet till arbetsmarknaden påverkar och möjligheten till eget boende påverkar.Det går utanför denna rapports kunskapsområde att föreslå åtgärder mot ungdomsarbetslösheten och bristen på bostäder. Det är däremot viktigt att vara medveten om den starka effekt detta har på den psykiska hälsan. Det är förmodligen mycket svårt att helt kompensera för framför allt arbetslöshe-tens effekter.

25

Levnadsvanor

Fysisk miljö och naturmiljöer

Den miljö barn och unga lever i påverkar deras psykiska hälsa. Natur, parker och grönområden kan stärka välbefinnandet, stimulera återhämtning och minska stressrelaterad problematik [77]. Barn med utagerande beteendepro-blematik får minskade koncentrationssvårigheter vid vistelse i naturen. Även kontakt med djur tycks förbättra människors psykiska hälsa. [10]

Tillgängligheten till naturmiljöer och parker samt utformningen av vägar och lekytor påverkar också den psykiska hälsan indirekt genom samban-det mellan tillgängligheten till bra utemiljöer och barns aktivitetsnivå [77]. Den fysiska aktiviteten har sedan i sin tur en skyddande effekt mot psykisk ohälsa, till exempel depression [10]. Arbetet för ökad fysisk aktivitet berör många aktörer och områden såsom aktiv transport, bostadsmiljöer, frilufts-liv, lek och inlärning. Det måste bedrivas sektorsövergripande.

Fysisk aktivitet i skolan beror i stor utsträckning på skol- och förskolegår-darnas kvalitet samt tillgängligheten till natur och friluftsliv. När det gäller utformning av förskolegårdens mark visar studier exempelvis att kuperad mark och inslag av träd, buskar och stenar ökar barns aktivitet på gården.

Vägen till och från skolan, förskolan och fritidsaktiviteter utgör också till-fälle för utomhusvistelse och fysisk aktivitet. Bilskjutsandet till skola och fritidsaktiviteter har ökat och studier visar att i början av 1980 talet fick94 procent av lågstadiebarnen gå ensamma till skolan, medan motsvarande andel år 2000 var 77 procent. Otrygghet kan utgöra hinder för föräldrar att släppa sina barn själva till skolan, men även till lekplatser, fritidsaktiviteter och naturmiljöer runt bostaden. Detta bör beaktas i samhällsplaneringen [77]. Den regionala ungdomsenkäten Liv & Hälsa ung visar att även om många ungdomar uppger att de tränar regelbundet så är det mindre vanligt att få tillräckligt med vardagsmotion (minst 4 timmar per vecka). Inte ens hälften av ungdomarna rör sig tillräckligt ur den bemärkelsen. [15]

Samhällsplaneringen behöver på ett medvetet sätt i mycket högre grad än tidigare, skapa trygga och attraktiva inne- och utemiljöer som lockar till fysisk aktivitet. Vardaglig fysisk aktivitet kan stimuleras genom att skapa närhet till natur, promenadstråk, grönområden och lokala parker. Avstånden mellan bostäder och affärer och annan service samt trafiksäkerheten be-stämmer om vi tar bilen, cyklar eller går. Det handlar till exempel om säkra cykelvägar, skolvägar och lekplatser. Då byggandet av bostäder och infra-

26

struktur får konsekvenser för människors rörelsemönster långt in i framtiden, är det särskilt givande att ta hälsokon-sekvenserna i beaktande i planeringsstadiet.

Även trygghetsaspekter behöver tas i beaktande. I enkät-undersökningen Liv & Hälsa ung uppger 49 procent av flickorna och 70 procent av pojkarna i årskurs 7 att de känner sig trygga i sitt bostadsområde på kvällen. [15]

Den fria tiden – Fritiden

Ungas fritid innefattar kultur och fritidsaktiviteter på den fria tiden efter skola och arbete. Fritiden utgör för många barn och unga den del av tillva-ron där de utvecklar sin identitet, kultur och livsprojekt. År 2011 uppgav 74 procent av flickorna och 87 procent av pojkarna i årskurs 9 i länet att de var nöjda med sin fritid. [78]

Inom fritiden ges möjlighet till att utveckla faktorer och individuella egen-skaper som främjar psykisk hälsa, till exempel:

• nära relationer,

• stärkt självförtroende och självtillit,

• god problemlösningsförmåga, strategier för att hantera svårigheter (cop-ing),

• tillförsikt, optimism och en känsla av att själv styra sitt liv (hanterbar-het),

• nyfikenhet av att utveckla nya förmågor,

• vuxenrelationer,

• socialt engagemang.

Fritidsaktiviteter kan främja den psykiska hälsan både direkt och indirekt. Musikaliska aktiviteter har till exempel en direkt positiv effekt på välmåen-det [79,80], medan idrottsaktiviteter främjar den fysiska hälsan, vilken i sin tur är en skyddsfaktor för psykisk ohälsa [21,45,81]. Andra studier visar att fritid som är kopplat till natur och djurkontakt kan minska psykisk ohälsa.

[10]

Bland de mer indirekta effekterna märks till exempel att barn som deltar i mer organiserade fritidsaktiviteter ofta presterar bättre i skolan [82]. Inom fritiden finns den struktur och de förebilder som många av de barn och ungdomar som har flera riskfaktorer kring sig behöver. Därför kan strukture-

Görs det hälsokonsekvensbe-dömningar (HKB) i kommunen?

Om det görs, på vilken nivå och vilka typer av beslut?

Förenas eventuell HKB med andra ärendeanalyser med fo-kus på t.ex Miljö eller Mänskliga rättigheter?

Att fundera på!

27

rade aktiviteter minska utåtagerande beteende hos yngre barn [10]. År 2011 uppgav 44 procent av flickorna och 51 procent av pojkarna i årskurs 9 i länet att de var medlemmar i någon förening. Trenden är dock att föreningsdelta-gandet minskar [78].

Jämlika villkor på fritiden?

Enligt FN:s konvention om barnets rättigheter ska alla barn och unga ges möjlighet till lek, fritid och kultur oavsett bakgrund [33,83]. Studier visar dock att deltagande i fritidsaktiviteter är ojämnt fördelat. Barn vars föräldrar har hög utbildning och är tjänstemän deltar i idrotts- och kulturaktiviteter i högre utsträckning än barn till arbetare [84,85]. Undersökningen Liv & Hälsa ung visar att runt 4 procent av eleverna ofta måste avstå aktiviteter med kompisar på grund av brist på pengar. Den andelen har dock minskat sedan första mätningen 2006. [78]

Det finns också en stark koppling mellan ungas fritidsvanor och boendeor-tens utbud av aktiviteter och fritidslokaler [84,85]. De kommunala aktivi-teterna kan här spela en stor roll. Många unga möter kulturen genom den kommunala musikskolan och biblioteken. Tillgången till skolbibliotek har varit ojämn under en längre tid [86], men i och med 2010 års skollag är det ett krav att erbjuda eleverna bibliotek. [87]

Vilka fritidsaktiviteter barn väljer och vilken möjlighet de har att utöva sitt val, påverkas även av samhällets syn på manligt och kvinnligt. Intervjustudier visar att barn och unga har klara föreställningar om vilka aktiviteter som är kvinnliga respektive manliga [88,89]. Möjlighe-terna att utöva sina val påverkas i sin tur också av vuxnas syn på olika aktiviteters värde. En nationell kartläggning från 1998 visade till exempel att huvuddelen av resur-serna för idrott gick till aktiviteter som främst pojkar och unga män utövar. Nyare resultat indikerar att snedfördel-ningen i vissa fall kvarstår, och i vissa fall förbättrats.2

Fritidsgårdar

Kommunala fritidsvaneundersökningar visar att ungefär 10 procent av ungdomarna besöker någon fritidsgård regelbundet. Fritidsgårdar vänder sig främst till ungdomar mellan 13–16 år, men är öppna för alla.

