tuberculosis pulmonar en zonas de alta marginación socioeconómica de chiapas, méxico: problemas y...
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Tuberculosis pulmonar en zonas de Tuberculosis pulmonar en zonas de alta marginación socioeconómica de alta marginación socioeconómica de Chiapas, México: problemas y retos Chiapas, México: problemas y retos
a superar. El caso de la Región a superar. El caso de la Región FronterizaFronteriza
Héctor Javier Sánchez PérezHéctor Javier Sánchez Pérez El Colegio de la Frontera SurEl Colegio de la Frontera Sur
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Antecedentes (México)Antecedentes (México)
• Casi 40% de mexicanos con Casi 40% de mexicanos con M. M.
tuberculosistuberculosis
• México en “lista negra” de la OMSMéxico en “lista negra” de la OMS
• Del total casos estimados en 1996 Del total casos estimados en 1996
(55.631) (55.631)
sólo se registraron 10.852 (20%)sólo se registraron 10.852 (20%)
• Resistencia: 18 y 50% (primaria-Resistencia: 18 y 50% (primaria-
secundaria)secundaria)
(1994-97)(1994-97)
• por TBP en México lugar 17 (1997)por TBP en México lugar 17 (1997)
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Antecedentes (Chiapas)Antecedentes (Chiapas)
• > > por TBP en México por TBP en México • > marginación> marginación• < educación< educación• > TGF> TGF• indígenasindígenas• seguridad socialseguridad social• acceso a S. de S.acceso a S. de S.
• < recursos< recursos• < 900 UPNA< 900 UPNA• escasez medicamentosescasez medicamentos• alto subdiagnósticoalto subdiagnóstico• supervisiónsupervisión• seguimientoseguimiento• búsqueda contactosbúsqueda contactos
Población Servicios de Población Servicios de saludsalud
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ObjetivosObjetivos
• Analizar la situación relativa a tuberculosis pulmonar Analizar la situación relativa a tuberculosis pulmonar en zonas de alta marginación socioeconómica de en zonas de alta marginación socioeconómica de
Chiapas, MéxicoChiapas, México
Segundo Segundo nivelnivel
Primer nivelPrimer nivel
ComunidadeComunidadess
TBPTBP
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Metodología (1)TBP: Búsqueda activa (transversal) de TBP: Búsqueda activa (transversal) de
tosedores en personas tosedores en personas 15 y más años 15 y más años BAAR y cultivosBAAR y cultivosIndicadores:Indicadores:
•Prevalencias (+, detección/casos, Prevalencias (+, detección/casos, en Tx)en Tx)•Factores asociados a la positividadFactores asociados a la positividad•Identificación de grupos de riesgoIdentificación de grupos de riesgo•Problemas de diagnósticoProblemas de diagnóstico•Condición de bacilíferosCondición de bacilíferos•ResistenciaResistencia•TipificaciónTipificación
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Metodología (2)
Región Fronteriza:Región Fronteriza:
• Doce municipios de ChiapasDoce municipios de Chiapas
• 425.300 habitantes en 13.211 km425.300 habitantes en 13.211 km2 2
• 2.208 localidades (< 1,000 2.208 localidades (< 1,000
habitantes)habitantes)
• Clasificación socioeconómica de Clasificación socioeconómica de
CONAPOCONAPO
• Áreas de alta y muy alta Áreas de alta y muy alta
marginaciónmarginación
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Metodología (3)
Baciloscopías:Baciloscopías:
• T. Ziehl-NeelsenT. Ziehl-Neelsen
• Muestras no Muestras no inducidasinducidas
• Frotis Frotis tinción y tinción y lecturalectura
Cultivos:Cultivos:• Método de PetroffMétodo de Petroff• Lowestein-JensenLowestein-Jensen• En laboratorioEn laboratorio• Lectura según normativa vigente Lectura según normativa vigente
(México)(México)
Pruebas de laboratorio utilizadas:Pruebas de laboratorio utilizadas:
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Metodología (4)
Trabajo de campo:Trabajo de campo:
