tuberculosis leishmaniosis y otras zoonosis -...
TRANSCRIPT
• Tuberculosis: enfermedad infecciosa producida por micobacterias que afecta al ser humano y a los animales, tanto domésticos como salvajes.
• 1886: Villemin confirmó la tuberculosis como una enfermedad transmisible desde el hombre al animal y viceversa
TUBERCULOSIS Y ZOONOSIS
Etiología de la tuberculosis
Enfermedad tuberculosa en humanos M. Microti
(Ratón de campo)
M. Bovis (bovinos) Bacilo Calmette Guerin
Mycobacterium tuberculosis (humano)
M. Canetti
(humano) M. Africanum
(humano)
M. Caprae
(cabras)
M. Pinnipedii
(focas)
-1-3 um
-Permanece suspendido en el ambiente
-Depósito en los alveolos
-Pocos bacilos
Probabilidad de transmisión de la
TBC
Infecciosidad de la persona con TBC
Ambiente donde ocurre la exposición
Duración de la exposición Virulencia del organismo
Núcleos de gotitas
TRANSMISIÓN ZOONÓTICA
7864
7441 7171
6743 6511
5765 5851 6107
6619
6131
5301
2000 2001(1) 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 (2)
Tuberculosis respiratoria en España
Fuente: Instituto de Salud Carlos III. Centro Nacional de Epidemiología.
Nº de casos declarados por año
OBJETIVOS PARA UN MEJOR CONTROL DE LA TB
LA TUBERCULOSIS EN ATENCIÓN PRIMARIA
Diagnóstico PRECOZ Estudio de contactos
Tratamiento adecuado Seguimiento
• Contactos íntimos
• Personas con menos de 5 años de residencia en España procedentes de países con elevada incidencia.
• Personal de instituciones
• Personal sanitario que atiende a enfermos de alto riesgo
• ADVP
Sospecha de tuberculosis
Mayor riesgo de exposición Mayor riesgo de enfermedad
• VIH
• Personas infectadas recientemente (2 últimos años)
• Enfermedades de base que aumentan el riesgo
• Tuberculosis previa con tratamiento inadecuado
• ADVP
Alto grado de sospecha
• Ante un cuadro inespecífico: tos persistente, fiebre, sudoración nocturna
• Personas con alto riesgo de infección
• Estudio sistemático de contactos
ACTUAR
Acelerar el diagnóstico
An algorithm for tuberculosis screening and diagnosis in people with HIV
N Engl J Med. 2010 Feb 25;362(8):707-16.
Desenlace de la infección
Acido alcohol resistencia
Capacidad de persistencia intracelular
Resistencia a antibióticos
Gran resistencia a condiciones ambientales
GRANULOMA: LLAGA Y MEDICINA
Infección latente Enfermedad activa
Asintomático No infeccioso TST positivo Rx torax normal Baciloscopia negativa
Sintomático Infeccioso TST positivo Rx torax patológica Baciloscopia positiva
VIH TB previa (tratamiento inadecuado o ausente) Tratamiento prolongado con corticoides y/o terapia inmunosupresora Infección reciente ADVP Silicosis Diabetes mellitus Enfermedad renal terminal Tumores Enfermos hematológicos Bypass intestinal o gastrectomía Síndrome de malabsorción crónica Bajo peso (<10%)
Sospecha de Enfermedad Tuberculosa
Historia clínica
Examen físico
Mantoux-IGRAs
Rx tórax
• Elevada sensibilidad Exámenes bacteriológicos y/o histológicos
• Baciloscopia seriada de esputo
• Cultivo de esputo
• Estudio histológico de pruebas de biopsia
• Pruebas de sensibilidad a fármacos
Mantoux: puntos clave
Efecto BOOSTER: empuje
1ª prueba negativa 7-10 días
2ª prueba positiva
Efecto Booster puede ser confundido con una conversión reciente
Falsos positivos y negativos
FALSOS POSITIVOS Contacto con MNT Vacunación con BCG Interpretación incorrecta Administración incorrecta, rotura de vaso o infección en la zona de inyección. Individuos no sensibilizados a M. tuberculosis que reciben transfusiones sanguíneas de sensibilizados
Si se sospecha un falso negativo Buscar evidencia de Infección tuberculosa en Rx de tórax
(calcificación hiliar, granuloma calcificado, fibrosis en lóbulo
superior)
Revisar síntomas
Evaluar factores de riesgo
Mantoux IGRA
Sensibilidad 75-91% 80-95%
Especificidad 80-90% 95-98%