2 Opublicerade siffror visar att relationen består i Eskilstuna kommun (2011) (http://www.eskilstuna.se/sv/Kommun-och-politik/Kvalitet-och-utveckling/

Jamstalldhet/Jamstalld-service-/) medan en genomgång av Västerås kommun visar att resurserna är proportionellt fördelade, utom gällande

föreningsbidragen som i större utsträckning går till pojkars idrotter. (Västerås Stad. ”Kartläggning av västeråsarnas kultur-, idrotts- och fritidsvanor ur ett

jämställdhetsperspektiv.” U 2010:28. Västerås: Västerås Stad)

Finns det verksamma styrdokument i kommunen som värnar om jämlihets- samt jämställdhetsaspekter i föreningslivet och andra organiserade fritidsaktivi-teter?

Förekommer inbyggda incitament och styrning via t. ex. principerna för fördel-ningen av förenings- och organisationsbidrag?

Att fundera på!

28

Majoriteten av de unga som besöker fritidsgårdar har mindre stöd av sina föräldrar och högre riskbeteende än unga som är med i föreningsaktiviteter [15]. Hur fritidsgårdarna påverkar ungas livssituation är oklart. Den ostruk-turerade samvaron med andra ungdomar med problem i hemmet kan leda till ett allt mer avvikande beteende. Samtidigt är det osannolikt att dessa ung-domar skulle söka sig till föreningslivet istället om inte ungdomsgårdarna fanns. Sätt att försöka främja besökarnas utveckling är, att hålla en personal-tät verksamhet samt försiktigt försöka introducera mer strukturerade aktivi-teter för besökarna. [90]

Alkohol och drogförebyggande arbete

Alkohol och narkotikapreventivt arbete är en viktig insats för att barn och unga ska få möjlighet till en trygg uppväxt. Barn i familjer där de vuxna missbrukar far ofta illa med långvariga trauman som följd. Det påverkar den psykiska och fysiska hälsan även i vuxenlivet. Barn och unga som själva dricker mycket alkohol eller tar droger löper fem gånger så stor risk att må psykiskt dåligt i jämförelse med andra unga. Det finns också ett omvänt samband. Studier visar även att hög alkoholkonsumtion ökar risken för självskada. [91]

I Sörmland är trenden sett till självrapporterade siffror att alkoholkonsum-tionen minskar medan droganvändningen ligger stilla för flickor och ökar något för pojkar i gymnasieåldern. [78] Utvecklingen är liknande i hela lan-det [92]. År 2006 uppgav till exempel 58 procent av flickorna i årskurs 7 i Sörmland att de druckit alkohol någon gång, medan motsvarande siffra 2011 var 38 procent. Andelen elever i årskurs 9 som uppger att de någon gång använt narkotika har stadigt legat runt 6–7 procent sedan första mätningen 2004. [78]

Genom det alkohol- och drogförebyggande arbetet kan flera negativa fakto-rer påverkas direkt och indirekt. Tobaksbruk, narkotikabruk, psykisk ohälsa, kriminalitet och sexuellt risktagande utgör på många sätt en sammankopplad problembild då de alla bottnar i ungefär samma riskfaktorer [93]. Detta gör att det förebyggande arbetet även påverkar förekomsten av:

• olyckor (risken för alla olyckor ökar vid berusningstillstånd),

• slagsmål (eftersom de flesta som hamnar i slagsmål är berusade),

• suicid (det finns ett samband mellan alkoholkonsumtion och suicid-förekomst i befolkningen) [94],

• aborter och sexuellt överförbara sjukdomar (många tonåringar som har sex utan skydd är berusade),

29

Listan visar också tydligt att ANDT-förebyggande arbete kan ge stora sam-hällsekonomiska vinster då olyckor, våld och andra personskador är kost-samma för både individ, familj, arbetsgivare och hela den offentliga sektorn. [93]

Handlingsplaner för alkohol och narkotikapreventivt arbete

I och med att flera riskbeteenden bland unga hänger samman har de också liknande orsaker. Att arbeta mot ett av problemen kan därför innebära att arbeta mot dem alla, om man söker tillräckligt djupt ner i orsakskedjan. Arbetet närmar sig då den hälsofrämjande ansatsen. Men det behöver också ske på olika nivåer och riktas både till den vuxna befolkningen och till ung-domsgruppen.

På individnivå handlar det alkohol- och drogförebyggande arbetet bland an-nat om att stärka de ungas självkänsla, problemlösningsförmåga och utveck-la ändamålsenliga copingstrategier för att kunna möta olika påfrestningar i omgivningen, exempelvis grupptryck.

På det övergripande planet finns stöd att hämta i den nationella strategin för alkohol, narkotika, dopning och tobak. Strategin anger inriktning och upp-följning av samhällets insatser för åren 2011–2015. Målet är ett samhälle fritt från narkotika och dopning, med minskade medicinska och sociala ska-dor orsakade av alkohol och med ett minskat tobaksbruk. Strategin innehål-ler 27 mål, vilka bland annat är att:

• Barn i familjer med missbruk, psykisk sjukdom eller psykisk funktion-snedsättning ska erbjudas ändamålsenligt stöd.

• Minska nyrekrytering till narkotika- och dopningsmissbruk.

• En hälsofrämjande skola.

• Ett ökat deltagande av föräldrar, idéburna organisa-tioner och näringsliv i det förebyggande arbetet.

• En fungerande lokal och regional samverkan och samordning mellan ANDT-förebyggande och brotts-förebyggande arbete. [95]

Finns det en samlad ANDT-strategi för hela komunen, för enskilda förvaltningar eller är det en fråga för verksamheterna?

Omfattas friskolor av kom-munövergripande ANDT-strategier?

Finns det en lokal drogsam-ordnare eller motsvarande?

Att fundera på!

30

Sammanfattning: Generella insatser som bidrar till positiva levnadsvanor

Fysisk aktivitet främjar psykisk hälsa

Förslag på generella insatser är att arbeta för att alla barn har tillgång till inbjudande och säkra lek- och idrottsytor. Även utemiljöerna på skola och förskola kan påverka hur mycket och vilken typ av aktivitet som barn ägnar sig åt. En spännande och kuperad miljö inbjuder till lek.

Ytterligare en typ av vardagsaktivitet är transporter. Om vägarna till och från skolan upplevs som säkra är det större chans att föräldrar tillåter och uppmuntrar sina barn att gå och cykla dit.