• Control de calidad de la información Control de calidad de la información obtenida obtenida
• Reclutamiento, capacitación, supervisión, Reclutamiento, capacitación, supervisión, revisiónrevisión
de datos, re-entrevistasde datos, re-entrevistas
• Metodología de vectores y revisión del Metodología de vectores y revisión del 100% de los100% de los
datos recogidos y entrados en las bases de datos recogidos y entrados en las bases de datosdatos
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Metodología (5)Metodología (5)
Análisis estadístico (p < 0,05):Análisis estadístico (p < 0,05):
• VR = positividad a TBPVR = positividad a TBP
• A. Bivariado: A. Bivariado: 22, RM, test de medianas , RM, test de medianas
• A. Multivariado: modelos A. Multivariado: modelos logitlogit
• SPSS, Stat Xact, Glim - 4, B1CISISPSS, Stat Xact, Glim - 4, B1CISI
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Estudio hospitalario (1994)Estudio hospitalario (1994)
• n = 221 tosedores identificados en el HGCn = 221 tosedores identificados en el HGC
• Sólo tosedores Sólo tosedores 15 días de duración 15 días de duración
• Primera muestra al identificar al tosedorPrimera muestra al identificar al tosedor
• 15% de re-entrevistas en hogares15% de re-entrevistas en hogares
• Cultivos en el INDRECultivos en el INDRE
• Subdiagnóstico: expedientes clínicos, uso del Subdiagnóstico: expedientes clínicos, uso del primer nivel de atenciónprimer nivel de atención
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Estudio UPNA (1997)Estudio UPNA (1997)
• Seis localidades (3 de “alta” y 3 de “muy alta”) y 7 Seis localidades (3 de “alta” y 3 de “muy alta”) y 7
UPNA del IMSS-Sol y SSA.UPNA del IMSS-Sol y SSA.
• Tres cabeceras municipales; otra bien, otra medio y Tres cabeceras municipales; otra bien, otra medio y otra sin comunicación otra sin comunicación
• n= 2.203 usuarios n= 2.203 usuarios 15 años (2 meses) 15 años (2 meses)
• 573 tosedores 573 tosedores 401 expectoración 401 expectoración 153 muestras 153 muestras
• Subdiagnóstico: observación cualitativaSubdiagnóstico: observación cualitativa
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Estudio comunidades (1998)Estudio comunidades (1998)• 32 comunidades de alta y muy alta marginación 32 comunidades de alta y muy alta marginación
socioeconómica socioeconómica
• Accesibilidad a servicios de salud < 1, Accesibilidad a servicios de salud < 1, 1 hr. 1 hr.
• 1.874 / 1.894 viviendas 1.874 / 1.894 viviendas 11.274 habitantes 11.274 habitantes 878 878
con tos con tos 340 340 15 días 15 días 228 / 277 con muestra (en 228 / 277 con muestra (en
domicilio)domicilio)
• Listado de “síntomas orientadores” (tos)Listado de “síntomas orientadores” (tos)
• Subdiagnóstico: uso de servicios; (+) Subdiagnóstico: uso de servicios; (+) por S. de S. por S. de S.
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Resultados demográficosResultados demográficos
Indicador EH EPN EV
% mujeres 59 71 50
Edad () 45 34 44
% lenguaindígena
31 21 19
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Resultados socioeconómicosResultados socioeconómicos
Indicador EH EPN EV
% analfabetas15 y + años
42 21 21
% post-primaria
6 0,1 11
% sin seg.social
97 97 97
% piso tierra 70 46 57
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Positividad a TBP (1)Positividad a TBP (1)
0
5
10
15
20
25
+ BAAR + Cultivo + Ambos
EH EPN EV
Tasa por 100Tasa por 100
En tosedores En tosedores 15 días con 1 o + muestras 15 días con 1 o + muestras
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Positividad a TBP (2)Positividad a TBP (2)
050
100150200250300
Pob. Total Pob. >14
Baar Cultivo Ambos
Tasa por 100.000Tasa por 100.000
7171
142142 151151
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01,5
34,5
67,5
910,5
12
15-34 35-44 45 y + Agric. Noagric.
