trypanosomiasis americana parasitología dra. marisa torres junio 2001
TRANSCRIPT
Trypanosomiasis Trypanosomiasis AmericanaAmericana
ParasitologíaParasitología
Dra. Marisa Torres Dra. Marisa Torres
Junio 2001 Junio 2001
GeneralidadesGeneralidades Enfermedad de Chagas CIE -10 B 57 infección zoonótica parasitaria agente infeccioso
– protozoo flagelado Trypanosoma cruzi
Generalidades Generalidades reservorio
– humano y más de 150 especies de animales domésticos y salvajes
mecanismos de transmisión – vectorial (principal)
a través de un insecto hematógago– transfusional, transplacentario, transplante de
órganos, accidentes de laboratorio el hombre adquiere la infección en forma congénita
o adquirida y se ve afectado diversos órganos especialmente el corazón y el tubo digestivo
GeneralidadesGeneralidades
vectores infectados– especies hematófagas de Reduvidaee
(chinches de trompa cónica o besadoras) principalmente especies de los géneros Triatomas, Rhodnius y Panstrongylus
– en Chile Triatoma infestans (ciclo domiciliario) Triatoma
spinolai (ciclo silvestre) se estima que el 30% de los Triatomas están
infectados
EpidemiologíaEpidemiología distribución
– el ciclo biológico se desarrolla en el continente americano entre el paralelo 35 latitud norte y 49 latitud sur; afecta 17 países
magnitud– endémica en el continente americano– América : 24 millones de infectados– migraciones de infectados a otros continentes
estado infectante– tripomastigote metacíclico
Chile: área Chile: área endémicaendémica
I a VI Región– áreas rurales y periurbanas
población total I a VI Región– 10.029.335 (67%)
población expuesta– 850.000 personas
personas infectadas – 142.000 (estimación)
CHILE: Magnitud CHILE: Magnitud (MINSAL) (MINSAL)
MORTALIDAD (97)– Nª muertes: 55– Tasa:0,4 por cien
mil– 70% corresponde
a hombres– 53% SS Coquimbo– 0,07% del total de
muertes del país
MORBILIDAD (98)– Notificaciones : 553– Tasa : 3,8 por cien
mil– 83% Dg. Serológico– 14% Dg. Clínico -
serológico– 37% SS Antofagasta
Diagnóstico Diagnóstico epidemiológico epidemiológico
nacionalnacional
notificaciones en aumento aumento del tamizaje en donantes
– ( 80% diagnóstico serológico) motivación debido a
– programas de eliminación de la transmisión vectorial y transfusional
Diagnóstico Diagnóstico epidemiológico epidemiológico
nacionalnacional
Mortalidad estable los últimos años– representa la infección adquirida
décadas atrás (80 % cardiopatías)– 93% corresponde a personas mayores
de 45 años– desde 1989 no se registran muertes en
<15 años– 56% corresponde al SS Coquimbo
Síntesis diagnóstico Síntesis diagnóstico epidemiológico epidemiológico
nacionalnacional mortalidad de 0,4 por cien mil estable en
los últimos 4 años afecta principalmente a hombres (70%) notificación en aumento en base a
serología en donantes y mayor interés en el tema
subnotificación en algunos S de Salud necesidad de crear un Registro de
Chagásicos
BiologíaBiología
Amastigote– forma intracelular
(reservorio) – redondo u oval– inmóvil– mide 3-6 micras – tiene un núcleo – un cuerpo
parabasal y un blefaroplasto
Tripomastigote– forma diagnóstica– fusiforme– mide 25 micras– tiene u núcleo
central y blefaroplasto posterior
– membrana ondulante
– flagelo libre
Ciclo BiológicoCiclo Biológicohuésped vertebradohuésped vertebrado
Hombre– penetración de tripomastigote– introducción a células fagocíticas– transformación a amastigotes– multiplicación por fisión binaria, ruptura