Hälsokonsekvensbedömningar är ett verktyg som kan användas vid föränd-ringar som gäller resande, boende och andra utemiljöer.

Att kunna vistas i naturmiljöer tycks i sig ha en positiv effekt på vuxnas och barns psykiska hälsa. Landsting och kommuner kan på olika sätt underlätta för barn och unga att ta sig ut i naturen, t.ex. genom att se till det behovet i samhällsplaneringen och erbjuda olika transportalternativ ut från städerna.

En rolig, utvecklande och aktiv fritid främjar psykisk hälsa

Många unga är nöjda med sin fritid. För de allra flesta är också fritidsak-tiviteterna främjande i sig. En kommun eller förening som vill se på dessa verksamheter ur perspektivet psykisk hälsa kan därför förslagsvis inleda med att ta reda på hur situationen ser ut för de grupper som har störst risk att drabbas av psykisk ohälsa. Känner sig unga HBTQ-personer välkomna i fritidsföreningarna? Hur ser deltagandet ut bland barn vars föräldrar har låg utbildning eller liten inkomst?

Utifrån analysen kan sedan en strategi tas fram för att nå uppenbart underre-presenterade grupper. Det kan handla om både utåtriktat arbete och genom-lysning av de egna verksamheterna.

Fritidsgårdar är ett ur denna rapports synvinkel svårtolkat område. I värsta fall har de en negativ effekt på de besökande ungdomarnas hälsa. Förslag för att minska denna risk är att bemanna ungdomsgårdarna med personal som har utbildning inom området och med tillräckligt stor personalstyrka för att kunna ägna sig åt ungdomarnas utveckling.

31

Alkohol, narkotika,dopning och tobak motverkar psykisk hälsa

Enligt folkhälsoinstitutet blir det ANDT-förebyggande arbetet mest effektivt om det innehåller insatser som både begränsar tillgång och förändrar nor-mer. En drogsamordnare kan strukturera och kvalitetssäkra arbetet.

Aktivt tillsynsarbete är ett exempel på en begränsande aktivitet som kan genomföras på lokal nivå. Organisationen STAD har arbetat fram en mo-dell som spridits i flera kommuner. Föreningar, gym, skolor, hälso- och sjukvården och kommuner är exempel på verksamheter som kan arbeta för förändrade normer. Skolor kan till exempel ämnesintegrera ANDT, arbeta med föräldrars förhållningssätt och följa upp implementeringen av lagen om rökfria skolgårdar.

I ett större perspektiv kan det vara berikande att hålla i minnet att bruk av ANDT, sexuellt risktagande och psykisk ohälsa kan vara olika uttryck för liknande grundläggande problematik. Det kan därför vara givande att se dem som en helhet i det hälsofrämjande arbetet.

32

Främjande verksamheter

Föräldrastödsaktiviteter

Nationell strategi för föräldrastöd

Ett gott samspel med föräldrarna under de första levnadsåren är en viktig del i barnets emotionella och sociala utveckling. När barnet växer upp blir för-äldrastilen allt viktigare. Barn som får en trygg anknytning till sina föräldrar, bemöts med lagom kontroll och mycket värme får goda förutsättningar att utveckla psykisk hälsa. Sådana relationer minskar också risken att barnen ska utveckla missbruk och ökar deras chanser att klara av skolgången.

[29,96]

Särskilda aktiviteter som stödjer relationen mellan barn och föräldrar brukar kallas för föräldrastöd. Det kan definieras som ”en aktivitet som ger föräld-rar kunskap om barns hälsa, emotionella, kognitiva samt sociala utveckling och/eller stärker föräldrars sociala nätverk.”. [97]

Från det att mödrahälsovården första gången träffar de blivande föräldrarna till den ålder då unga etablerar sig i vuxenlivet, finns en rad verksamheter som i sina uppdrag möter och berör barn och deras föräldrar. Några exempel är skolbarnomsorg, förskola, skola, ideella organisationer, bostadsbolag, näringsliv, socialtjänst och polis. De kan alla bidra till att stödja föräldrar och på så sätt skapa en grund för en positiv utveckling av den fysiska och psykiska hälsan hos barn och unga. [98]

Sedan 2009 finns det en nationell strategi för att utveckla det generella föräldrastödet. Målet med strategin är att alla föräldrar, inte enbart riskgrup-perna, ska erbjudas föräldrastöd under deras barns uppväxtår (0–18 år). [97]

Det vanligaste sättet att erbjuda föräldrastöd är genom program och kurser för föräldrarna. Forskning visar att de program som har bäst effekt är de som hjälper föräldrar att utveckla ett positivt samspel med barnet. Program-met bör också innehålla praktiska övningar och behandla betydelsen av att handla konsekvent. En annan viktig komponent i valet av program är att utreda vilken typ av syn på barn och uppfostran som programmet förmedlar.

[96,99]

Utbildningarnas effekt är ännu inte helt utredd. De kan påverka samspelet mellan barn och föräldrar, men det är oklart vilken effekt de har på barnens psykiska hälsa och utveckling [96]. I en situation med begränsade resurser

33

bör man därför överväga om det är mer givande att prioritera generella insatser så som utökade resurser till förskolan. [100]

Mödra- och barnhälsovården

Så gott som alla barn och föräldrar kommer i kontakt med mödra- och barnhälsovården. Det ger dessa verksamheter unika möj-ligheter att stötta barn och deras föräldrar i föräldraskapet [98]. Inom verk-samheterna finns tvärprofessionell kompetens i form av barnmorska, läkare och psykolog i mödrahälsovården, sjuksköterska och läkare samt psykolog i barnhälsovården.

Mödra- och barnhälsovårdens övergripande uppdrag är att bedriva ett häl-sofrämjande arbete som stärker föräldraskapet och barns välbefinnande. Det finns också goda möjligheter att tidigt identifiera barn och föräldrar med särskilt behov av stöd [101]. Verksamheterna erbjuder även blivande föräld-rar att träffas och knyta kontakter med andra som väntar barn.

Föräldrastöd ska erbjudas till alla blivande och nyblivna föräldrar. Ofta finns ett utbud av generellt och riktat stöd som genomförs individuellt eller i grupp. Det ska vara utformat så att både män och kvinnor kan och vill delta. Fokus ska ligga på det jämlika, jämställda föräldraskapet och dess roll i samhället. [28,97]

En översyn av föräldrautbildning i Landstinget Sörmland har gjorts där mål för föräldrastödet tydliggörs. Särskild angeläget för att främja en god psy-kisk hälsa hos barn och deras föräldrar är att effektmålen uppnås:

• Alla blivande och nyblivna föräldrar erbjuds delta i föräldragrupps-verksamhet.

• Andelen pappor som deltar i föräldragruppsverksamhet påtagligt ökar.

• Föräldragrupper som bedrivs som en sammanhållen process mellan mö-dra- och barnhälsovården ökar.

• Föräldragruppsverksamhetens organisation och innehåll kontinuerligt följs upp och kvalitetssäkras. [102]

Vilken eller vilka former av strukturerat föräldrastöd förekommer i kommunen?