Tierra Otro No Sí
EH: Factores asociados a TBP (1)EH: Factores asociados a TBP (1)
Edad Ocupación Piso Edad Ocupación Piso VentanasVentanas
R M
R M
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0
1,5
3
4,5
6
7,5
9
Sí No Sí No > 3 mes No 1 a 6 7 a 12
EH: Factores asociados a TBP (2)EH: Factores asociados a TBP (2)
35
Fiebre Perdió peso Incapac. Lab. Tos Fiebre Perdió peso Incapac. Lab. Tos (meses)(meses)
RMRM
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0
3,57
10,514
17,5
2124,5
Alta M alta <1000 <2500 >2499 SSA IMSS SI No
Marginación Tamaño local Institución Uso Marginación Tamaño local Institución Uso previoprevio
EPN: Factores asociados a TBPEPN: Factores asociados a TBPRMRM
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EV: Factores asociados a TBPEV: Factores asociados a TBP
por sexo, lengua por sexo, lengua indígena y variables indígena y variables Socioeconómicas NSSocioeconómicas NS
• Sólo presencia de Sólo presencia de sangre en tossangre en tos
• No se identificaron No se identificaron grupos de > o < riesgo a grupos de > o < riesgo a TBPTBP
0
5
10
15
20
Sí NoSangre en tosSangre en tos
RM = 4,2 (1,4 - 13,4)RM = 4,2 (1,4 - 13,4)
%%
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Identificación grupos de riesgo a TBPIdentificación grupos de riesgo a TBPEH:EH:
35-44 a, agrícola, pérdida de peso: (p) 0,68735-44 a, agrícola, pérdida de peso: (p) 0,687
(p) global observada: 0,210(p) global observada: 0,210
45 a, no agrícola, sin pérdida peso: 0,17345 a, no agrícola, sin pérdida peso: 0,173
EPN:EPN:
Localidad 1 - 999 habitantes: (p) 0,170Localidad 1 - 999 habitantes: (p) 0,170
(p) global observada: 0,111(p) global observada: 0,111
Localidad Localidad 2.500 habitantes: 0,040 2.500 habitantes: 0,040
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Subdiagnóstico: poblaciónSubdiagnóstico: población
Clase Mdn tiempo con tos (años) 1 Clase Mdn tiempo con tos (años) 1
0,4 1 0,4 1
% de tosedores acude por tos 82 % de tosedores acude por tos 82
44 --44 --
% tosedores con exp. sin muestra 5 % tosedores con exp. sin muestra 5
62 2062 20
% con 3 muestras en los de 1 o + 53 % con 3 muestras en los de 1 o + 53
48 29 48 29
% buenas muestras en los de 1 o + nd % buenas muestras en los de 1 o + nd
29 1929 19
% tosedores que no utiliza S. de S. -- % tosedores que no utiliza S. de S. --
-- 39-- 39
EH EPN EH EPN EVEV
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Subdiagnóstico: servicios de saludSubdiagnóstico: servicios de salud
EEHH
referencia de casos (4/5 no confían en referencia de casos (4/5 no confían en PNA);PNA);BAAR; BAAR; registro en expedientes clínicosregistro en expedientes clínicos
PPNN
Infraestructura/recursos; registro/continuidadInfraestructura/recursos; registro/continuidadcapacitación y sensibilidad; cultivoscapacitación y sensibilidad; cultivos
EEVV
No hay búsqueda de tosedores; no hay No hay búsqueda de tosedores; no hay seguimiento de resultados; no hay seguimiento de resultados; no hay educación para la saludeducación para la salud
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Subdiagnóstico: laboratorioSubdiagnóstico: laboratorio
Sensibilidad Baciloscopía 91,2 46,2 43,8Sensibilidad Baciloscopía 91,2 46,2 43,8
Indice Indice kappakappa cultivo-baar 0,85 0,57 0,56 cultivo-baar 0,85 0,57 0,56
% TBP buenas muestras baar nd 20,0 8,0% TBP buenas muestras baar nd 20,0 8,0
% de cultivos contaminados 12,0 36,0 14,0% de cultivos contaminados 12,0 36,0 14,0
Cultivos (+) perdidos nd 5/13 14/16Cultivos (+) perdidos nd 5/13 14/16
EH EPN EVEH EPN EV
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Tasa estimada de detección de casos en EHTasa estimada de detección de casos en EH
Año No. Hospitali-zaciones