celular– liberación de formas parasitarias– transformación a tripomastigotes
sanguíneos– penetración a otras células y tejidos
Ciclo biológico Ciclo biológico huésped huésped
invertebradoinvertebrado Triatoma
– picadura de triatomino– succión de formas parasitarias– tubo digestivo, transformación a
epimastigote– multiplicación por fisión binaria– migración a intestino posterior– transformación a tripomastigote metaciclico– eliminación de tripomastigotes en las
deyecciones
PatogeniaPatogenia vector pica y coloca sus deyecciones en
zonas expuestas – ángulo palpebral, ventanas nasales, labios
tripomastigote metaciclico ingresa y se introduce a las células fagocitarias, células adiposas, y fibras musculares
se multiplica como amastigote, va rompiendo células y produciendo (focos inflamatorios), que clínicamente se expresan como aumento de volumen “Chagomas”
Mecanismo de Mecanismo de dañodaño
inmunológico inflamatorio vascular tóxico degenerativo
Trypanosoma cruziTrypanosoma cruzi Parásito - izoenzimas (z1,z2,z3)
z1 : T spinolai y animales silvestres z2 T infestans, hombre y animales
Huésped– genética (ant. familiares)
expresiones clínicas diferentes
Ambiente – riesgo (infección y reinfección)
una o varias cepas
Formas clínicasFormas clínicas Congénita Adquirida
– fase aguda: adenopatías, esplenomegalia, hepatomegalia, meningoencefalitis, cardiomegalia
– período latente o indeterminado hallazgo de memoria inmunológica
– fase crónica: arritmias, cardiomegalia, aneurisma aórtico, megaesofago, megacolon
Etapas ClínicasEtapas Clínicas
Aguda Aguda Latente Latente Crónica Crónica
Etapa aguda Etapa aguda
manifestacionesmanifestaciones locales
– Signo de Romaña: edema bipalpebral poco doloroso violáceo, parálisis de músculos de la órbita, infiltración de glándula lacrimal, desaparece en 15 días
– Chagoma. nódulo subcutáneo, adenitis regional generales
– fiebre, macro y micropoliadenopatías, cardiomegalia, velamiento de ruidos cardiacos, alteraciones en la conducción de la actividad cardiaca, arritmias, meningoencefalitis
Etapa agudaEtapa aguda transplante de órganos
– s.febril, miocarditois, encefalitis transfusión sanguínea
– 10-20% de los receptores de sangre contaminada presentan síntomas
– inmunocompetentes incubación de +- 30 días, s.febril sin puerta de entrada,
síntomas del período agudo: hepatoesplenomegalia, microadenopatías, alteraciones ECG.
– inmunocomprometidos incubación de 15 días, síntomas más acentuados. en
transplante de órganos
Transmisión Transmisión transplacentariatransplacentaria
requisitos – parasitemia materna, multiplicación del parásito
en la placenta, inflamación de la placenta, aumento de la permeabilidad de la placenta
– se puede transmitir el parásito en cualquier etapa de la infección y cuando se haya formado la placenta
produce – abortos, mortinatos, RN pretermino y término– no produce malformaciones
90% de los RN con Chagas congénito nacen asintomáticos.
Etapa latenteEtapa latente Clínica
– asintomático desde el punto de vista de esta infección
– reconocimiento antigénico al parásito ELISA o IFI IgG positiva
– parasitemia positiva PCR positivo
– generalmente se detectan en tamizaje de donantes de sangre o en tamizaje de embarazadas
Etapa crónicaEtapa crónica asintomática sintomática (1/3 de infectados)
– compromiso cardiaco miocarditis, arritmias cardiácas (bloqueos
auricoventriculares), cardiomegalia, insuficiencia cardiaca, anomalías de la aorta, AVE por tromboembolía, alteraciones del SNC.