Att fundera på!

34

Familjecentraler

Familjecentralen utgör en del av landstingets och kommunernas arbete för att främja barns och föräldrars psykiska och fysiska hälsa och välbefinnan-de. Den består av mödra- och barnhälsovård, öppen förskola och socialtjäns-tens förebyggande verksamhet.

Familjecentraler främjar barns och föräldrars hälsa genom att:

• Vara tillgänglig som nära mötesplats.

• Stärka det sociala nätverket runt barn och föräldrar.

• Skapa arbetsformer där föräldrar och barn är delaktiga.

• Erbjuda lättillgängligt stöd.

• Vara ett kunskaps- och informationscentrum. [103]

Den teoretiska utgångspunkten för familjecentraler är samverkan som medel för att förbättra barns villkor. Samverkan mellan yrkesgrupper och delfunk-tioner förväntas ge vinster som är mer än summan av de enskilda verksam-heterna. Här är också det hälsofrämjande perspektivet mer framträdande än hos de enskilda delfunktionerna. Det ska kännas enkelt att besöka centralen och alla ska känna sig välkomna. En förväntad vinst är att barn och föräldrar i behov av särskilt stöd identifieras tidigare tack vare den samlande kompe-tensen. [82,103,104]

Ibland hotas vissa delfunktioner på familjecentraler av ekonomiska skäl. Det är dock inte möjligt att göra en prioriteringsordning utan att samtidigt upp-lösa idén om familjecentralen som en plats där summan blir mer än delarna.

[103]

Landstinget Sörmland genomförde 2011 en kartläggning av besökarna på länets samtliga familjecentraler. Kartläggningen visade att det främst är mödrar med svensk bakgrund och högskoleutbildning som uppsöker cen-tralerna, detta trots att centralerna i första hand etablerats i socialt utsatta bostadsområden. Men även andelen arbetslösa var högre än i befolkningen som helhet, vilket tyder på att centralerna lyckas attrahera en grupp som kan vara i behov av utökat stöd [105]. Kartläggningen visar på en känd utma-ning inom folkhälsoarbetet – det är svårt att i första hand nå de grupper som har störst behov genom generella insatser. Landstinget Sörmlands har antagit en policy för familjecentraler. Den ska fungera som en vägledning för avtalsskrivningar mellan landstinget, kom-munen och eventuella andra medverkande parter [103]. I Sörmland finns

35

också verktyget KAFO ”kvalitetssäkring av familjecentralernas organisering” som utvecklats för att kunna säkerställa och be-lysa familjecentralernas organisering och kvalitet på verksam-heten. KAFO visar vilka förutsättningar en familjecentral har för att bedriva sin verksamhet utifrån faktorer som samordning, bemanning, planering och uppföljning, samarbete och samlo-kalisering. [106]

Elevhälsan

Elevhälsan är en funktion och en plats i skolan som arbetar preventivt och hälsofrämjande. Deras uppgift är att stödja elevernas lärande, utveckling och hälsa, både genom möten med individuella elever och genom att delta i skolans allmänna planering så som arbetet mot kränkande behandling. På elevhälsan ska det finnas medicinska, psykologiska, psykosociala och specialpedagogiska kom-petenser.

Alla elever erbjuds regelbundna hälsobesök/hälsoundersökningar via elev-hälsan [107]. Vid varje kontakt finns möjlighet att diskutera frågor om hälsa, skolsituationen samt ge en individuell hälsoupplysning. Det ger elevhälsan en unik möjlighet att tidigt identifiera funktionsnedsättningar och andra hälsoproblem hos elever. [76]

Intentionerna till trots hamnar tyngdpunkten ofta på elevernas ohälsa. För att elevhälsan ska kunna fylla den funktion de tillskrivs i skollagen behövs tillräckliga resurser för att personalen ska kunna arbeta kontinuerligt, i mot-sats till enstaka begränsade eller akuta insatser. Då får fler unga möjlighet att lyckas med skolan, vilket i sin tur främjar deras psykiska hälsa genom hela livet. [108]

Det finns ett mervärde i att integrera elevhälsan med den övriga verksamheten och omgivande samhället. Elevhälsan kan bidra med information och råd till skolledning och lärare i arbetsmil-jöfrågor, utredningar och övergripande elevvårdsfrågor.

Elevhälsan söks dessutom ofta av elever med frågor utanför elevhälsans kompetensområde. Då blir samverkan med för-äldrar, socialtjänst, hälso- och sjukvården, BUP och ungdoms-mottagningar viktiga. Elevhälsan kan då fungera som ”första linjens hälso- och sjukvård” – genom att barn och unga får rätt hjälp på rätt nivå kan problem snabbare rättas till. De högt spe-cialiserade verksamheterna som barn- och ungdomspsykiatrin får tid att ägna sig åt dem med störst behov. [76]

Finns det en komplett familjecentral i kommunen?

Om det inte finns – är det ett medvetet val eller beror det på att det har varit svårt att samordna olika huvudmän och verksamheter?

Finns någon verksamhet som kan jämställas med en familje-central om sådan saknas?

Vilka delar är det som fattas för en komplett familjecentral?

Att fundera på!

Hur ser balansen ut mellan hälsofrämjande insatser och mer problemfokuserad verk-samhet inom Elevhälsan?

Finns det något styrdokument som reglerar den balansen?

Görs åtskillnad mellan hälso-främjande insatser mot elever som individer respektive elever som grupp?

Att fundera på!

36

Ungdomsmottagningar

Det övergripande målet för ungdomsmottagningarna är att främja fysisk och psykisk hälsa, stärka ungdomar i identitetsutvecklingen så att de kan hantera sin sexualitet samt att förebygga oönskade graviditeter och sexuellt över-förbara infektioner och sjukdomar. Verksamheten är till för unga kvinnor och män upp till 23 respektive 25 år. Arbetet består av individuella samtal, undersökning, behandling, gruppverksamheter samt utåtriktat arbete.

De individuella kontakterna bygger på frivillighet och personalens grundsyn ska vara hälsofrämjande. I det utåtriktade arbetet kan det ingå studiebesök av skolklasser på mottagningarna, information i skolorna samt att vara ett komplement till skolans sex- och samlevnadsundervisning. Ungdomsmot-tagningens personal arbetar också med ungas attityder, normer och värde-ringar.

Verksamheten utgår från en helhetssyn på ungdomarnas situation och det sociala och kulturella sammanhang som ungdomarna lever i. Ungdomsmot-tagningens verksamhet behöver därför en bred kunskap inom de medicin-ska, sexologiska, psykologiska och sociala disciplinerna. Det behövs också kunskap om kulturrelaterade frågeställningar. [109]

En fördjupningsstudie utifrån enkätundersökningen Liv & Hälsa ung i Sörmland visar att denna generella verksamhet också når särskilt viktiga ungdomsgrupper. Majoritet av elever i årskurs 9 som besökt ungdomsmot-tagningen vid upprepade tillfällen, hade generellt sett sämre hälsotillstånd och i högre grad riskbeteenden, exempelvis ökad alkohol- och tobaksan-vändning. Verksamheten har således en unik möjlighet att stötta sårbara ungdomsgrupper med flera riskfaktorer kring sig. [110]

Några grupper besöker dock inte ungdomsmottagningen i samma utsträck-ning som det förmodade behovet. Här märks unga män i allmänhet [109]. Även invandrade ungdomar är underrepre-senterade bland besökarna på ungdomsmottagningen. [47]

I Landstinget Sörmland har kvalitetsäkringsverktyget KUMO ”Kvalitetssäkring av UngdomsMottagningarnas Organise-ring” utvecklats. KUMO visar vilka förutsättningar ung-domsmottagningarna har för att bedriva sin verksamhet och kan bidra till att synliggöra utvecklingsområden. [111]

Är det hälsofrämjande perspektivet närvarande i praktiken vid samtliga delfunktioner inom Ungdomsmot-tagningen?