No. Casos Dxs
% de casos
Cruda
detectados
Ajustada
1993 3,050 27 61.4 67.3
1994* 3,345 (44) xxx xxx
1995 3,367 27 61.4 61.0
1996 3,605 23 52.3 48.5
1997 3,905 33 75.0 64.2
1998 4,006 36 81.8 68.3
1993-98 3,586.6 29.2 66.4 61.9
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Tasa estimada de detección de casos Tasa estimada de detección de casos TBP activaTBP activa
Encuesta primer nivel de atención:Encuesta primer nivel de atención:
Encuesta de viviendas:Encuesta de viviendas:
De 17 casos captados, 12 fueron nuevos Dxs. (70.6%)
De 17 casos captados, 13 no estaban Dxs. (76.5%)
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Tasa estimada de casos en TX (PNA)Tasa estimada de casos en TX (PNA)Nunca
tratadosEn trata-miento
Tx ya finalizado
Total
Total 2,174 14 15 2,203
Tos productiva 375 12 14 401
Con muestra 134 9 10 153
(+) 12 3 2 17
Candidatos a TX 12 14 2 28
% de pacientes con TBP en Tx: 14/28 = 50%
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Tasa estimada de casos en Tx (Comunidad)Tasa estimada de casos en Tx (Comunidad)Nunca
tratadosEn trata-miento
Tx ya finalizado
Total
Total 6,134 2 4 6,140
Tos productiva 271 2 4 277
Con muestra 222 2 4 228
(+) 13 0 4 17
Candidatos a TX 13 2 4 19
% de pacientes con TBP en Tx: 2/19 = 10.5%
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Resistencia a fármacosResistencia a fármacos
EH: EH: no determinadono determinado
EPN: EPN: 3/8: Dos primarios: 3/8: Dos primarios: Uno secundario: Uno secundario:
EV: EV: 1/2: Secundario: 1/2: Secundario:
IsoniazidaIsoniazida EstreptomicinaEstreptomicina Pirazinamida Pirazinamida RifampicinaRifampicina
M. TuberculosisM. Tuberculosis
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Condición de bacilíferosCondición de bacilíferos
EH EPN EV EH EPN EV TotalTotal (38) (17) (17) (38) (17) (17) (72) (72)Bacilíferos 34 Bacilíferos 34 10 810 8
73% 73%
No bacilíferos 4 No bacilíferos 4 4 34 3 14% 14%
IndeterminadosIndeterminados(< 3 muestras) --- (< 3 muestras) --- 3 63 6
13% 13%
Con malas mues-Con malas mues-tras (no bacilíferos) nd tras (no bacilíferos) nd 3 3
22 5/11 5/11
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Consideraciones finales (1)Consideraciones finales (1)Consideraciones finales (1)Consideraciones finales (1)
• La TBP es y seguirá siendo uno de los + graves La TBP es y seguirá siendo uno de los + graves
problemas de salud pública en la región:problemas de salud pública en la región:
– Alta morbilidad y Alta morbilidad y (> en marginados) (> en marginados)
– Estructura demográficaEstructura demográfica
Grupos marginados (< adherencia Txs, Grupos marginados (< adherencia Txs,
> retrasos, > hacinamiento, > desnutrición)> retrasos, > hacinamiento, > desnutrición)
• La TBP es y seguirá siendo uno de los + graves La TBP es y seguirá siendo uno de los + graves
problemas de salud pública en la región:problemas de salud pública en la región:
– Alta morbilidad y Alta morbilidad y (> en marginados) (> en marginados)
– Estructura demográficaEstructura demográfica
Grupos marginados (< adherencia Txs, Grupos marginados (< adherencia Txs,
> retrasos, > hacinamiento, > desnutrición)> retrasos, > hacinamiento, > desnutrición)
Según resultados obtenidos:Según resultados obtenidos:
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Consideraciones finales (2)Consideraciones finales (2)Consideraciones finales (2)Consideraciones finales (2)
• Prevalencia > 3 veces a la estimada para AL (55);Prevalencia > 3 veces a la estimada para AL (55);
• Puede ser > NO < de 15; NO asintomáticos; Puede ser > NO < de 15; NO asintomáticos;
sólo los que reportaron tos crónicasólo los que reportaron tos crónica
NO otros Diagnósticos (Rayos X, clínicos)NO otros Diagnósticos (Rayos X, clínicos)