Reactividad con BCG SI NO
Reactividad con MNT SI Menos probable
Efecto booster si no
Reacciones adversas rara ninguna
Coste de material bajo Moderadamente alto
Visita de los pacientes 2 1
Infraestructura no si
Tiempo para obtener los resultados 2-3 dias 1-2 dias
Entrenamiento del personal si si
Comparación de test tuberculina e IGRAs
Evaluación de riesgo de TB
Mantoux+revisión de síntomas
Positivo
Rx torax
Normal
TB LATENTE
Anormal
Evaluar TB activa
Negativo
Tratamiento no indicado
PARAR
SI
NO
TB primaria TB postprimaria
Tuberculosis pulmonar
Infiltrado parenquimatoso
Adenopatías hiliares
Patrón miliar
Infiltrado cavitado uni o
bilateral
Segmentos apicales y
posteriores de los lóbulos
superiores
SIMPLE
BARATO
RÁPIDO
MICROSCOPÍA
Calidad de las muestras
Contagiosidad del paciente
Monitorización del tratamiento
Tinción de Ziehl Neelsen
Ácido alcohol resistencia
Penetración del colorante primario: calor o
determinados detergentes
El colorante no podrá ser extraído tras
exposición a alcohol ácido o ac minerales
Tinción de Auramina: flurescencia
Calidad de la muestra
Esputo simple o espontáneo:
Tres muestras de 5-10 ml
Recogida en días consecutivos por las mañanas y en ayunas
Esputo inducido:
Más diluido
Esputo hemoptoico:
La sangre puede interferir en el rendimiento diagnóstico
Muestras obtenidas por técnicas broncoscópicas:
Al menos 5ml.
La lidocaina inhibe el crecimiento de las micobacterias.
Biopsias respiratorias:
Mínimo 1gr
Jugo gástrico:
Recogido por la mañana.
Procesamiento en las 4 horas siguientes a su recogida
CULTIVO
Más sensible que el examen microscópico (10-100 bacterias viables/ml)
Medios sólidos, bifásicos o líquidos
Lectura manual o automática
Tiempo de crecimiento:
Medios sólidos 6-8 semanas.
Medios líquidos 10-14 dias
Identificación de Complejo MT
Sondas moleculares: 2 horas. Rápidos, sensibles y específicos
Detección directa de Mycobacterium tuberculosis en la muestra clínica
Nombre comercial
Método de amplificación
Diana Volumen de muestra (µl)
Técnica de detección Automatización Control interno
FDA
AMTD2 TMA 16S rRNA 450 Quimioluminiscencia NO NO SI
AMPLICOR PCR 16S rRNA 100 Colorimétrica SI SI SI
DTB SDA IS6110 / 16S rRNA 500 Fluorométrica (ET) SI SI NO
LiPA Nested PCR rpoB 500 Colorimétrica SI NO NO
RealArt MTB Real Time PCR 16S rRNA 10 Fluorométrica SI SI NO
www.seimc.org/documentos/protocolos/microbiologia/cap9a.htm
TB LATENTE
http://www.cdc.gov/tb/publications/factsheets/treatment/LTBItreatmentoptions.pdf
Resistencia a antibióticos
Resistencia primaria: infección por una cepa resistente
Resistencia secundaria o adquirida:
Tratamiento inadecuado
No adherencia al tratamiento
Fracaso terapéutico
Cultivos positivos, consecutivamente hasta el 4º mes.
Cuando después de 2 cultivos negativos consecutivos
reaparezcan 2 nuevos cultivos consecutivos positivos.
Resistencia a Isoniacida y Rifampicina
Resistencia a Isoniazida, Rifampicina, Fluorquinolonas y al
menos uno de los antibióticos inyectables utilizados
(Amikacina, kanamicina, capreomicina)
Mayor riesgo
Cultivos + a pesar de 2 meses de tratamiento
Tratamiento inadecuado durante > de 2 semanas
Antecedentes de tratamiento antituberculoso
Contacto con enfermo con TBC multirresistente
Nacidos en zonas de alta prevalencia de TBC farmacorresistente
Tuberculosis multirresistente MDR
Tuberculosis extremadamente resistente XDR
Tuberculosis totalmente resistente TDR
Resistencia a todos los fármacos ensayados
Multidrug and extensively drug-resistant TB (M/XDR-TB)
2010 GLOBAL REPORT ON SURVEILLANCE AND RESPONSE
Prevenir la resistencia a los fármacos
Prevenir las infecciones
Diagnosticar y tratar las infecciones de forma rápida
Utilizar los agentes antimicrobianos de forma
responsable: el 25% de los pacientes no realizan de
forma correcta la pauta de 6 meses.