Om inte, vid vilka delfuntioner är det hälsofrämjande perspektivet mindre påtagligt?

Att fundera på!

37

Sammanfattning: Möjliggör de främjande ambitionerna

Gemensamt för alla de verksamheter som lyfts i avsnittet är att de har vilja och kunskap att arbeta hälsofrämjande, men inte alltid ges möjlighet att göra det. Verksamheterna skalas inte sällan ner till mer rutinmässiga kontroller och stöd till barn och föräldrar med uttalade problem. Förslag på hur verk-samheterna istället kan stärkas i sitt främjande uppdrag är att:

• Implementera och följa upp de väl utarbetade riktlinjer och motsvarande policydokument som redan idag finns för samtliga verksamheter.

• Följa upp verksamheterna med ett kvalitetsverktyg, till exempel KUMO för Ungdomsmottagningarna.

• Undersök om alla, oavsett bakgrund, i respektive verksamhets målgrupp upplever att mottagningen är öppen för dem. En sådan utredning kan till exempel innefatta analys av besökstryck, geografisk placering, öppettider och kontaktvägar. Det kan också innefatta en analys av nuläget – vilka nyttjar verksamheten, vilka nyttjar den inte och vilka är de möjliga strategierna för att ytterligare säkerställa att det är behoven och inte till-gängligheten som styr?

• Grupper som brukar uppsöka samtliga verksamheter i lägre grad än andra är pojkar/män, nyanlända flyktningar och HBTQ-personer. Ur pespektivet psykisk hälsa bör särskild vikt läggas vid grupper som löper ökad risk att drabbas.

• Det kan vara svårt för en enskild verksamhet att göra en sådan analys då det ofta saknas färdig statistik. Strategiska verksamheter kan stödja abetet genom att utveckla nya indikatorer eller ta fram en metodik för att enkelt genomföra återkommande kartläggningar.

• Alla dessa verksamheter har redan idag flera samarbetspartners och ubyten med intressegrupper och andra verksamheter. En väl genomtänkt samverkan med gemensamma mål ökar möjligheterna att nå dem med störst behov. I flera fall är det nödvändigt för att nå underrepresenterade grupper som annars kan upplevas som svåra att ”komma åt”.

Om föräldrautbildningar

• En bra föräldrautbildning är utvecklad med ett främjande syfte och tar sin utgångspunkt i familjelivet generellt, snarare än att utgå från prlematiska relationer. Den bör harmonisera med konventionen om banets rättigheter och förmedla en syn på relationer mellan barn, fördrar, män och kvinnor som harmonierar med de svenska jämställdhetsmålen. Den bör också vara relevant och inbjudande för alla oavsett familjens sammansättning.

38

Läs mer

Alkohol- och drogförebyggande arbeteNilsson, A. (1999). Man vet inte var trappstegen är i livet... Perspektiv på tobak, alkohol och narkotika. Ett referensmaterial från Skolverket. Stock-holm: Liber

Socialdepartementet (2011). En samlad strategi för alkohol-, narkotika-, dopnings- och tobakspolitiken. Prop. 2010/11:47. Stockholm: Fritzes.

BarnfattigdomAngelin, A. & Salonen, T. (2012) Lokala handlingsstrategier mot barnfat-tigdom. Malmö: Kommissionen för ett socialt hållbart Malmö

FamiljecentralerAbrahamsson, A., Bing, V. & Löfström, M. (2009). Familjecentraler i Väs-tra Götaland – en utvärdering. Göteborg: Västra Götalandsregionen.

Föreningen för familjecentralers främjande (FFFF): www.familjecentraler.se

FritidenBremberg, S. & Eriksson, L. (Red.) (2010) Investera i barns hälsa. Stock-holm: Gothia Förlag.

Fysisk miljö och naturmiljöerSchäfer Elinder, L. & Faskunger, J. (2006). Fysisk aktivitet och folkhälsa. Östersund: Statens folkhälsoinstitut.

Förskola och skolbarnomsorgPersson, S. (2012). Förskolans betydelse för barns utveckling, lärande och hälsa. Malmö: Kommission för ett socialt hållbart Malmö.

FöräldrastödSocialdepartementet (2009). Nationell strategi för ett utvecklat föräldrastöd – en vinst för alla. Stockholm: Fritzes

Karolinska Institutets folkhälsoakademi (2011). Att främja barns och ungas psykiska hälsa. Vägledning inför val och implementering av metoder.

Jämlika välfärdstjänsterSveriges kommuner och landsting (2011) Göra jämlikt är att göra skillnad – Vägledning för jämlik ledning och styrning. Stockholm: Sveriges kommu-ner och landsting.

39

Statens Folkhälsoinstitut (2011). Hinder i folkhälsoarbetet och vägar förbi. Kunskapsunderlag för Folkhälsopolitisk rapport 2010. Östersund: Statens Folkhälsoinstitut

JämställdhetUtbildningsdepartementet (2007). JämStöds Praktika. Metodbok för jäm-ställdhetsintegrering. SOU 2007:15. Stockholm: Fritzes.

Psykiska hälsaKarolinska Institutets folkhälsoakademi (2011). Att främja barns och ungas psykiska hälsa. Vägledning inför val och implementering av metoder.

Bremberg, S. & Eriksson, L. (Red.) (2010). Investera i barns hälsa. Stock-holm: Gothia Förlag.

Ungdomsstyrelsen (2007). FOKUS 07 – en analys av ungas hälsa och ut-satthet. Ungdomsstyrelsens skrifter 2007:14. Stockholm: Ungdomsstyrelsen

Utbildningsdepartementet (2006). Ungdomar, stress och psykisk ohälsa. Analyser och förslag till åtgärder. SOU 2006:77. Stockholm: Fritzes

Folkhälsoinstitutet (u.å.) Uppslagsverk för barn och unga. Finns på http://www.fhi.se/Handbocker/Uppslagsverk-barn-och-unga/

SkolaFolkhälsocentrum (2011). HELA SKOLAN – Guide till hälsofrämjande skol-utveckling. Nyköping: Landstinget Sörmland.

Skolverket (2010). ”Inget slår en skicklig lärare” En dokumentation av sex konferenser 2010 – tio föreläsares perspektiv. Stockholm: Skolverket.