sólo 30% de pacientes con buenas muestrassólo 30% de pacientes con buenas muestras
• Prevalencia > 3 veces a la estimada para AL (55);Prevalencia > 3 veces a la estimada para AL (55);
• Puede ser > NO < de 15; NO asintomáticos; Puede ser > NO < de 15; NO asintomáticos;
sólo los que reportaron tos crónicasólo los que reportaron tos crónica
NO otros Diagnósticos (Rayos X, clínicos)NO otros Diagnósticos (Rayos X, clínicos)
sólo 30% de pacientes con buenas muestrassólo 30% de pacientes con buenas muestras
Según resultados obtenidos:Según resultados obtenidos:
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Consideraciones finales (3)Consideraciones finales (3)
– Altos costos para su atención (población y Altos costos para su atención (población y
servicios de salud)servicios de salud)
– Falta de recursos para la salud en ChiapasFalta de recursos para la salud en Chiapas
– Problemas en la Problemas en la identificaciónidentificación del bacilo por del bacilo por
factores asociados a la población y a los factores asociados a la población y a los
servicios de salud:servicios de salud:
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Consideraciones finales (3): poblaciónConsideraciones finales (3): población
EscolaridadEscolaridad
Pobreza (hacinamiento, < uso, < Pobreza (hacinamiento, < uso, <
adherencia)adherencia)
Uso de servicios:Uso de servicios: falta de uso y falta de uso y
retraso, retraso, 15% (6 meses), 24% + no se habían 15% (6 meses), 24% + no se habían atendidoatendido
% por otros síntomas: Sin % por otros síntomas: Sin a TBP; a TBP;
Sin seguridad social y $ para otros Sin seguridad social y $ para otros
serviciosservicios
Localidades < a 1.000 habitantesLocalidades < a 1.000 habitantes
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Consideraciones finales (4): S. de S.Consideraciones finales (4): S. de S.
• alta probabilidad de falsos alta probabilidad de falsos
negativos negativos
• cantidad necesaria de bacilos, cantidad necesaria de bacilos,
• no detecta casos no bacilíferos, no detecta casos no bacilíferos,
• errores por obtención (calidad y errores por obtención (calidad y
número) y procesamiento de número) y procesamiento de
muestras;muestras;
• baja sensibilidad en PNA y EV)baja sensibilidad en PNA y EV)
Sólo Diagnóstico por Baar:Sólo Diagnóstico por Baar:
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Consideraciones finales (5): S. de S.Consideraciones finales (5): S. de S.
referencia y contrarreferencia solicitud de Baar material y equipo, espacios procesamiento revisión de contactos registro en los expedientes - seguimientoAl no captar (+) > (p) de no tratamiento > exposición y transmisión
Problemas de organización y funcionamiento:Problemas de organización y funcionamiento:
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Consideraciones finales (5): S. de S.Consideraciones finales (5): S. de S.
OMS: detección < 70% y curación < 85% OMS: detección < 70% y curación < 85% == sin control y sin < incidencia (hosp: sin control y sin < incidencia (hosp: 66%)66%)
Los no bacilíferos no serán captadosLos no bacilíferos no serán captados
Disponibilidad de medicamentos (Disponibilidad de medicamentos (DOTSDOTS))
Adecuación de esquemas de tratamiento Adecuación de esquemas de tratamiento a casos resistentes (4/10 a casos resistentes (4/10 multirresistentes)multirresistentes)
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Consideraciones finales (6): prevalenciasConsideraciones finales (6): prevalencias
OMS, TBP en región de las Américas OMS, TBP en región de las Américas (1995): 55 por 100.000 habitantes/año (1995): 55 por 100.000 habitantes/año (casos infecciosos).(casos infecciosos).