Prevenir la transmisión de patógenos
ESTRATEGIA DOTS
1. Compromiso político creciente y financiación sostenida
2. Detección de casos mediante pruebas bacteriológicas de calidad
garantizada
3. Tratamiento estandarizado con supervisión y apoyo al paciente
4. Un suministro de medicamentos efectivo y sistemas de gestión
5. Monitorización, evaluación y medición del impacto
Control del enfermo tuberculoso Seguimiento de la enfermedad
Seguimiento del tratamiento
Demora diagnóstica Media de 40 días, desde el inicio de los síntomas hasta
la prescripción del tratamiento
Control de las personas más expuestas Estudios de los convivientes/ contactos
Grupos en situación de riesgo (inmigrantes, ADVP…)
Prevención y el tratamiento de la infección (Quimioprofilaxis primaria y
tratamiento de la infección tuberculosa
La continuidad de la asistencia
Los colectivos en situación de riesgo
Mejora de resultados
Image Challenge
What is the most likely diagnosis?
1. Cat scratch disease
2. Mumps
3. Sarcoidosis
4. Sjogren's syndrome
5. Tuberculosis
Q
:
¿LA TUBERCULOSIS ES UNA ZOONOSIS EMERGENTE?
Elephant-to-human transmission of
tuberculosis, 2009.
Murphree R, Warkentin JV, Dunn JR,
Schaffner W, Jones TF.
Emerg Infect Dis. 2011 Mar;17(3):366-71.
ZOONOSIS: 61% DE LOS PATÓGENOS HUMANOS
ENFERMEDADES EMERGENTES: 75% ZOONOSIS
ENFERMEDAD EMERGENTE: incidencia incrementada en las dos últimas
décadas o amenaza con incrementarse en un futuro (OIM 1992)
ENFERMEDAD REEMERGENTE: resurgimiento de enfermedades
aparentemente erradicadas o que han disminuido su incidencia.
HIDATIDOSIS GRIPE H1N1 BRUCELOSIS TRIQUINOSIS
LEISHMANIOSIS PESTE
Adaptado de OIM, MICROBIAL THREATS TO HEALTH: EMERGENCE, DETECTION, AND RESPONSE. 2003
Adaptación microbiana
Vulnerabilidad humana
Population biology of emerging and re-emerging pathogens.
Woolhouse ME.
Trends Microbiol. 2002;10(10 Suppl):S3-7. Review.
• HELMINTOS: 95%
• HONGOS: 38%
• VIRUS ARN: 84%
• VIRUS ADN: 36%
• RICKETTSIAS: 100%
• BACTERIAS: 48%
ZOONOSIS EN LAS DIFERENTES
DIVISIONES TAXONÓMICAS
http://www.glews.net/disease-events/
ALPHAVIRUS:
virus de encefalitis equina venezolana
BUNYAVIRUS: virus oropouche
BUNYAVIRUS:
virus schmallenberg
Zoonosis alimentarias: campylobacteriosis, E. coli productor de toxina shiga
Zoonosis transmitidas por vectores: leishmaniosis, Encefalitis por West Nile,
Sd pulmonar por Hantavirus
Rickettsiosis: Fiebre Q, Borreliosis
ZOONOSIS EMERGENTES EN EL SIGLO XXI
DISTRIBUCIÓN MUNDIAL
PREVALENCIA: 12 MILLONES DE INFECTADOS
1,5 MILLONES DE NUEVOS CASOS LC/ AÑO
500.000 CASOS DE L. VISCERAL
Fuente: OMS
Leishmaniasis. Módulos Técnicos Serie Documentos Monográficos N°8 Lima 2000
Manual de diagnóstico y tratamiento leishmaniosis.
Paraguay 2011
Manual de diagnóstico y tratamiento leishmaniosis.