Delaktighet och inflytandeUngdomsstyrelsen (2010). FOKUS 10 En analys av ungas inflytande. Ung-domsstyrelsens skrifter 2010:10. Stockholm: Ungdomsstyrelsen.

Socialdepartementet (2010). Strategi för att stärka barnets rättigheter i Sve-rige. Proposition 2009/10:232. Stockholm: Fritzes.

Sysselsättning, utbildning och bostadUngdomsstyrelsen (2011). FOKUS 11 En analys av ungas bostadssituation. Ungdomsstyrelsens skrifter 2011:14. Stockholm: Ungdomsstyrelsen.

Temagruppen unga i arbetslivet (2011). Unga som varken arbetar eller stu-derar – hur många är de och vad gör de? Stockholm: Ungdomsstyrelsen.

40

SörmlandLiv & Hälsa ung är en enkätundersökning som kartlägger Sörmländska barn och ungdomars livsvillkor, levnadsvanor och hälsa. Resultaten publiceras på www.landstingetsormland.se/lhu

Hälsa på lika villkor? kartlägger Sörmlänningar i åldern 18 till 84 år. Resul-taten publiceras i början av 2013 på www.landstingetsormland.se/hlv

Innan Hälsa på lika villkor? följdes den vuxna befolkningen via enkätunder-sökning Liv & Hälsa. Resultaten finns publicerade på www.landstingetsorm-land.se/lh

UngdomsmottagningarFolkhälsocentrum (2006). Ungdomsmottagningar. En fördjupningsstudie av ungdomsmottagningar i Sörmland utifrån Liv & Hälsa ung 2006. Nyköping: Landstinget Sörmland.

Föreningen för Sveriges ungdomsmottagningar: www.fsum.org

41

Referenser

1. Landstinget Sörmland. (u.å.). Framtidens hälso- och sjukvård. Nyköping: Landstinget Sörmland.

2. SOU 2006:77. Ungdomar, stress och psykisk ohälsa – Analyser och för-slag till åtgärder. Stockholm: Fritzes.

3. Esser, G., Scmidt, M.H. & Woerner, W. (1990). Epidemiology and course of psychiatric disorders in school age children; results of a longitudinal study. J Child Psychol Psychiatry, 31(2), 243-263.

4. Rose, G. (1992). The strategy of preventive medicine. New York: Oxford University Press Inc.

5. Räsänen, E. (1992). Excessive life changes during childhood and their effect in mental and physical health in adulthood. Acta Psychiatry, 55(1), 19-24.

6. Verhulst, F.C. (1992). Six-year developmental course of internalizing and externalizing problem behaviours. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 31(5), 924-319.

7. Werner, E. E. & Smith, R.S. (1992). Overcoming the odds. High risk children from birth to adulthood. Ithaca: Cornell University press. Refererad i Hagström, U., Redemo, E. & Bergman, L. (1998). Låter sig skyddsänglar organiseras? Hälsofrämjande strategier för ungdomar i utsatta bostadsområ-den. Rapport 1998:41. Stockholm: Förlagshuset Gothia.

8. Cobb, C.D. & Mayer, J.D. (2000). Emotional Intelligence. Educational Leadership.

9. Wennberg, B. & Norberg, S. (2004). Makt, känslor och ledarskap i klass-rummet: hur EQ kan ge arbetsro i skolan. Stockholm: Natur & Kultur.

10. Socialstyrelsen & Statens Folkhälsoinstitut. (2006). Förslag till natio-nellt program för suicidprevention – befolkningsinriktade och individinrik-tade strategier och åtgärdsförslag. E-bok. Stockholm: Socialstyrelsen.

11. Bandura, A., Pastorelli, C., Barbaranelli, C. & Caprara, G.V. (1999). Self efficacy pathways to childhood depression. J Pers. Soc. Psychol. 76(2), 258-69

12. McFarlane, A.H., Bellisimo, A. & Norman, G.R. (1995). The role of fa-mily and peers in social self-efficacy: link to depression in adolescence. Am J Orthopsychiatry, 65(3), 402-410.

13. Johansson, M. (2003). Självkänsla och anpassning. Lund: Studentlitteratur.

42

14. Antonovsky, A. (2005). Hälsans mysterium. Stockholm: Natur och Kul-tur.

15. Landstinget Sörmland. (2011). Liv & Hälsa ung 2011 – en länssam-manställning med resultat och utveckling över tid. Nyköping: Landstinget Sörmland.

16. Molarius, A., Berglund, K., Eriksson, C., Eriksson, H.G., Lindén-Boström, M., Nordström, E... & Ydreborg, B. (2006). Jordmån för psykisk hälsa. Resultat från enkätundersökningen liv och hälsa 2004.

17. Wittchen, H.U., Jacobi, F., Rehm, H., Gustavsson, A., Svensson, M., Jönsson, B. … Steinhausen, H.-C. (2011). The size and burden of mental disorders and other disorders of the brain in Europe 2010. European Neu-ropsychopharmacology, 21, 655–679.

18. Socialstyrelsen. (u.å.). Folkhälsorapport 2009. Stockholm: Socialstyrel-sen.

19. Socialstyrelsen & Statens Folkhälsoinstitut. (2012). Folkhälsan i Sve-rige. Årsrapport 2012. Stockholm: Socialstyrelsen.

20. Socialstyrelsen Epidemiologiskt centrum. (2006). Avsiktlig självdestruk-tiv handling i Sverige – Underlagsrapport. E-bok. Stockholm: Socialstyrel-sen.

21. Ungdomsstyrelsen. (2007). FOKUS 07 – En analys av ungas hälsa och utsatthet. Ungdomsstyrelsens skrifter 2007:14. Stockholm: Ungdomsstyrel-sen.

22. Socialstyrelsen. (2006). Individ och familjeomsorg – Lägesrapport 2005. Stockholm: Socialstyrelsen.

23. Socialstyrelsen. (2011). Ekonomiskt bistånd årsstatistik 2010. Utbetalda belopp samt antal biståndsmottagare och antal biståndshushåll. Stockholm: Socialstyrelsen.

24. Wamala, S. & Bildt, C. (2006). Svenska empiriska studier av sambandet mellan diskriminering och psykisk och fysisk ohälsa bland utlandsfödda. I SOU 2006:78. Hälsa, vård och strukturell diskriminering, 35-84, Stock-holm: Fritzes.

25. Eriksson, L. & Bremberg, S. (2008). Nationell uppföljning av ungdo-mars levnadsvillkor 2007. Östersund: Statens Folkhälsoinstitut.

26. SOU 2006:100. Nationell psykiatrisamordning. Ambition och ansvar. Nationell strategi för utveckling av samhällets insatser till personer med psykiska sjukdomar och funktionshinder. Stockholm: Fritzes.

43

27. Rostila, M. & Toivanen, S. (Red.) (2012). Den orättvisa hälsan. Om socioekonomiska skillnader i hälsa och livslängd. Stockholm: Liber AB.

