tuberculose chu de grenoble maladies infectieuses jean paul stahl université joseph fourier
TRANSCRIPT
Tuberculose Tuberculose
CHU de GrenobleCHU de Grenoble
Maladies Infectieuses
Jean Paul Stahl
Université Joseph FourierUniversité Joseph Fourier
Tuberculose = infection par le bacille de KochBK - Mycobacterium tuberculosis hominis
BK famille des mycobactéries
Mycobacterium species nombreuses espèces (54) 3 espèces impliquées dans la tuberculose (BK le +
fréquent) autres espèces : mycobactéries atypiques =
opportunistes ou non, pathogènes pour l ’homme.
DéfinitionsDéfinitions
Tuberculose-infection infection par le bacille sans signe de maladie évolutive
Tuberculose-maladieinfection active responsable d ’une maladie évolutive
DéfinitionsDéfinitions
BK, 1ère bactérie pathogène pour l ’espèce humaine
1/3 pop. mondiale infectée - 2 milliards
20 millions de cas de tuberculose active
10 millions de nouveaux cas dont 3,5 millions bacillifères
3 millions de morts, 1er rang des décès de cause infectieuse
EpidémiologieEpidémiologie
Tiers-monde +++ 95% morbidité 98% mortalité > 80% des cas mondiaux dans 22 pays
Urgence mondiale (OMS 93) démographie des pays pauvres, absence de
programme de lutte, immigration épidémie VIH plus de souches multirésistantes, épidémies
nosocomiales
EpidémiologieEpidémiologie
En France maladie à déclaration obligatoire, N°27
déclarés dans 50 à 70 % des cas 5363 cas déclarés en 2004 incidence : 9.2 / 100 000 habitants / an Ile-de-France: 47% des cas pour 19% de la
population (incidence 27.2, Paris: 34.9), PACA: 11, Nièvre: 13.8 et Finistère: 10.2
22/100.000 âgés de plus de 75 ans 80 méningites en 2004, dont 2 enfants < 5 ans
EpidémiologieEpidémiologie
Epidémiologie (incidences pour 100.000)
Population d’origine étrangère: 57.2 Si nationalité étrangère, risque élevé entre 25
et 39 ans < 15 ans étrangers: 14.2 vs 1.3 si pas étrangers
Population autochtone: 6.2 Evolution des cas 1997 – 2003: - 6% autochtones, + 8% étrangers
Enfants à risque
Nés dans un pays de forte endémie Un parent au moins originaire de ces pays Séjour de plus de 3 mois en pays d’endémie Antécédents familiaux de tuberculose Enfant jugé à risque par le médecin
(critères socio-économiques le plus souvent)
Ces enfants = 12% des enfants de France (100.000 environ)
Arrêt du BCG si
Tuberculose bacillifère < 5/100.000 (France: 4.6, 5.7 corrigé)
Méningites BK < 1/10 millions sur 5 ans (France: 0.4/100.000)
Si vaccination de 95% des enfants à risque
80 tuberculoses additionnelles Evite ¾ des cas évités par le BCG
actuel Diminue de 85% les effets
secondaires (évite 10 des 12 BCGites actuelles)
Réservoir du BK : exclusivement humain
Transmission : inter-humaine par voie aérienne (gouttelettes en suspension
PathogéniePathogénie
Contamination inter-humaine par voie aérienne / gouttelettes en suspension
Phagocytose par macrophage alvéolaire
Réponse inflammatoire locale non spécifique : destruction 90-95%, granulome épithélioïde,
nécrose caséeuse, calcification
activation CD4 (Th1) (immunité cellulaire) par CPA, production IFN gamma, action cytotoxique
PathogéniePathogénie
Famille : Mycobacteriaceae, genre Mycobacterium, 54 espèces
Aérobie strict
BAAR +, coloration de Ziehl-Neelsen
Croissance lente en 2 à 8 semaines
BK : réservoir strictement humain
BactériologieBactériologie
1er contact avec le bacille Incubation : 1 à 3 mois Le plus souvent silencieuse = primo-infection latente Parfois : fièvre, AEG modérée, érythème noueux,
kérato-conjonctivite = primo-infection patente
Diagnostic : notion de contage, virage de l ’IDR (HSR), parfois nodule parenchymateux (chancre d ’inoculation) et ADN médiastinale homolatérale
Guérison spontanée (95%) ou maladie (5%)
Primo infection tuberculeusePrimo infection tuberculeuse
IDR Tuberculine®, 10 UI, 0,1 ml intradermique (peau d’orange),Lecture à 72 heures (avant bras gauche)
Positivité selon le plus grand diamètre d’induration
IDR faussement-
-infections virales-infection bactéri.-TB récente oudisséminée-vaccinationsvirus vivants-IRC-dénutrition sévè.-sarcoïdose-hémopathies-nouveau-né-pbs techniques
< 5 mmNégative
= 5 mmPositive
Vaccination BCGtous diamètres poss.le plus souvent < 10Virage :- + 10 si antérieure -- + >10 si antérieure +
Mycobactérieatypiquediamètre < 10mm
Tuberculosedifférents seuils exigés suivant facteurs de risques
(normes 1989 de l’American Thoracic Society)
15 mm siabsence de
facteursprédisposants
10 mm siImmigrants de pays à haute prévalenceBas niveau socio-économiqueTraitement immunosuppresseurInsuffisance rénale chroniqueDiabète insulini-dépendantHémopathies / maladies malignes
5 mm siInfection VIH
Contage récent etétroit
Dissémination bronchogène à partir du chancre
Régions les mieux ventilées : lobes supérieurs, segment apical des lobes inférieurs