Paraguay 2011
ANTROPONOSIS
Humano-vector-humano
ZOONOSIS
Animal-vector-humano
FORMAS CUTANEAS
ULCERA REDONDEADA INDOLORA, CON BORDES DELIMITADOS
EN ZONAS DESCUBIERTAS
Tomado de:Técnicas de laboratorio para el diagnóstico de Leishmaniosis. Bolivia 2008
FORMAS VISCERALES
Periodo de incubación meses-años
Curso insidioso
Fiebre irregular, pérdida de peso, hepatoesplenomegalia y anemia
FORMAS MUCOCUTANEAS
Cortesía Hna. María Teresa Ruiz–Hospital Antonio Lorena. Cusco
Leishmaniasis. Módulos Técnicos Serie Monogr N°8 Lima 2000
L. Cutánea difusa
Infección cutánea rara sin ulceración
Nódulos parecidos a la lepra lepromatosa
L. Dérmica Post-Kala Azar
Por tratamiento inadecuado
> 20 ESPECIES DE LEISHMANIA PATÓGENAS PARA EL HOMBRE
HOSPEDADORES DIFERENTES
DIFERENTES CUADROS CLÍNICOS
L. cutánea Viejo mundo
y difusa
L. cutánea nuevo mundo
cutaneomucosa, difusa
L. visceral
Complejo trópica
•L. tropica
•L. major
•L. aethiopica
Complejo mexicana
•L. mexicana
•L. amazoensis
Complejo donovani
•L. donovani
•L. infantum
•L. chagasi
Complejo donovani
•L. infantum
Complejo braziliensis
•L. braziliensis
•L. peruviana
•L. panamensis
Complejo donovani
•L. infantum
EL PARÁSITO LEISHMANIA
90%L. visceral
India, Bangladesh,
Nepal, Sudán y Brasil
90% L. Cutánea
Afganistán, Irán,
Arabia saudita,
Siria, Brasil, Perú
90% L. Cutaneomucosa
Bolivia, Brasil, Perú
Ready PD. Leishmaniasis emergence in Europe. Euro Surveill. 2010;15(10):pii=19505. Available online: http://www.eurosurveillance.
org/ ViewArticle.aspx?ArticleId=19505
Spread of vector-borne diseases and neglect of Leishmaniasis, Europe.
Dujardin JC, Campino L, Cañavate C, Dedet JP, Gradoni L, Soteriadou K, Mazeris A, Ozbel Y, Boelaert M.
Emerg Infect Dis. 2008 Jul;14(7):1013-8. Review.
España: incidencia anual 0,3 casos/100.000 hab
20-45% subregistro LV 96-100% LC
EDO 12 de 17 comunidades autónomas
60% de los casos mundiales de co-infección VIH-Leishmnania
Leishmaniosis canina 8,5% promedio
Ready PD. Leishmaniasis emergence in Europe. Euro Surveill. 2010;15(10):pii=19505. Available online: http://www.eurosurveillance.org/
ViewArticle.aspx?ArticleId=19505
Ready PD. Leishmaniasis emergence in Europe. Euro Surveill. 2010;15(10):pii=19505. Available online: http://www.eurosurveillance.org/
ViewArticle.aspx?ArticleId=19505
Liebre salvaje.
Fuente: http://www.geograph.org.uk
LOS RESERVORIOS
EL VECTOR
Dra Melero-Alcíbar http://fundacionio.org/img/parasitology/cont/phlebotomo.html
Actividad nocturna
Temperatura 20-25ºC
L cutánea nuevo mundo
Roedores
Mamíferos arborícolas
L cutánea viejo mundo
Perro
Roedores
Gato
Hombre
L. Visceral
Hombre: India (L.donovani)
Roedor: África (L.donovani)
Perros
Viejo mundo:Phlebotomus
Nuevo mundo: Lutzomyia
LUGAR DE PROCEDENCIA
VIAJES A ÁREAS ENDÉMICAS
T. GIEMSA
P. inmunocromatográficas (ICTs)
Ag recombinante rK39 Ensayo de aglutinación
antígeno de Leishmania spp. en orina
The zoonotic potential of CanL, lack of a parasitological cure, and
the reported occurrence of parasitic resistance to pentavalent
antimonials, amphotericin B, aminosidine and miltefosine indicate
that it would be best to avoid or minimize the use of the same
drugs for therapy of CanL and human leishmaniosis. New drugs
that belong to different classes should be developed to achieve a
clinical cure or remission, in addition to eliminating the infection.
FÁRMACOS LEISHMANIOSIS HUMANA LC LV Observaciones
Antimoniato de meglumina
Glucantime®
+ + Cardiotóxico
Estibogluconato sódico + + Cardiotóxico
Pentamidina + Nefrotóxico
Anfotericina B
liposomal(Ambisome®)
+ Muy tóxico
Menos toxicidad
Miltefoxina + Vía oral
no embarazadas
Paramomicina + Embarazadas
SIGLO XXI
La complejidad de las
enfermedades
infecciosas demanda
una amplia colaboración
interdisciplinar
SIGLO XIX Y PRINCIPIOS DEL XX
Salud
humana Salud
animal
SIGLO XX
Salud
animal
Salud
humana
Médicos de Familia, enfermeras,
infectólogos, microbiólogos,
epidemiólogos, farmacéuticos,
especialistas en medio ambiente,
veterinarios, biólogos,
entomólogos……………
Teaching "one medicine, one health".
Kahn LH, Kaplan B, Monath TP, Steele JH.
Am J Med. 2008 Mar;121(3):169-70