28. Prop. 2007/08:110. En förnyad folkhälsopolitik. Stockholm: Fritzes.

29. Bremberg, S. & Eriksson, L. (Red.) (2010). Investera i barns hälsa. Stockholm: Gothia förlag.

30. Barnombudsmannen (u.å.). Max 18 – Statistik om barn och unga. Nätpu-blikation på www.barnombudsmannen.se/max18.

31. Angelin, A. & Salonen, T. (2012). Lokala handlingsstrategier mot barn-fattigdom. Malmö stad: Kommissionen för ett hållbart Malmö.

32. Socialstyrelsen & Chess. (2012). Skolans betydelse för barns och ungas psykiska hälsa – en studie baserad på den nationella totalundersökningen i årskurs 6 och 9 hösten 2009. Stockholm: Socialstyrelsen.

33. UN General Assembly. (1989). Convention on the Rights of the Child. New York: United Nations.

34. Liljeberg, K. (2005). Hur påverkas hälsan av delaktighet och inflytande i samhället? En litteratursammanställning. Stockholm: Statens Folkhälsoin-stitut.

35. Naidoo, J. & Wills, J. (2000). Health Promotion. Foundations for Prac-tice. Andra upplagan. London: Bailliere Tindall.

36. Statens Folkhälsoinstitut. (2005). Folkhälsopolitiskt rapport 2005. Stockholm: Statens Folkhälsoinstitut.

37. Rostila, M. (2006). Social capital and health in the Swedish welfare state. I Fritzell, J. & Lundberg, O. (red). Health Inequalities and welfare resources. Continuity and change in Sweden, 157-179. Bristol: The Policy Press.

38. De Silvam, M.J., McKenzie, K., Harpham, T. & Huttky, S.R. (2005). So-cial capital and mental illness: a systematic review. J Epidemiol Community Health, 59(8), 619-627.

39. Putnam, R. (1993). Making democracy work – Civic traditions in mo-dern Italy. Princeton: Princeton University Press.

40. Shier, H. (2001). Pathways to Participation: Openings, Opportunities and Obligations. A New Model for Enhancing Children´s Participation in Decision-making, in line with Article 12.1 of the United Nations Convention on the Rights of the Child. Children & Society, 15, 107-117.

44

41. Prop 2009/10:232. Strategi för att stärka barnets rättigheter. Stockholm: Fritzes

42. Folkhälsocentrum. (2012). Det hälsofrämjande perspektivet vid länets högstadieskolor. Nyköping: Landstinget Sörmland.

43. Barnombudsmannen. (2006). Röster som räknas. Barns och ungas rätt till delaktighet och inflytande. Barnombudsmannens årsrapport 2006. Stockholm: Barnombudsmannen.

44. Pramling Samuelsson, I., Sommer, D. & Hundeide, K. (2011). Barnper-spektiv och barnens perspektiv i teori och praktik. Stockholm: Liber.

45. Prop. 2004/05:2. Makt att bestämma - rätt till välfärd. Stockholm: Ut-bildningsdepartementet.

46. Statens Folkhälsoinstitut. (u.å.). Livsvillkor och hälsa bland unga homo- och bisexuella – resultat från nationella folkhälsoenkäten. Östersund: Sta-tens Folkhälsoinstitut.

47. Landstinget Sörmland. (2011). Liv & Hälsa ung 2011. Opublicerade siffror.

48. Statens Folkhälsoinstitut. (2005). Särbehandlad och kränkt – en rapport om sambanden mellan diskriminering och hälsa. Östersund: Statens Folk-hälsoinstitut.

49. Ungdomsstyrelsen. (2012). Om unga HBTQ-personers hälsa. Stock-holm: Ungdomsstyrelsen.

50. SOU 2005:66. Makt att forma samhället och sitt eget liv – jämställdhets-politiken mot nya mål. Stockholm: Fritzes.

51. Björklund, A. & Eriksson, T. (1998). Unemployment and Mental health: Evidence from research in the Nordic Countries. Scandinavian Journal of Social Welfare, 7(3), 219-35.

52. Jahoda, M., Lazarfeld, P.E. & Zeisel, H. (1971). Merienthal: The Socio-graphy of an Unemployed Community. Chicago: Aldine – Atherton Inc.

53. Shaw, M. (2004). Housing and Public Health. Annual Review of Public Health, 25(1), 397-418.

54. Lundström, S., Lind, H. Borg, L. & Lundström, P. (2006). Bostadsmark-nad och ekonomisk tillväxt. Stockholm: Nutek.

55. Regionförbundet Sörmland. (2013). Sörmlandsstrategin 2020. Nykö-ping: Regionförbundet Sörmland.

45

56. Ungdomsstyrelsen. (2011). Fokus 11 - En analys av ungas bostadssitua-tion. Stockholm: Ungdomsstyrelsen.

57. Europa 2020-strategin. Presentation på regeringens webbsida: http://www.regeringen.se/sb/d/2504

58. Sveriges kommuner och landsting (SKL). (2008). Det kommunala upp-följningsansvaret som kommunerna ser det. Stockholm: Sveriges kommuner och landsting.

59. Skolverket. Information om förskola, förskoleklass och fritidshem via http://www.skolverket.se/forskola-och-skola

60. Skolverkets databas Jämförelsetal: www.jmftal.artisan.se.

61. Bremberg, S. (2001). Hur kan förskolan förbättra barns psykiska hälsa? Stockholm: Statens folkhälsoinstitut.

62. Skolverket. (2007). Allmänna råd och kommentarer för kvaliteten i fri-tidshem. Skolverkets allmänna råd. Stockholm: Fritzes.

63. Skolverket. (2008). Bruk – ett verktyg för skattning och utveckling. Stockholm: Skolverket.

64. Folkhälsocentrum. (2011). HELA SKOLAN. Nyköping: Landstinget Sörmland.

65. Skolverket. (2009). Vad påverkar resultaten i svensk grundskola? Kun-skapsöversikt om betydelsen av olika faktorer. Stockholm: Skolverket.

66. Ahnquist, J. & Bremberg, S. (2010). Skola. I Bremberg, S. & Eriksson, L. (red). Investera i barns hälsa. Stockholm: Gothia Förlag.

67. Sveriges kommuner och landsting (SKL). (2009). Positionspapper. Psy-kisk hälsa, barn och unga. Stockholm: Sveriges Kommuner och landsting.

68. Webster-Stratton, C. (2003). Utveckla barns emotionella och sociala kompetens. Stockholm: Gothia.

69. Catalano, R.F., Haggerty, K.P., Oesterle, S. Fleming, C.B. & David Hawkins, D.J. (2004). The Importance of Bonding to School for Healthy Development: Findings from the Social Development Research Group. Journal of School Health, 74(7), 252-261.

70. Elliot, D.S., Grady, J.M., Shaw, T.E., Aultman-Bettridge, T. & Beaulieu, M.T. (2000). Safe Communities ~ Safe Schools. Planning Guide. A Tool for Community Violence Prevention Efforts. Boulder: University of Colorado.

46

71. Dwyer, K., Osher, D. & Warger, C. (1998). Early warning: Timely re-sponse: A guide to safe schools. Washinton: US dept. of Education.

72. Foxcroft, D., Ireland, D., Lowe, G. & Breen, R. (2002). Primary preven-tion for alcohol misuse in young people. Cochrane Database of Systematic Review, 3.