– megaesofago disfagia, pirosis
– megacolon constipación, fecalomas, vólvulo
Trypanosomiasis e Trypanosomiasis e inmunosupresióninmunosupresión
inmunodeprimido– primoinfección
transfusión transplante vectorial
– reactivación SIDA terapia
corticoidal transplantados
clínica– síndrome febril sin
foco importante historia clínica
DiagnósticoDiagnóstico antecedentes epidemiológico
– lugar de procedencia, tipo de habitación, conocimiento de triatominos, picadura por triatominos
clínico - parasitológico– estudio de sangre periférica por frotis y/o gota
gruesa, hemocultivos para tripanosoma, inoculación en animales de laboratorio, xenodiagnóstico, biopsia de ganglio, bazo,PCR
serológico – determinación IgG a por ELISA, IFI
DiagnósticoDiagnóstico
parasitológico– se realiza con técnicas directas
frotes, lamina y laminilla, microstrout
– de amplificación xenodiagnóstico, hemocultivo
inmunológico– búsqueda de Acs IgG contra antígenos de
membrana (IFI) somáticos (ELISA)
Definición de casos Definición de casos (Normativa MINSAL) (Normativa MINSAL)
Caso sospechosos agudo– fiebre sin otra explicación, hepatoesplenomegalia
y chagoma en una zona endémica Caso agudo confirmado
– clínicamente compatible confirmado por laboratorio con examen directo positivo o PCR positivo para T cruzi
Enfermedad de Chagas congénita– RN hijo de madre infectada con T cruzi y con
examen directo positivo o PCR positivo para T cruzi Caso confirmado crónico
– serología positiva para anticuerpos contra T cruzi confirmado por el ISP en donantes o pacientes con secuelas
Propuesta de MINSALPropuesta de MINSAL
Registro de Chagásicos pesquisados en– Bancos de sangre (donantes) – Laboratorios (pacientes en estudio)– tamizajes de embarazadas y RN de zonas
endémicas . Investigación, consejería, derivación,
aplicación, protocolo, tratamiento y
seguimiento
Experiencia clínica Experiencia clínica tamizaje en donantestamizaje en donantes
desconocimiento de su situación frecuente donación de sangre previamente mayoría con antecedentes de riesgo cohorte familiar infectada mayoría de escasos recursos evaluación clínica
– fase latente – compromiso de parénquimas en baja proporción
– ausencia de correlación entre títulos de IgG y presencia de PCR positivo
Experiencia clínica en Experiencia clínica en terrenoterreno
equipo de salud (atención primaria rural)– equipo médico
rotativo– motivación
durante proyectos– proyectos por
tiempos limitados
población infectada– falta de
conocimiento de estar infectado y de exposición al riesgo
– ausencia de consulta frente síntomas compatibles con al infección
Experiencia clínica Experiencia clínica policlínico de policlínico de especialidadespecialidad
Pacientes infectados– conciencia del riesgo de estar infectado por
antecedentes de riesgo– negación de la patología– falta de conocimiento de gravedad – antecedentes familiares de importancia– consulta tardía– falta de acceso a especialista?– compromiso de parénquimas en diferentes
grados
Experiencia clínica : Experiencia clínica : hospitalhospital
Pacientes hospitalizados– pacientes en etapa
crónica ingreso por
complicaciones
– inmunodeprimidos hallazgo en estudio
de complicaciones transplantados, SIDA,
terapia corticoidal
Terapia : indicacionesTerapia : indicaciones etapa aguda (siempre), excepto durante el
embarazo etapa latente: controversia etapa crónica: cuando se evidencian daños
parenquimatosos siempre a
– inmunoderpimidos – mujer en edad fértil que ha tranmsitiso en el
embarazo – menores de 18 años
Medidas de Control Medidas de Control preventivas preventivas
educar a la población sobre transmisión y métodos de control
eliminación sistemática de vectores que infestan casas (programa de control)
construcción y reparación de viviendas para eliminar sitios donde se alojen estos vectores
tamizajes a– donantes de sangre – embarazadas– binomio donante /receptor
– potenciales inmunocomprometidos
Control del paciente, de los Control del paciente, de los contactos, y del ambiente inmediatocontactos, y del ambiente inmediato
notificación notificación encuesta epidemiológica encuesta epidemiológica
(identificar región geográfica de (identificar región geográfica de exposición) exposición)
tamizaje de cohorte familiar tamizaje de cohorte familiar – (hermanos, padres con antecedentes (hermanos, padres con antecedentes
de exposición al riesgo) de exposición al riesgo) tamizaje de los hijos si es mujer tamizaje de los hijos si es mujer
Propuestas a nivel Propuestas a nivel regionalregional
Registro de ChagásicosRegistro de Chagásicos Generación de programasGeneración de programas Fortalecer alianzas con entes Fortalecer alianzas con entes
técnicos técnicos EducaciónEducación Difusión Difusión
Algunas referencias Algunas referencias Revistas (colecciones)
– Parasitología al día ( FLAP : Federación Latinoamericana de Parasitología)
– Boletín de Parasitología Libros y fuentes
– Atías A, Parasitología Clínica, Ed.Mediterráneo– OPS, Enfermedad de Chagas – www.cdc.gov– www.Minsal.cl
Situación Epidemiológca de la Enfermedad de Chagas en Chile, Dpto. de Epidemiología
Trypanosomiasis Trypanosomiasis americanaamericana