EVEV: región estudiada: 71 - 124: región estudiada: 71 - 124
PNAPNA: 4-10% en tosedores: 4-10% en tosedores
SNASNA: 21% en tosedores: 21% en tosedores
(1998):(1998):México, 19,1México, 19,1Chiapas, 34,2Chiapas, 34,2
![Page 39: Tuberculosis pulmonar en zonas de alta marginación socioeconómica de Chiapas, México: problemas y retos a superar. El caso de la Región Fronteriza Héctor](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022033101/5665b45b1a28abb57c90d58a/html5/thumbnails/39.jpg)
Consideraciones finales (7): prevalenciasConsideraciones finales (7): prevalencias
Un alto % de pacientes ya tratados, fueron Un alto % de pacientes ya tratados, fueron + a TBP+ a TBP
= = Fracaso en los tratamientos y en el Fracaso en los tratamientos y en el seguimientoseguimiento
= 10-20% de los tratados volverán a ser + = 10-20% de los tratados volverán a ser + con alto riesgo de resistenciascon alto riesgo de resistencias
= Mecanismos de < barreras (muestras y = Mecanismos de < barreras (muestras y acceso para acudir a los servicios $$$$ -acceso para acudir a los servicios $$$$ -transporte)transporte)
![Page 40: Tuberculosis pulmonar en zonas de alta marginación socioeconómica de Chiapas, México: problemas y retos a superar. El caso de la Región Fronteriza Héctor](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022033101/5665b45b1a28abb57c90d58a/html5/thumbnails/40.jpg)
Consideraciones finales (8): metodología.Consideraciones finales (8): metodología.
TBPTBP
EHEH
PNPN EVEV
CAPCAPTratamientoTratamientoSeguimientoSeguimiento
ParticipaciónParticipacióncomunidades y comunidades y servicios:servicios:
Trabajo de campoTrabajo de campoResultados: Resultados: tratamientostratamientos análisisanálisisBúsqueda solucionesBúsqueda soluciones
¿búsqueda activa?¿búsqueda activa?
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ConclusionesConclusiones
TBP:TBP:problema problema
de gran magnitud;de gran magnitud;CondicionesCondiciones
socioeconómicassocioeconómicasy demográficasy demográficaspoblacionalespoblacionalesdesfavorablesdesfavorables
Inadecuada Inadecuada organización y organización y funcionamiento de los funcionamiento de los serviciosservicios
Sin cumplir: prevenir Sin cumplir: prevenir transmisión, transmisión, desarrollo de desarrollo de enfermedad y enfermedad y reactivaciones - reactivaciones - muertemuerte
Cronicidad de Cronicidad de exposiciónexposiciónMultirresistencia Multirresistencia
Búsqueda activa en Búsqueda activa en áreas alta áreas alta marginaciónmarginación
![Page 42: Tuberculosis pulmonar en zonas de alta marginación socioeconómica de Chiapas, México: problemas y retos a superar. El caso de la Región Fronteriza Héctor](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022033101/5665b45b1a28abb57c90d58a/html5/thumbnails/42.jpg)
Recomendaciones (servicios de salud)Recomendaciones (servicios de salud)
• accesibilidad y respuestaaccesibilidad y respuesta
• “ “Aprovechar” visitas Aprovechar” visitas identificar identificar
tosedorestosedores
• Baar en todos los tosedores PNABaar en todos los tosedores PNA
• infraestructura, recursos, infraestructura, recursos,
supervisión ysupervisión y
evaluación (indicadores TBP)evaluación (indicadores TBP)
• Identificación extramuros: promotores Identificación extramuros: promotores
tosedores tosedores 15 días, con sangre en 15 días, con sangre en
tostos
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Recomendaciones (servicios de salud)Recomendaciones (servicios de salud)
• capacidad procesamiento muestras capacidad procesamiento muestras
en en
UPN de > tamaño (cabeceras UPN de > tamaño (cabeceras
municipales)municipales)
• Cultivos en sospechosos de TBPCultivos en sospechosos de TBP
• Obtener + y mejores muestras Obtener + y mejores muestras
(técnicos en(técnicos en
APS, familiares y pacientes)APS, familiares y pacientes)
• Sensibilizar y capacitar al personalSensibilizar y capacitar al personal
• barreras culturales (idioma, barreras culturales (idioma,
costumbres)costumbres)
• revisión de contactosrevisión de contactos
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Recomendaciones (población)Recomendaciones (población)
• Mejorar niveles de vida y de salud (nutrición)Mejorar niveles de vida y de salud (nutrición)
• Educación para la salud - TBPEducación para la salud - TBP
Importancia, transmisión, detección, tratamientoImportancia, transmisión, detección, tratamiento
demanda de atención, demanda de atención, tiempos atención tiempos atención
corresponsabilidad cuidado de la saludcorresponsabilidad cuidado de la salud
• Coordinación “Comités de Salud” Coordinación “Comités de Salud” redes de redes de
detección, tratamiento y seguimiento de casosdetección, tratamiento y seguimiento de casos