73. Hawkins, J.D., Catalano, R.F. & Arthur, M.W. (2002). Promoting sci-ence-based prevention in communities. Addictive behaviors, 27(6), 951-76.

74. Sammons, P., Mortimore, P. & Thomas, S. (1996). Do school perform consistently across outcome and areas? I Gray, J. (red). Mergin traditions: The future of research on school effectiveness and school improvement. London: Cessels.

75. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). (2006). Metoder för att främja fysisk aktivitet. En systematisk litteraturöversikt. Rapport nr 181. Stockholm: SBU.

76. SOU 2000:19. Från dubbla spår till elevhälsan i en skola som främjar lust att lärande, hälsa och utveckling. Stockholm: Fritzes.

77. Schäfer Elinder, L. & Faskunger, J. (red.) (2006). Fysisk aktivitet och folkhälsa. Östersund: Statens Folkhälsoinstitut.

78. Landstinget Sörmland. (2011). Kommunprofil Eskilstuna kommun. Ny-köping: Landstinget Sörmland.

79. McKinney, C.H., Antoni, M.H., Kumar, M., Tims, F.C. & McCabe, P.M. (1997). Effects of guided imagery and music (GIM) therapy on mood and cortisol in healthy adults. Health Psychology, 16(4), 390-400.

80. Scellenberg, E.G. (2004). Music lessons enhances IQ. Psychol Sci,15(8), 511-514.

81.Department of health. (2004). At least five a week. Evidence on the impact of physical activity and its relationship to health. A report from the Chief Medical Officer. London: Department of health.

82. Socialstyrelsen, Skolverket & Statens folkhälsoinstitut. (2004). Tänk långsiktigt: en samhällsekonomisk modell för prioriteringar som påverkan barns psykiska hälsa. Stockholm: Fritzes.

83. Barnombudsmannen & Statens kulturråd. (2006). Barns och ungas rätt till kultur. Barnombudsmannen informerar BI 2006:02. Stockholm: Fritzes.

84. Nilsson, P. (1998). Fritid i skilda världar. Stockholm: Ungdomsstyrel-sen.

47

85. Lindar, P. (2001). Fritidsboken. Stockholm: Bonnier Utbildning AB.

86. Integrations- och jämställdhetsdepartementet. (2009). Regeringens skrivelse 2009/10:53. En strategi för ungdomspolitiken. Stockholm: Reger-ingskansliet.

87. SFS 2010:800. Skollag. Stockholm: Utbildningsdepartementet.

88. Larsson, B. (2005). Arenor för alla. En studie om ungas kultur- och fritidsvanor. Ungdomsstyrelsens skrifter 2005:1. Stockholm: Ungdomssty-relsen.

89. Fagrell, B. (2000). De små konstruktörerna: flickor och pojkar om kvinnligt och manligt i relation till kropp, idrott, familj och arbete (Doktors-avhandling). Stockholm: HLS Förlag.

90. Ungdomsstyrelsen. (2007). Ungdomar, fritids och hälsa. En forskningsö-versikt om fritidens skydds- och riskfaktorer. Ungdomsstyrelsens skrifter 2007:13. Stockholm: Fritzes.

91. Malmgren, L., Ljungdahl, S. & Bremberg, S. (2008). Psykisk ohälsa och alkoholkonsumtion – hur hänger det ihop? Östersund: Statens folkhälsoin-stitut.

92. Leifman, H. (2013). Skolelevers drogvanor 2012. CAN rapport 133. Stockholm: Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning (CAN).

93. Smittskyddsinstitutet. (2011). Alkohol och sexuellt risktagande. Teore-tiska perspektiv och en kvalitativ studie om alkohol och sexuellt risktagande bland ungdomar och unga vuxna. Solna: Smitskyddsinstitutet.

94. Andréasson, S. & Allebeck, P (red). (2005). Alkohol och hälsa. En kunskapsöversikt om alkoholens positiva och negativa effekter på vår hälsa. Östersund: Statens Folkhälsoinstitut, 2005.

95. Prop. 2010/11:47. En samlad strategi för alkohol-, narkotika-, dopnings- och tobakspolitiken. Stockholm: Fritzes.

96. Statens Folkhälsoinstitut. (u.å.). Uppslagsverk om barn och unga. Till-gänglig via http://www.fhi.se/Handbocker/Uppslagsverk-barn-och-unga/

97. Socialdepartementet. (2009). Nationell strategi för ett utvecklat föräld-rastöd - En vinst för alla. Stockholm: Socialdepartementet.

98. SOU 2008:131. Föräldrastöd - en vinst för alla. Nationell strategi för samhällets stöd och hjälp tillföräldrar i deras föräldraskap. Stockholm: Frit-zes.

48

99. Bremberg, S. (red). (2004). Nya verktyg för föräldrar – förslag till nya former av föräldrastöd. Östersund: Statens folkhälsoinstitut.

100. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). (2010). Program för att förebygga psykisk ohälsa hos barn. En systematisk litteraturöversikt. Rapport nr 202. Stockholm: SBU.

101. Svenska barnmorskeförbundet, Svensk förening för obstetrik och gynekologi, Distriktssköterskeföreningen i Sverige, Riksföreningen för barnsjuksköterskor, Mödra- och barnhälsovårdspsykologernas yrkesförening & Svenska Barnläkarföreningen. (2007). TIDIGT FÖRÄLDRASTÖD – en fördjupad beskrivning och analys av det tidiga föräldrastödet inom mödra- och barnhälsovården.

102. Landstinget Sörmland. (2006). För barnets bästa från utbildning till mötesplats – en översyn av föräldrautbildningen i Landstinget Sörmland samt utifrån genomförd översyn redovisade förslag. Nyköping: Landstinget Sörmland.

103. Landstinget Sörmland. (2012). Landstinget Sörmlands policy för famil-jecentraler. Nyköping: Landstinget Sörmland.

104. Socialstyrelsen & IMS (Institutet för utveckling av metoder i socialt ar-bete). (2008). Familjecentraler. Kartläggning och kunskapsöversikt. Stock-holm: Socialstyrelsen.

105. Folkhälsocentrum & FoU-centrum Landstinget Sörmland. (2011). Vilka besöker familjecentralerna i Sörmland? Nyköping: Landstinget Sörmland.

106. Landstinget Sörmland. (u.å.). KAFO 07. Nyköping: Landstinget Sörm-land.

107. Skolverket. (2012). Mer om… Tydligare krav på elevhälsan. Juridisk vägledning. Stockholm: Skolverket.

108. Skolverket. (2010). Elevhälsans och skolans uppdrag – vi stödjer var-andra –. Konferensrapport. Stockholm: Skolverket.

109. Föreningen för Sveriges Ungdomsmottagningar (FSUM). (u.å.) Policy-program för Sveriges ungdomsmottagningar. Tillgänglig via www.fsum.se

110. Folkhälsocentrum. (2007). Ungdomsmottagningar. En fördjupnings-studie av ungdomsmottagningar i Sörmland utifrån Liv & Hälsa ung 2006. Nyköping: Landstinget Sörmland.

111. Ward, M. (2010). KUMO. Nyköping: Landstinget Sörmland.