Fièvre vespérale, AEG, sueurs nocturnes, toux, expectoration hémoptoïque
Radio : infiltrat des sommets parfois excavés, caverne, nodule pseudo-tumoral (tuberculome)
Forme contagieuse +++ : 7 sujets contaminés en moyenne en 1 an
Tuberculose pulmonaire communeTuberculose pulmonaire commune
Cas clinique N°1Cas clinique N°1 Elève SF, 22 ans,
stage il y a 3 mois en Pédiatrie
non fumeuse, T° fébricule tenace à 38°C, AEG, pas de toux, sueurs nocturnes
Vaccinée, contrôlée à 9 mm
IDR à 19 mm
Cas clinique N°2Cas clinique N°2 Jeune homme, 21 ans,
très sportif,
Découverte d ’examen systématique pour inscription à l ’UFRAPS
Excellent état général
Cas clinique N°3Cas clinique N°3 Homme de 48 ans,
d ’origine espagnole, maçon, au chômage,
ATCD de tuberculose, il y a 15 ans en Espagne
altération EG ++, toux, expectoration, hémoptysie
T°38°, IDR 28 mm
Cas clinique N°4Cas clinique N°4
Homme de 52 ans, SDF,
a « fait » tous les services de Pneumologie de l ’Hexagone
ATCD de tuberculose, traitement jamais bien pris, multi résistante
EG peu détérioré
Miliaire tuberculeuse dissémination hématogène atteinte possible de tous les organes (poumon, rein,
foie, méninges, péricarde, moelle osseuse,…) fièvre prolongée, puis dyspnée, signes neuro-
méningés, douleurs abdo,… parfois suraiguë : SDRA radio: infiltrations micronodulaires diffuses (1 à 2
mm) en grain de mil peu bacillifère (ED <0), IDR <0
Pneumonie tuberculeuse
Formes aiguës de la tuberculose Formes aiguës de la tuberculose
Tuberculose ganglionnaire (fistulisation) Spondylodiscite tuberculeuse (Mal de Pott) Pleurésie et péricardite tuberculeuses Méningo-encéphalite Uro-génitale Laryngée Surrénale...
Localisations extra-thoraciques Localisations extra-thoraciques de la tuberculose de la tuberculose
Imagerie
Bactériologie ED : coloration de Ziehl-Neelsen Culture sur milieu de Löwenstein-Jensen, 2 à 6 semaines Cultures sur milieu liquide (Bactec), 1 à 2 semaines PCR antibiogramme systématique
Anatomopathologie granulome épithélioïde et giganto-cellulaire avec nécrose caséeuse
Diagnostic Diagnostic
Résistance primaire chromosomique par mutation : spontanée,
héréditaire, rare, spécifique d ’un ATB élevée pour la streptomycine
Résistance secondaire bacilles soumis à une pression de sélection souche multirésistante si R à INH et RMP ==> mortalité 70 à 90%
Traitement Traitement
3 grands principes polychimiothérapie prise unique quotidienne, le matin à jeun régularité des prises et observance
ATB actifs sur toutes les populations de BK intracellulaire extracellulaire intracaséeux
Traitement Traitement
ISONIAZIDE (INH), Rimifon® bactéricide / BK intra et extracellulaire toxicité hépatique ++ polynévrite, troubles digestifs, algodystrophie,
syndrome lupique
RIFAMPICINE (RMP), Rifadine®
bactéricide / BK intra et extracellulaire + caséum inducteur enzymatique accident immuno-allergique: Sd pseudo-grippal, rash
cutané, cytopénie coloration rouge des liquides biologiques
Traitement Traitement
PYRAZINAMIDE (PRZ), Pirilène®
bactéricide / BK intracellulaires macrophagiques toxicité hépatique +++ hyperuricémie, troubles digestifs, rash cutané
ETHAMBUTOL (EMB), Myambutol®
bactériostatique, actif sur les BK des cavernes / macro toxicité oculaire, névrite optique rétro-bulbaire)
AUTRES aminosides (streptomycine, amikacine, kanamycine) fluoroquinolones rifabutine..
Traitement Traitement
Tuberculose-maladie ou PIT patente: tri ou quadrithérapie - 6 mois :
INH+RMP+PRZ, Rifater® - 2 mois ( EMB)INH+RMP, Rifinah® - 4 mois,
trithérapie - 9 mois : INH+RMP+EMB - 3 moisINH+RMP - 6 mois
PIT latente : INH+RMP - 3 mois ou INH seul - 6 mois
Traitement Traitement
Bilan pré-thérapeutique NF, iono-créat, uricémie, BH, bilirubine, voire sérologie virales ex. ophtalmo avec vision des couleurs
Surveillance tolérance
clinique bio / sem pdt 1 mois, / 15j pdt 2ème mois / mois ensuite
efficacité : EG, Sd inflammatoire, négativation ED, évolution radio
Surveillance du traitement Surveillance du traitement
BCG = bacille de Calmette et Guérin M. bovis vaccin vivant atténué, administration intradermique prévention des formes graves de l ’enfant : miliaire (efficacité
50%), pneumonie, formes neuro-méningées (efficacité 80%) prévention tuberculose pulmonaire commune très
inconstante Obligatoire en France, pour l’instant, avant 6 ans ou entrée en
collectivité
Virage IDR à partir du 3ème mois
CI si ID cellulaire (VIH++) : risque de BCGite
Prévention Prévention
Prévention de la transmission : isolement, port d ’un masque, déclaration à la DDASS
Dépistage de l ’entourage : examen clinique, IDR, Radio pulmonaire
Chimioprophylaxie primaire sujets contacts non vaccinés IDR- (enfants) : bialan
négatifs : INH + RMF, 4 mois à 3 mois :
IDR-, RP normale : vaccination IDR+ et/ou RP anormale : poursuite INH 3 mois
Prévention Prévention